麻酔王子の独り言

一麻酔科医の呟き。

吐き気は辛いものですが

 周術期急性管理で麻酔科医と患者がよく直面する2大問題は、創痛と悪心・嘔吐である。

 全身麻酔を行うことで、一定の確率で悪心・嘔吐が発生する。
 一般的にはApfel scoreという項目を用いて、5段階に階層化した上で患者の治療を行う。スコアが低い場合には予防しないこともあるが、スコアが高いハイリスク症例の場合、ドロペリドール、吸入麻酔の回避、麻薬の不使用、ステロイドの投与などによって吐き気を予防することが多い。しかしそれでもハイリスク症例の完全な悪心・嘔吐予防は難しい。

 手術室では使用出来るため、元々鎮静剤として用いられてきたドロペリドールを少量使用することが多い。その副作用で、悪心・嘔吐を予防している(添付文書の使用用途外なので、手術室外では使用出来ないことになっている)。
 悪心・嘔吐に対する一般的な使用法としては、ごく少量(0.625-0.1mg)を手術終了30-60分前に緩徐に静注する。一部では術後の硬膜外持続鎮痛に2.5mg/日で混合する向きもあるようだが、この方法は手術終了前の単回投与と同等の効果である。しかし漫然と行われている。

 PONVの予防として、0.625-1.25mgのドロペリドール静注を第一選択として定めるガイドライン1)もあり、ドロペリドールを積極的に使用することは問題ないと思われる。
 その一方、ドロペリドールの硬膜外持続投与により術後25時間にて急性ジストニアを来し、硬膜外投与の中断5時間後に症状消退を認めた報告2)がある。この報告では術中に1.25mgを投与した上で術後2.5mg/日の投与がされているが、術中の投与がされていなくとも術後約43時間で発症した症例もある。
 ドロペリドールの安全な投与量に関しては、0.625-1mgの低容量で用いた2957人中の2名に急性の錐体外路症状を認めた3)との報告もあり、急性発作の確率はそれほど低くない可能性がある。
 硬膜外ドロペリドールは単回投与でも持続投与でもPONVの抑制は同等とする報告4)もあり、安易な持続投与は避けるべきと考える。

 吐き気を予防するのは重要なことである。1度の術後悪心・嘔吐経験した患者は、次にそれを避けるためなら2万円以上の出資をしても良い、と考えるようになるという研究もある。
 しかしその代償が大きいようでは困る、というのもまた事実だろう。

  1. Gan TJ, et al. Society for ambulatory anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2007; 105: 1625-28.
  2. 山田佐世子他. 制吐作用を目的としたドロペリドールの持続硬膜外投与によって急性ジストニアを呈した1症例. 麻酔 2010; 59: 238-41.
  3. Schaub I, et al. Low-dose droperidol (≤1 mg or ≤15 µg kg-1) for the prevention of postoperative nausea and vomiting in adults: quantitative systematic review of randomized controlled trials.
  4. Lee IH, et al. The antipruritic and antiemetic effects of epidural droperidol: a study of three methods of administration. Anesth Analg 2007; 105: 251-5.

麻酔科専門医として思うこと

麻酔科は、数ある専門医の中でもハードルが高い専門医認定制度を持っている、と思う。

専門医の中には、書類と経歴書、簡単な面接程度で誰もが認定されるものもある(らしい)。
麻酔科では経歴書に加え、筆記(マークシートだが)、口頭、実技の3試験に合格することが必須である。試験もなかなか難しい。
が、残念ながら試験があればそこには必ず試験対策がある。何が残念かというと、実力がなくとも試験対策で受かろうとする輩がはびこってしまうのである。臨床や研究の片手間に、過去問題集を解くだけの「勉強」をする者もいる。

実は私は、麻酔科になった時点からEBMとしての麻酔の勉強を始めていた。
手取り足取りで麻酔を教わったことがないので、とにかく日々の麻酔に自信がなかった。自分の麻酔に根拠が欲しかった。上級医から「こうやったら?」と言われても、経験的なものは一切受け入れなかった。可愛げなく、扱い辛い部下である。
だから、下に挙げるような本、或いは日々発表される論文を読んで学んだ。はなから、試験を意識してはいなかった。
特に、いざ専門医試験の1ヶ月前くらいからは逆に無勉強であった。どうせ直前に詰め込んでも意味はないし、そういう趣旨の試験ではないだろう、と思った。ダメなら、きっと自分が麻酔科医として足りないのである。
幸いにして問題なく試験も終わり、合格することができた。口だけ偉そうなことを言っても、結果が出なければお笑い種であろう。

ということで、あまり一般には参考とならない、私の試験対策資料集(?)を挙げる。

専門医試験の勉強に使ったもの:
•Anesthesia a comprehensive review, 4th ed (Elsavier, iPadアプリ) … これは大変役に立った。問題集形式で正答率も出る。分野ごとに分かれているのも良い。★★★★★
•Case files Anesthesiology (McGraw-Hill, iPhoneアプリ) … これは内容はとても良いが、使い勝手がイマイチ。★★★☆☆
•Anesthesia Oral Board Review
Knocking Out the Boards (Cambridge) … ホントにゼロ勉強状態で2年前から始めるならとても良い本。内容は基礎から書いてある。症例提示は中途半端。★★★★☆
•Yao and Artusio's Anesthesiology: Problem-Oriented Patient Management, 8th ed (LWW) … これも2年前から始めるならとても良い本。内容は微に入り細を穿つ。症例提示も臨床に即している。★★★★☆
•いわゆる過去問集 5年分 … 一般的な戦略として、一度は目を通すべき。ただし身になる知識は少なく、一回やれば良い。★★☆☆☆
•周術期管理チームテキスト, 2版 (JSA) とセルフアセスメント問題集 … 手術室管理者としての考え方はこの本で学ぶべき。買って損のない本。★★★☆☆

その他、一般的な本について:
「Miller's anesthesia」は細かいところを学ぶにはあまり良い本とは言えない。しかし、王道を学ぶにはやはりこの本であろう。
ブロックに関しては、「Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management」と「Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia」 (ともにMcGraw-Hill)が良かった。またブロックの伝統を学ぶには、「Regional Block a Handbook for Use in the Clinical Practice of Medicine and Surgery」 (Moore DC)も良かった。これはアメリカから取り寄せたが、名著。
麻酔で食っているなら、毎年出版される「麻酔科学レビュー20xx 最新主要文献集」は最低限目を通すべき。自分の周りの麻酔を常識やスタンダードと思い込んではいけない。


そういう麻酔科医もいます。

手術室における技術革新

 つい最近、ロボット手術が保険適応になった。Da Vinciというものだ。
 腹腔鏡手術が始まった当初、現場の反発は大きかった。「腹腔鏡手術は時間が(開腹手術の倍以上)掛かる」「器械のコストが高い」などなど。
 しかしデータが蓄積してみると、腹腔鏡手術は時間こそ掛かるものの出血量が少なく、リンパ節郭清も良好であり、術後の回復も早く、術後疼痛も少ない。
 今はDa Vinciに対する批判的な意見が多い印象だが、今後はもしかすると適応が拡大していくのかも知れない。

 麻酔における最近の技術革新は何だろうか?
 もちろん麻酔における最大の関心事は、気道確保だ。気道確保に関するデバイスの発展は近年めざましいものがある。AirwayScopeを代表とする、挿管を確実に安全に行うための機器。一方で挿管せずとも気道確保を完全に近い状態に出来る、i-gelなどの声門上器具。発想は異なれど、いずれも非常に優れている。それらの機器により、DAMプロトコルの変更、救急隊標準装備の変更などに影響が出るほどだ。
 また、麻酔手技で不完全であった分野の開拓もある。神経ブロックや中心静脈路確保など、従来は目標の位置を推定して行っていた手技も、超音波機器の普及の恩恵を受けて安全・より確実なものとなった。
 あまり目立たないものであるが、患者の体温を調節する機器も増えた。温風による加温器、温度可変な水による加温冷却器などのお陰で、成人だけではなく小児の長時間手術でも体温管理に難渋することはなくなっている。
 そう考えると、いわゆるbreakthroughというものは1つには絞れないように見える。

 発展の方向性としては、玄人だけではなく初心者でもある程度の水準を達成できるようなデバイスが開発されているようである。
 そのお陰でどんな患者にも安全な麻酔が提供できるという訳では無いが、上述のような技術により麻酔全体の質が押し上げられていることは間違いないだろう。
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