めまいは3つのフレームに分けて考えると分かりやすい。

①pre syncope

②平衡障害

③acute vestibular syndrome

上記について考察してみる。

①presyncope
 めまいが起立時のみにおこり、体位変換では誘発されず、安静では起こらないとすればそれはhypo volemicに伴うpre syncopeであると考える。 胸痛/呼吸苦/動悸や心電図変化などを認める場合は心血管系のpresyncopeを考えてもいいかもしれない。要はpresyncopeを念頭に置く場合は失神の鑑別念頭に考えればいい。失神についてはおおまかには心血管性、低容量性、神経性に分類するが、それはまた別の機会に。心電図と起立性低血圧の測定は非常に重要な検査なのでルーチンでしといたほうがいいかな。

②平衡障害
 めまいが歩行時のみに起こり、臥位では起こらない場合は平衡障害と考える。これは歩行障害とまったく同様なので、歩行障害の鑑別を考えればよいことになる。歩行障害は解剖学的に大脳(慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症etc)、錘体路、脳幹、錐体外路(パーキンソンなど)、小脳、末梢神経、筋というふうにどこに異常があるかを考えることが重要である。神経学的所見を一通り系統的に施行する必要があり、歩行様式も当然確認をする必要がある。神経学的所見からだいたいの解剖の当たりを付けておいてCTやMRIなどで診断を確定することになる。


③前庭症障害
 前庭障害の特徴は症状の激しさだと思われる。他の2つのフレームはなんとなくめまいがするといったかんじになることが多いが、前庭障害だと激しいめまいや嘔吐を伴うことが多く、歩行が急性期には難しいことが多い。回転性めまいを認めることが多いとされるが、そうでないことも多く鑑別に性状が使えるかは微妙。もっとも悩ましいポイントは中枢性と末梢性の鑑別。

最も簡単な方法は血管リスクがある、神経学的異常がある、歩行不能な前庭障害はとりあえず頭部CTと頭部MRIをとるという方法だ。ERの現場でミスを防ぐにはいいかもしれないがもう少し病歴と身体所見からどう考えるかを考えたい。

コツはまず最も頻度が高いBPPVを見つけに行くこと。重要なのは眼振とめまいの持続時間だ。病歴上めまいが明らかに頭位変換で誘発され、1分以内に消失していれば、BPPVの可能性が高くなる。診察時に安静にしているにも関わらず眼振が持続していればそれはBPPVではない。眼振は安静にしていれば30以内に消失する。たまに安静にしていれば治るのに自分で頭を動かし続けている患者さんもいるが、その場合はじっとしてもらえば眼振は消えるのそれをチェックする。あとは耳鳴りは通常BPPVでは伴わない。

後半器官型のBPPVならDix-hallpike試験(http://www.youtube.com/watch?v=xLsv5mOUkXk)で眼振を誘発する必要がある。後半規管型のBPPVなら回旋成分を伴う。右に耳石があれば右回旋のDix-hallpikeで右方向性眼振を認め、左回旋では眼振を認めめないというのが典型的。さらにEpley法で改善することを確認する必要がある。ちなみに上記Dix-hallpikeとEpleyはあくまで後半器官型BPPVで水平半器官型であればまた別のやりかたがあるがそれはまた別の機会に。


ちなみにこのスライドはBPPVについてすごくよくまとまってるので参考にしてください
http://www.slideshare.net/katsushigetakagishi/1-16188906


上記典型的なBPPVの所見に合わない場合はやはり中枢性を疑い頭部CT、頭部MRIを取る必要がある。体位変換で誘発されるめまいで一見BPPVのような小脳梗塞は確かにあるからだ。
もし眼振が持続性(安静時の眼振)なら、BPPVではないので他の疾患を考える。
BPPVの次に多い末梢性めまいは前庭神経炎である。メニエールやめまいを伴う突発性難聴は比較的頻度が少ない印象がある。前庭神経炎の特徴は耳鳴りを伴わないことである。意外かもしれないが耳鳴りを伴う前庭障害は少ない印象がある。耳鳴りがある時点で何かあると思ったほうが無難かもしれない。

前庭神経炎は非常に症状が強く歩行ができないことがある。この点は体幹失調をきたす小脳虫部病変との鑑別が必要になる。そこで役に立つのがHINTSである。HINTSは①Head-Impulse-②Nystagmus-③Test of Skewの3つの合わせ技。感度はMRIより高いとされる(感度100%特異度96%)
Head-Impulse testについては下記動画を参考に
http://www.youtube.com/watch?v=4EBwtckFfTo

Head impulse testで末梢性パターン方向交代性眼振なし斜偏倚なし⇒中枢性は否定的 
方向交代性=右を向いたら右向き、左を向いたら左向きの眼振がでる 
斜偏倚⇒いわゆる斜視になる状態
 

ここで注意点。HINTSはAICA梗塞では内耳を栄養する動脈が虚血になる為Head-impulse が末梢パターンになってしまう。ただ通常AICA梗塞なら他の神経学的異常や耳鳴りを伴うことが多いのでそこで鑑別可能とされる。


以下はまとめスライド。
 http://www.slideshare.net/toorumorikawa7/ss-25741404



実際持続性眼振があっても、血管リスクが少なくて、神経学的異常に乏しくて、歩行可能である場合はHINTSで末梢性パターンならMRIはとらずに外来フォローしたりします。

ただ実際にはMIRをとるかどうか悩ましいケースのほうが多いです。
血管リスク、神経学的所見(特に脳幹障害、四肢失調、体幹失調)の有無、BPPVらしさ、HINTSを総合的に考えて悩ましければ頭部CT、頭部MRI撮像は無難かもしれません。