水は人間の体を維持するために必要な物質であり、体の60(50~70)%を占め、水を飲み過ぎても害はないと思う人は多いだろう。しかし、精神疾患の患者の中で水を過剰に毎日摂取し、その結果、症状や予後を確実に悪くし、場合によっては死亡するような患者がいるのである。すなわち水中毒である。水中毒は非常に忌まわしい病態である。精神科医にとってこれほどやっかいな病態はない。精神科医の間では水中毒はよく知られている病態ではあるが、患者やその家族には殆ど知られておらず、全く自覚されず、水中毒が放置されているケースが多い。水中毒という病態があることを理解させるために患者・家族教育が必要になることが多々ある。
(水飲み大会で女性が突然死。水中毒は、このように突然に死亡することがある怖い状態です。)
 
 驚くべきことに、精神科に従事する看護師などの医師以外の他職種には知られていないことが多い。若い卒業したての精神科医もこの病態を経験していないと知らないことであろう。精神科のテキストにも記載されていないことが多い。外はだんだんと暑くなってきた。猛暑が近づいている。飲水量も増える時期である。今回は、この忌まわしき水中毒について触れてみたい。
 
 水中毒は、多くは慢性の状態である。当初は過飲水から始まり、次第に飲水量が増えていき、最終的には慢性水中毒として固定する。いったん水中毒として固定してしまうと、水中毒から抜け出すことは容易ではなくなる。薬剤抵抗性の精神症状を呈し、さらに、低ナトリウム血症が進行し、低Na血症が重度となれば血清Na濃度は110mEq/L未満となり死の危険性が迫る(120mEq/Lでも既に死亡の危険率は10%もある)。しかも、多飲は患者から申告されることは決してない。主治医やナースや家族が気づくしかない。水中毒は決して見逃してはならない病態である。
http://www.ucsfcme.com/2012/slides/MDM13P01/15.Anderson.PearlsHypnoatremia.pdf 
低Na死亡率














 下のURLは、息子が水中毒で突然死亡したという家族の掲示板である。家族は薬の副作用だと思い込んでいるようだが、副作用ではなく、水中毒という病態が統合失調症に特異的に生じるのだということを知らずにおり、息子の飲水量を気にも留めていなかったことは洞察されていない。厳しいことを言うが、自ら多くの本を読んで統合失調症という疾患の病態を勉強しておけば、水中毒という病態が統合失調症では多々生じるのだということは予め知ることはできたはずである。無知ほど怖いものはない。法律を知らなかったと言っても、法を犯せば罰せられる。それと本質は同じである。とにかく勉強しておくことである。それは、医師も患者も家族も皆同じであろう。

 水中毒の教科書は非常に少ないが、以下の図書がお勧めである。当院でも慢性水中毒の患者が集まる慢性期病棟に置いてあり、ナースに参考にしてもらっている。
(「多飲症・水中毒―ケアと治療の新機軸」。山梨県立北病院の方々らの水中毒への取り組み)

 まず、水中毒を理解するために、3つの項目に分けて考察をしたい。(1)水中毒の症状と予後、(2)低ナトリウム血症、(3)強迫飲水といった行動のメカニズとその対応の3つである。

水中毒の症状と予後
  
「水中毒製造装置」
 当院には各病棟ごとに冷水器が2台設置されており、冷水は原則飲み放題である。おまけに冷たい緑茶まで飲み放題である。コップを置いてボタンを押せばすぐにコップに冷水が満タンに注がれる。多飲polydipsiaの患者は常にコップを肌身離さず持ち歩き、一日に何杯も飲んでいる。コップを満タンにして2・3杯をいっき飲み干している。そんな光景が当たり前のようになっており、当院の冷水器は水中毒製造装置という悪魔のマシーンとなっている。この忌まわしき冷水器を撤去し、山梨県立北病院のようにナース詰所に氷水の入ったやかんを常に置いて、冷水やお茶はその都度渡せばいいのではないかと提案したが、ナースは慢性的な人員不足だし、ただでさえ書類が多いのに、患者全員に頻回に飲みに来られたら業務に支障をきたす。そんな大きなやかんもないし、置く場所もないし、いちいち患者さんに水を入れている時間の余裕も人員の余裕もないと却下されてしまった。あの冷水器は悪魔の水中毒製造装置である、そう思っているのは私だけのようだ。仕方がないので、主治医として注意深くまめに誰が冷水器で頻回に水をコップに入れて飲んでいるかをチェックし、怪しい患者には日内の体重測定やコップをナース詰め所で管理する(飲水は自由だが飲水後はすぐにコップを返納させる。自己申告制の変法。)といった指示を早めに出して対応するようにしている。
悪魔のような冷水器
























「水中毒から抜け出すだけで精神症状が改善することも多い」
 当院も3年くらい前までは水中毒には関心が薄かった。水中毒に厳密に対応しているドクターは少数であった。どう見ても慢性水中毒のせいで病状が改善せず不安定になっているとしか思えない他のドクターが担当している患者がいた。悪くなると野獣のようになり、女性ナースは怖くてそばにも近づけない。隔離と解除の繰り返しである。しかし、主治医は無関心である。カルテを見たが、血清Na値が120台前半にまで低下していることもある。しかし、放置されたままになっている(このドクターは今は他病院に転職しているが。汗;)。病棟師長から相談を受けた時に水中毒が関与している可能性が高いため、まず水中毒からの離脱を目指さなければならないとアドバイスをした。

 その後、病棟からの希望もあって主治医が私へと交代となり、当然のごとく飲水制限を含めた行動療法的なアプローチを開始した。同時にトピラマートの併用を開始した。水中毒からの離脱は3か月近くかかったが、なんとか多飲が治まり、隔離をせずとも血清Na値を正常で長期間維持できるようになると精神状態も改善し安定した。ナースも安心して患者と接することができるようになり、スタッフと患者間のコミュニケーションも改善し、さらに病状は安定していった。こういったケースを経験したことで、水中毒が精神状態の改善を阻害していることもあるのだということをナースが十分に理解できるようになり、水中毒への意識が高まった。次は、ナースから他のドクターにも多飲になっているとフィードバックをかけてもらい、水中毒に関心が乏しいドクターにも水中毒への意識を高めてもらうことにした。難治で薬剤抵抗性だった病態が、水中毒から抜け出すだけで実際に精神症状も良くなる例を他のドクターにも経験してもらうことで、水中毒への医局のドクターの意識も高まり、今では当院では水中毒への対応は非常に強化されたと思える(現場を知らない看護管理部のせいで冷水器は2台設置されたままではあるが)。
 
「飲水量が3Lを超えたら注意せねばならない」
 通常の飲水量は1日に3L未満とみなされている。3L以上飲水する場合を多飲polydipsiaと定義される(心因性多飲psychogenic polydipsiaと表現されることもある)。さらに、強迫飲水compulsive water drinking、自己誘発性水中毒self-induced water intoxicationへと発展し、慢性水中毒chronic water intoxicationとなり固定し、毎日多量の飲水を行うようになる。一部は、多飲を示さずに、ある日突然にいっきに何Lもの水を飲み、急性水中毒となり、重篤な低ナトリウム血症となり、生命の危険が生じる病態に陥る患者もいる。なお、腎機能が正常であれば、人は1時間に1L(~1.2L)の尿を排泄できる。すなわち1日に10L以上もの尿をしている水中毒の患者もいることになる。
 
「水中毒は統合失調症に特徴的である(決して薬剤の副作用で生じているのではない)」
 水中毒を呈する疾患としては、圧倒的に統合失調症SZに多い(7~8割)。次いで、知的障害、広汎性発達障害、その他(双極性障害BPDなど)の順である。医師も含めて学術論文を全く読んでいないような人達には抗精神病薬や抗コリン性の抗パーキンソン剤などの薬の影響(口渇による多飲)だろうと昔から誤解されて思われているが、薬の有害事象(SIADHなど)で生じる場合も確かにあるが、殆どは薬剤の有害事象とは関係なく生じている。抗精神病薬の関与を否定する論文が圧倒的である。最近は同じ非定型抗精神病薬がSZにもBPDにも使用されるが、もし、薬剤の影響ならばSZでもBPDでも同じような発生頻度になるはずであるが、発生頻度はSZ>>BPDであり、圧倒的にSZで発生している。双極性障害では水中毒は極めてまれである(報告例はある)。さらに、口渇という副作用がある抗コリン性の抗パーキンソン剤が使用されなくなり、非定型抗精神病薬のみへと薬物療法が変わった今も水中毒は昔と同じような発生頻度である。決して薬剤で生じている訳ではない。なお、喫煙、発病時期(若い年齢での発病)、アルコール、性別(男性に多い)との関連が指摘されている。

「水中毒と精神症状の重症度は関連している」
 私は薬物よりもSZとしての病態の表現型の1つ(=精神症状)として定義した方が良いさえと思っている。未治療(未投薬)だったが診断された時には既に重度の水中毒(低Na血症)となっていたSZ(SZとしての症状も重度)のケースが報告されているからである。水中毒を呈する患者の方がより重度な病態を表現しているのだろうと思っている。水中毒が先か精神症状の悪化が先かといった問題もあるが、水中毒は精神症状の重症度と相関しており、精神症状の重症度を反映しているのだという論文も多い。そして、多飲や強迫飲水といったプロセス依存のような病態そのものも(プロセス依存はシナプス間隙のドーパミンを増やす)、SZの他の症状を強めているようにも思える。

「水中毒では多尿によって抗精神病薬の効果が減じる」
 水中毒となれば、精神症状も悪化し、薬剤抵抗性へと変化する。低Na血症自体による精神症状も当然あるが、なんとか浸透圧維持のバランスが保たれて低Na血症が生じていなくても、いらいら、落ち着きのなさ、易怒性・易刺激性・攻撃性の亢進不機嫌、感情変動の激しさ、暴言・暴力、妄想や幻覚の悪化、といった症状が増強する。中には尿失禁をする患者もいる。一見すると精神症状の悪化(重症化)と勘違いされて増薬されることになる。しかし、増薬の効果は乏しく、なぜ増薬をしても効果がないのだろうかと主治医は悩むはめになる。薬剤抵抗性となった原因は多飲と多尿にあり、SZという疾患そのものが重症化したのではない。
 
 多くの薬剤は尿から体外に排泄される(エビリファイは胆汁からの排泄が主だが)。水中毒では多飲と伴に尿量が増え、体内に吸収された薬剤は尿と伴にすぐに体外に排泄されてしまう(ただし、リチウムを除く。リチウムは逆に多飲となり低Naになると腎臓における近位尿細管からの再吸収が高まりリチウムの濃度が上がる。これは危険である。多飲にリチウムが効果があったという報告もあるが、リチウムは水中毒では使用しない方が絶対に良い)。消化管からの吸収自体も水で消化管内の薬物濃度が薄まり吸収は低下することであろう。今まで効果があった処方でも多飲となれば薬物の血中濃度は下がり効果がなくなるのは当然である。大量服薬した際に多量の点滴で利尿をかけ薬物を尿中へWashoutするようなことが、多飲と多尿によって患者自身で行われているのである。中には1日に8~10L以上もの飲水をする患者もいる。総血液量は5Lくらいであるから、もし尿量が総血液量と同じ5Lを超えれば、薬物が脳に到達する前に殆どの薬剤が尿中に失われていってしまうことにもなりかねない。これではいくら増薬したところで薬が脳に到達しなくなるため抗精神病薬の効果は発揮されることはないであろう。
 
「水中毒の患者は思っているよりもはるかに多い。過少診断されている。」
 統計的には、SZの入院患者の20%前後(~30%)が多飲を示す。当院のように冷水が飲み放題の病院ではもっと多いことだろう。多飲となったことがある入院患者の30%(~50%)は水中毒(低Na血症。135mEq/L未満)になったエピソードを有するという。水中毒で固定している入院患者は5%(~10%)前後と見積もられている。当院の慢性期病棟の水中毒の患者はもっと多いように思う。ある論文では多飲を示す患者の25~86%が低Na血症(水中毒)になっていくと述べられている。そして、飲水制限や飲水衝動を抑制するような薬剤によって水中毒から抜け出せても、油断していると再び多飲が始まることも多い。水中毒は再発し易く難治である。水中毒から完全に抜け出すのは容易ではない。私は、水中毒を予防できるのであれば予防するしかないと思っている。初発のSZの患者やまだ水中毒のエピソードを示したことがないSZの患者を対象に疾病教育に努め、水中毒の恐ろしさを教え予防するしかないと思っている。
polydipsia







 

「水中毒と長期入院」
 いったん水中毒となれば、水中毒と一生付き合わねばならなくなる。長期入院や再入院を余儀なくされる。いろいろな調査からも水中毒と入院の長期化の関連性が明らかになっている。

「低Naと脳浮腫、脳神経の脱髄と細胞死、脳萎縮」
 低Na血症では、気分変動、神経過敏、注意散漫、頭痛、吐き気、転倒、筋の攣縮、痙攣発作、意識障害(昏睡)、循環不全、肺水腫、といった症状を呈する。さらに低Na血症は脳浮腫を惹起する。血清Na値が110mEq/L未満の重度の低Na血症では重度の脳浮腫が生じ頭蓋内圧が著明に亢進し脳ヘルニアとなり死亡することになる。脳ヘルニアが生じる前に、呼吸不全や心停止で死亡することもある。水中毒が固定すれば慢性的な脳浮腫となり、脱髄をきたし、脳神経の細胞死も早まり、脳が早く萎縮していくことになるだろう。統合失調症という疾患そのもののプロセスでも神経の変性によって脳萎縮が生じていく上に、慢性的な脳浮腫が加われば、さらにそういった神経変性のプロセスは早まることであろう。

 血清Na値が125mEq/L以下となれば、低ナトリウム性脳症が生じる。↓の図のようなサイクルを繰り返し、だんだんと中枢神経系のダメージが蓄積されていくことになる。慢性水中毒の患者における脳の容積が減少する部位としては、広範囲な脳容積の減少を呈するとされるが、特に、海馬(前方部分、前方内側部分)、扁桃体左側の島側頭葉内側、脳室の拡大などが報告されている。なお、急速な低Na血症の補正は橋の中央部の脱髄(髄鞘融解)を引き起こすため、低Na血症の補正は時間をかけて行われないと危険であり(0.5mEq/L/h以下)、まず120mEq/L台を目指すことになる。しかし、多飲というエピソードがなく、いっきに多量の水を飲み急激に生じた110mEq/L未満のような低Na血症では生命の危険があり、それなりの速さ(0.5mEq/L/h以上、1~2mEq/L/h)で血清Na値を戻さないと脳損傷を防げないとされるため、慢性に生じた低Na血症なのか、急性に生じた低Na血症なのかを常に鑑別して対応しないといけないことになる(これについては次回以降で後述する)。
 
低Na脱髄









「水中毒では認知機能や運動機能が低下する」
 前述の脳萎縮との関連性も指摘されているが、水中毒の患者では認知機能の障害が生じることが多くの論文で報告されている。さらに運動機能なども低下する(歩行障害、転倒し易くなる)。認知機能障害では、知能低下記憶障害学習障害、注意力低下、柔軟性や言語流暢性のような複雑な情報処理能力の低下、ワーキングメモリの障害、遂行機能障害、など、様々な認知機能検査におけるスコアの低下を認める。水中毒のままでいれば、確実に馬鹿になっていってしうまうのである。水中毒の患者に多飲や水中毒の恐ろしさを説明しても、認知機能障害が固定していれば、知能低下や理解力の低下によって一向に理解されないため、医療スタッフの方が患者教育を断念してしまうことにもなりかねない。

「水中毒と死亡事故」
 水中毒では死亡事故も多く報告されている。多くは血清Na値は110mEq/L未満で死亡している。低Na血症では120mEq/Lを超えればひとまずは安心であるが、120mEq/L台でも死亡例が報告されているため油断はできない。水中毒の死亡は、統合失調症の死亡事例の20%を占めるようだ。多飲を示す患者の死亡年齢も多飲がない患者と比べると10年も早く死亡している。水中毒では確実に寿命が縮まると思っていてよいだろう。
 
 水中毒となれば予後は確実に不良となる。水中毒は決して見逃されてもならないし、放置されてはならない病態である。

(次回に続く)
 
今回の参考論文: 101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263