運動1

  ソチ・オリンピックは終了したが、今年はワールドカップサッカーがブラジルで開催される。さらに、6年後には東京でオリンピックが開催される。日本ではスポーツがますます盛んになっていくことであろう。これは日本人のメンタルヘルスに関しては非常に好ましいことのように思える。中学時代から大学時代までサッカー部だった私は、ブラジルワールドカップサッカーが早く始まらないかと今からうずうずしているのだが、確かに若い頃はサッカーをして汗をかくことで気持ちがすっきりし勉強にも集中できた。運動は精神に良い効果を及ぼすことは間違いないと思える。
 
 今回は精神疾患への運動の有益性についてをレビューした論文があったのでその論文を紹介したい。
 
 私は患者さんには運動をすることを積極的に勧めている。特にウォーキングをするように指導をしている。そして、運動をしている患者さんの方が確かに病状は軽減し、経過も安定しているように思える。肥満の予防にもなる。精神疾患では部屋にこもってしまい外に出なくなることが多い。運動不足になっているケースが多いのだが、逆に、運動不足が病状に悪影響を及ぼしているようにも思える。ウォーキングで十分である。精神疾患を克服するために、外に出て歩いて運動をしようではないか。

精神疾患における運動や身体活動の効果: 臨床知見や研究によるエビデンス
「Exercise and Physical Activity in Mental Disorders: Clinical and Experimental Evidence」

要旨
Abstract

 いくつかの疫学的研究では、エクササイズ(EX、exercise)身体的な活動(PA、physical activity)は、精神疾患を予防し、発症を遅らせることができ、単独でも、あるいは、補完的な方法しても、治療への有益性を発揮することが示されている。このレビューは不安障害、感情障害、摂食障害、物質使用障害、統合失調症、認知症/軽度の認知障害を有する患者におけるエクササイズの効果をまとめたものである。運動(エクササイズ)が臨床的な効果を有するという証拠が数十年前から存在するにも係らず、殆どの精神疾患において対照試験はなされていない。予備試験での証拠からは、身体活動 / エクササイズは、身体的にも、主観的にも、そして、疾患特有の臨床転帰をも改善することが示唆されている。精神医学を研究し実践していく上で、運動が有する潜在的なメカニズムは何かが議論されている。

はじめに
INTRODUCTION

 現在の精神疾患の治療システムは、世界中で社会的、経済的な巨大な負担を強いており、効果的で持続的な治療システムは何かという疑問が強くなってきている。そのため、身体活動や運動(エクササイズ)が、様々な精神心理疾患の予防や治療に役に立つのではと研究者の間で注目を集めている。

疫学/相関研究
Epidemiology/Correlational Studies

 いくつかの疫学的研究にて、一般集団における精神的な健康度と身体活動・運動の程度との間に有意な相関が見い出された。米国の成人においては、定期的な運動は、大うつ病、パニック障害、広場恐怖症、対人恐怖症、特定の恐怖症の有病率の有意な減少と関連している。

 ノルウェーの研究では、うつ病と余暇での身体活動の程度(仕事とは無関係の身体活動)と間には負の関連があることが確認されたが、そのような身体活動という社会的な要因は、生物学的なマーカーよりも重要な役割を果たしていることが指摘された。
 
 この所見は最近のオランダにおける研究でも見出された。線形の相関関係は示されなかったが、少なくとも1時間/週にエクササイズをした被験者は、感情障害、不安障害、物質使用障害の有病率は低かった。

 12ヶ月間のプロスペクティブな研究では、身体活動によって、全ての精神疾患だけでなく、不安障害、身体化表現障害、気分変調症といった併存精神疾患の発生率が低下した(青年や若い成人でのデータ)。

 さらに、4年間のプロスペクティブな研究では、習慣的な身体活動によって高齢者(60歳以上)のうつ病や不安障害の発症率が低下することが明らかになった。

 最後に、3年間の追跡調査研究にて、定期的に身体活動に従事する患者は、精神疾患から回復する可能性が高いことが見出された(運動も同様であろう)。

作用メカニズム
Mechanisms of Action

 精神疾患に対する身体活動やエクササイズの作用メカニズムが議論されている。神経化学や生理学的なレベルでは、一定期間の運動の後に急性変化が生じ、定期的にエクササイズを行うことで長期的な適応変化が生じる。例えば、エクササイズは、低下した脳由来神経栄養因子(BDNF)を正常化することが分かり、エクササイズには神経保護効果、神経栄養効果があると考えられている(運動のBDNFへの効果はうつ病、双極性障害、パニック障害などで確認されている)。
exercise BDNF

 動物実験では、エクササイズは、気分に関連するようなセロトニン、エンドルフィンなどの様々な神経伝達物質を変化させ、ストレス反応へのプラスの効果(視床下部-下垂体-副腎軸への作用など)も有していることが示された 。

 他にも、心房性ナトリウム利尿ペプチドによるエクササイズの抗不安作用がなどが報告されている。運動の心理面への作用やそのメカニズムとしては、学習や消去、身体スキームの変化、健康への態度や行動の変化、社会性の強化、熟練者としての経験、外部からより内部の制御へのシフト、コーピング戦略の改善、気晴らしの簡素化、などが含まれる。

物理的な併存疾患
Physical Comorbidity

 精神疾患の患者は、呼吸器系、代謝、血管、心臓、神経疾患などの身体疾患の合併率が高い。これらの身体合併症の多くは、肥満、喫煙、不健康なライフスタイルとリンクしている。それ故、身体合併症を減少させるアプローチとしては、栄養や運動指導による生活習慣への介入が適切である。さらに、横断的研究にて、定期的に運動をしている精神疾患の患者は健康に関する生活の質(QOL)が高いことが報告されている(逆に、運動をしない患者ではQOLが低かった)。

 注; 生活指導の柱は食事と運動である。しかし、精神科の指導は食事指導ばかりに偏っているのが現状である。特に精神科病院は運動や散歩をする場所もないような病院も多い。田舎にある病院では運動や散歩をするような場所があろうが(当院には、大きなグランドや散歩をする庭園があり、入院中の患者さんに散歩やウォーキングをするように勧めている)、都市部や住宅地にあるような病院では運動ができるような環境は整えられていないように思える。運動不足になるような療養環境の中での入院生活となるため、その結果、高脂血症や肥満となり、食事指導と称して食べたくもないであろう治療食を食べることになるという皮肉な結果となっているように思える。
精神科の生活指導の現状

 注; しかし、これでいいのであろうか。食事指導の前に運動指導をすべきであろう。そして、運動ができる環境を病院内に整えるべきであろう。もし、運動にて肥満や高脂血症が改善するのであれば、食事は普通食で良いはずである。しかし、運動指導をしたところで診療報酬には一切反映されないため、運動指導はなおざりにされている。そのため運動ができるような環境作りも放置されている。運動指導が積極的に行われていくような診療報酬体系の見直しが我が国では必要である。

運動の効果に関する論文検索の方法
METHODS

(詳細は省略する)。1970年~2012年の間に出版された、研究論文、レビュー、などを検索エンジン(PubMed、MEDLINE、等)で検索した(ドイツ語やフランス語を含む。検索に使用した用語は省略)。検索した結果のエビデンスのレベルは精神疾患ごとに不均一ではあったが(下表)、不安障害、強迫性障害、感情障害、摂食障害、物質使用障害、統合失調症/精神病、認知症/軽度認知障害へのエクササイズ/身体活動の効果のエビデンスを以下のセクションにて要約した。

結果:精神疾患における運動介入
RESULTS: EXERCISE INTERVENTIONS IN MENTAL DISORDERS

(なお、本文中によく出てくる有酸素運動・好気性運動Aerobic exerciseについてはwikipediaに詳しく解説されているので参照してほしい。)
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%9C%89%E9%85%B8%E7%B4%A0%E9%81%8B%E5%8B%95

不安障害
Anxiety Disorders

 不安障害では、運動の効果としての可能性のある1つのメカニズムとしては、EXによって誘発させる不安への感受性の低下、不安障害の発展や経過に関連するような性格傾向の低下である。

 不安の感受性が低い被験者に比べて、不安への感受性が高い被験者では、身体活動のレベルが低く、運動をする際の障壁(barriers、バリアー)が強く、身体活動による利益の低さが報告された(本文が見れないため障壁の詳細については不明だが、運動することへの恐怖感や不安感が強く、運動をすることを避けてしまっているのだろうか。不安感が運動を遠ざけ、運動しないことが不安の軽減を阻害しているという悪循環に陥っている可能性がある)。

 運動によって、不安状態、不安傾向、不安と心理生理学的な相関関係の減少につながり、この効果は急性的な効果だけでなく慢性的な効果もあることが、2つのメタアナリシスによって示されている。具体的には、好気性エクササイズ、嫌気性エクササイズは伴に、不安を軽減させる効果があるとされ、他の活動よりも効果が高く、認知/行動療法と同等の効果があることが見出された。また、最近の研究では(知的障害のある成人での所見だが)、エクササイズにて不安傾向や不安状態を減少させることが見出された。

パニック障害

 パニック障害を有する患者の運動の効果に関する最初の研究として、ジョギングやウォーキングによって、8週間後に両群伴に症状が軽減し、トレーニングが増すごとに不安に関するスコアが減少するという負の相関が見出された研究がある(この研究では運動にてうつ症状の軽減も見出されている)。

 持久力トレーニング(有酸素運動)、クロミプラミン、プラセーボとの比較では、クロミプラミンの効果発現の方がトレーニングよりも早く、脱落率もトレーニングの方が多かったが、10週間後では、トレーニング、クロミプラミンの両群伴にプラセーボよりも著明に高かった。

 他の研究では、プラセーボORパロキセチン+リラクゼーションORランニング(有酸素運動)、各々の組み合わせの比較では、プラセーボと比較してパロキセチン群の有意な効果が報告されたが、ランニングとの組み合わせはリラクゼーションとの組み合わせよりも改善傾向が優れていた。

 最近行われたRCTでは、エクササイズは認知行動療法(CBT)と比べて、12カ月後の時点でのパニック発作と広場(外出)恐怖症状の軽減ではCBTに劣ってはいたものの、ベースラインからの大幅な症状の軽減がエクササイズ群でも認められた。

 エクササイズの急性効果にて、二酸化炭素やCCK-4で誘発されるパニック発作が防止されることが研究で示されている(エクササイズにてパニック発作の頻度や強度を縮小できることを意味する)。

 注; パニック発作も運動で克服できるかもしれない。運動はパニック発作へのセルフケアになる。カーディオエクササイズ(Cardio exercises)は、楽しみながらストレスを解消するための優れた方法である。カーディオトレーニングの一般的な形態には、マウンテンバイク、ダンス、ハイキング、水泳、などがある。
http://panicdisorder.about.com/od/livingwithpd/a/Physical-Exercise-For-Panic-And-Anxiety.htm
panic attack free

心的外傷後ストレス障害(PTSD)
Post-traumatic stress disorder

 心的外傷後ストレス障害(PTSD)への運動の効果を調査した研究はわずかしかない。3つのパイロットスタディにて、好気性エクササイズのPTSDへのプラスの効果や、適度なウォーキングがPTSDの症状の重症度を緩和し、子供、青年、成人のPTSDと関連する抑うつ症状や不安症状が軽減されたと報告されている。しかし、これらの研究は全て非常に小さなサンプルサイズであり、PTSDという臨床診断がなされていない被験者が含まれていたり、対照群との比較が欠如しているなどの限界がある。

 心的外傷を負った難民の心の痛みに焦点を当てたRCTでは、エクササイズはバイオフィードバックに基づくCBTの治療効果をさらに改善させたことを示した。しかし、このグループにおけるエクササイズの補助治療としての正の効果、リスク、有害事象を判断するためには、さらに多くのサンプルサイズや多くのランダム化比較試験が必要である。

全般性不安障害
Generalized anxiety disorder

 最近行われたRCTにて、週2回のの抵抗運動(resistance exercise、スクワットや腕立て伏せなど)や好気性エクササイズ(エアロビクス)が、座ってばかりいる女性の全般性不安障害(GAD)患者に6週間のプログラで行われた。対照群と比較して、抵抗運動のグループで不安・緊張症状や神経過敏(irritability)症状の改善が認められたが、さらに、エクササイズを組み合わせたグループでは心配症状?(worry symptoms)の中等度の低下が認められた。

 注; ドイツの学者は筋トレをすれば自己効力感が増しGADの不安も吹き飛ばすことであろうと述べている。手を使わずに椅子から立ってまた座るという動作(スクワットを楽にしたような動作)を10~15回、一日に2回繰り返すだけでも効果があると述べている。

社会恐怖症(社会不安障害)
Social phobia

 社会恐怖症(社会不安障害)へのエクササイズの効果を調べた唯一研究では、マインドフルネスとエクササイズを比較したところ、双方伴に社会不安や抑うつの消失と関連しており、健康であるという実感が3ヵ月後に増していた(マインドフルネスもエクササイズもSocial phobiaの代替・補完療法となり得る)。
 
他の不安障害や不安との共存精神疾患
Other anxiety disorders/mixed samples

 2つの臨床試験では、異なる不安障害の患者が(うつ病が含まれている)、エクササイズ(ウォーキングなど)の訓練を通して身体活動や機能的能力の高いレベルを獲得したことが見出されたが、CBT単独の場合と比べて、CBTとエクササイズが組み合わされたケースでは、不安、うつ病、自覚されたストレスが有意に減少していた(ウォーキングは不安に効果がある)。社会恐怖(社会不安障害)では、他の不安障害と比べて、運動の効果が見込める可能性が高いと言える。

強迫性障害
Obsessive Compulsive Disorder

 強迫性障害(OCD)と不安や抑うつ症状が共存する患者へのエクササイズの有益な効果を認めた2のパイロットスタディがある。6週間のウォーキングにて、SSRIで治療を受けているOCDの入院患者のセルフレポートにおける強迫性症状やうつ症状は軽減し、さらに、その1ヶ月後には不安スコアも軽減していた。さらに、12週間の適度な有酸素エクササイズと行動療法や薬物療法を組み合わせた研究では、6ヶ月後にOCD症状の重症度が軽減していた。

 20~40分の中程度の有酸素トレーニング後に、OCDの患者は、不安や否定的な気分が軽減したことを報告したが、この効果は、トレーニング開始時から12週間にわたって著明であり、OCD症状のベースラインレベルが減少するにつれてトレーニングの効果は減少した(運動はOCDの急性症状を軽減する効果が期待できる)。

 しかし、上で示された結果は、対照群の欠如やサンプルサイズが小さいため、大規模な対照試験での検証が必要である。

感情障害
Affective Disorders

大うつ病
Major depression

 多くの臨床研究にて、エクササイズによって、うつ症状、マイナスな感情、睡眠障害、といった症状が軽減するが、これらの知見に関してはいくつかのレビューで要約されている。

 最近のコクランレビューでは、メタアナリシスは30のRCTに達しており、エクササイズのみ(投薬なしやプラセーボ)、あるいは、他の治療との併用(心理療法、薬物療法、代替療法)、あるいは、エクササイズ補完療法VS治療単独(エクササイズなし)などで比較が成されている。

 無治療や対照治療と比較された場合、エクササイズはうつ病への中等度の臨床効果が認められた。認知療法(6試験)や抗うつ薬(3試験)とエクササイズでの比較では、試験終了時での抑うつ症状の改善度には有意な差はなく、エクササイズは標準的な治療(CBTや薬物療法)と同程度に有効であることが示された。しかし、割付けの仕方が適切であったか、盲検の分析方法が適切であったかなどの妥当性がある研究だけに絞った場合、エクササイズが他よりも有利であるという所見は小さいものしか見出せなかった(=他の治療と同等)。7つのフォローアップデータでも、長期的な面でのエクササイズの有益性は小さいことが示された(=他の治療と同等)。混合エクササイズや抵抗運動では、好気性エクササイズよりも効果は大きいことが示された。
 
運動の感情への効果
 
 注; 上の論文は2012年度の論文であるが、2013年度のうつ病と運動に関する論文(下)でもほぼ同様の結果であった(他の治療よりも運動の方が少しは優れているような結果である)。しかし、コクランのデータベースでも多くのバイアスがかかっており運動と他の治療を比較するのは困難であり、他の治療との優劣を付けることに異議を唱えているようだ(=薬物療法やCBTと同等とみなすべきである)。ただし、残念なことに、運動+薬物療法+CBTの3つを組み合わせた場合のデータはないようだ。私は、薬物療法だけでなく、薬物療法+運動療法というように、薬物療法単独よりも運動をも組み合わせた方が効果が勝るように思っている。

 認知症や軽度の認知障害に関する研究結果とは対照的に(軽度認知障害の項を参照)、エクササイズは、中年や高齢者の大うつ病の認知機能の改善においてはセルトラリンやプラセボよりも劣っていた。しかし、いくつかの研究では、エクササイズの急性効果によって大うつ病患者のBDNFレベルが正常化されたことが報告されている。

 注; 治療抵抗性うつ病における運動療法の効果も多くの論文で報告されている。なかなか寛解状態にまですっきり改善しないうつ病も運動をすれば寛解状態にまで改善する可能性があるのであった。
30~45分/日のウォーキング、5週間で治療抵抗性のうつ病の26%が寛解状態まで改善した)

 注; さらに、2013年度に出されたトロント大学の研究では、軽度のうつ病であれば運動(20~30分のウォーキング)で十分に追い払うことができるというデータが示されている。運動はうつ病の予防になるのである。社会問題になっている新型うつ病も、勤務時間内に運動タイムをもうけて、運動をどんどんしてもらえば予防できるのである。さあ、ウォーキングタイムです。皆さん、デスクから離れて会社の外に出て30分間ウォーキングをしてきて下さい。って、そんな会社がどんどん増えていってほしいと願う。
歩こう 歩こう 私は元気

 注; 有酸素運動はバーンアウト(燃え尽き)まで防いでくれることが示されている。残業ばかりしないで、仕事なんかはさっさと切り上げてスポーツジムに行こうではないか。
(スポーツジムでの燃え尽き防止の実験データ。具体的な運動処方は、1週間につき17.5 kcal/kgのエネルギー消費量での設定)

(次回に続く)

 このように運動はメンタルヘルスへ多大な効果を発揮するのであった。特に、うつや不安には効果が大きいようである。

 しかし、運動を勧めても、何もする気にならないんですとか、僕は不安で部屋から出れないから運動はできません、怖くて外に出れないから運動はできません、といったいろんな言い訳をして全く運動をしない患者さんも多い。

 精神科の患者さんには運動が嫌いな人が多いのである。 それは改めねばならない。医師の立場から言えば、とにかく運動をしてほしいのである。薬に頼る前にまずは運動をすべきではなかろうか。

 もし、家からどうしても外へ出れないのであれば、部屋の中や家の中で腕立て伏せやヒンズースクワットをすれば良いのである。やる気が出ないのならば、最初は腕立て伏せを1回や2回でもいい。ヒンズースクワットを1回でも2回でもいい。とくにかく、運動をやってみるのである。最初の1歩を踏み出さなければ、あなたはいつまでたっても運動をしないであろう。

アントニオ猪木もこう言っている。


https://www.youtube.com/watch?v=64kdUTFhvMY

人は歩みを止めたときに、 
そして、挑戦を諦めたときに年老いていくのだと思います。
この道を行けばどうなるものか。
危ぶむなかれ。
危ぶめば道はなし。
踏み出せばその一足が道となる。
その一足が道となる。
迷わず行けよ。
行けば分かるさ。
ありがとう!!


精神疾患は運動を止めたときに、 
そして、運動を諦めたときに慢性化しいていくのだと思います。
運動をするればどうなるものか。
危ぶむなかれ。
危ぶめば道はなし。
踏み出せばその一足が道となる。
その一足が道となる。
迷わず運動しろよ。
運動をすれば分かるさ。
ありがとう!!

さあ、明日から毎日運動するぞ!!