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レセプトオンライン請求義務化の「ナンセンス」については、当ブログでも触れてきたところですが、「レセプト電子化にまつわる幻想」について詳しく書かれた記事を目にしましたので、引用しておきます。JB pressにただともひろ胃腸肛門科院長の多田先生が寄稿されてます。特に結びの部分「レセプトの審査体制については全く議論されていませんでした。それらに対する議論なしに、『レセプト電子化で請求事務が効率化され、不正請求が即座に見抜けるようになる』と考えるのは、幻想にすぎないのではないか」というのはまさしく正論です。
「中身」を議論せずに「形」から入る、というのは行政にありがちな「いつものパターン」ですが、必ず失敗します。最大の問題は、「失敗」の責任を始めから誰も負う気がない、ということではないでしょうか？医療行政を含め、日本の行政の問題点を考えて行きますと必ずこの「集団無責任体制」という問題に行き着きます・・
3月9日の日本経済新聞に、「レセプト完全電子化を後退させるな」という社説が掲載されました。社説の概要は以下の通りです。
レセプト（診療報酬の明細書）の完全電子化は必ず成し遂げるべき医療制度改革の柱である。請求事務の効率化や人件費の圧縮を通じ、国民医療費の増大を抑えるのに役立つからだ。さらに過大請求や不正請求があった場合は即座に見抜けるようになる。
政府は11年度から完全に電子化すると閣議決定済みだが、この公約をほごにして「完全電子化」を「原則電子化」に変え、3月中に閣議決定し直すよう求める声が自民党内に急速に広がりつつある。同党の支持基盤である日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会の反対運動を受けた動きだ。背景には、次の衆院選で電子化への反対を掲げて医師会などの票を取り込もうとする一部の野党の戦術があるようだ。
コンピュータの投資負担が重い、高齢の医師が経営する過疎地の診療所では対応できないなどの理由を挙げているが、言い訳ではないか。患者や国民の立場より圧力団体の利益優先を競う風潮があるとすれば、憂うべき事態である。
これに対して医師会をはじめ医療関係者からは、「事実誤認に基づく内容であるだけでなく、全国各地で真摯に地域医療を支えている医師や医療関係者と患者との信頼関係を揺るがすものであり、断じて容認できない」、そして「これ以上医療崩壊を加速させてはならないという切実な危機感からの反対を『言い訳』と歪められたことは極めて遺憾」などの抗議声明が相次ぎました。いったい何が起こっているのでしょうか？ そして本当に解決すべき課題は何なのでしょうか？ 今回と次回の2回にわたって、このレセプト電子化にまつわる問題を考えてみたいと思います。
（中略）
レセプト電子化はデータを単純に電子化するだけのもの
そもそもレセプトを電子化するとどのようなメリットがあるのでしょうか。
レセプト電子化と言うととても画期的で、大きな変化のように聞こえますが、これまで紙に印刷して健保組合などに提出していたデータを単純に電子化するだけなのです。それ以上でもそれ以下でもありません。
地上波デジタル放送のように、映像と文字放送が融合されて、これまでとは違うテレビの楽しみ方ができるというものではないのです。
そして、レセプト（請求書）を提出しないで隠していたところで、単に仕事をした分の保険収入がなくなるだけです。株券のように自動的に配当がもらえるわけではありません。なので、タンス株券よろしく「タンスレセプト」があぶり出されてくることもないのです。そもそも隠されたレセプトなど、どこにも存在しないでしょう。
つまり、レセプト電子化は、データが整理比較しやすくなるという効果しか見込めないのです。
電子化で過大請求や不正請求を本当に見抜けるのか
だとすれば、今まで紙で提出されていた際に見抜けなかった過大請求や不正請求が、電子化しただけで即座に見抜けるようになるものでしょうか？企業会計に置き換えて考えてみましょう。決算書が電子公告化されたところで、決算書の不正がなくなると考える人はいないでしょう。
電子化されれば、より多くの人たちが見ることができるようになりますし、過去との比較も簡単にできるようになります。でも、それだけのことです。最終的には「決算書を読みこなす力」が問われるのです。レセプト電子化も同じことです。それがうまく機能するかどうかは、ひとえに健保組合などの保険者の審査力、つまりレセプトの裏を読み通すような高度な知識と経験があるかどうかにかかっているのです。
レセプトに載っている情報は、「病名」「処置内容」「点数（金額）」などのごく限られたものしかありません。そして、審査を担当する医療事務は、専門学校を卒業した人たちでさえも、1000ページ以上に及ぶ医療点数表のさわりを学んだ程度です。「病名」「処置内容」の知識はほぼ皆無と言ってよいでしょう。よって審査は、どうしても担当者が理解できる「点数（金額）」重視にならざるを得ません。
レセプト上の金額だけで不正請求を疑われた？
前回のコラムで、以前、社会保険事務局から私あてに、不正請求予防を目的とする「個別指導」に出頭するよう通知が来たという話を書きました。もちろん不正請求なんてした覚えはありません。どうやら私のクリニックの「平均点数が高い（1人当たりの治療費が高い）」ということで呼び出されたようでした。
私のクリニックでは日帰り内視鏡手術などをやっているので、通常のクリニックより1日に診察する人数は少ないのです。結果的に1人当たりの治療費は高くなります。
ただし、医療費全体の枠組みで見れば、入院代金を発生させないわけですから、医療費削減にかなり貢献しているはずなのです。しかし、審査する人たちは病名や処置内容などは理解しないで、レセプト上の金額しか見ていなかったようなのです。
「入院治療費」と「外来治療費」は別枠で算定されます。大枠で医療費を減らすはずの日帰り手術は、外来治療費の単価を上昇させます。そのため、膨大な量のレセプトの中で自動的に「不正請求の可能性が高い」とピックアップされてしまい、指導の対象となるのです。
私が出頭した個別指導の場では、そういう状況を理解した先生が間に立ってくださって、「入院が必要なものまで（売り上げを伸ばそうとして）無理に日帰りでやらないように」という指導を受けただけで終了しました。逮捕はされたけれど、不起訴処分といったところでしょうか。
レセプト電子化における最大の課題は審査する側の力量
医療界特有の価値観を持たない人たちが、客観的な立場でマネジメントを行うのは、確かに意味があることなのかもしれません。しかし、レセプトに記載されている限られた事項だけで「個人の特性に応じた治療」かどうかを判断するのは、たとえ専門医であってもものすごく困難なのです。
現場で創意工夫をこらして、何か新しいことをやるたびに、コンピューター上では「前例と違う」という理由で「不正請求の可能性が高い」とピックアップされてしまいます。そして、医学知識のない方たちが中心となって査定する場合、大部分がそのまま指導対象になってしまうことでしょう。
現場の医師からすると、新しくて高度な医療をやればやるほど、不正扱いされてしまうわけで、モチベーションが下がることでしょう。その結果、個々の患者に対応した医療が減っていき、ひいては医療の水準が低下してしまうのではないかと思うのです。
前回と今回の内容を整理すると、レセプト完全電子化をめぐる騒動には、大きく2つの問題があると思います。
まず、「これから進んでゆく開業医の高年齢化をどうするのか」という問題。そして「医療費コントロールのために適切な審査を行いつつも、医療水準を保つ」のは、現実問題としてものすごく困難だという問題です。
前回のコラムで引用した新聞記事では、開業医の高年齢化問題はもとより、レセプトの審査体制については全く議論されていませんでした。それらに対する議論なしに、「レセプト電子化で請求事務が効率化され、不正請求が即座に見抜けるようになる」と考えるのは、幻想にすぎないのではないかと思うのでした。
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