高血圧と認知機能に関する新AHA声明
http://www.carenet.com/medscape/cardiology/000297.html
高血圧は血管性認知障害の主要なリスク因子であり、アルツハイマー病の潜在的リスク因子として浮上してきていると、米国心臓協会（AHA）の新たな声明が結論付けている。
血圧治療は心血管イベント低減に重要である。
認知症との関連は完全に確立されてはいないが、この論点に関するすべてのデータをまとめると、中年期における血圧上昇が脳に対し有害であるようだ。
疫学調査により、中年期における血圧治療が晩年の認知障害に対し有益であることが示唆されている。
しかし、これに関する決定的な証明はまだなされていない。
血圧と認知症の確かな関連と、血圧を下げることがその後の認知症を防ぎうるかどうかを見極めるための前向き無作為化試験の必要性がクローズアップされて来た。
その種の試験の1つである、SPRINT MIND試験の報告が来年予定されている。
それまでは、個々の患者に応じた血圧治療を確実に実施すべきである。
本声明は、10月10日付のオンライン版Hypertension誌に掲載された。
高血圧と認知症は両方ともよくある病気であり、高血圧に伴う脳動脈硬化は血管性認知障害と関連することが知られている。
本声明は高血圧の加齢性認知障害への寄与に関する評価を提供しようとするものである。
今回のエビデンスは、中年期（50～60歳）における高血圧と晩年（80歳以上）の認知症の間に非常に強い関連があることを示唆している。これは血管性認知症に加え、アルツハイマー病に対しても同様である」。
このことは今までにも、個別の報告で示唆されてきたが、すべてのエビデンスがこれほど包括的に検証されたのは今回が初めてである。
加えて、それらの研究では個別の年齢カテゴリーについて調べられておらず、またそのほとんどが後ろ向きである。
多くの個別研究において、認知機能は主要評価項目として使用されておらず、たいていは副次的評価項目であり、またさまざまな定義が使われているため、解釈が難しい。
しかし、一生涯にわたる最適血圧として1つの値を推奨することな出来ない。
これはおそらく年齢とともに変化するものであるからだ。
高齢者では、頸動脈狭窄が発生し始めるため、血流を脳に行き渡らせるにはより高い血圧が必要であることから、やや高血圧であることがベネフィットをもたらす考えられる。
たとえば、重度の脳血管障害を有する人では、血圧が120/80mmHgでは低すぎるだろう。
そのため、理想的な血圧は個別化する必要があると考えられる。
医療の個別化のために遺伝子解析を行っているようなこのプレシジョンメディシンの時代に、血圧のように単純なものについて、未だに1つの値が全員に適合するとみなされるのは、奇妙なことでもある。
高血圧は、脳血管構造を破綻させ、アテローム性動脈硬化を促進し、必要不可欠な脳血管の調節メカニズムを損なうと、本声明において記されている。
これらの血管の変化によって、認知機能にとって重要でとくに傷つきやすい白質領域において、脳が虚血性傷害を受けやすくなり、アルツハイマー病の病理が進行する可能性がある。
これまでに得られたエビデンスは中年期の高血圧が中年期および晩年の認知機能に悪影響を与えることを強固に示している。
実行機能と処理速度が最も影響を受ける認知領域のようだが、記憶もまた損なわれうる。
加齢に関しては、データは決定的なものではないが、晩年の血圧が高いことと認知が良好であることとの関連についてのエビデンスがあり、これは生涯にわたって一定の血圧を推奨することの複雑さを浮き彫りにしている。
加齢に加え、認知機能の衰えと高血圧との関連に影響する可能性がある他の因子は、閉経状況、APOE ε4遺伝子型、インスリン抵抗性、全身性炎症である。
本声明は、高血圧治療の認知機能に対する効果はあまり明らかになっていないことを述べている。
生涯のあらゆる時期の高血圧治療が認知機能を改善するかどうかについての、無作為化二重盲検臨床試験からのエビデンスは、決定的なものには程遠い。
アルツハイマー病に関しては、以下のように述べられている。
「高血圧とアルツハイマー病における興味深い関連が明らかになってきており、それにより慢性的な高血圧がアルツハイマー病の病理を悪化させ認知症の一因となるという見込みが高まっている。これにより高血圧治療がアルツハイマー病の発症や進行の低減に貢献する可能性が高まることから、これらの知見は非常に重要である」
現時点ではエビデンスに基づいた推奨を作成できないため、脳血管の状態と併存疾患について考慮したうえでの、中年期の高血圧治療および晩年の降圧薬の賢明な使用が妥当であると思われる。
英文記事
New AHA Statement on Hypertension and Cognitive Function
http://www.medscape.com/viewarticle/870245
私的コメント：
認知症（認知機能障害）は現時点では
①アルツハイマー型認知症
②レビー小体型認知症
③前頭側頭型認知症(ピック病)
④脳血管性認知症
に分類されています。
この論文は認知症すなわち①～④を包括した概念と④の脳血管性認知症を峻別している様子がみられません。
脳血管性認知症ならば高血圧が関与しているのは当然のことです。
リアルワールド（実臨床）ではアルツハイマー型認知症などは高齢者に多い特徴があることから脳血管性認知症の合併は当然ありうることですし、実際多いのではないでしょうか。
今回紹介する論文が理解しにくいのはそのためだと思われます。
＜きょうの一曲＞
Violin & Cello Duo - Pachelbel Canon in D /AKG 220
https://www.youtube.com/watch?v=BHf4pvm-gGM
＜きょうの一枚の絵＞
石黒秀治 サンマルタン運河（８号）
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