2016年06月10日

学会旅行の思い出(ポートアイランド編;1日め)

第64回日本化学療法学会総会
会期:6月9日(木)〜11日(土)
会場:神戸国際会議場神戸ポートピアホテル
テーマ「化学療法の今後は?−多方面からの再考−」

K大くんが離脱し、ヒロPくんが新加入したICT。

新たな局面を迎え、更に責任ある立場となっただけに、真摯に望む2日間としたい。

え?2日間?

そう、会期は3日間だが、薬剤師不足のため、第38回抗菌薬適正使用生涯教育セミナー「だけ」の1日目は(前泊はするものの)やむなくパスすることに・・・(涙)。

そして予算の関係から、出張させてもらえるのは私だけ(K文さんは自費出張で参加)(号泣)。

ならば、なおのこそ疎かにはできない訳で、(久々の)学会リポートにも気合を入れたい。

※読者の皆さま、超多忙のため最近更新ができず、ご心配をかけたかもしれませんが、ちゃんと生きてますよ~(笑)。

2016年06月04日

CREとの遭遇

※第31回院内感染対策研究会の骨子を考え中です。

昨年、当院では13例のCRE検出症例を経験しました。

本日はその分析結果からわかったことをご報告します。

背景

カルバペネム耐性腸内細菌科細菌(CRE)。

腸内細菌科細菌に属する菌は、大腸菌をはじめ多岐に渡ります。

それがCREになると、本来効く筈のカルバペネム系抗菌薬が効いてくれません。

2000年に入ってから散見され始め、2010年頃よりCREと呼ばれるようになりました。

わが国では、2014年9月よりCRE感染症が5類感染症に指定され、届出が義務となりました。

難点1:「切り札」の抗菌薬が効かない

そう、CREの難点は、何といっても「切り札」的存在であるカルバペネム系薬が効かない点です。

通常ならば効いてくれていた、これらの抗菌薬。

・ゾシン
・第1〜4世代セフェム系
・カルバペネム系

ESBL産生菌でもカルバペネムならば効きました。

しかし、CREには何も効かなくなった。

代替薬とされているチゲサイクリンやコリスチンにしても、その有効性は未知数である一方、安全性は確実に下がってしまいます(当院でも使用経験はありません)。

そのような菌がこれだけの感染症を引き起こす訳ですから、もし蔓延すれば、どれだけ深刻な事態になるかは想像に難くありません。

・尿路感染
・胆道感染
・腹腔内膿瘍
・肺炎
・カテーテル関連血流感染
・創部感染


いかにして防ぐか?

それをお話している時間は今日はありませんが・・・。

・標準予防策+接触予防策
・スクリーニング検査
・地域サーベイランス
・新薬の開発
・ワンヘルス・アプローチ

既に深刻な状況にある米国では、2014年3月、オバマ大統領が国を挙げた耐性菌対策を宣言。

不必要な抗菌薬の処方の削減と新薬開発の促進に乗り出しました。

これに対し、安倍首相は先週の伊勢志摩サミットにおいて、国際保健のためのG7伊勢志摩ビジョンを宣言。

薬剤耐性対策の強化を訴えました。

衝撃の結果

CRE感染症が届出対象になったことを受け、当院では翌年の4月よりCREを検出できる体制を整えました。

するとそれ以降、年内に計13例のCREが検出され、うち2症例について届出を行うという結果となりました。

日本ではまだ稀な耐性菌と思われていたCREが、僅か9ヶ月の間にこれ程検出されたことに、我々は少なからず衝撃を受け、より詳細な調査と監視体制の強化を行うこととなりました。


耐性菌対策の基本

それは抗菌薬の適正使用と耐性菌の伝播防止です。

今回我々は、CREの発生動向を確認するため、当院の検出症例を検証したので報告します。

一つ目は全国データとの比較。

国立感染症研究所発行の「IASR」をもとに、感染症法に基づくCRE感染症の届出状況と当院の検出症例を比較しました。

二つ目は耐性菌産生の可能性。

CRE検出以前のカルバペネム系薬の使用状況(投与期間・投与量)を検証しました。

三つ目は院内伝播の可能性。

患者間のCRE伝播の可能性を検証しました。

検証1:全国データとの比較

CRE感染症が届出対象に追加されてから約1年間に計1,321例の届出がありました。

先述の通り、当院で届出を行ったのは9ヶ月間で2例でした。

患者の年齢層は、検出例も含め全国平均より高めとなっています。

診療科も主病名もご覧の通りバラバラです。

CRE検出症例の検体は、症例2が血液、症例3が腹水ということで届出対象となりましたが、それ以外は保菌と見なされたため、届出は行われませんでした。

検体の内訳を全国と比較すると、当院では血液が1例しかありませんが、それ以外は大差ありませんでした。

菌種の内訳も、ご覧の通り全国とほぼ同じでした。

注目したいのが薬剤感受性です。

CREの判定基準は、MEPM耐性かIPMおよびCMZ耐性とされています。

しかし、,諒法だとこの2例が、△諒法だとこれらがCREと判定されません。

難点2:見落される危険性がある

そう、CREの2つ目の難点は、見落とされる危険性がある点です。

最近の報告では「ステルス型CRE」というタイプが報告されており、メタロ-β-ラクタマーゼを産生するのにIPMが感受性と判定されるため、CREであることが見落とされてしまう危険性があります。

これはIMP-6というタイプのメタロ-β-ラクタマーゼで見られる特徴で、西日本で多く報告されています。

逆に、メタロ-β-ラクタマーゼを産生しないタイプのCREも存在することが知られています。

これらのことが、CREに対する理解を余計に難しくしています。


ここまでをまとめます。

・CREの検出動向は全国と同様と考えられました。

・薬剤耐性のパターンが多様であり、判定方法によってはCREを見落とす可能性が懸念されました。


検証2:耐性菌産生の可能性

カルバペネム系薬の使用量とCREの検出は相関するという報告があります。

「伝播」という要素を考えれば、一概には信じがたい説ですが、抗菌薬の使用量が増えれば耐性化が進むことも、「経験則」として我々は知っています。

まして、当院は県内の主要施設の中でも断トツにカルバペネム系薬の使用量が多いのです。


CRE検出前のカルバペネム系薬累積投与期間を調査してみたところ、13症例中6例が、入院期間および累積投与期間が長期に及んでいました。

その一方で、カルバペネム系薬の投与歴が乏しいにもかかわらず、入院早期にCREが検出された症例も7例確認されました。


MEPM投与量も検証してみました。

具体的にはTime above MIC計算ソフトmeroTamを用いて、患者の腎機能を加味した上でPK-PDブレイクポイントを計算しました。

これはMIC=2〜4μg/mLの細菌を殺菌可能な投与量という意味です。

つまり、症例4を除けば、腸内細菌科細菌はCRE以外、全て殺菌可能なレベル。

不十分な投与量がCREを産み出した可能性は低いと考えられます。


ここまでをまとめます。

・CRE検出患者の約半数が、検出以前にカルバペネム系薬の長期投与を受けていました。

・ただし、その投与量が必ずしも不十分だったとは言えませんでした。


検証3:院内伝播の可能性

13症例の入院前の所在について調べたところ、自宅が9例、他院が3例、福祉施設が1例。

ただ、11例が当院入院歴を有していました。


水平感染の可能性を検証した結果、ICTとしては一番上の3症例が「否定できない」という判定となりました。

同じフロアに入院していたこと、長期入院であること、診療科が共通することなどがその根拠ですが、ご覧のように検出菌は見事にバラバラです。

難点3:耐性遺伝子が伝播する

そう、CREの最大の難点は、耐性遺伝子が伝播する点なのです。

CREは自ら増殖するだけでなく、抗菌薬を分解する遺伝子を仲間の細菌に次々と渡しCREに変えていく特殊な力を持っています。

このため広がりやすく、欧米では5年ほど前から急増したという経緯があります。


ここまでをまとめます。

・菌種も感受性パターンも多岐に渡っており、アウトブレイクと断定することは困難でした。

・13例中12例が入院歴のある患者であり、病院内での伝播が発端である可能性は否定できませんでした。


考察:「悪夢の耐性菌」たる所以を痛感

今回の検証を通じ、我々はCREの「悪夢の耐性菌」たる所以を痛感しました。
・多種多様なタイプのCREが市中に潜在していることが示唆されました。

・単一の検出法ではCREを見落とす危険性があり、その場合、水平感染を防ぐことは困難となります。

・CREは耐性遺伝子を伝播するため、現行の感染経路の追跡方法には限界があります。

・よって、遺伝子レベルの迅速検査体制が望まれますが、標準&接触予防策の徹底が大前提となります。


手薄な現状を考えれば、明日にでもアウトブレイクが発生しても不思議ではないのかもしれません。

他施設の見解を読むと、「1例でも検出されればアウトブレイクと見なす」という施設もあります。

また、CREのアウトブレイクを経験した施設では、トイレやシンクなどの院内施設の改修を経て、ようやく終息を見たという報告もあります。

兎にも角にも今できること、標準予防策・接触予防策を徹底することは最低条件、あとは最新情報を収集のうえできるところから手を付けていくしか方法は見つかりません。


対岸の火事だと思われていたCRE。

それがもはや「足を焼いている」事態になっていること、「知らない」では済まされない状況になっていることをお伝えしたく、今回ご報告させていただいた次第です。

ご清聴ありがとうございました。(了)

2016年05月31日

DI室における実務実習の実際(平成28年度第鬼)

今年度も第鬼の実務実習が始まる。

新たな試みである「ブログを活用した学習方略」も更なる進化を目指す。

過去6年間の経験を踏まえ、以下の改良を加えた。

ポートフォーリオを意識して、カテゴリ名を変更した。
・病院実務実習テキストを第4版に変更した。
病院実務実習ワークブックの活用を始めた。
医薬品情報学の内容を強化した。
医薬品情報学ワークブックの活用を始めた。
・毎朝アイスブレイクを行うことにした。
スライドショーによる講義の回数を増やした。
ストリーミング放送の視聴を増やした。
ディベート書評作成の機会を設けた。
テーマ学習を追加した。
・学生の理解度を確認するため、確認問題を追加した。
コア・カリキュラム以外の業務紹介を追加した。
・他部門との関係性を理解するため、補講を増やした。
ICTカンファレンスを毎日参加とした。

※テキストおよび問題集は下記を使用している。
 




一般目標
医薬品の適正使用に必要な情報を提供できるようになるために、薬剤部門における医薬品情報管理(DI)業務に必要な基本的知識、技能、態度を修得する。


アイスブレイク:他者紹介

【方法】
制限時間1分間で他の実習生の紹介をしてもらう。

※今回は実習生が1名なので、自己紹介になっちゃいましたけどね(笑)。

【ねらい】
ジョハリの窓」(open self/hidden self/blind self/unknown self)を通じて「対人力」に関する気づきをうながす。

SGD:DI担当者に必要なスキルとは?

【方法】
ブレインストーミング方式で行う。現時点で浮かぶ答をポストイットに記入していき(制限時間:30分)、それらをグルーピングしたうえで発表・記録してもらう。

【ねらい】
現時点におけるDI業務に関する知識・イメージと実際のギャップを理解してもらうための準備。


平成25年度鬼の学生の回答
:専門的能力・人柄・処理能力・コミュニケーション能力・その他

平成27年度鬼の学生の回答
:人格・コミュニケーション能力・情報処理能力・その他

H301:病院での医薬品情報

到達目標(学習方法:説明/時間:90分×1)
1.医薬品情報源のなかで、当該病院で使用しているものの種類と特徴を説明できる。
2.院内への医薬品情報提供の手段、方法を概説できる。
3.緊急安全性情報、不良品回収、製造中止などの緊急情報の取扱い方法について説明できる。
4.患者・医療スタッフへの情報提供における留意点を列挙できる。


演習:医薬品情報源に触れる

下記の医薬品情報に触れてもらい、その特徴を回答してもらう。

≪1次資料≫
(医薬品関係の原著論文が掲載されている雑誌の例)
日本病院薬剤師会誌
□日本薬剤師会雑誌

月刊薬事(じほう)
薬局(南山堂)
医薬ジャーナル(医薬ジャーナル社)

American Journal of Health-System Pharmacy
The Lancet
JAMA


≪2次資料≫
(当院で利用可能な文献検索システムの例;要ID・PW or IP認証)
医中誌Web
JDream
メディカルオンライン

Science Direct 病院版
DynaMed
ProQuest Health and Medical Complet


≪3次資料≫

☐添付文書
☐インタビューフォーム(IF)

日本医薬品集 医療薬(じほう)
治療薬マニュアル(医学書院)
ポケット医薬品集(白文舎)

Physicians' Desk Reference(Medical Economics Co.)
Martindale: The Complete Drug Reference(The Pharmaceutical Press)
The Merck Index(Merck & Co.)

※上記以外の3次資料はテキストを参照のこと。

見学:ICTラウンド(コアメンバー)

毎週(水曜15:00〜16:00)テーマを決めてICTコアメンバーが行っている病棟ラウンドに参加してもらう。

※関連カリキュラム:H402

2016年05月30日

アイスブレイク:+2

【方法】
制限時間10分間で「口」という漢字に2画足してできる漢字をできるだけ多く書いてもらう。

【ねらい】
単独では思いつかない視点があることを知るとともに、「チーム力」に関する気づきをうながす。

※ハイスコア:17個(平成26年度第鬼生・Y崎さん)

答えはこちら・・・  続きを読む

演習:行政機関からの情報収集

下記の医薬品情報に触れてもらい、その特徴を回答してもらう。

≪医薬品医療機器機構(PMDA)≫

□添付文書情報
 医療用医薬品/医療機器/一般用医薬品・要指導医薬品/体外診断用医薬品

緊急安全性情報(イエローレター)・安全性速報(ブルーレター)
医薬品・医療機器等安全性情報

使用上の注意の改訂指示
DSU(医薬品安全対策情報)

副作用が疑われる症例報告に関する情報
医薬品に関する評価中のリスク等の情報について

患者向医薬品ガイド
重篤副作用疾患別対応マニュアル

承認情報
公知申請品目に関する情報

ジェネリック医薬品品質情報検討会
後発医薬品品質情報
医薬品等の回収に関する情報

医療安全情報
医薬品安全対策の新たな事業・調査

≪厚生労働省≫
医薬品・医療機器等安全性情報
使用薬剤の薬価(薬価基準)に収載されている医薬品について
診療報酬情報提供サービス
「日本薬局方」ホームページ


≪国立医薬品食品衛生研究所(NIHS)≫
医薬品安全性情報(海外規制機関)


≪その他≫
オレンジブック総合版ホームページ
e−ヘルスネット
「健康食品」の安全性・有効性情報
妊娠とくすり情報センター
□小児と薬情報センター(準備中)
高齢者は避けて欲しい薬のリスト
ICH(日米EU医薬品規制調和国際会議)関連情報

見学:ICTカンファレンス

医薬品情報室における実習期間中は、医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師による合同カンファレンスに毎日参加してもらうこととする(火曜日−11:00-12:00、金曜日−10:00-11:30、それ以外−11:30-12:00)。

※医薬品情報科科長(実務実習指導薬剤師)がICTに所属しているため。

【主な内容】
・血液培養陽性例
・耐性菌検出例
・(火曜)届出制抗菌薬長期使用例               ・・・に関する検討
・(金曜)ICTラウンド

※関連カリキュラム:H402

補講:抗菌化学療法への介入(その1)

スライドショー「チーム医療に必要な抗菌薬の知識」をもとに講義。


補講:医薬品適正使用のための添付文書の読み方

補講:インタビューフォーム記載要領2013

「病薬アワー(2013年12月30日放送分)」を視聴(音声版テキスト版)。

講義:医薬品安全性情報の伝達

・医薬品・医療機器等安全性情報の院内伝達の手順を紹介。

・スライドショー「医薬品安全性情報を確実に伝える 〜最近の考え方と医薬品情報室の取り組み〜」をもとに講義。

NHK時計
※この時計の時刻は、閲覧しているパソコンのものであり、必ずしも正確な時間とは限りません
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