2016年11月30日

Hospital Formularyがヤフーニュースに掲載されました

先日の取材記事が何とヤフーニュースに掲載。

他のスタッフに言われてから気付くという・・・(笑)。

「Kintone」だけじゃなく、「Hospital Formulary」のキーワードも入れて欲しかったなぁ。

2016年11月26日

学会旅行の思い出(沖縄編;4日め)

いよいよ学会も最終日。

昨日は寝坊してしまったので今日は6時起きした。

8時半から竹末先生の会長講演もあるし、今日こそは遅れてはならぬ。

テキパキと支度してチェックアウトした。

アパホテルはフリーチェックアウト制なので楽々だ。

朝のバス停

外に出ると7時過ぎというのにまだ薄暗い。

気温も「内地」より10℃高いし、ホントここは別世界やねぇ。

会場には7時半に着いた(渋滞しないと早いものだ)。

Much learned, Much still to learn!

自らに喝を入れるためにも是非聴きたかった会長講演。

外科医から感染症医に転身された竹末先生。

そのスタートラインはSSIのサーベイランスだった。

現在取り組んでいるのが術後肺炎リスクモデルの作成(何と13万例を検証中とのこと)。

これを皮切りに数々の業績が紹介された。

・大腸手術における術中汚染対策(経口抗菌薬+下剤)
・閉創前の創洗浄(強酸性水 vs 生食)
・正常体温維持の有用性(<35℃はリスク因子;麻酔前に30分間pre-warming)
・ムビロシン軟膏+クロルヘキシジンシャワー浴の有用性
・耐性菌を産み出さないためのASP(PAMS〜AHI≧0.85を目標〜・歩く感染制御〜のべ年間8000件〜・手指衛生〜クリーンハンドキャンペーン〜・MRSA感染例への介入)
・3学会合同SSI分離菌キャンペーン(ESBLに対するFMOX・STFXの有用性・B.fragilisはCMZ・CLDMに耐性)
・術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン(使用の便を図るため術式を細分化した)
・深在性真菌症の診断・治療ガイドライン(バンドル)
・薬剤師教育(学会員は3000名⇒8000名に)
・抗菌薬TDMガイドライン

印象的だったのが、講演の随所で「楽しい」「嬉しい」という言葉が聞かれたこと。

やはり、「好きこそ物の上手なれ」が活躍の秘訣なのだと思った(それは私とて同じだ)。

「🎵咲いた、咲いた、チューリップの花が」

ご自身が考案されたという「チューリップの花」の歌に乗せた手洗いの手順を紹介する竹末先生が「輝いて」見えた。

薬剤師は病院感染症診療のどこまでコミットできるか

1. 「感染制御部の薬剤師は感染症診療のどこまでコミットできるか」
 浦上 宗治(佐賀大学医学部附属病院 感染制御部)
2. 「ファーマシューティカルケアと感染症診療」
 潮平 英郎(琉球大学医学部附属病院 薬剤部/感染対策チーム)
3. 「Antimicrobial stewardship の実践とアウトカム」
 丹羽 隆(岐阜大学医学部附属病院薬剤部・生体支援センター)
4. 「兵庫医科大学病院における薬剤師が感染制御に果たす役割」
 高橋 佳子(兵庫医科大学病院 薬剤部)

いよいよクライマックス。

ワークショップ1は個人的に本学会最大の注目ポイントだからだ。

1は抗菌薬の「選択」と「中止」に関して。
【抄録の予習】
「選択」に関しては、「重症感染症✖迅速対応=広域抗菌薬」ではなく、「感染臓器✖原因菌」の明記が必須。
⇒そういう意味では、「主病名」「感染臓器」「原因菌」「細菌検査」などを記載させる当院の抗菌薬使用届は(面倒臭いものの)理想的ではある訳だ。
「中止」に関しては、「治療期間とソースコントロールの確認」が重要であり、「非感染性」による中止を提案する場合には「主治医と議論できる臨床力と経過フォロー」が前提条件となる。
⇒演者も「質の高い診療支援の一つ」「challenging」と表現しているように、「開始」に比べ「中止」の提案はハイレベルな行為であり、病棟薬剤師よりもICT薬剤師がリードしなければならないと感じた。

講演では急性骨髄性白血病の症例が紹介された。

グラム染色・免疫抑制の範囲・感染臓器をアセスメントした結果、髄膜炎・関節炎・椎体炎の可能性を疑い検査の追加を提案、結果として髄膜炎と診断された症例だった。

※CFPM⇒VCM追加⇒(好中球数回復後)CFPM→CTRXに変更。

後半はEmpiric therapyとしてのVCM使用や薬剤熱の鑑別(PCs・CEPs・STに多い)について。

Antibiotic Stremlining(原因菌に特異的な抗菌薬の合理化)の概念を紹介された浦上先生。

これからの重要キーワードとして定着するかもしれない。

2は病棟薬剤業務を通じたAntimicrobial stewardship(AS)の実践について。
【抄録の予習】
人的制約のある中、ICT業務とAST業務の両立は至難であり、病棟薬剤業務、特に「医政局長通知」業務の一環としてのASPの実践が紹介された。
⇒当院もずっとそれを目指してやって来た。全てのチーム医療に通ずることだと思うが、誰よりも医療の最前線で働き、誰よりも患者の状況を把握している病棟薬剤師がICTおよびAST業務に無関心であってはならない、無関心にさせてはならないと考える。

薬剤師の資格者・専従者が限られる中、ASPの実践は病棟薬剤業務の一環として行うことが現実的である。

具体的には、TDM業務体制を整備することがAST業務の土台作りにつながった。

後半は介入例の紹介(VCM血中濃度高値・VRCZによるTAC血中濃度上昇・TEIC+CPFGによる肝障害)。

3は全注射用抗菌薬の監視体制について。

【抄録の予習】
薬剤部内システムで毎日抽出するデータを元に、抗菌薬選択・用法用量・De-escalationの可否・長期投与(2週間超)症例のチェック&主治医へのフィードバックを行っている。
⇒「全抗菌薬」というのは凄いが、当院でも毎日ICTカンファレンスを開催し、血培陽性症例・耐性菌検出症例・長期投与(1週間超;要届出薬のみ)症例について検討しており、遜色はないと考える。

「前向きな監視介入とフィードバック」と「事前許可制」がASTの二大戦略である。

注射用抗菌薬の監視介入は「2ステップ方式」を採用。

  ◆1次レビュー : 「用法」「用量」は薬剤師が介入
  ◆2次レビュー : 「薬剤選択」「投与期間」は医師が介入

介入の受入率は95%(4年間)。

医師からのコンサルト件数は増加傾向にあり、昨年は580件と介入件数(300件)を上回った。

アウトカムとしては、長期(2週間超)投与件数の減少(5.2%→3%)、平均入院日数(抗菌薬使用あり)3.9日減少、医療費の削減(5.2億円)など。

抗MRSA薬適正使用の取り組みとして「初期投与設計」に注力しており、半ば形骸化していた届出・許可制も、初期投与設計を通じて適切な薬剤選択・用量の提案につなげられるようになった。

アウトカムとしては、死亡率・再発率・副作用率の低下などが認められている。

最後は血培陽性症例への介入について。

介入後は(結果として判明した)起因菌に対してより早期に有効な抗菌薬が使用されるようになり、De-escalationの実施率も改善(55%→82%)、死亡率・副作用率も減少した。

4は「我らが」高橋先生より兵庫医科大学病院の取り組みについて(少しふっくらされた?)。

々涯殘瑤了箸なけの指標:AHI(Antimicrobial heterogeneity)
 目標値は0.85 ※詳しくはこの本を参照

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その他、朝のウォーキングラウンド(%DOT・AHIの比較(全体 vs ICU))術後感染予防薬の適正使用(マニュアル遵守率・SSI発生率の確認)VCMの予防投与TDMΕ哀螢灰撻廛船彪鰐瑤僚藉投与設計有害反応防止と、盛り沢山のお話だった。

総合討論では‖召寮賁腑繊璽燹NST・RSTなど)との連携体制⊇斗彁襪垢戮アウトカム時間やマンパワーの確保す埓に対する働き掛けコ依茵Τ業医における経口抗菌薬使用への介入などのテーマが話し合われた。

最後に、座長の村上先生からは「薬剤師はどこまでもコミットしてよい」「たとえ断られたとしても襟を正すきっかけになる」「クイックレンポンスとフォーアップが鍵」との心強いエール、村木先生からは「継続の重要性」が強調された。

来年は長崎

来年は長崎

長崎は高橋先生に引き寄せられた思い出の地。

学会テーマは「進化する感染症学と化学療法」

7年間の進化を総括する機会となりそうだ。

琉球バーガー

これで予定は全て終了。

運良く那覇空港行きのバスに乗れ、12時半には空港に到着した。


空港のフードコートで摂った沖縄最後の食事がコレ。

琉球バーガー

恐らくは生涯で最高値のハンバーガー(1500円也!)。

セットのドリンクはシークヮーサージュースをチョイス。

炭火焼のパティは肉厚で確かに美味しかったが、普段やと絶対注文せんわな。

総括:「薬剤師主導」の重み

当初は耳慣れなかったAntimicrobial stewardship(AS)というキーワードも、ここ1〜2年でだいぶ定着してきた感はある。

とは言っても、まだ多くの薬剤師にとってそれは、「聞いたことはあるよ」程度の認識かもしれない。

しかし、いざ蓋を開けてみれば、その中身は決して「他人事」ではないことに気付かされる。

「前向きな監視介入とフィードバック」と「事前許可制」

二大戦略とされるこれらは、どう考えても医師主導では機能しようのない業務だからだ(「医師任せ=形骸化」のリスクすらある)。

  医師 ⇒ 「治療」の担い手

  薬剤師 ⇒ 「適正使用」の担い手

この「さびわけ」は医薬品全般に関して年々定着しつつある潮流であり、抗菌薬とて例外ではない。

膨大な患者の目まぐるしい変化。

それをICT薬剤師だけで追跡することは(専従等、よほどのマンパワーがない限り)現実的ではない。

やはり、ワークショップ1で潮平先生が述べられたように、AST業務は病棟薬剤業務の一環として行うのが正解なのだろう。

「プロセス指標」と「アウトカム指標」

一方、ICT薬剤師の役割はこれらのモニタリング・分析にシフトする訳だ。


ただ、確実に「重み」は増した。

感染症診療にコミットするには、それに見合った実力が要る。

ただ、手取り足取り教えてくれる指導者はもはや望めない。

※でも、精一杯情報共有はしよう♪

ならば、臨床の最前線で切磋琢磨して身に付ける以外に術はない。

途方に暮れることもあるかもしれない・・・しかし。

ここに至っては、今の我々に課せられた宿命だと思うしかない。

また、めんそーりよ

一生の中で最初で最後かもしれない沖縄の旅も無事終了。

天候の悪さが心配されたが、雨が降ったのは結局初日だけで何よりだった。


気温の高さも日の出の時刻も明らかに「内地」とは違っていた。

日テレが映らないのにも衝撃。

店がやたら多いのに潰れない不思議。

魚のカラフルさ(グルクン、食べれてよかった〜)。


守礼門・公設市場・国際通り・ゆいレール

テンダーロインステーキ・沖縄そば・島らっきょ・琉球バーガー

オリオンビール・久米仙・残波・さんぴん茶

ちんすこう・紅いもタルト・サーターアンダギー



思い浮かぶ限りの沖縄を満喫したつもりだ。

さらば南海の楽園、沖縄よ。

また、めんそーりよ(紀行文終わり)

2016年11月25日

学会旅行の思い出(沖縄編;3日め)

今朝は少し寝坊してしまった。

なので、昨日K文さんと申し合わせていたバスには間に合わなかった。

会場まで遠いし渋滞だし、そこが今回憂鬱な点だ。

ジェネリック医薬品による感染症治療を考える

教育講演6はジェネリック抗菌薬の評価について。

ITCZ:高用量錠剤など付加価値高いものの溶解性に難ありの製品も

VCM:血中濃度が製品によってバラツキ

MEPM:粒子径の違いから溶解時間に差(20s vs 60〜80s)
⇒看護師の溶解手順の現状(溶解液量10mL・振とう時間5〜10s)に照らすと、不十分な溶解での投与(用量不足)の可能性も。

溶解しにくい抗菌薬は他にもTAZ/PIPC・TEIC・CFPMなどもあり注意を要する。

先発品と後発品を比較した論文は散見されるが、「出版バイアス」がかかりやすく慎重に評価する必要がある。

最後にオーソライズドジェネリックへの期待を述べられた。

イベルメクチンの開発と熱帯病の撲滅に向けて

招請講演は、2015年にノーベル生理学・医学賞受賞された大村智先生の講演だった。

神戸での森田浩介先生の講演に続き、年に二度もノーベル賞受賞者の生の講演を聴けるなんて何という幸運だろうか?


天然有機化合物のスクリーニングに注力し、半世紀で480種を超える新規化合物を発見した大村先生。

「金がないから何もできなという人間は、金があっても何もできない人間である」(小林一三

この言葉が座右の銘というだけあって、後に「大村方式」と称される産学連携の道を切り開いた。

更には、金(特許料)が入るようになると、研究費に充当するだけでなく、学校や医療施設、そして美術館や温泉までも作ってしまう行動力から、「実業家」としての顔も垣間見れる。


さて、今回受賞のきっかけとなったイベルメクチン。

大村先生が発見した放線菌(Streptomyces avermitilis)が生産する物質(Avermectin)を合成して作られた経口駆虫薬だ。

熱帯地方の風土病オンコセルカ症(河川盲目症)およびリンパ系フィラリア症に優れた効果を示し、中南米・アフリカにおいて毎年約2億人余に投与され、これらの感染症の撲滅に貢献している。

更には疥癬や糞線虫症の治療薬としても威力を発揮している。

有効性と安全性に優れ、そして今までのところ耐性化も認められていないとのこと。

印象深かったのが、既に失明している患者にも投与することで、「痒みがなくなったし、人に移す心配もなくなった」と朗報をもたらしている点だ。

大村先生によれば、この放線菌のゲノム解析を行い、更なる創薬研究に繋げようとしているとのこと。


なお、大村先生は本学会においても志賀潔・秦佐八郎記念賞(志賀・秦賞)の制定に貢献されていることから、講演終了後、感謝状が贈呈された。

非定型肺炎 up to date

教育講演7は非定型肺炎について。

前半はマイコプラズマ肺炎について。

ただ、大半は上気道炎・気管支炎であり肺炎は稀。

迅速抗原検査キット(リボテスト等)により診断は容易になった(PCRの感度には負けるが実臨床上の有用性は揺るがない)。

10/3には更に高感度のクイックチェイサーAuto Mycoが発売されたが、卓上の機器が必要となる。

注目したいのは、マクロライド耐性でも経過は遅いものの治癒するという点(重症化もしないし死亡率も高くならない)。

マクロライド耐性菌は肺外疾患・合併症が多いとする報告もあるが、成人では問題視する必要性は低いと考えられるし、CAMの最終的な有効性は依然として100%である。

後半はクラミジア肺炎について。

その評価は紆余曲折があったが、現時点の評価は「肺炎ではなく気道感染」。

長引く咳嗽はあるが発熱なくCRP・WBC正常、画像診断も困難な点も特徴。

あと、抗体値が上昇するのが遅く、気付いた時には治癒している点(迅速検査キットは無意味かも!?)。

最後に肺炎の補助療法について。

マイコプラズマ肺炎の重症例ではステロイドが有効だが、クラミジア肺炎では悪化させる。

SSIケアバンドルの最新知見                     ―整形外科医と消化器外科医の立場から―

ランチョンセミナー2

ランチョンセミナー2はSSIケアバンドルの話題。

前半は整形外科領域について。

人工関節感染は世界的に増加傾向で死亡率も高い。

ガイドラインで術後感染予防抗菌薬は全例で推奨されている。

単回投与はリスクが高く、世界標準は24時間以内投与。

症例数が少ないためエビデンス的に難しい面がある。

鼻腔除菌+シャワー浴は推奨される(特に保菌患者)。

後は手指衛生の重要性(英国の事例)・抗菌薬散布の是非(VRSA産生のリスク)・希釈イソジン洗浄(有望視)・宇宙服やバイオクリーンルーム(むしろリスク増)について。

後半は消化器外科領域について。

予防抗菌薬はガイドライン通りでいいが、感染・汚染手術には治療抗菌薬を使用する点に注意。

投与期間は単回〜24時間以内が大半。

大腸手術では経口抗菌薬(KM+MNZ)+下剤を推奨(CDC)。

抗菌縫合糸は今後有望視。

ドレッシング剤は種別に大差なし(安価なもので可)。

血糖値≦200mg/dLを目標(非糖尿病患者でも)。

体温≧35℃を目標(麻酔前に30分間pre-warming)。

高濃度酸素投与は80%推奨(全身麻酔術中と抜管後2〜6時間)。

皮膚処置は術前日シャワー浴を推奨。

消毒薬はアルコール(+クロルヘキシジン)を推奨(引火注意)。

お弁当

お品書き

いただいたお弁当は沖縄の食材満載でした♪

宜野湾港マリーナ

宜野湾マリーナ

会場に隣接している宜野湾港マリーナに足を運んでみた。

ファインディング・ニモに出て来そうなお洒落なマリーナ。

地元ではまず見かけることのない光景。

そしてエメラルドグリーンの海の色。

しばし別世界に身を委ねてくつろいでいたのだが・・・。

「アヂヂヂヂヂ・・・!」


雲の切れ間から陽が射した途端、ズボンが焼け付くような暑さ。

こりゃあ師走前とは思えん!撤退〜。

ずっと曇り空で気付かなかったが、沖縄の気候の厳しさを知った。

カルバペネム耐性腸内細菌の危機管理

1. 「CREの現状と耐性獲得機序」
 和知野 純一(名古屋大学大学院医学系研究科 分子病原細菌学・耐性菌制御学)
2. 「CRE検出を目的とした地域サーベイランス」
 大毛 宏喜(広島大学 院内感染症プロジェクト研究センター/広島大学病院感染症科)
3. 「CRE感染症の治療についての話題」
 塚本 仁(福井大学医学部附属病院 薬剤部/感染制御部)
4. 「CREのアウトブレイク対応」
 泉川 公一(長崎大学病院 感染制御教育センター/長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 感染免疫学講座 臨床感染症学分野)
特別発言 「CRE 感染拡大防止のための調査と対策」
 朝野 和典(大阪大学 医学部 感染制御部)

シンポジウム2はCREについて。

1はCREの現状と耐性獲得機序について。

MBLの種類(国内型と輸入型)とスクリーニング検査(SMAディスク法)、MBL非産生のCRE(AmpC)に関する内容。

2はCREの地域サーベイランスについて。

MEPMがR判定なのにIPM/CSがS判定される理由、CREなのにESBLと判定される理由(ステルス型)など、既存の検出機器の限界とPCR検査の展望(検出用プライマー)に関する内容。

3はCRE感染症の治療について。

注意すべきは、現状で入手可能な情報の大半は輸入型(KPC型β-ラクタマーゼ産生菌)のものである点。

CRE治療薬として期待されていたCL(コリスチン)・TGC(チゲサイクリン)も単剤投与は回避すべきであることが示された。

問題は併用薬だが、カルバペネム系薬(MIC≦8μg/mL・高用量・3時間点滴)であれば臨床効果に有意差が出たとの報告がある。

もう一つの有望な併用薬はFOM。

FOM(4g×4)+CL+GM+TAZ/PIPCで死亡率18.2%とする報告。

FOMは耐性化しやすいため24g/日への増量を推奨する報告もあるが、Na負荷量に留意する必要がある。

「ダブルカルバペネム」レジメンを検討した報告も。

ERT(ertapenem;本邦未発売)+HD-MEPMで80%有効だったとする報告があり、検討の価値はあるかもしれないが評価は未確立。

終盤は開発中の新薬(AVI・MK-7655・RPX-7009など)について。

4はCREのアウトブレイク対応について。

NICUでのアウトブレイク事例(16例)を解析し下ところ、栄養物注入のオッズ比が42倍となった。

ゾーニングの見直し、手順(母乳ミルク注入・おむつ交換・手指衛生)の統一化(可視化)が行われ、第三者会議の承認を経て稼働再開となるまでの経緯が紹介された。

朝野先生からの追加発言は北摂地域におけるCRE調査について。

陽性率は11.8%(急性期施設3.4%・療養施設15%)。

全例おむつ使用中の患者で、1例を除き保菌だった。

CREのタイプはほぼ全例(95.3%)IMP-6型。

菌種は大腸菌かKlebsiellaが大半だった。

薬剤感受性はIPM/CSがS判定、他の薬剤にも感受性を残していた。

解析の結果、3年前に北摂地域に侵入したと推測される。

リスク因子は入院期間・経管栄養・3ヶ月以内の抗菌薬使用。

特別養護老人ホーム(特養)での保菌率は低かったが、今後介護老人保健施設(老健)での保菌率に注目したい。

現在簡便なスクリーニング法を開発中。

またICNが中心となり、行政とも連携して施設のラウンド・指導・調査等、包括的ネットワークを展開しているとのこと。

C. difficile 関連腸炎

1. 「大規模病院におけるCD株の地域性や院内伝播・強毒株について ―全国調査を踏まえ―」
 時松 一成(神戸大学医学部附属病院 感染制御部)
2. 「Clostridium diffi cile 感染症の重症化と関連因子」
 山岸 由佳(愛知医科大学大学院医学研究科 臨床感染症学/愛知医科大学感染症科)
3. 「Clostridium diffi cle 関連性腸炎のPCR を用いたアルゴリズムの診断、感染対策の有用性」
 中嶋 一彦(兵庫医科大学感染制御部)
4. 「CDI:市中病院での臨床像(現状)と問題点」
 新里 敬(中頭病院 感染症・総合内科)
5. 「C.difficile 感染症の治療,感染対策の現状と課題」
 中村 敦(名古屋市立大学大学院医学研究科呼吸器・免疫アレルギー内科学、名古屋市立大学病院感染制御室)

パネルディスカッション2はC. difficile 関連腸炎について。

1は全国の国公立大学病院からのデータに基づくCDの分子疫学的調査の結果について。

CDIの発生率は平均で0.2%(腫瘍内科や血液内科で高率の傾向)。国内で優勢を占める同一のクラスターなし。地域に限局した株や単施設での大きなアウトブレイクなし。ただ、院内伝播の可能性は示唆された。

CDIのうち偽膜性大腸炎の発生率は10%台。binary toxin(toxinA・toxinBに続く第3の毒素)産生株の発生頻度は10%未満で低く地域特異性なし。

2はCDIの重症化の関連因子について。

愛知医科大学における解析では、binary toxin産生株のプロフィール(毒素の発現・毒素遺伝子の発現量)と重症度とは相関しなかった。

3はPCRを用いたCDI治療と感染対策について。

現行法【イムノクロマト(IC)法✖グルタミン酸デヒドロゲナーゼ(GDH)法】では「Tox(−)・GDH(+)」の際、判断に悩む場合がある。

アルゴリズム【PCR✖IC法】を用いると、治療と感染対策の基準が明確化され費用低減につながった。

4は市中病院での現状について。

70歳以上の発症78%。リスク因子は基礎疾患(悪性腫瘍・心不全・糖尿病など)・制酸薬(特にPPI)・経管投与・抗菌薬(第3〜4世代セフェム)など。治療薬はMNZが70%(VCMは主に再発例・重症例に投与)。再発は30%。2ヶ月以内の粗死亡率は16%。

5はCDI治療・感染対策の現状と課題について。

抗菌薬治療(fidaxomicin)・免疫療法(モノクローナル抗体・ワクチン)・毒素吸着療法・糞便移植療法など検討されているが課題は多い。

感染対策に関しても徹底した患者管理や病室の清掃・消毒の困難さが課題となっている。

※バスの時刻が近付いたため途中退出。

ハイウェイ食堂4

いよいよ沖縄最後の夜。

後悔しないよう、行きたい所には行っておこう。

「寄りたい所があるんでここで失礼します」

帰りのバスに同乗したN澤さんに挨拶し、「若松入口」で降りた。

事前に調べておいた「ハイウェイ食堂」で夕食を摂るためだ。

ハイウェイ食堂

なかなか雰囲気のある店(中は喫茶店かステーキハウスのような感じ)。


沖縄には深夜営業や24時間営業の食堂が多いと聞く。

吉野家のような全国チェーン店なら「内地」でも珍しくはない。

しかし個人経営の食堂ともなれば、深夜料金を取ったりメニュー制限をしたりするのが常識だろう。

ところが、ここ沖縄は時刻に関係なく格安でボリューム満点の料理を提供する店が多いのだ。

今回注文(食券を買う方式)したのは「ソーキそば定食」。

ソーキそば定食

何とこの店は全ての定食に刺身が付いてくるそうだ。

サラダには玉子焼きとスパムも添えられていた。

ソーキ旨っ!もちろん満腹に。

ステーキやロブスターも自慢のこの店。

控え目に「そば」をチョイスしておいて正解だった。

浮かれ気分で、国際通り

腹ごなしのため、そこから歩いて国際通りへと向かう。

一番有名なここを見ずに帰る訳にはいかないよね。

時刻は既に7時過ぎ。

第一牧志公設市場

諦めていた第一牧志公設市場も無事来訪〜。

それにしても「奇跡の1マイル」と称されるだけあって、その賑わいには圧倒された。

地元でこんなに店が乱立したら、すぐ共倒れして「シャッター街」化は必至だったろう。

それがそうならない位、観光客がお金を落としてくれるということなのだろう。

恐るべし沖縄、といった感じ。


歩いていると、民俗衣装を着て居酒屋のビラを配っている二人のお姉さんに遭遇。

通り過ぎて、引き返して、こ〜んなお願いをしてしまいました。

「あのう、もし構わなければ写真撮らせてもらっていいですか?」

すると、もう一人のお姉さんがこんな提案を。

「あ、二人で並んでもらったら撮りますよ🎵」

「いえいえ、そんなことしたら妻に怒られますから(笑)」

と、丁重にお断りして撮らせてもらったのがこの写真。

民族衣装のお姉さん

旅の恥はかき捨て・・・でんがな(笑)。

2016年11月24日

学会旅行の思い出(沖縄編;2日め)

いよいよ学会開幕(!?)。

今回最大のネックは会場へのアクセスが悪いこと。

何せ宜野湾市(タイガースのキャンプ地…は宜野座村やったわ)。

那覇市内からバスで40分以上かかる所だ。


で、その「最短」を狙って乗ったバスが大失敗。

沖縄コンベンションセンターのアクセス情報にはこうあった。

那覇バスターミナルから沖縄コンベンションセンター前バス停まで : 系統番号 26番・43番・32番・55番(約40分)

直近の55番に乗ったのだが、もの凄く遠回りする路線だったらしく、交通渋滞も相まって、目的地に到着したのは9時過ぎ。

沖縄コンベンションセンター

6時起きしてホテルも7時過ぎには出たというのに、9時からのセミナーにまさか遅刻するなんて・・・。

ただ、遅刻といっても10分程度の遅れだったので、出席と認めてもらったのが不幸中の幸いだった。

腰痛いよ〜(涙)。

ゆいレールで立ち往生!?

沖縄都市モノレール「ゆいレール」にも乗ってみた。

美栄橋駅から旭橋駅まで2駅乗っただけだが・・・。

「あ〜ん、(改札口に)切符入れる所がな〜い(涙)!」

立ち往生していると、改札口から出て来た女性に「バーコードを読ませるんですよ」と教えられる。

ゆいレール

おお、なるほど!

主な公共交通機関はバスの沖縄。

けれど中心部にこんなモノレールがあること自体、都会の証。

街の中を走り抜ける姿はなかなかカッコいい。


ホームで視線を足元に落とすと、乗降口の所に車椅子のマークが。

何の意味かなと思っていたら、駅員がリモコンのような物を持って来て、車椅子乗降装置が作動。

段差がなくなり、車椅子の乗客がスムーズに降りて来るという光景を目撃した。

なるほど、バリアフリーに配慮したモノレールなんだね。

第41回抗菌薬適正使用生涯教育セミナー

1.ケーススタディ
2.「Febrile neutropenia(CRBSI含む)」
眦帖‥亜癖_大学病院感染制御部腫瘍血液感染症内科)
3.「ICUでケアを受ける患者の発熱アプローチ」
志馬 伸朗(広島大学大学院医歯薬保健学研究院応用生命科学部門救急医学)
4.「βラクタム薬の体内動態に影響を及ぼす患者因子」
森田 邦彦(同志社女子大学薬学部臨床薬剤学)

テーマ:「高リスク患者の感染症、水溶性薬剤の薬効動態の変容」

ケーススタディ1症例目は、腸管感染症とそれに起因すると考えられる髄膜炎。

後で起因菌はESBL産生大腸菌と判明するが、初期治療(CPFX+VCM+CTRX)でカバーできていなかったこともあり、救命に至らなかったという症例。

ESBL産生菌でもこんなことが起こるというのに、今後CREが蔓延したらどうなってしまうのかと末恐ろしくなった。

2症例目は、水疱・発赤を伴う皮膚軟部組織感染症。

帯状疱疹再発が邪魔をしたが、最終的には侵襲性リステリア感染症と診断。

宿主の細胞性免疫不全やリステリア菌のエスケープ機構(オートファジー)やトキシン産生などが重なり重篤化したと考えられる「怖い」症例だった。

後半はレクチャー3題。

1題目はFNについて。

内訳は原因不明45-50%・原因微生物同定20-25%(細菌70-90%・真菌5-20%・ウイルス2-5%)・感染巣あり20-25%・非感染性<5%。

リスク因子は粘膜炎・中心静脈カテーテル・好中球減少の期間と重症度・消化管内の耐性菌保菌。

低リスク患者での予防抗菌薬内服、グラム陽性菌(ルーチンのカバー不要)・真菌(好中球減少期間・予防抗真菌薬が影響)・嫌気性菌(合併する感染症の種類による)のカバーの必要性など。

2題目は発熱アプローチについて。

PAMPs(微生物の侵入) or Alarmins(組織破壊)?

発熱は感染症(肺炎・菌血症等)を診断しないため、Panculture(尿一般・尿培養・痰培養・血液培養)はかえって不要な抗菌薬治療などのコスト・患者侵襲を産む。

発熱への介入は多い(81%)が、死亡率が高いのは低体温の方であり、中枢神経系に異常のない重症患者の解熱は予後を改善しない。

後半は解熱処置の意義について(クーリングによる✖解熱〇QOL改善、Shiver control、敗血症患者で解熱剤使用は予後悪化因子、解熱しても良いケース〜熱中症・41℃超等〜)。

3題目はAugmented Renal Clearance(ARC)について。

腎排泄の抗菌薬を菌血症患者に使用する場合、クリアランスが「両極端」になることがある。

腎機能障害があればクリアランスが低下するのは当然だが、SIRS患者ではARCを来して逆にクリアランスが上昇(Ccr≧130mL/min)することがあることを留意しておく必要がある。

ARC予測スコアは50歳以下(6点)・外傷(3点)・SOFA score(1点)で計算する。

ランチ売り切れ!?

今日はランチョンセミナーはなし。

選択の余地はなく、セミナー終了後、コンベンションセンター内のカフェでK文さんとランチすることにした。

たいよう市場

ここしかないので当然だが既に店内は満杯。

ようやく順番が来て着席すると、「沖縄」色の強いメニューはことごとく売切完売(涙)。

午後のセッション開始も間近だったため、二人とも「沖縄そば」(写真撮るの忘れた〜)をチョイス。

独特の平打ち麺とコクのあるスープに三枚肉と紅生姜が乗ったシンプルな麺。

なかなか旨く、「残り物に福」だったかもしれない(K文さんも絶賛していた)。

熊本地震災害時の感染症と感染対策

1. 「熊本地震における避難所感染防止への組織的取組み:被災地の立場から」
 川口 辰哉(熊本大学医学部附属病院 感染免疫診療部・感染制御部)
2. 「被災地における感染症アウトブレイクに対する対応の実際〜 DICT 制度の必要性〜」
 泉川 公一(長崎大学病院 感染制御教育センター/長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 感染免疫学講座 臨床感染症学分野)
3. 「宇土市および益城町における感染対策JMAT による被災地支援」
 徳田 浩一(鹿児島大学病院 医療環境安全部 感染制御部門)

緊急シンポジウム(三学会合同企画)は熊本地震災害時の感染症と感染対策について。

1は熊本県感染管理ネットワークの取り組みについて。

・感染管理認定看護師(CNIC)の募集⇒医療救護班の支援活動
・県医療救護調整本部に組織登録⇒行政への助言・県内外ICT派遣の調整
・(発災2週間経過後)地元ICTの活動開始⇒熊本市内6施設のICTによる避難所巡回
・各保健所と協力し症候群サーベイランス実施⇒アウトブレイクの早期発見

川口先生は、ICTに対する現場のニーズは非常に高かったため「院内から院外」への発想転換が必要であること、災害時にネットワークが機能するためには平時からの地域連携が重要であること、超急性期の支援は被災地外が中心とならざるを得ないため専門機関(学会・大学)が中心となって仕組みを考えるべきだと述べられた。

2は長崎大学病院救護班チームが他のICT(自衛隊病院・愛知県さくら総合病院)と共働して行った取り組みについて。

アセスメントシート・データベース・マニュアルなどのツールや感染症患者の報告体制などについて紹介された。

2泊3日程度の派遣が多く、目まぐるしく人が入れ替わる中、共通のマニュアルは必須だということや、もし避難が長期化した場合のスタッフの疲弊についてなど、生々しい報告だった。

3は鹿児島ICTネットワークを中心とする感染対策JMAT(日本医師会災害医療チーム)の取り組みについて。

・感染管理リスクアセスメントと感染症モニタリングが主な目的。
・感染管理リスクアセスメントでは、各避難所を巡回しチェックリストを用いてリスク抽出を実施(その後PDCAサイクルを回す)。
・感染症モニタリングでは、有症者(咳・嘔吐・下痢など)の人数を記録する症候群サーベイランスを実施。

今後の課題として、行政と現場との連携や救援物資の管理、支援を受ける側の危機管理体制構築の必要性を挙げられていた。

同郷人のとの交流

学会は意外と同郷人との交流の場でもある。

緊急シンポジウム終了後、H多けんみん病院のK村先生と遭遇。

「やっぱり、これ(災害時の感染対策)は聴いとかないとね」

K村先生はニッコリ微笑まれた。


その足で第8会場(フェストーネ)に移動。

私も共同演者であるN野くんの発表を応援に行くためだ。

県中心部の主要5施設で結成されたKIS研究会。

薬剤師が抗菌薬AUD、細菌検査技師が感受性データを持ち寄り、地域サーベイランスを図るのが目的の組織だ。

今後は更に参加施設を増やし、範囲を県全体に広げていく予定。

今回の発表内容は抗菌薬の使用量と感受性の変動の関係性の検証。

N野くんのプレゼンは落ち着いてて、なかなか凛々しかったよ。

県内の主要施設がこれだけ足並みを揃えるのは、よそではむしろ至難のことだと思う。

そういう意味でも、結構先進的な内容だったと思うのだが、惜しむらくは参加者の少なさ。

次回は参加施設も増えるので、更にインパクトを高めたいものだ。

※Y井さんの発表は帰りの飛行機の関係で聴けず。折角沖縄まで来たのに惜しい。応援に行けず、ゴメンなさい〜。


N野くんと別れた後、同じように応援に来ていたN澤さんと再会。

次のセッション(アフタヌーンセミナー)までの時間を利用して、貴重な情報交換の場となった。

在宅ケアにおける感染症と感染対策

アフタヌーンセミナー6

アフタヌーンセミナー6は人間模様(!?)満載の名講演だった。

「退院支援」「療養支援」「急変時対応」「看取り」の4本柱

沖縄県立中部病院では、あえて在宅専門医は置かず、急性期病院としてそれぞれの専門性を活かして支援に当たっているとのこと。

事例紹介(蜂窩織炎のおばあの話〜自宅で歩けるか一緒に確認〜・末期胆管がんの男性の看取り〜不要な点滴はせず乾いた最期〜)。

在宅での退院時カンファレンスには必ず病棟看護師も参加させる(訪問看護師の実力を思い知ってもらい、退院の可否を見極める力を養う)。

「初期対応」「リスク因子の情報共有」「在宅の病院化回避」「急変時の対応」が重要。


感染と闘うか?自然(腐敗)に任せるか?

悪性リンパ腫終末期に心内膜炎を発症した患者の事例の紹介。

AmpC型β-ラクタマーゼ過剰産生菌による誤嚥性肺炎と判明したがキノロンで何とか乗り切り、絶縁状態の息子と再会を果たしてから他界したというエピソードだった。

「在宅だからって手を抜いてはダメ。血培は2セット取りなさい」との青木眞先生の訓示がなければ実現できなかったかもしれない事例とのこと。


在宅医療に有用な抗菌薬とそのプロフィール

CTRX・TOB・CVA/AMPC・CEX(L-ケフラール顆粒)・LVFX・DOXY・ST。

抗菌薬の使用のポイントは「使うべきでない症例で使わないこと」と述べられた。


在宅なのに耐性菌検出!?

一律に耐性菌対策すれば在宅の意味が失われてしまう。

「どこまでやるか」という見極めが大切という話だった。

NHK時計
※この時計の時刻は、閲覧しているパソコンのものであり、必ずしも正確な時間とは限りません
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