2015年01月

テロ組織に対する対応 日本人としてどうあるべき

イスラム国(ISIS)が日本人2人を拉致し、湯川さんがお亡くなりになってしまったようです。慎んでお悔やみ申し上げます。

後藤さん開放のための身代金はなくなり、こんどはヨルダンの死刑囚との人質交換要求です。

そして現在ヨルダンのパイロットを含めた2vs2の人質交渉が行われています。24時間以内、本日の午後11時?なのでしょうか。テロ組織との戦い、外務副大臣を含め政府関係者のみなさん、そして安倍総理頑張ってください。

一部の方は、今回の事件を起こしたのは安倍総理のせいだと言っています。

小沢さんの発言(イスラム国殺害脅迫 小沢氏「支援表明は宣戦布告」と発言 「人道」を「後方」と混同も…)、共産党池内さおり議員のツイッター、元官僚の古賀さん、古館さんのニュースステーションでのお話等、安倍総理の中東支援が今回の誘拐事件の原因だと非難しています。
 

触らぬ神に祟りなし。周りでおきている事にわざと目を向けず、自分たちだけが良ければいいというある意味日本の伝統かもしれません。

ただ他人に迷惑をかけないようにしよう。自分のことは自分で責任をとろう。もし迷惑がかかるぐらいなら自決をという武士道という伝統もあります。

今まで日本はいい国だと言い続けてきました。
このような伝統が踏襲された日本という国は、世界の中でも最も治安がよく、安全な国でした。それは警察、軍隊が強いのではなく、国民が賢かったからです。地震のときも暴動が起きず世界からの賞賛を受けたのはまさにこのためです。

そこに世界平和を唱える方々。今まで日本は悪い事をしてきた。そして自分が悪い事をしなければ、他人は悪い事はしない。自分が謝り続ければ、他人はきっと気付いていいおこないをしてくれるという平和主義者の方々。

でもね、その考えは発言も自由が担保され、平和な日本だけで通用する事象です。殺人に対し悪意を感じない、良心の呵責を感じない、慈悲を感じない人間に、ものの道理を唱えても無駄。何も悪い事をしていなくても彼らは人を殺す。連合赤軍やオウム真理教の時と同じです。

そしてその事を理解せず、いやわざと目をつぶって、自分たちが悪い事をしたからだ、自分たちは反省すべき国民だと自虐的な発言をする人々。もういいかげんにしませんか。

結果だけをみて批判することは馬鹿でもできます。御自身で反省されるのはいい。ただ予想しながら、その予想がはずれても、責任をもって一生懸命動いている方の邪魔をしなさんな。

もし本当に批判したいなら、ISISに御自身が行かれたらどうですか。日本はISISに対し逆らいません。安倍の事は謝る。だから後藤さんを返してくれと。

世界のなかできっと愚かな行動をとる人間として馬鹿にされるでしょう。いや首をはねられるか、また身代金をとられますかね。日本の平和を再認識するでしょう。

後藤さんの開放を期待します。しかしテロに対しては絶対妥協しては行けません。

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骨髄異形成症候群(MDS)の診断、治療の進歩? それでも前へ進む

骨髄異形成症候群(MDS)の勉強会に参加しました。昨年のアメリカ血液学会の話も含めて、新たな進歩?を確認できました。

以前ブログで書かせていただいたMDSの記事。(骨髄異形成症候群の治療;完全には治せないがいい状態を)今でも間違っていません。ただ医療は進歩しなければいけません。その進歩が垣間見えました。

まずひとつ目。年末に発表されたNEJの論文から。悪性新生物であるMDSは遺伝子異常を持っています。その原因遺伝子候補と発表されていたある遺伝子異常が健康な人にも存在したという報告です。

高齢になるに従い、その異常を持つ人の割合は増加し、将来血液疾患になる可能性が高くなるということです。持っているからと言ってMDSという病気がその時あるわけではありません。つまり病気の発症に必要条件ですが十分条件ではないということです。

2つ目。2011年3月11日に日本で発売されたアザシチジン (ビダーザ)に何か加えることでMDSの治療成績が上がらないかというアメリカでおこなわれていた研究です。残念ながらレナリドマイド、ボリノスタット等といった新しいお薬を加えてもMDSの生存率はアザシチジン単独に比べ改善が認められませんでした。

3つ目は
アザシチジン (ビダーザ)は約50%のMDS患者に何らかの効果が出るのですが、それが予想できないかと研究です。結果はやはりわからないという残念なものでした。

以上進歩とは名ばかりの、やはりまだわからないということがわかったというものでした。 

今のところMDSの完治療法は移植です。
アザシチジン (ビダーザ)で治療を受けたMDSの生存曲線をみると、白血病やリンパ腫とは異なり、プラトー、つまり治癒は得られていません。どちらかというと固形癌患者の化学療法の生存曲線に似ています。

またある種のMDS患者は、移植をしても5年生存率は0%!GVHD等の合併症で移植後早期の死亡すらあると言われています。 

高齢者に多いMDS。まだまだ手強い疾患です。でも医療者は患者さんを改善させるために前に進み続けます。その進歩が微々たるものでも、いつかゴールにたどり着くと信じて。 

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北里大学病院血液内科で医療事故 病院報告書から見る医療安全提言

昨年北里大学病院血液内科で医療事故が生じ、患者さんがお亡くなりになったことが報道されました。ご冥福をお祈りします。(静脈に入れるべき針を誤って動脈に…患者死亡) 

さらに詳しい事故報告書が北里大学から出されています。(右頸部血腫の気道圧迫により窒息に至った医療事故の報告書

ちなみに北里大学はこの事故の影響で現在血液疾患の新患を受けいれていないようです。周りに血液疾患を受ける施設がないため、地域の方はとても大変だと思います。

報告書からの抜粋です。

【お亡くなりになった直接の要因】

1 右頸部に生じた巨大血腫が気道を圧迫し、このために気管内挿管が困難となり、気道確保までが遅れた

ため、低酸素脳症、多臓器不全に至ったこと。
 

【血腫の形成・増大を来たした要因】

1 自己末梢血造血幹細胞採取目的のカテーテル操作の際に、右頸部の動脈を穿刺したこと。

2 カテーテル内の血液が固まってしまうことを防ぐため、薬剤(へパリン)を用いた際、体内に過剰のへ

パリンが入ったこと。


【この医療事故を起こした背景要因】

1 当該科の診療体制、教育指導体制に不備があったこと。

2 処置を担当する医師、看護師など、医療従事者相互の情報共有やコミュニケーションが不十分であった

こと。
 

【具体的な問題点】

1 処置を実施する場合には、指導医や上級者は事前に実施手順を確認し、準備状態を確認し実施させるこ

とや、指導医や上級者が責任を持って支援するという体制が整備されていなかった。
 

2 リスクの高い処置を開始する前に、処置に関わる医療従事者間で情報を共有し、具体的な基準、手順、

とくに注意すべき点、起こりうる危険、問題が生じた場合の対応等についてのブリーフィングや確認が行

われていなかった。
(中略)
(1) 再発防止策の策定として、

 

I 外部評価の実施

II 患者安全を最優先にした安全文化の醸成

III 診療体制の整備

IV 血液内科の診療体制整備
 

に分け、整備
(中略)

再発防止対策とその整備状況一覧(資料3)(略)

 

なんか医療安全教科書の写しのように感じるんですよね。具体的問題点分析において焦点がぼやけています。また再発防止策の策定も教科書通りにやっていない血液内科が悪いという結論が前面に出ています。そして血液内科診療停止。もうひとつの教科書、ヒューマンエラーは必ずおきるという観点はどこにあるのでしょう。

動脈を刺したこと、投与されたヘパリンの量が多かったことが事故の原因ですが、カテーテルを挿入した後、一旦止血されていた部分から数時間後の出血は、多分医療者は全く予想していなかったと思いますし多分できません。指導者レベルも一度も経験したことのない事象への医療者の対応不能を、コミュニュケーション不足とか教育指導体制とか言われてもと少し憤ります。

CVを刺す時にどれだけの確率で動脈を刺す可能性が生じ(刺しても普通は止血され問題ないことが多いです)、そしてヘパリンをどれだけいれたら、数時間後に出血するのか(データは多分ありません)ちゃんと予想できます?それを準備不足と言われても。

本当に現場を知っている人が分析したの?医療安全を学問として机上でやっているだけの人に分析してもらっていない?すいません毒を吐いてしまいます。

個人的にはカテーテル内のロックにヘパリンを原液で使っていたのに驚いています。ヘパリン濃度は濃い程出血のリスクがあがります。しかし病院によって、また主治医によっても全国的にカテーテルロックに使う量は異なっているようで、実際私は生食で薄められた1/10量でロックしていました。また生食だけで行っている所もあります。

事実このヘパリンを使用することで出血の問題が移植の現場でもおきたことがありました。他施設で採取していただいた造血幹細胞を移植をしたところ、中に入っていた
ヘパリンの量が多かったようで、患者さんのaPTTがのびてかなりひどい皮下血腫をおこした方がいました。

幸い大事には至りませんでしたが、その後骨髄バンクで使用するヘパリンの量の上限が決められました。これが提言、対策だと思うんですよ。そのときの採取施設の診療体制なんて些末な問題です。

おそらく資料3の一部に書かれているのだと思いますが、個人的には慣例で普段カテーテルに使用しているヘパリンの量が多すぎたことが一番の原因と規定して欲しかったです。だからこそ今後はヘパリンの量を1/10、または1/100、または生食でおこなうと(資料3の具体例に詳しく書かれているのかもしれません。ただこの報告書からは読み取れませんでした。)

どうしても一部の医療には経験則、その病院でのルールなどが存在します。いままで大丈夫だったことでも、突然このような悲しい事故が生じてしまいます。医療安全とはミスができるだけ生じないようにすることが大事なことなのですが、
ヒューマンエラーは絶対になくならないのだから、万が一おきても次回最悪の状況からリカバリーできるように提言しないと意味がないと感じています。

今回もやはり新聞記事ではさっぱり内容がわかりませんでしたが、報告書をみたら仕方ないかととてもがっかりです。北里大学血液内科頑張ってください。

すこし感情的な記事になったことをお詫びします。

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ガイドラインを守る医師が?と言われても 「がんとの向き合い方」を考える 18日の「新報道2001」より

18日の「新報道2001」。「がんとの向き合い方」を考えるというテーマで、様々ながんザバイバーの提示をしながら、今後のがん治療をどのように行えばいいのかという問題提起の番組でした。

乳癌のアグネスチャンさん、胃がんの佐藤B作さんのゲスト。コメンテーターは参議院議員の武見敬三氏、東京有明医療大学(鍼灸、柔道整復、看護の大学)教授 川嶋朗氏(ホメオパシー等を自由診療で行っている方のようです)、長尾クリニック院長長尾和宏氏
(いっぱい本を書いている、在宅、緩和の第1人者)と本当に濃いメンバー。所謂すこし癖のある医療者達です。

番組は菅原文太さんの例を出しながら、膀胱癌に伴う膀胱全摘を
「立ちションができなきゃ菅原文太ではない」という目的で保健に収載されていなかった最先端の陽子線治療を
自分で捜しだした行動を讃え、自分にあった医療を受ける
患者選択の大切さを提示していました。文芸春秋の元記事によると抗がん剤の動脈注入も併用されていたそうです。

そしてコメンテーター
川嶋朗氏から、「医療ミスを問われることを恐れる医師はガイドライン通りの治療法を勧めることが多い」とガイドラインを守る医師はレベルが低いというような構成になっていました。

当時のガイドラインを遵守しようとした医師達(手術を選択)と、論文で発表予定の最先端の治療をおこなった筑波大の泌尿器医を比較することはいかがなものかなと違和感を感じました。正直言って文太さんの例は結果オーライにすぎません。

患者さんの治療法選択を御自身で決定することは間違いではありません。自分の希望は医師に言うべきです。でもガイドラインに基づいて動くことは医師として当たり前ですし、それに反する動きを患者さんから要請されてもそれに合わせること
(医学的には正しさが担保されていないもの)はできません。所謂とんでも医療との区別ができません。

ただ患者の希望をできるだけかなえてあげようとすることもまちがいではありません。
アグネスチャンさんのセカンドオピニオンをというのも正しいです。でもそれを普段の外来で言われても忙しいがん治療医は対応できません。その結果対応を患者をみないと言われてもなのです。
B作さんの抗がん剤治療拒否や、癌を克服した
山に登った患者さんを出すこともひとつの事象としての提示は問題ないです。ただあくまでも医学的妥当性に基づく行動、つまりここではガイドラインに基づくことが担保された医療で、患者さんの希望通り(それがガイドラインに反しているのなら)に行うことが医療ではありません。そこが一般サービス業との違いです。

最後の武見さんのまとめ、多様性のある治療を選択したいのなら患者さんも自己責任をという部分は良かったとは思います。 医療費を含めてしっかり考える必要があります。

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介護職員不足解決方法 本日のNHK深読みから 公助、自助、共助のあり方の問題

理由がわかりませんが、プライベートモードで公開されていました。申し訳ありません。あらためてアップします。

昨日のNHK深読みで介護職員不足解決方法が2つ提示されました。様々な意見が挙げられています。介護報酬削減 誰が担う?どう担う??

以前は20人に1人だったけれで現在は4人に1人で支えなければいけなくなってしまった介護問題。お金が本当にかかります。

時間が不規則で体力的にも精神的にもつらい仕事、命を扱う責任感の重さ、そして安い給料という三重苦の職業の従事者を増やすためにはと提示された解決策2点に、現在そして将来の日本の雇用の問題点が集約されていることが確認できました。

全ての
介護サービスは値段が決められいます。だからどこも均一の値段なのですが、まずひとつ目の解決策。それは介護保険で定められていないサービスをオプションとして別料金を払う方法、医療で言えば保健制度と違うものを自費で払う混合診療のようなものです。

このおかげで企業の利益が上がり、介護職員の給料があがり、職員の数は増えるという好循環が得られています。おそらく給与に余裕ができ、また人も増えたことで、事細かなサービスの質も上昇することで現在の仕事に対するやりがいが職員の間にも広がっていると思います。そうすると簡単には仕事をやめません。仕事は楽しければきつい仕事でもそう簡単にはやめません。

ただコメントにもありましたが、金の切れ目が介護の切れ目という批判が当然出てきます。そしてそのようなお金に余裕がある老人が多い所でないと成り立たないというマーケットの問題もあります。地方では使えないということです。

もうひとつはライフサポーターの活用。動ける御老人達のボランティアを活用することで人件費の節約、そして一番大事なこと、ライフサポーターの健康増進、つまり介護を受ける側から介護をする側への転換を図るというものです。

いい考えですが、人間いつか弱ります。そのため今、そしてこれからも一定の期間元気にみえる老人もいつかは介護が必要な時期がきます。つまりこの方法は先送りにしかすぎないことを理解しておかなければいけません。それこそ
ぴんぴんころりになればいいのですが、この後出てくる安楽死問題とも連結するでしょう。

これからの少子化で労働力は奪い合いの時代がきます。そうなると条件の悪い仕事にはなかなかみんないきません。この介護という仕事を必要と考えるのなら、やはり公助の部分はどうしても必要でしょう。それは医療の部分と同じです。

でもこのままいけば必要最低限のものに限定し、それ以上は市場経済にまかすという部分が必要になってしまうのでしょう。経済的に弱い人は補助するが、十分な余裕がある方には払ってもらう。これが今の政府がめざす公助、自助、共助のあり方なんだと思っています。

この必要最低限をどこにおくのか、つまり公助と他の区別をどこにおくのか。これが生活保護も含めて現在の日本の全てにおいて問題となるものです。

海外への産業拠点の移動、
非正規労働者の活用などで雇用問題の解決が施されたここ数十年。最近は移民の導入等も取沙汰されています。ただ移民の活用は世界的に様々な問題がおきることは現在の世界状況をみても明らかです。

私は
そのなかでつきなみですが少子化、教育といったこれからの施策を充実させていかない限り日本の労働、雇用問題は解決できないと考えています。医療・介護の問題もです。

教育水準の高い少数の労働力は、そうでない多数の労働力より使えます(少数精鋭)。だからこそ少子化対策はすぐには効果が出るわけはないですが、今後の時間を稼ぎしのげる可能性が高くなります。

医師不足問題もそうですが、常に何かおこなう、あがく必要があると思っています。今からやっても少子化問題は解決されないから日本は滅びるだけだという方の意見は傾聴しますが、採用したくはありません。
目の前の患者に教科書的には何もできないといって何もしないとはしたくないのです。病気と戦い続けて、あきらめの悪い医師の感覚ですので一般的ではないかもしれません。

介護と子育てと家事は共通のものと理解しています。人間最初は助けが必要で、そして最後も助けが必要になるのは自然の摂理です。その自然に納得できるような施策を行えればと思っています。

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