2019年08月

医者が交通事故に会った時 いやめんどくさい 痛みはやはり気持ちに影響

実は7月18日、追突事故に会いました。一応停止時に後ろの車がぶつかりそのまま前の車に衝突。警察のいい加減な事故事情聴取対応にイライラしながらも一応真摯に対応。もちろん相手が悪く自分は0で相手が100でした。

自分のからだは軽いむち打ち程度で済んだのですが、車は廃車。ここから書類含めて保険会社とのめんどくさい折衝、そして事故の後遺症との対応が始まります。

まず廃車に必要な書類。役所に行かなければいけません。そして様々な書類作成。合間を見てやったのですが、本当時間がかかります。まして今の私にとって往復100kmの通勤に車は必需品。もちろん代車はいただきましたが、次の車の準備がまあ大変。保険会社からは早く代車を返せと数回の電話。次の車を決定して納入するのにそりゃ1ヶ月じゃ無理でしょう。大丈夫あの迷惑行為のおっさんのようなことはしてないから。まあそう言いながら中古で車を選び納入を早くしてもらいやっとめどがついてきました。

ただ一番驚いたのはこのかるいむち打ちの症状。なまじっか医師なので事故後少し症状が出てくることは知っていたのですが、12時間後ぐらいからなんとなく痛みが少し気になるように。まあ念の為対応しとくかと自分の病院の外科の先生へ。XーPで少し病変が見つかるも(事故とは関係なさそう)、一般的対応で経過観察。

大きな悪化はないのですが、ただ通勤に伴う運転、病院の仕事量や、気分の問題で頭痛含めた症状に波が出る。本当痛みって気持ちがすごく影響するなと自分を使って実感してます。腰痛ガイドラインに抗不安薬が入るわけだ

理学療法なども試しましたが、エビデンスのレベルは低いらしく、私にもそんな劇的には効果なし。でも劇的に効く人はいるんだろうな。まあそれでもなんとかなりました。

N-1のエビデンスのかけらもありませんが、また痛みというものに賢くなった気がします。まあ仕事頑張ります。

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医者は金ではなかなか動かない でも働いても赤字という診療報酬も地域医療崩壊の原因

山形の県立病院問題。なかなか面白くなってます。

毎日新聞


フジテレビ系列


>今年5月、経営健全化計画案を公表。非常勤医のみの神経内科、脳神経外科、皮膚科、眼科、耳鼻咽喉(いんこう)科と、常勤医が1人の小児科は外来診療のみで入院患者の対応はしておらず、不採算を理由に存続「見直し」を検討する方針を示した。

>森谷俊雄・河北町長らは現状を不安視し、協議会などに診療継続を求める要望活動をしてきた。

いややってくれました。そう赤字だからやめる。県がコンサルの意見参考にして、地域医療の状況を考え「見直し」を決めたのならそれでいいです。河北の地域医療に赤字のマイナー科目はいらないと県が決めただけのことで、そしてそれを町は聞いていないだけです。

>「協議会に相談なく計画案を公表し、医師のモチベーションを低下させた」などと疑問視。計画案が事前に十分に示されなかったことで県との間で溝が深くなったとみられる。医学部は小児科、眼科、皮膚科の医師派遣を9月以降、中止する方針を病院に伝えた。

嘉山先生お怒り。地域医療をよくするために話し合っていたのに、頼まれて行っていたのに、自分たちに調整なしに赤字だとバカにされたんですからね。それを表す言葉が皮膚科教授のこちら

>「現場の医師は昼も食べずに一生懸命頑張っている現状でありながら、今回(県の計画)の赤字の原因の1つに挙げられている対応を受け、現場は非常にモチベーションをなくしているのが(派遣できない)一番大きな要因」

どんなに身を粉に働いても病院赤字の原因。そりゃ無理して人を派遣しなくていいでしょうという医師の気持ちはわかります。

でもね、ここに問題があるのは前回の記事、診療報酬制度の問題なんですよ。

特に外来は外来化学療法、抗がん剤などの加算を使わないとなかなか儲からない。だから外来で医師が昼食をとれないくらいいっぱい患者をみる。そのために3分診療!そうすると患者は怒り出す。

入院を減らしたら赤字になる。入院させると医療費が高いと指摘される。栃木のがんセンターなんて県の指導で頑張ったのに本当悲しい限り。


でも赤字になれば病院は潰れる。本当どうすりゃいいのって話ですよ。あと事務方含めた公立病院の人件費の高さ問題はコンサル指摘したのかな。旭川市立病院の例はわかってる?


残念だけど、本当にいい医療をやったらちゃんと病院が利益が出て、いや神戸のように税金を入れてもみんなが仕方ないと理解してくれる状況にならないと、何も現場を知らないコンサルに騙され、結果医療の制限になるのは、前の近江や高知のPFIの例があるんですがね。(今は少し改善?)

夕張で有名な森田先生が病床へらせと過激に書かれていますが、

>本当にその人に必要な、過剰でも不足でもない医療

ここに地域も入れて考えなければいけないんですが、この答えは結局個別毎、オーダーメイドしかないんですよ。つまりコストは逆にかかる。単純に病床減らせば言い訳ではないと私は考えています。ただ夕張がどうなったか、そして周りは満足しているかは外の人間が判断することではありません。

なかなか難しいのですが、その地域の必要な医療を地域のみんなでしっかり話し合い、そのコストをどこまで負担するのか。それを話し合わないで、黒字だ赤字だとかやるから人事含めてトラブルんですよ。

地方自治体、勉強しなさい!

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花粉症薬は保険適応外へ? けんぽれんからの提言 今の診療報酬制度の限界

ニュースでも話題になっているけんぽれんからの提言。まあツッコミどころ満載です。(説明本文PDF簡易版PDF

(1)機能強化加算のあり方についての検討 
>かかりつけ医機能を強化する観点から2018年度診療報酬改定で新設された「機能強化加算」のあり方について検討する。

かかりつけ医加算に対する文句です。正直風邪でかかっているだけなのに、かかりつけ医じゃないだろうという分析です。ごもっともだと思います。まさに妊婦加算と同じ構図です。とてもいい問題提起でだと思います。

(2)生活習慣病治療薬の適正な選択(フォーミュラリ)の導入に向けた検討 
>諸外国を中心に導入されているフォーミュラリの事例等を整理し、日本の診療報酬制度にフォーミュラリの考え方を導入することについて検討する。

まあ好意的に解釈すると、なるだけ安い薬を使って生活習慣病を管理しなさいという事なんですけど、正直医学をなめてますね。お金のために、たとえ効果が良さそうな新薬が導入されても10年以上かかるコストのデータが証明されるまですぐには使うなという事です。

まあそれも一つの考え方だけど、それこそけんぽれんの保険ではこの薬は使えませんとけんぽれんが宣言するべきで、医療者に診療方法を強制してはいけません。もちろん医療者は保険外として使わなくなるでしょうけど、あくまでその責任は保険組合においてもらわないと。いやそれこそ保険認可した中医協への批判問題になりますかね。

(3)繰り返し利用可能な処方箋(リフィル処方)の導入に向けた検討 
>約500億円にも達するといわれる残薬が問題となっている中、医師・患者双方の負担軽減や医療費適正化にも資するとされるリフィル処方の導入可能性について検討する。

この問題もよく取り上げられていますが、それこそ診察なしで処方しなさいという事。だったら院外薬局の必要性もそうですが、生活習慣病の管理ってそんなに楽なのかな?服薬コンプライアンスの指導含めて、立派なビジネスマンに限って健康管理において全然そう思えないけど。まあ強いて言えば、産業医の下の管理があれば許せるかな。正直残薬問題はあまり関係ないんじゃない?

(4)調剤報酬のあり方についての検討 
>調剤を受けている患者の実態を調査し、調剤薬局が提供する付加価値と報酬とのあり方を検討する。

さあ、これこそ薬局制度の問題。かかりつけ薬局という制度の有名無実を表しています。これは正直(1)のかかりつけ医制度を含めて今の診療報酬制度がいかに今の時代にあっていない、限界かを表していると思います。これは(1)含めてとてもいい問題提起です。

>(5)花粉症治療薬の保険適用範囲についての検討 
>近年スイッチOTC医薬品が急速に普及している、花粉症治療薬の保険適用のあり方について検討する。

まあけんぽれんは今までも湿布、保湿剤などを保険で出すのはやめろと言ってますからね。まあ薬局で売っている薬が保険でカバーできることの意味をどう考えるかだとは思います。

2011年に書いた記事ですけど((1)(2))その時から議論はされていますがいまだに動きはありません。それもこれも、安全重視の名の下の、「困った時はすぐお医者さんに相談を」原則をなかなか外せないからなんですよ。

でもねバリバリ働いている人の花粉症薬は保険でカバーじゃダメかな。3割負担する若い人に優しくなりなよ。いやドラッグストアで売る値段を自己負担額まで減らせば、絶対みんなそっちで買うよ。製薬会社考えない?今断行すれば一人勝ちできるよ。だって薬をもらいに行くために定期受診するってビジネスマンにとって大変だし、無駄だと絶対考えているはずだから。多分売り上げ10倍以上になる。まあその中間形態がオンライン診療だけど。

もちろん耳鼻科や医療者は損になるし、安全面での不安がないわけじゃないけど、一度の診察後は証明書などを発行してその後ドラッグストアに行くとすれば安全面でも大丈夫じゃないかな。

まあ医療費削減の提言としてはいいのですが、もう少し現実を踏まえた提言が欲しい。いやそれこそ内部で代表者が会議に入っているんだから、厚労省の会議の中で改革しなよ。

そしてメディア、花粉症は確かにインパクトが一番強いけど、それよりも診療報酬制度の限界をあげてくれないかな。もう今の医療経済、保険制度において日本の診療報酬制度は機能不全だとしっかりあげて欲しいと思うんだけど。

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高度な専門医療の地域差 高齢者の医療、本当にそれでいいの? 学問としての医学と社会の施策としての医療

以前のこの記事にもあるように、残念ながら今現在、血液内科医療含め、高度な専門医療に地域差、施設差があることは事実です。

大きな病院の医療者は一生懸命患者のために働いているのですが、普通の病院より実臨床において「医学」を重視しがちです。「医学」は学問です。それこそ医療者はエビデンスの名のもと、様々な研究をもとにしながら学問として、いい加減なことは行わないように一生懸命その時代の自分たちの考える最良の「医療」を行おうと努力します。

ただ「医学」、「病を改善し生命を伸ばす」「新たな知見を見つけ出す」という学問を追求すると、時折「患者の気持ち」、「患者の希望」、「経済行動」、「社会的対応」とはズレてしまう事が存在します。そう「医療」の行使における大切な要素を無視してしまう事があるのです。特に高度な医療を担当する医師が実践する「医療」は「医学」重視になってしまいがちです。一般の人には理解しがたい、学問の追求という医学と、一般の医療とのズレになります。

最近、高齢者の血液疾患疑いを確定診断もせず、緩和療法に導く医師たちに出会いました。もちろん現状の血液内科の大変な状態はわかります。そして「医学」的には抗がん剤を使っても予後は変わらないという学問の存在もわかります。余命の短い事が予想される高齢者に高額な薬を使うことに慎重になるのもわかります。ただ専門家として一度は自分の目でみて、患者さんと話して欲しいと思ってしまいました。ましてエホバじゃないんだから血液内科の緩和療法の中に輸血は入れてくれないかな。

高齢者の白血病の患者さんがきた時、本人が希望すれば紹介してもいいですか?と3次救急病院に問い合わせても、その年齢では何もしませんと複数の施設で断られてしまっています。治療を引き受けてくれるのは遠く離れた病院の先生。患者さんの移動は大変です。でもそこに紹介せざるを得ません。

なんでも治療しろなんて言いません。ただ専門家なら一度は患者さんみてくれないかな。まして学会は高齢者に治療するかどうかは中途半端なガイドラインしか出してない、そう学問として確立されていないんだから。

やっぱ時間はかかるけれど、しっかり話したいといつも思っています。

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埼玉県知事選挙と医療 埼玉医療過疎 なんかいつまでたっても変わらない

朝日アピタルの記事です。

>4年前に埼玉県が誘致し、来年度に完成するはずだったが、着工が大幅に遅れている。

上田知事の仕事です。

>「条件闘争」が、遅れの一因だと指摘する声もある。

順天堂側に足元みられてます。もちろん利益がでなければ継続的に医師派遣はできないですからね。

>最近になって順天堂側は医師を含めたプロジェクトチームをつくり、どんな患者を診るのか具体的に検討を始めた。治療内容によって導入する医療機器が変わり、建物の構造などにも影響するため「ここが固まらなければ基本設計にも入れない」(県幹部)
>約10年前から県は医師集めに取り組み、数は増えたものの地域や診療科に偏りがある。地域では県北部、診療科では産科、小児科、救急の医師が足らない。

そういまさらなんですよ。県としては過疎地に産科、小児科、救急メインの病院が欲しいんだけど、順天堂側としては利益が高い病院を作りたい。地方自治体との話し合いが全くできていない情けないくらいいい具体例なんですよね。

これだけ具体性のない医療政策をやってきた埼玉。本当川越救急クリニックの上原先生がかわいそう

そして埼玉知事選が今行われています。どちらも公約に医療の目標は書かれています。
青嶋さんは(リンク先資料からですのでやや多め)

>いつまでも健康で安心して暮らせる社会実現に全力投球!
浦和美園地区医療拠点整備の着実な実施
・県内医師不足と地域偏在化解消に向けた取り組みの推進
・看護師や理学療法士など、医療従事者の適切な支援、人材確保の拡充
・地域包括ケアシステムへのきめ細やかな支援
・長生きの秘訣である笑いと絆で健康増進
・介護サービス事業者の育成を図るとともに、介護職員の知識
・技能や意欲の 向上、及び人材確保と定着のための支援策の充実
・介護・保育に従事する職員の人材確保に向けた処遇改善策の実施
・県立 4 病院の独立行政法人化で病院経営を安定化 ・不妊治療支援のさらなる強化
・総合的な認知症施策の推進
・公共交通機関の見直しで高齢者の移動手段を確保
・県政へのSDGsの積極的な導入

1番に言及!

大野さんは(このかたイラク含め確かにいい仕事してたな)

>医療・介護・子育て
保育施設、放課後児童クラブの待機児童をゼロに
児童相談所と警察の連携を深め、子供を第一に考えます
障害を持つ子供たちの教育環境を整備、拡充します
救急医療情報システムの拡充や隣接都県との医療協力を進めます
高齢ドライバーの事故防止へ向けて、自動ブレーキ車の普及につとめます
誰もがスポーツを楽しんで「健康· 長生きプロジェクト」

言及なし!

まあただ2人とも具体性は正直乏しそうです。

>厚生労働省は今年、医師の数が地域のニーズに合っているかを示す「医師偏在指標」を公表し、県は全国43位で「医師少数県」とされた。人口10万人あたりの医師は160人(2016年)と全国で最も少ない。

埼玉の医療過疎、私が選挙に出た時から結局変わっていません。それこそ茨城県の方が頑張ってる。今回自民が勝ったら変わるのかな。どちらにしろ埼玉の方投票に行きましょう

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