薬剤師の地域医療日誌

薬剤師が臨床や地域医療にどのように関われるか、EBMを実践しながら模索しています。このブログは個人的な勉強記録です。医学文献の2次資料データベースとして医師、看護師、薬剤師その他のスタッフや患者様に役立てれば幸いです。情報に関しては知識不足の面から不適切なものも含まれていると思われます。またあくまで個人的な意見も含まれております。掲載の情報は最新の文献等でご確認の上、運用していただければ幸いです。

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2018年03月

Cardona C, et al : The slowing pace of life expectancy gains since 1950. BMC Public Health. 2018 Jan 17;18(1):151. PMID: 29343238

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29343238/

 

[背景]生物医学の新たな技術革新により、出生時の平均余命(LEB)を改善することが国家にとってより容易になるはずであった。 この研究では、各国のLEBの出発点に合わせて、過去60年間のLEB10年利益の改善のペースを測定する。

 

[方法]1950年から2009年の間における139か国の10年ごとのLEB増加をLEBGDP、総出生率、人口密度、CO2排出量、およびHIV陽性率について回帰したcountry-specific fixed effects time-dummiesを用いて解析。分析は、国を1つの4つの階層にグループ分けした。 LEB <51,51≦LEB <61,61≦LEB <71LEB≧71

 

[結果]LEBの増加率は1950年以来すべての階層で一貫して低下している。最も健康的な国(LEB≧71)において、LEB10年利益は、1950年代の4.80IQR2.98-6.20)年から2000年代の2.39IQR1.80-2.80)年に減少した。LEBLEB <51)が最も低い国では、1950年代の7.38IQR4.83-9.25)年から2000年代の6.82IQR-12.95-1.05)年に減少した。HIV陽性率、GDPおよびその他の共変量をコントロールする多変量解析は、すべての階層のLEB 10年利益に時間の負の影響を示している。

 

[結論]健康技術の進歩と導入が平均余命の改善を促進するとの予想とは対照的に、平均の成長ペースは世界中で減速していることが示されている。

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Orimo H, et al ; Hip fracture incidence in Japan: Estimates of new patients in 2012 and 25-year trends. Osteoporos Int. 2016 May;27(5):1777-84. PMID: 26733376

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26733376

 

日本における2012年の股関節骨折患者数を推定し、1987年から2012年までの25年間の罹患率の傾向を調べた。患者数の増加にもかかわらず、70-79歳の男性と女性の股関節骨折の発生率は低下する可能性を示した。

 

[イントロダクション]この研究の目的は、1987年から2012年までの25年間の発生率の傾向を調査し、日本の地域差を決定するために、2012年の股関節骨折患者の数を推定することであった。

 

[方法]データは、郵便調査で病院を基にした全国的な調査を通じて収集された。 性別、年齢別の股関節骨折発生率、地域別の発生率を標準化した。

 

[結果]2012年の新規股関節骨折患者の推定数は、男性175,700人(95CI 170,300-181,100)、女性37,600人(36,600-38,600人)、女性138,100人(134,300-141,900人)であった。70-79歳の男性と女性の発生率は、1992年から2012年までの20年間で最も低かった。日本の西部地域では男女ともに東部地域よりも発生率が高かった。 しかし、西部と東部の股関節骨折の発生率の差は小さくなっている。

 

[結論]新しい患者の数が増加しているにもかかわらず、70-79歳の男性および女性の股関節骨折の発生率は、減少する可能性を示した。その正確な理由は不明であるが、骨密度を改善したり、股関節骨折を予防するための様々な薬物がその結果に影響を及ぼした可能性がある。栄養摂取量の差の減少は、日本の地域差の変化の一部を説明するかもしれない。

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Mahaffey KW, et al : Canagliflozin for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Events: Results From the CANVAS Program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study). Circulation. 2018 Jan 23;137(4):323-334. PMID: 29133604

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29133604

 

[背景]Canagliflozinは、心血管リスクの高い2型糖尿病患者の心臓血管死亡、非致死的心筋梗塞、または非致死的脳卒中の複合アウトカムを有意に減少させる、ナトリウムグルコース共輸送体2阻害剤である。本研究は心血管疾患の病歴を有する患者と有さない患者(二次対一次予防との比較)の比較効果を評価のために予め特定した二次解析である。

 

[方法]CANVASプログラムは、canagliflozinまたはプラセボに2型糖尿病の10 142人の参加者を無作為に割り当てた。一次予防コホートは、心血管イベントの危険因子が2以上、かつ心血管イベントの既往がない≧50歳の成人を含み、二次予防コホートは、30歳以上で、心臓血管イベントの既往を有するものを含めた。一次アウトカムは、心臓血管死亡、非致死的心筋梗塞、または非致死的脳卒中の複合アウトカムであった。二次アウトカムには、心不全入院と腎臓複合アウトカム(推定糸球体濾過率の40%の減少、腎代替療法、または腎臓死)が含まれた。

 

[結果]一次予防の参加者(N = 3486; 34%)は二次予防参加者(N = 6656; 66%)に比べて、年齢が若く(6364歳)、女性が多く(45%対31%)、糖尿病の持続期間が長かった(1413年)一次アウトカムの発症率は、一次予防群と比較して二次予防群で高かった(36.915.7 / 1000患者年、P <0.001)。

 

総コホートでは、プラセボと比較してcanagliflozinで一次エンドポイントが減少した(26.931.5 / 1000患者年;ハザード比[HR]0.86; 95%信頼区間[CI]0.75-0.97; P <0.001 非劣性、優位性についてP = 0.02

 

一次予防(HR0.98; 95CI0.74-1.30)および二次予防(HR0.82; 95CI0.72-0.95)で、異質性の統計的証拠はなかった(相互作用P= 0.18)心不全入院(HR0.59; 95CI0.44-0.79HR0.63; 95CI0.39-1.02;相互作用P= 0.73)および心不全入院(HR0.68; 95CI0.51-0.90 HR0.64; 95CI0.35-1.15;相互作用P= 0.91)は、それぞれ二次および一次予防コホートにおいて同様に減少した。下肢切断は、二次および一次予防コホートにおいて同様に増加した(HR2.07; 95CI1.43-3.00HR1.52; 95CI0.70-3.29;相互作用P= 0.63)。

 

[結論]2型糖尿病患者で心臓血管イベントの既往を有する患者は、一次予防患者と比較して心血管アウトカムの発生割合が高かった。カナグリフロジンは、心血管および腎臓アウトカムの転帰を減少させ、一次および二次予防群にわたる治療効果の異質性の統計的証拠はなかった。

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White WB, et al : Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. N Engl J Med. 2018 Mar 12. [Epub ahead of print] PMID: 29527974

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29527974

 

[背景]痛風の患者においては心血管リスクが増加することが知られている。 本研究では、痛風および心臓血管疾患の患者において、キサンチンオキシダーゼ阻害剤であるフェブクオスタットに関連する心血管転帰を、アロプリノールと関連するものと比較した。

 

[方法]本研究は、痛風および心血管疾患の患者を含む多施設、二重盲検、非劣性試験である。患者を無作為にフェブクススタットまたはアロプリノールを投与するように割り当て、腎機能に従って層別化した。本研究は一次アウトカム(心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、または緊急血管再生術を伴う不安定狭心症の複合アウトカム)に対する非劣性マージンは1.3とした。

 

[結果]合計で6190例の患者が無作為化され、フェブクススタットまたはアロプリノールが投与され、中央値で32ヶ月(最大85ヶ月)追跡された。患者の56.6%が早期に試験治療を中止した。早期中止率は、フェブクストスタット群とアロプリノール群でそれぞれ57.3%と55.9%で同等であった。全試行を完了しなかった患者の割合は、全体で45.0%であり、フェブキソスタット群で45.0%、アロプリノール群で44.9%であった。

 

modified intention-to-treat analysisにおいて、一次アウトカムはフェブキソスタット群335例(10.8%)、アロプリノール群321例(10.4%)で、ハザード比1.03;片側98.5%信頼区間[CI]の上限)1.23;非劣性の場合P = 0.002であった。

 

総死亡、心臓血管死亡は、フェブキソスタット群でアロプリノール群よりも高かった(総死亡;ハザード比1.22 [95CI1.011.47]、心血管死亡;ハザード比は1.34 [95CI1.03 1.73])。

 

[結論]痛風および主要な心血管系の共存状態の患者において、フェブクスタットは有害な心血管イベントの発生率に関してアロプリノールより劣っていなかった。 全原因死亡率および心血管死亡率は、フェブクススタットでアロプリノールよりも高かった。

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McManus RJ, et al : Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomised controlled trial. Lancet. 2018 Feb 27. [Epub ahead of print] PMID: 29499873

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29499873

 

[背景] セルフモニタリングによる降圧薬の用量設定を評価する研究では、矛盾した知見が得られ、セルフモニタリングによる遠隔モニタリングの正確な位置付けは、明らかにされていない。TASMINH4試験は、通常のケアと比較して、プライマリケアにおける降圧薬の用量設定のに、遠隔モニタリングの有無にかかわらず、血圧のセルフモニタリングの有効性を評価することを目的とした。

 

[方法]この研究は、イギリスの142のプライマリケア施設(GP)で行われたランダム化比較試験であり、35歳以上の高血圧患者で、血圧が140/90 mmHgより高く、血圧のセルフモニタリングを希望している人が対象となった。血圧の自己モニタリング、自己モニタリング+遠隔モニタリング(遠隔モニタリング群)、通常治療(診察室での医師による用量調整)の3つの群に111の割合でランダム化された。参加者も評価者も、グループ割り当てについて盲検化されていなかった。一次アウトカムは、ランダム化から12ヶ月時点での診察時の収縮期血圧であった。

 

[結果] 1182例の参加者が自己モニタリング群(395例)、遠隔モニタリング群(393例)、通常ケア群(394例)にランダム化された。このうち85%にあたる1003例を解析した。12か月後の収縮期血圧は、セルフモニタリング群で137·0 [SD 16·7] mm Hg 遠隔モニタリング群で136·0 [16·1] mm Hg 通常ケア群で140·4 [16·5];mmHgであった。

 

通常ケア群と比較した調整平均差は、セルフモニタリング群で, -3·5 mm Hg [95% CI -5·8 to -1·2]; 遠隔モニタリング群で-4·7 mm Hg [-7·0 to -2·4]).であった。セルフモニタリング群と遠隔モニタリング群に差はなかった。-1·2 mm Hg [95% CI -3·5 to 1·2]). 結果は、多重帰属を含む感度分析においても同様であった。 有害事象は、3つの群すべてにおいて同等であった。

 

[結論] 血圧コントロールが不十分な高血圧患者における降圧薬の用量調整法として、血圧の自己モニタリングは、遠隔モニタリング併用の有無にかかわらず、診察室での用量調整に比べ、収縮期血圧を低下させる。

 

[コメント]これまで、血圧の自己モニタリングは、血圧の低下と関連していることが示されているが、こうした情報を参照して、降圧治療を医師が行っていく効果についてはあまり明確なことは分かっていなかった。さらに、高血圧の管理において、遠隔モニタリング(血圧測定値が電子的に送信される)の有効性についてのいくつかの報告もあるが、これが自己モニタリングに追加の効果を得られるのかについてもよく分かっていない。本研究では、自己モニタリングによる血圧測定結果に基づくGPによる降圧薬調整が、通常のケア(診療所の血圧測定値を使用)と比較して収縮期血圧を低下させるかどうか、および遠隔モニタリングが自己モニタリングに追加のベネフィットを与えるかどうかを評価したランダム化比較試験である。

 

 

通常ケア群393例、セルフモニタリング群391例、遠隔モニタリング群389例が割り付けられ、平均年齢は約69歳であった。主な結果は以下の通り

http://www.thelancet.com/action/showFullTableImage?tableId=tbl2&pii=S014067361830309X

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