薬剤師の地域医療日誌

薬剤師が臨床や地域医療にどのように関われるか、EBMを実践しながら模索しています。このブログは個人的な勉強記録です。医学文献の2次資料データベースとして医師、看護師、薬剤師その他のスタッフや患者様に役立てれば幸いです。情報に関しては知識不足の面から不適切なものも含まれていると思われます。またあくまで個人的な意見も含まれております。掲載の情報は最新の文献等でご確認の上、運用していただければ幸いです。

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2019年11月

Miyazawa K, et al ; Guideline-Adherent Treatment for Stroke and Death in Atrial Fibrillation Patients From UK and Japanese AF Registries. Circ J. Sep 21, 2019.DOI: 10.1253/circj.CJ-19-0546

https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/advpub/0/advpub_CJ-19-0546/_html/-char/en

 

 

【背景】ガイドラインに準拠した抗血栓治療(ATT)は、心房細動(AF)患者の脳卒中および死亡のリスクを低減しうる。ただし、異なる民族間のATT順守の影響は依然として不明である。ガイドライン遵守状況に従って、日本と英国のAF患者の予後を比較した。

 

【方法】伏見AFレジストリ(日本; n = 4,239)とダーリントンAFレジストリ(英国; n = 2,259)のAF患者の臨床的特徴と転帰を比較した。ATTの遵守は、日本循環器学会のガイドラインと英国国立衛生研究所のガイドラインに照らして評価された。

 

【結果】ガイドラインに準拠したATTの割合は、伏見およびダーリントンのレジストリでそれぞれ58.6%および50.8%であった。伏見とダーリントンの間で1年の脳卒中率に有意差はなかった(2.6%対3.0%、P = 0.342)多変量ロジスティック回帰分析では、ガイドラインに準拠していないATTは脳卒中のリスク増加と有意に関連していた。アンダートリートメント;オッズ比[OR]1.6995%信頼区間[CI]1.21–2.34、オーバートリートメント;:2.1395CI1.19–3.80。脳卒中の発生率、全死因の死亡率、および複合的な結果において、ATT2つの集団の有意な相互作用は見られなかった。

 

【結果】ガイドラインの推奨に従って、AF患者の約半数が最適なATTを受けたが、これは脳卒中のリスクの低下と関連していた。 さらに、2つの集団とATTアドヒアランスの影響に関する相互作用はなかった。

 

 

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Garcez FB, et al : Delirium and post-discharge dementia: results from a cohort of older adults without baseline cognitive impairment. Age Ageing. 2019 Nov 1;48(6):845-851. PMID: 31566669

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31566669

 

【目的】急性期の高齢者におけるせん妄の発生と退院後の認知症の発症との関連を調査する。

 

【方法】60歳以上の急性疾患の高齢者を調査し、2010年から2016年にかけて第三次大学病院の老人病棟に連続入院した60歳以上の急性疾患の高齢者を対象とした後向きコホート研究。包含基準は、入院時のベースライン認知低下がないこと、および退院後12か月の臨床的フォローアップを記録したことであった。

 

すべての患者について完了した標準化された包括的老人性評価の結果を含む、入院データベースをローカルデータベースから収集した。既存の認知機能低下は、病歴、CDRおよびIQCODE-16に基づいて特定された。せん妄はショートCAM基準を使用して診断され、12ヵ月後の退院後認知症は医療記録のレビューに基づいて特定された。競合リスクの比例ハザードモデルを使用して、せん妄と退院後認知症との関連を調査した。

 

【結果】309人の患者を含めた。 平均年齢は78歳で、186人(60%)は女性であった。せん妄は66例(21%)で検出された。追跡期間中央値24ヵ月後、せん妄を経験した21人(32%)の患者は認知症で進行したが、せん妄のない患者のうち38人(16%)のみが同じ結果であった(P = 0.003)。 交絡因子の可能性を調整した後、せん妄はハザード比1.9495CI = 1.10-3.44; P = 0.022)で退院後認知症と独立して関連していた。

 

【結論】病院でせん妄を経験した急性疾患高齢者の3人に1人は、追跡中に退院後認知症を発症した。

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Inada S, et al : Preceding psychological factors and calorie intake in patients with type 2 diabetes: investigation by ecological momentary assessment. Biopsychosoc Med. 2019 Sep 4;13:20PMID: 31508145

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31508145

 

【背景】心理的要因は、糖尿病患者の食生活に影響を及ぼすと報告されている。 ただし、以前の研究ではアンケートを使用して関連性を調査しているため、想起バイアスが含まれている可能性がある。 この欠点を克服するために、生態学的瞬間評価(EMA)を使用することで、被験者の日常生活における主観的な症状と行動を記録できる。 本研究の目的は、コンピューター化されたEMAを使用して6か月間、カロリー摂取に先行する心理的要因の影響を調査することであった。

 

【方法】研究参加者は、3472歳の2型糖尿病の9人の外来患者であった。彼らは、心理的ストレス、不安、抑うつ気分などの主観的な症状、および彼らが消費した食べ物や飲み物を記録するために、6か月間電子日記としてパーソナルデジタルアシスタントを使用するように指示された。5時間以内の先行する心理的要因とカロリー摂取量との関連を、マルチレベルモデリングを使用して調査。

 

【結果】先行する心理的ストレスは、スナックからのカロリー摂取と正の関連があった。  先行する心理的ストレス、不安、抑うつ気分は、定期的な食事からのカロリー摂取と負の関連があった。

 

【結論】前の心理的要因は、2型糖尿病患者のカロリー摂取量に影響する。 これらの要因の役割を理解することは、過食を防ぐための心理的介入の開発に役立ちえる。

 

【コメント】生態学的経時的評価法(ecological momentary assessmentEMA)とは日常生活の中で、自覚症状、感情、認知、行動、生理指標、環境条件などをリアルタイムに連続的に記録しようとするアセスメント法である。

 

被験者は2型糖尿病を有する外来患者9人(男性6人。年齢中央値49歳、BMI25.5HbA1c7.4%)で、被験者には専用の携帯型情報端末を貸与し、毎日4回(起床時、10時頃、15時頃、就寝時)、その時の「心理的ストレス」、「不安」、「抑うつ」の程度を視覚的アナログスケールで評価、端末に記録した。また端末の食事記録アプリへ毎食後に食事内容を記録し、摂取エネルギー量を算出した。こうした端末によるリアルタイムの記録で想起バイアスを最小限にすることができる。

 

解析の結果、心理的ストレスとの関連については、食事に先行する時間帯に心理的ストレスが強いほど、昼食や夕食の摂取エネルギー量が少ないという負の関連が認められた。他方で、一方、間食による摂取エネルギー量は先行する時間帯の心理的ストレスが強いほど多いという正の関連が認められた。また、1人で食べる時よりも誰かとともに食べる時、また、自宅で食べる時よりも外食する時に、摂取エネルギー量が多くなるという相関も見られている。

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Hsieh YC, et al : Hypoglycaemic episodes increase the risk of ventricular arrhythmia and sudden cardiac arrest in patients with type 2 diabetes-A nationwide cohort study. Diabetes Metab Res Rev. 2019 Oct 26:e3226. PMID: 31655001

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31655001

 

【背景】心室性不整脈(VA)および突然心停止(SCA)のリスクに対する低血糖エピソード(HE)の影響は不明のままである。 HEVASCAの両方のリスクを増加させ、2型糖尿病(T2D)患者のHEを引き起こす血糖降下薬もVA / SCAのリスクを増加させると仮定した。

 

【方法】T2Dと新たに診断された20歳以上の患者は、台湾国民健康保険データベースを使用して特定された。HEは、低血糖性昏睡または特定/不特定の低血糖の症状として定義された。対照群は、HEのないT2D患者で構成されていた。一次アウトカムは、定義された追跡期間中のVA(心室性頻脈および細動を含む)およびSCAの発生。 多変量Coxハザード回帰モデルを使用して、VAまたはSCAのハザード比(HR)を評価した。

 

【結果】合計54 303人の患者がスクリーニングされ、HE1037人の患者がHEグループに割り当てられ、4148人の患者がHEなしで対照グループを構成した。3.3±2.5年の平均追跡期間中に、29VA / SCAイベントが発生。対照群と比較して、HE群ではVA / SCAの発生率が高かった(調整後HR2.42P = .04)。 血糖コントロールにインスリンを使用した患者は、インスリンを投与しなかった患者と比較して、VA / SCAのリスクが高いことを示した(調整後HR3.05P = .01)。

 

【結論】T2D患者のHEは、HEを経験していない人と比較して、VA / SCAのリスクを増加させた。 インスリンを使用すると、VA / SCAのリスクも独立して増加した。

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Schuetz P, et al : Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet. 2019 Jun 8;393(10188):2312-2321. PMID: 31030981

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31030981

 

【背景】ガイドラインでは、栄養不良のリスクがある医療患者(重病ではなく、外科的処置を受けていない患者)の入院中の栄養サポートの使用を推奨している。ただし、この推奨事項を裏付ける証拠は不十分であり、回復と臨床転帰に対する急性疾患時の栄養療法の潜在的な悪影響についての懸念が高まっている。したがって、本研究の目的は、タンパク質とカロリーの目標に到達するためのプロトコルに基づいた個別の栄養サポートが、栄養リスクのある医療入院患者の有害な臨床結果のリスクを減らすという仮説をテストすることであった。

 

【方法】The Effect of early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes, and Recovery of malnourished medical inpatients Trial (EFFORT)は、pragmatic, investigator-initiated, open-label, multicentre studyである。

 

栄養リスク(栄養リスクスクリーニング2002 [NRS 2002]スコア3ポイント以上)があり、スイスの8つの病院から4日を超える入院期間が予想される医療患者を募集した。参加者は、タンパク質とカロリーの目標を達成するためのプロトコルに基づいた個別の栄養サポートを受ける群と標準的な病院食を受ける群に11にランダム化された。

 

ランダム化は、インタラクティブなWeb応答システムを使用して、研究サイトと栄養失調の重症度に応じて、可変ブロックサイズと層別化を行なった。介入グループでは、個別の栄養サポートの目標は専門栄養士によって定義され、栄養サポートは入院後48時間以内に開始された。対照群の患者は食事の相談を受けなかった。

 

主要エンドポイントは、すべての原因による死亡、集中治療への入院、選択的でない入院、再合併、主要な合併症、および30日での機能状態の低下として定義される有害な複合臨床アウトカムであった。

 

【結果】5015人の患者がスクリーニングされ、201441日から2018228日までに2088人が募集および監視された。1050人の患者が介入群に、1038人が対照群に割り当てられた。  60人の患者が試験の過程で同意を取り下げた(介入群で35人、対照群で25人)。

 

入院期間中、介入群の1015人の患者のカロリー目標は80079%)、タンパク質目標は77076%)に達した。30日までに、介入群の232人(23%)の患者が有害な臨床転帰を経験したのに対し、対照群は1013人の患者の272人(27%)であった(調整オッズ比[OR] 0.79 [95CI 0 64-097]p = 0023)。30日目までに、対照群の100[10]の患者と比較して、介入群で73[7]の患者が死亡した(調整されたOR 0.65 [0.47-0.91]p = 0.011) 。介入群と対照群の間で栄養補助による副作用を経験した患者の割合に差はなかった(162 [16] vs 145 [14]、調整OR 116 [090-151] ]p = 026)。

 

【結論】栄養上のリスクがある医療入院患者では、入院中の個別の栄養サポートの使用により、標準的な病院食と比較して、生存を含む重要な臨床結果が改善された。これらの調査結果は、病状に関係なく、入院リスクのある入院患者を体系的にスクリーニングし、リスクのある患者に栄養評価と個別の栄養サポートを導入するという概念を強く支持している。

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