薬剤師の地域医療日誌

薬剤師が臨床や地域医療にどのように関われるか、EBMを実践しながら模索しています。このブログは個人的な勉強記録です。医学文献の2次資料データベースとして医師、看護師、薬剤師その他のスタッフや患者様に役立てれば幸いです。情報に関しては知識不足の面から不適切なものも含まれていると思われます。またあくまで個人的な意見も含まれております。掲載の情報は最新の文献等でご確認の上、運用していただければ幸いです。

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EBM全般

Djulbegovic B, et al : Evidence vs Consensus in Clinical Practice Guidelines. JAMA. 2019 Jul 19. [Epub ahead of print] PMID: 31322650

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31322650

 

臨床診療ガイドラインは過去40年間で臨床医学においてますます顕著になってきており、潜在的に臨床意思決定を改善し、ひいては患者の結果を潜在的に改善するための最も重要なツールの1つである。

 

歴史的に、多くの組織はガイドラインをエビデンスに基づいたものまたはコンセンサスに基づいたものとして分類し、心臓病の管理のための臨床診療ガイドラインの開発に専念している最大の専門機関(American College of CardiologyおよびAmerican Heart Association)および癌に専念している最大の組織(American Society of Clinical Oncology)はこの区別を続けている。

 

2つのアプローチの主な違いは、エビデンスが質の高いものである場合、いくつかのガイドラインパネルはエビデンスがそれ自身のために語っており、プロセスはエビデンスに基づいていると考えるということである。しかし、エビデンスが質の低いまたは非常に低品質のものである場合、ガイドラインパネルの中にはそのプロセスをコンセンサスベースとして分類することがある。

 

この観点から、我々はこの区別が根拠に基づいた医学と根拠から推奨へと移行する過程の両方に対する根本的な誤解を表していることを示唆している。エビデンスの役割についての誤った見解は、EBMの初期の記述に関連しているかもしれず、それは無作為化臨床試験の重要性を強調した。

 

過去25年間のEBMの方法論の発展は、エビデンス解釈のより微妙な見解を提供している。EBMとは、臨床上の意思決定や診療ガイドラインを導くために利用可能な最善のエビデンスを使用することに関するもので、無作為化試験、観察研究、生理学的実験、症例シリーズ、症例報告、または 個々の臨床医の経験、患者がその状況や価値観に合った最善の決定を下すのを最適に支援するものである。

 

したがって、エビデンスが非常に質の低いものであっても、すべてのガイドラインはエビデンスに基づいたものであるべきである。つまり、ガイドライン作成プロセスには、文献の体系的レビューと証拠の質の厳密な評価が含まれるべきである。

 

エビデンスに基づくガイドラインとコンセンサスに基づくガイドラインとを区別することが誤解を招きやすい第2の理由は、エビデンスが解釈を必要とし、ガイドラインの文脈では、合意プロセスがその解釈を決定しなければならないためである。

 

この解釈の必要性は重要である。なぜなら、ほとんどの観察は理論に基づいたものであり、興味のある現象に関する結論は既存の理論的理解と共有された値の集合の文脈でしか引き出すことができないから。

 

多くのガイドラインパネルが観察研究よりも無作為化試験に基づく推奨をより容易に支持しているにもかかわらず、無作為化試験の解釈に対する挑戦の無数の例がある。

 

(1)      バイアスのリスクの制限は、結果に対する私たちの信頼を損なうほど重大なものではないか?

(2)      信頼区間は強い推論を妨げるには広すぎるか?

(3)      母集団研究(例、若年患者を含む)から個々の患者(例、老人患者)まで自信を持って一般化することは可能か?

(4)      説明されていない結果の矛盾は強い推論を排除するのに十分であるか?

 

時折、エビデンスは非常に説得力があるので、そのような質問に対する答えは明白であり論争を超えている。

 

はるかに多くの場合、答えはそれほど明白ではなく、評価を必要とし、ガイドラインの文脈では、一連の合意決定を必要とする。証拠が観察研究、ケースシリーズ、または生理学的実験に基づいている場合、証拠から推論を行うことにおける課題はそれほど大きくはない。 このように、証拠だけでは、それ自体のために話すことも、真実を伝えることもない。

 

エビデンスに基づいたガイドラインとコンセンサスに基づいたガイドラインを区別することが問題となる3つ目の理由は、エビデンスに基づく医療の3番目の原則としてよく言われるものである。エビデンスは決して最適な行動方針を決定できないため、常に価値と好みの文脈で考慮されるべき。いくつかの例では、その利益は明らかに害や負担を上回る(例えば、心筋梗塞の文脈におけるアスピリンの使用、若く健康な個人における肺炎に対する抗生物質)

 

はるかに多くの場合、恩恵と害または負担の間のバランスはより厳密にバランスがとれている。例えば、わずかな寿命の延長を伴う化学療法の悪影響。 低リスク心房細動患者における抗凝固療法。 疾患特異的な死亡率における絶対的な小さな有益性についての長年にわたる連続的な癌スクリーニング。 感染症の期間のわずかな減少のための抗生物質。 そのような場合、ガイドラインパネルは、患者の価値観や嗜好に関する証拠を評価し、完全に情報を与えられたすべての人がほぼ同じ選択をするかどうかを決定することに挑戦する。そうでなければ、大多数は何を選ぶか? この判断には、質の高い証拠でも質の低い証拠でも、ガイドラインパネルメンバーの合意が必要である。

 

要約すると、利用可能な証拠が高品質であるか非常に低品質であるとみなされるかにかかわらず、関連するエビデンスの慎重な検討と、エビデンスの解釈と、推奨される健康介入のベネフィットとリスクまたは負担との間のトレードオフの両方に関するパネルからの合意の両方を必要とする。

 

結果として、エビデンスに基づくガイドラインとコンセンサスに基づくガイドラインとを区別することは、どちらも合意を必要とするため、誤解を招くものである。EBMとそうでない医療の重大な違いは、前者が判断が根拠のある証拠と一致していることを必要とするが、後者はそうではないことである。

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Smyth B, et al : Representativeness of Randomized Clinical Trial Cohorts in End-stage Kidney Disease: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2019 Jul 8. . [Epub ahead of print] PMID: 31282924

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31282924

 

[背景] 無作為化臨床試験(RCT)に含まれる患者と一般的な患者集団の間の系統的な違いは、RCT所見の一般化可能性に影響を与える可能性がある。 透析を受けている末期腎臓病患者の包括的な全国登録は、臨床試験と実世界の患者コホートを比較するための個別のな機会を提供する。本研究の目的は、大規模多施設透析試験の参加者が年齢、併存疾患、および死亡率の点で透析を受けている一般集団と類似しているかどうかを判断することである。

 

[方法] 200711日から20161231日までに発表された研究について、201716日にMEDLINEPubMed、およびCochrane Central Controlled Trial of Controlledを系統的に検索した。データソースは、出版物、補足資料、および試験登録情報である。透析を受けている一般集団に関するデータは、米国腎臓データシステム(USRDS)から得られた。 データは2018317日から722日まで分析された。

 

解析に含めたのは、末期腎臓病の透析を受けている参加者のみを対象とし、2施設以上の成人参加者100人以上を対象としたランダム化臨床試験。抽象スクリーニングとデータ抽出は2人の研究者によって独立して行われた。 変量効果モデルを用いてデータをプールした。評価項目は、RCT集団とUSRDS集団の平均年齢の差。 二次的な結果には、死亡率と併存疾患の差。

 

[結果] 検索により189人のRCTが特定され、80104人の参加者が登録された。 2011年のUSRDS人口と比較して、RCT参加者は若く(平均年齢58.9歳、95CI58.3-59.5歳対61.2歳、P <0.001)男性である可能性が高い(58.8; 95CI57.5-60.0%対55.7; P <0.001)さらに、冠状動脈疾患(26.7%; 95CI22.1%〜31.4%対17.7%; P 0.001)、  糖尿病(40.4%; 95CI36.9%〜43.8vs 44.2%; P 0.04)心不全(19.9%; 95CI15.6%〜24.3%対29.8%; P 0.001)を有数する可能性が高い.

 

試験参加中の100患者年あたりの死亡率は、USRDS集団の死亡率の半分未満(8.9; 95CI7.9-10.0 vs 18.6; P <0.001)。年齢、死亡率、および冠状動脈疾患の違いは、米国からのみ採用した研究を検討した場合にも残った。 糖尿病は登録集団よりも米国からのRCT参加者においてより一般的であった。

 

[結論] 透析を受けている末期腎臓病患者の大規模な多施設共同RCTの参加者は若く、合併症の異なるパターンを持ち、そして透析を受けている患者の一般集団より低い死亡率を持っているこの知見は、より幅広い患者集団への試験結果の一般化および将来の試験デザインに影響を及ぼしえる。

 

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中川 直人,他:日本および米国における薬剤師の臨床試験の論文利用に関する比較調査. 医薬品情報学 / 19 (2017) 4 p. 180-187. doi.org/10.11256/jjdi.19.180

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjdi/19/4/19_180/_article/-char/ja

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjdi/19/4/19_180/_pdf/-char/ja

 

日本の宮城県にある1977人の薬剤師にメールでアンケートを行い、米国のフロリダ州にある18,744人の薬剤師にウェブアンケートのURLを電子メールで送信。宮城とフロリダの回答率は、それぞれ30.3%と0.91%であった。フロリダでの反応は小さかったので、統計分析は行われなかった。 「習慣的に臨床文学を読んでいますか?」、宮城とフロリダの「はい」はそれぞれ14.7%、71.9%であった。「あなたが学生 - 薬剤師であったときに、臨床文献をどの程度批評的に読むべきかをどの程度学んだか? "1:まったく、7:はい)、宮城県とフロリダ州の中央値はそれぞれ" 1 "" 5 "であった。「臨床文献から得た情報をどの程度まであなたの毎日適用しているか? "1:まったく、7:はい)、宮城とフロリダの中央値はそれぞれ" 2 "" 5 "であった。我が国の薬学教育は、少なくとも最近まで少なくとも授業中の臨床文献をどのように批判的に読むか教えていないため、臨床現場の日本の薬剤師は新しい臨床文献からの薬物情報を十分に活用していないと結論する。

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文献タイトル・出典】

Impact of an evidence-based medicine curriculum on resident use of electronic resources: a randomized controlled study.

J Gen Intern Med. 2008 Nov;23(11):1804-8. PMID: 1876​​9979

 

【論文は妥当か?】

[Patient]

2年目、3年目の内科レジデント(50人、平均約30歳)

[Exposure]

合計12時間の正式なEBM教育カリキュラムの受講25

[Comparison]

定期的なジャーナルクラブ開催のみでカリキュラムの受講なし25

Outcome

リソースのカテゴリ別の電子情報資源の使用頻度の中央値

研究デザイン

ランダム化比較試験(トレーニングレベルで層別化)

ランダム化さているか?

されている

患者背景は同等か?

年齢、性別に大きな差異なし

盲検化されているか?

されていない

サンプルサイズは十分か?

プライマリアウトカムに有意差あり

ランダム化は最終解析

まで保持されているか?

E群から4例を解析から除外

追跡期間は?

 

 

【結果は何か?】

アウトカム

E

中央値

C

中央値

有意確率

エビデンスベースリソース(PubMed, Medlineからの検索)

50-12

10-15

0.002

レビューリソース

(情報サイト、 UptoDate等)

8016

12016

0.004

非医療資源リソース

Google等)

00.50-11

10-6

0.43

 

【結果は役に立つか?】

EBMの教育は、EBMの知識を向上させレジデントによるエビデンスベースリソースの使用頻度を増加させたとしています。ただ臨床影響については今後の研究が必要であろうと結論しています。症例数が少ないので除外例の影響は少なくないかもしれません。

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【文献タイトル・出典】

Evidence-based Medicine online for young doctors - a randomised controlled tria

Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2013;107(1):36-43 PMID: 23415342

 

【論文は妥当か?】(抄録情報のみで吟味)

[Patient]

フランクフルトのゲーテ大学病院のレジデント114

[Exposure]

オンラインによるEBM教育プログラム58

[Comparison]

3か月待機群

Outcome

終了時(3か月時点)、6か月後、12か月後の知識テスト(13問)

研究デザイン

ランダム化比較試験

ランダム化さているか?

されいてる

患者背景は同等か?

抄録に記載なし

盲検化されているか?

されていない

サンプルサイズは十分か?

抄録に記載なし

ランダム化は最終解析

まで保持されているか?

抄録に記載なし

追跡期間は?

12ヵ月

 

【結果は何か?】

アウトカム

E

C

有意確率

3か月時点の知識テストスコア中央値[95%信頼区間]

10

1011

4

45

p ≤ 0.0001

 

【結果は役に立つか?】

12か月後まで効果は一定であるとしています。半年コース終了後において参加者の96.4%によって臨床的に有用と評価されています。オンラインによるEBM教育プログラムの有用性を示した報告の一つ。また医学生に対するEBM教育はWEBベースと講義形式でその有用性は同等とする報告もあります。

Computer-based teaching is as good as face to face lecture-based teaching of evidence based medicine: a randomized controlled trial.

Med Teach. 2008;30(3):302-7. PMID: 18484458

Computer-based teaching is as good as face to face lecture-based teaching of evidence based medicine: a randomised controlled trial.

BMC Med Educ. 2007 Jul 20;7:23. PMID: 17659076

あるいはそれ以上とする報告もあります。

Effectiveness of a clinically integrated e-learning course in evidence-based medicine for reproductive health training: a randomized trial.

JAMA. 2012 Dec 5;308(21):2218-25. PMID: 23212499

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