薬剤師の地域医療日誌

薬剤師が臨床や地域医療にどのように関われるか、EBMを実践しながら模索しています。このブログは個人的な勉強記録です。医学文献の2次資料データベースとして医師、看護師、薬剤師その他のスタッフや患者様に役立てれば幸いです。情報に関しては知識不足の面から不適切なものも含まれていると思われます。またあくまで個人的な意見も含まれております。掲載の情報は最新の文献等でご確認の上、運用していただければ幸いです。

ご利用ありがとうございます。個人的に気になった論文を紹介しています。

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呼吸器

Suissa S, et al : Beta-Blockers in COPD: A Methodological Review of the Observational Studies. COPD. 2018 Oct;15(5):520-525. PMID: 30822238

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30822238

 

【背景】慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者におけるベータ遮断薬の使用は、多くの注目を集めている。いくつかの観察研究では、これらの薬物による死亡率と悪化の重要な減少が報告されましたが、これらの研究におけるバイアスの程度は不明である。 それにもかかわらず、これらの効果を評価するために、大規模な無作為化試験(βLOCK-COPD)が開始された。

 

【方法】文献を検索して、死亡やCOPD増悪などの主要な転帰に対するCOPD患者のベータ遮断薬の有効性を調査するすべての観察研究を特定した。

 

【結果】18の観察研究を特定した結果、10の研究が交絡バイアスの影響を受け、6つの研究がimmortal time biasの影響を受け、2つの研究のみがこれらのバイアスに対処していた。交絡バイアス(相対危険0.72; 95CI 0.59-0.88)とimmortal time bias(相対危険0.64; 95CI 0.53-0.77)のある研究では、ベータ遮断薬の使用による全原因死亡率の減少が観察された。

 

これら2つのバイアスに対処した大規模な5のデータベースをもちいた研究では、死亡のハザード比は0.9095CI0.78-1.02)であり、COPD入院のハザード比は0.5495CI0.47-0.61)であった。しかし、この後者の推定値は、治療開始後最初の30日間と同じであり、重要な残留交絡を排除できないことを示している。

 

【結論】薬物治療効果に関するリアルワールドデータからエビデンスを提供することが重要な観察研究は、COPDのベータ遮断薬を支持していない。たとえimmortal time biasが適切に回避されたとしても、COPDの相対的禁忌のために交絡バイアスを完全に制御することはできない。ベータ遮断薬の場合、残留交絡バイアスから不確実性を排除するために、βLOCK-COPDなどのランダム化試験が必要である。

実際……βLOCK-COPDの結果はCOPDに対するメトプロロールで、増悪までの期間は延長されず、入院を要する増悪が多い(RCT  PMID: 31633896)


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Dransfield MT, et al : Metoprolol for the Prevention of Acute Exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2019 Oct 20. [Epub ahead of print] PMID: 31633896

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31633896

 

【背景】観察研究は、β遮断薬が中等度または重度の慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者の増悪および死亡のリスクを低下させる可能性があることを示唆しているが、これらの発見はランダム化試験で確認されていない。

 

【方法】この前向きランダム化試験では、COPDのある4085歳の患者を対象に、遮断薬(徐放性メトプロロール)またはプラセボのいずれかの投与にランダム化された。すべての患者には、COPDの臨床歴があり、中程度の気流制限および増悪のリスク増加があった。これは、前年中の増悪の履歴または酸素補給の処方使用によって証明されている。すでにβ遮断薬を服用している患者、またはそのような薬物の使用に関して確立された適応症を有する患者を除外した。主要エンドポイントは、治療期間中のCOPDの最初の増悪までの時間であり、調整されたメトプロロールの用量に応じて、336日から350日の範囲であった。

 

【結果】合計532人の患者がランダム化を受けた。患者の平均(±SD)年齢は65.0±7.8歳、1秒間の平均強制呼気量(FEV1)は、予測値の41.1±16.3%。治験は、主要エンドポイントと安全性の懸念に関して無益であったため、早期に中止された。メトプロロール群で202日、プラセボ群で222日であった最初の増悪までの期間の中央値に有意なグループ間差はなかった(メトプロロール対プラセボのハザード比、1.05; 95%信頼区間[CI]) 、0.841.32P = 0.66)メトプロロールは、入院につながる増悪のリスクが高いことに関連していた(ハザード比1.9195CI1.292.83)。おそらくメトプロロールに関連する可能性のある副作用の頻度は、非呼吸器系の重篤な有害事象の全体的な割合と同様に、2つのグループで類似していた。 治療期間中、メトプロロール群で11人、プラセボ群で5人が死亡した。

 

【結論】中等度または重度のCOPD患者で、ベータ遮断薬の使用が確立されていない場合、最初のCOPD増悪までの時間は、メトプロロール群とプラセボ群で同等であり、増悪のための入院は、メトプロロールで治療された患者で多い

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Hardy J, et al : Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet. 2019 Sep 14;394(10202):919-928. PMID: 31451207

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31451207

 

【背景】軽度の喘息を患う成人では、吸入コルチコステロイドと緩和剤単剤療法として使用される速効性長時間作用型βアゴニスト(LABA)の組み合わせにより、短時間作用型βアゴニスト(SABA)緩和剤療法と比較して重度の悪化が軽減される。維持ブデソニドと必要に応じてテルブタリンを併用した場合と比較して、ブデソニドとホルモテロールの併用療法の有効性を調査した。

 

【方法】ニュージーランドで、15のプライマリケアまたは病院ベースの臨床試験ユニットとプライマリケアプラクティスで、52週間の非盲検、並行群、多施設、優位性、ランダム化比較試験を実施。参加者は、過去12週間に低用量から中用量の吸入コルチコステロイドを維持してまたは維持せずに症状を緩和するためにSABAを使用していた自己報告の喘息診断を1875歳の成人。参加者(11)をブデソニド200μg-ホルモテロール6μgターブヘラーによる緩和療法(症状の緩和に必要な吸入1回)または維持ブデソニド200μgターブヘラー(12回吸入)とテルブタリン250μgターブヘラー( 必要に応じて2回吸入)に割り当てた。

 

参加者と調査者は、グループの割り当てにマスクされていなかった。 統計解析者は、一次アウトカム分析のためにマスクされた。 6回の試験受診が予定された(ランダム化、および4162840、および52週)安全性分析には、少なくとも1回の試験治療を受けたすべての参加者が含まれていた。

 

【結果】201654日から20171222日まで、890人の参加者を治療に割り当て、分析に885人の適格な参加者を含めた(437人は必要に応じてブデソニド-ホルモテロールに割り当てられ、448人はブデソニド維持療法と用事テルブタリンに割り当てられた。

 

患者あたりの重篤な増悪は、必要に応じてブデソニド-ホルモテロールを投与は、ブデソニド維持と必要に応じてテルブタリンを維持した場合よりも低かった(患者あたりの絶対率は0.1190.172、相対率は0.6995CI -100; p = 0049)。

 

鼻咽頭炎は両群で最も一般的な有害事象であり必要に応じてブデソニド-ホルモテロールを投与された440人の患者のうち154人(35%)、ブテソニド維持と必要に応じてテルブタリン448人の患者のうち144人(32%)で発生した。

 

【結論】軽度から中程度の喘息の成人では、症状の緩和に必要に応じて使用されるブデソニド-ホルモテロールは、低用量のブデソニドと必要に応じてテルブタリンを維持するよりも、重篤な増悪の予防に効果的だった。調査結果は、吸入喘息に対する2019年グローバル・イニシアチブを支持しており、吸入コルチコステロイド-ホルモテロール・リリーフ剤療法は、軽度の喘息患者に対する毎日の低用量吸入コルチコステロイドの代替レジメンである

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Ono S, et al : Relationship between severe respiratory depression and codeine-containing antitussives in children: a nested case-control study. J Epidemiol. 2019 Mar 2. [Epub ahead of print]PMID: 30828036

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30828036

 

【背景】不確実な利益および潜在的な死亡の危険性のため、鎮痛および咳抑制の一般的な適応症のために、ガイドラインは、子供におけるすべてのコデイン使用を推奨していない。しかしながら、稀な有害事象であるために、コデイン含有鎮咳薬と関連した重篤な呼吸抑制の発生は、十分に研究されていない。本研究の目的は、コデイン含有鎮咳薬と小児における重度の呼吸抑制との関連を調査することであった。

 

【方法】日本の大規模な保険請求データベース(JMDC、東京、日本)から、呼吸器疾患に対する鎮咳薬を処方された小児を後ろ向きに特定した。年齢、性別、併存疾患などのベースライン特性に関するデータを収集。各症例は、同じタイプの医療機関からの同じ年に同じ性別および年齢を有する4人の対照と照合された。次に、多変量条件付きロジスティック回帰分析を使用して、コデイン含有鎮咳薬とそれに続く重症呼吸抑制の関連性を調べた。

 

【結果】164,047人の小児のうち、18,210人(11.1%)がコデイン含有鎮咳薬を処方された。コデイン含有薬を服用した小児のうち、7人が重度の呼吸抑制を経験した。交絡因子を調整した後、コデイン含有鎮咳薬を用いた場合と用いない場合とで、重症呼吸抑制の割合に有意差は認められなかった(オッズ比:1.1595%信頼区間:0.482.78)。

 

【結論】呼吸抑制の発生は非常にまれであり、日本の子供の大規模なサンプルでも、コデインと呼吸抑制の関連は明確ではなかった。

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Mulpuru S, et al : Effectiveness of Influenza Vaccination on Hospitalizations and Risk Factors for Severe Outcomes in Hospitalized Patients With COPD. Chest. 2019 Jan;155(1):69-78. PMID: 30616737

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30616737

 

[背景]COPD患者におけるインフルエンザ関連入院の減少におけるインフルエンザワクチン接種の有効性は十分に記載されておらず、インフルエンザワクチン接種は依然として最適な介入かどうかは不明である。

 

[方法]2011年から2015年の間に急性呼吸器疾患または悪化を伴う入院した、COPD患者を含む全国の前向き多施設共同コホート研究からデータを分析した。全患者が、インフルエンザについてのポリメラーゼ連鎖反応(PCR)試験を伴う鼻咽頭スワブスクリーニングを受けた。一次アウトカムはインフルエンザ関連入院。インフルエンザ陽性の症例と陰性対照の被験者を特定し、test-negative designにて多変量ロジスティック回帰を使用して、インフルエンザ関連の入院を予防するためのワクチンの有効性を推定した。

 

[結果]COPDの入院患者4,755人のうち、ワクチン接種状況がわかっている4,198人(88.3%)の患者が分析された。調整された分析は、予防接種を受けた個人と予防接種を受けていない個人のインフルエンザ関連入院の38%の減少を示した。インフルエンザ陽性患者(n = 1,833 [38.5])は、インフルエンザ陰性患者と比較して、より高い粗死亡率(9.7%対7.9; P = 0.047)および重症疾患(17.2%対12.1; P <0.001)を経験していた。インフルエンザ陽性患者における死亡の危険因子は、年齢> 75歳(OR3.7 [95CI0.4-30.3])、

心合併症(OR2.0 [95CI1.3-3.2])、介護施設での居住(OR2.6 [95CI1.5-4.5])、 在宅酸素使用量(OR2.9 [95CI1.6-5.1]

 

[結論]インフルエンザワクチン接種はCOPD患者の間でインフルエンザ関連入院を有意に減少させた。

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