2007年01月08日

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En101 入会フォーム

 

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製品選択2 ★希望製品の○にチェックを入れてください。
★ホームビジネスに参加しない場合のみ□をクリックしてください。
(ビジネス参加の場合は□をそのまま空白にしておいてください。)

ご希望のサイト名を設定して下さい。
サイト名: http:// ( Enonline101 ).en101.com

ユーザー名及びパスワードを指定して下さい。
ユーザー名: Englishspeaker
パスワード: en12321en

個人情報
名: Kazumi
姓: En
会社:
Eメール: en123@livedoor.jp
住所: 緑区青葉町1−2−3 ★住所は日本語又は英語で入力してください。
都市/町名: 横浜市
都道府県: 神奈川県
郵便番号: 234-0005           国名: Japan
電話番号1: 012-345-6789
電話番号2:

支払いオプション

支払いオプション ★該当する○をチェックしてください。
クレジットカード     メンバーウォレット      商品券
     ○               ○            ○
E-ゴールド    郵便為替    マネーグラム     その他
   ○         ○          ○          ○

クレジットカード(VISA/Master)
クレジットカード番号:1234567890123456
有効期限:1 月/ 2010 年
セキュリティーコード: 678
★セキュリティーコードはカード裏面の署名欄上部にある末尾3桁の数字です。

code_m<このコードを右のボックスに入れてください> PXU3

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★□にチェックを入れてください。

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