保護伸展反応の重要性

たまには、具体的な理学療法の話を･･･。

武道の世界、スポーツの世界、そして理学療法の世界でも、よくバランスを保つことが大事であるといわれますが、日常生活の動作、例えば歩行などで考えると、まずバランスを崩すことから動きが始まります。

バランスを崩して、その崩れたバランスを再び立て直そうとする無意識の身体反応が重要です。

よく片麻痺の患者様は、バランスを崩すことを恐れ、そんな中で麻痺側を随意的かつ努力的に持ち上げようと過剰に意識し、全身の緊張を強め、非麻痺側上下肢の押し付け・締め付け、体幹の捻れなど多くの代償を利用しながら歩行しています。

歩行に限らず、あらゆる動作で無意識の要素が少なく、過剰努力性を伴います。

そんな状態から少しでも楽に歩行をできるようになってもらうためには、ステップ反応などの無意識的な反応を促通する必要があります。

その一連の流れを今日はまとめてみたいと思います。
?坐位で体幹の伸展を促す。
この時、骨盤の前傾に伴う脊柱（特に腰椎）の選択的な伸展を促す。
?脊柱伸展位を保ったまま、支持面を坐骨から足底にゆっくり誘導し立ち上がる。
この時、体幹を引き上げるのではなく前下方に誘導することで下肢が伸展してくる反応を促通する。
?立ち上がったら、踵に重心を移動させ、さらなる体幹の伸展を促す。
?ほんの少しだけ前方に重心を移動するとつま先立ちになる反応が現れる。
?そのまま前方に行き過ぎるとステップ反応がでてしまうが、限界まで体幹の伸展を引き出すために、つま先立ちのまま重心を後方に移動させ、またゆっくり前方へ移動させ、さらなる体幹伸展を促す。
?体幹が伸びきったところでは、左右への重心をゆっくり誘導してちょっと前に誘導することでステップ反応が促通される。
?一度行った動作は簡単な誘導で促通されるため、何度か繰り返し、少しずつ刺激の量を減らしていく。

こんな感じで、保護伸展反応を促通することで歩行時の自然な一歩が可能となる場合もある。

何のために骨盤の前傾や体幹の伸展が必要か？
・骨盤の前傾がないと、脊柱の十分な伸展が得られない。
・体幹が伸展していないとステップ反応が得られにくい。
・体幹の伸展が得られないと前方への重心移動が困難。
・体幹伸展が得られることでバランスを崩すことも保つことも容易になる（立ち直り反応の促通）
・体幹の伸展がないと股関節でバランスをとろうとして足部が反応しにくい。
・上部体幹の伸展こそが足部の活動を高め、背屈背屈反応などを促すことができる。
・前庭脊髄システムの活性化

などなど。

ついでにクロートゥーの人などにもつま先立ちの経験などは重要だったりするみたい。

Comments

[1. PTばあさん]

連続のコメントすみません。

バランス反応はとてもとても難しいですね。

ボバース系の本によく記載されており、あなたも使っていらっしゃる「選択的」「選択的伸展」という意味が分からず、いつも悩んでいます。

選択的伸展とは、いったいどういうことなのでしょうか。

選択というのは、ストラテジーとはまた違うものなのでしょうか？
選択的というからにはリアクションの中に組み入れられた収縮ではないものなのでしょうか？

私は現在MRで低緊張の5歳児の歩行訓練を担当しています。
PTが与える外乱によって背屈反応やステップ反応に類似した「動き」は出ますが、その後の支持機能が獲られず転倒してしまいます。彼の場合、支持機能の未熟さは、体幹と股関節の安定に働く筋群の未熟さがほとんどの原因だと思います。リアクションに必要な、神経伝達経路（反射経路）は充分とはいえないにしろ働いていると考えます。

こういう場合も「体幹の選択的伸展」が足りないというのでしょうか？
選択的伸展は、効果器の能力（つまり筋や筋群）に対しての言葉なのか中枢からの伝達経路に対するもの（あるいは中枢の働きそのもの）に対する言葉なのか、どうなのでしょう？

あなたが書かれている

＞体幹伸展が得られることでバランスを崩すことも保つことも容易になる（立ち直り反応の促通）

立ち直り反応の促通というのは、体幹筋力を鍛え、体幹を安定させるということとほぼ同じ意味と捕らえてよいですか？ということは体幹の（抗重力）伸展の能力が、バランスや立ち直り反応などの一連の動作に組み込まれて評価されるとき、選択的な伸展が可能となるという表現を使うということなのでしょうか？

もしお暇があればご教示くだされば幸いです。

[2. 管理人]

PTばあさん様＞
以前から上司には自分のわかる言葉で伝えなさい、そして言葉を明確に使い分けなさいといわれていたので、反省するばかりです。
「選択的・・」わかりにくいですね。
英語でいうと「selective」これを調べると選択的と書いています。でも、分離的な意味を書いていることもあります。選択的というよりselectiveな伸展を・・・と使用すればまだ理解しやすいですね。
私も当時は選択的の意味を分節的な動きとして理解し、使用していました。例えば、選択的伸展は各椎間関節が分節的に伸展していく動きなのかもしれません。あいまいなので、ボバース系の勉強会にいってインストラクターに質問するのがいいのかもしれません。
そのため、ストラテジー（戦略）とは全く違う意味で使用していると思います。

[3. 管理人]

続き＞
＞リアクションに必要な、神経伝達経路（反射経路）は充分とはいえないにしろ働いていると考えます。
私も同じ考えです。反応がでるのはその反射経路は一定以上は機能している状態だと私も思います。バランスを崩すことは動きのはじまりだという考え方は私の中では今でも変わっていませんが、もちろんいろいろま反応を引き出す際にその前の姿勢がコントロールできる状態であればの話だと考えています。その姿勢を保てる、そして、容易に崩せる、そして崩した姿勢をまた安定した状態に戻せる能力が必要だと思います。崩せる能力だけでも足りないし、姿勢を安定させるだけの能力でも動けないしということになります。小児は経験もないのではっきりしたことはいえませんが、姿勢をコントロールできる能力があれば、もっとその反射的な反応も活用できるように思います。なので、その5歳の方の姿勢や動きをみないのでなんともいえませんが、姿勢戦略を活用するための前提条件である体幹機能の問題があるようなら体幹の選択的（selective）活動も問題となっていると言葉ではいうかもしれません。

[4. 管理人]

続き＞
また、立位での健常者でのストラテジーとして考えると体幹メインではなく、足関節・股関節での戦略が主になります。しかし、その前提条件として必要な体幹がグラグラな状態であれば、本来バランスをとるはずの股関節が体幹をコントロールしようと固定的になってしまったりと弊害は考えられます。また股関節が筋力低下著明であれば、足部を固めてコントロールしようとする戦略も考えられます。つまり、前提条件として体幹の分離した伸展、そして無意識下でセラピストが屈曲、そして側屈・回旋にも誘導できるための筋肉の緊張バランス、そして関節の生理学的運動を確保しておく必要があります。

[5. 管理人]

続き＞
＞選択的伸展は、効果器の能力（つまり筋や筋群）に対しての言葉なのか中枢からの伝達経路に対するもの（あるいは中枢の働きそのもの）に対する言葉なのか、どうなのでしょう？
　選択的伸展が分節的な伸展（各レベルの椎間関節などの伸展）だと仮定すると、すれば中枢神経系も効果器の能力も協調して働けてはじめて可能になると思います。脊柱の伸展や屈曲をみていく際にどの分節の動きが少ないかなぁ、どの分節が動きすぎてるかなぁと評価しています。動きにくいレベルを補うように過可動性となっていると思います。そのため、動かないレベルの椎間関節は徒手的にでも動く可動域を確保するのが理想です。しかし、確保してもその人が今まで通りの動き方で動けばまた戻るので、整形外科領域でも中枢神経系疾患の方でもまずは徒手療法後は運動をいれますよね？それが効果器を有効に使える中枢神経系との協調だと理解しています。selectiveな動きには両方組み合わさって使用しているのかもしれません。

[6. PTばあさん]

レスポンスありがとうございました。

自分の中で大分整理できたように思います。まだまだお聞きしたいことが沢山あるのですが、ﾌﾞﾛｸﾞでの限界とも思いますので、これで失礼します。

[7. hiro]

管理人様、いつもとても勉強になるなと楽しく拝見させていただいています。

只今長期臨床実習中のPTS4年のhiroと申します。

保護伸展反応の促し方の本記事にとても興味を抱いて何度も読ませていただいています。

記事の中で

・体幹が伸展していないとステップ反応が得られにくい。

・体幹伸展が得られることでバランスを崩すことも保つことも容易になる（立ち直り反応の促通）

・上部体幹の伸展こそが足部の活動を高め、背屈背屈反応などを促すことができる。

・前庭脊髄システムの活性化



体幹の伸展とステップ反応、立ち直り反応の促通　というキーワードがいまいち自分の中でイメージできません。

そして体幹伸展と前庭脊髄システムの活性化。

お忙しいかと思いますが、お時間がありましたら、管理人様が書かれている内容の文献や参考書等ありましたら教えていただきたく投稿いたしました。

宜しくお願いいたします。