NEJMCase 11-2015 — A 28-Year-Old Woman with Headache, Fever, and a Rash.

Farrin A. Manian, M.D., and Diana Alame, M.D.
アブストラクト、pdf.
A 28-year-old woman was seen in the emergency department of this hospital because of headache, fever, and a rash.
The patient had been well until the morning of the day of admission, when she awoke with a severe generalized headache. The headache worsened with movement, was not relieved by acetaminophen or ibuprofen, and was accompanied by nausea and one episode of nonbloody, nonbilious emesis. The patient returned to sleep and awoke again several hours later with diffuse myalgias; her temperature was 37.7°C. At that time, she also noted a rash on her abdomen, chest, and right arm; the lesions were small, red, flat, nonpruritic, and nonpainful. She described these symptoms to her father, a physician, who advised her to go to the emergency department of this hospital.
On arrival at the emergency department, the patient reported that the nausea had resolved and that mild neck stiffness had developed. She had had bacterial meningitis at 9 years of age, with symptoms similar to those of the current illness. She had no history of otitis media, sinusitis, pneumonia, or skin infections. She had a remote history of hospitalization after a motor vehicle accident. Ten months before the current illness, she had had an episode of nephrolithiasis with spontaneous passage of a renal stone. She also had a history of anxiety. Her medications were citalopram and a combined estrogen–progestin oral contraceptive. Immunizations were up to date and reportedly included vaccination against Neisseria meningitidis. She had no known allergies. She lived alone, worked as a lawyer, and had not recently traveled outside New England or had exposure to sick persons. She had a new boyfriend but was not currently sexually active. She did not smoke or use illicit drugs, and she rarely consumed alcohol. Her parents lived nearby; she had had contact with their two dogs but had not had any recent tick bites, mosquito bites, or exposure to other animals. There was no family history of immunodeficiency or autoimmune disease.

28歳、女性。救急室に頭痛、発熱、発疹を主訴に来院。
入院のその日の朝までは特に問題はなかった。ひどい頭痛で起床した。頭痛は動くとひどくなる。解熱鎮痛剤では軽快しない。吐き気を伴う。血液のない非胆汁性の嘔吐をした。再度就寝したが、数時間後に全身痛で再度起床した。発熱あり、胸腹部、右腕に発疹が出現している。発疹は小さく、赤、平坦、非紫斑性、痛みはない。
救急室到着時、患者は嘔気、項部硬直を認めた。
既往歴として彼女は9歳時に細菌性髄膜炎に罹患しており、その症状に似ている。過去に交通外傷歴、腎臓結石、不安症がある。SSRI, エストロゲン・プロゲステロン製剤を投与されている。
ワクチンの定期接種は問題ない。髄膜炎球菌のワクチンも既に終了している。アレルギー歴はなく、渡航歴もない。職業は弁護士で、最近の性交渉歴はない。喫煙、薬物使用歴はない。飲酒は少量である。両親は近所に住居している。犬を二匹飼っている。ダニ、蚊に刺された既往はない。自己免疫性疾患の家族歴はない。


皮膚所見
Figure 1. 腹部と肩
入院時、紫斑 (Panel A), 胸部, 大腿. 右肩(Panel B).

発熱、嘔吐、項部硬直から中枢神経系疾患、特に髄膜炎を疑う。鑑別疾患として、血管炎（血管症）などがある。
9歳時、細菌性髄膜炎の既往があり、本症は繰り返す髄膜炎の病態が重要である。

Figure 3. Gram染色。血液培養が陽性。グラム陰性球菌であり、白血球貪食および細胞外にも菌が存在する。coffee-bean様であり、Neisseria meningitidisに合致する。


免疫不全症の検索
検索した所、補体活性 (CH50, AH50) の低値を認めた。C3, C4, factor B は正常であった。C8欠損症は侵襲性髄膜炎球菌感染症のリスクが上昇する。 

 
過去のブログ記事：原発性免疫不全症：こちら。 


補体とは
補体欠損症とは
Wikipediaより一部引用、編集して記載。

補体（Complement）とは、生体が病原体を排除する際に抗体および貪食細胞を補助する免疫システム (補体系) を構成するタンパク質である。補体系は自然免疫に属しており、獲得免疫系のように変化することない。
補体系の役割は
抗原のオプソニン化、
膜侵襲複合体による細菌の破壊、
マクロファージ等への走化性刺激、
の3つである。
 
補体系は血液中の多数の小タンパク質からなり、それらは通常不活性な酵素前駆体の形で循環している。刺激を受けると系のタンパク質分解酵素が特定のタンパク質の分解反応を行い、サイトカインの放出を誘導し、さらに分解反応が進むようにカスケードの増幅を始める。この活性カスケードの最終結果は反応の大規模な増幅であり、細胞殺傷性の膜侵襲複合体（細胞膜障害性複合体、MAC, membrane attack complex）の活性化である。

補体系は20以上のタンパク質とタンパク質断片からなる。その中には、血清タンパク質、漿膜タンパク質、細胞膜レセプターを含む。これらのタンパク質は主に肝臓で合成され、血清のグロブリン分画の約5%を占める。

補体系の活性化には3つの生化学的プロセスがある：古典経路、副経路、マンノース結合レクチン経路である。 

英語で補体を表す "complement" の頭文字をとってC1-C9で表される。
C1にはさらにC1q, C1r, C1sという3種の分子の複合体であり、その他はC5a, C5bといったような複数の分子に分解される。これらのタンパク質群が連鎖的に活性化して免疫反応の一翼を担う。
さらに、C1-C9の補体タンパク質以外にB因子、D因子などを含めた16種類のタンパク質、液性の5つの調節因子、細胞膜上の4種類の調節因子などのタンパク質も補体の機能の発現・調節に関与しており、これらを総称して補体系と呼ぶ。