病院家庭医を目指して ~野望達成への道~

地域密着型病院で活躍する家庭医を目指し、札幌市内で働いてるDr_kentaです。 病院外来でのプライマリケア、内科急性期病棟の老年・緩和ケア、リハビリテーション栄養を中心に、医学教育や院内システム改善などにも関心を持ちながらいろいろやっている日常を記録していきます。ちなみに「病院家庭医」という正式な呼称はありません(造語です)。 また医師による記載ですが、医学的な内容を自分や身の回りの方に適用していいかどうかは直接診察のうえでの判断が必要です。記載内容を試して発生したいかなる不利益も責任は負い兼ねますのでご了承ください。

NHKにちらっとだけ出ましたよ! ワークライフバランス的な特集にちらりと

NHKにちらりと映りました!


NHKといっても全国版でなく北海道ローカル版ですが、朝7時45分からやっているらしい「おはよう北海道」という番組で、昨日の11月15日木曜日の特集みたいなのででたようです。

「子育てと両立目指して 女性医師の働き方改革」
https://www.nhk.or.jp/sapporo/program/b30/7e27efd3f/

私ではなく、家で働いている女性医師への2日間密着取材企画ですが、その女性医師の上司としてちょろっとコメントくださいと言われて結果的に1時間近く熱く語り、数秒に集約されたそうです。
(オンエアみてないので、人から聞いただけでよくわかってませんすいません)



「ワークライフバランスなんて見たことも聞いたこともない」的な、典型的なワーカホリック、社畜の権化的な自分がなんでこんなことになってしまったかというとですね(そもそも、メールや文書、事前に用意した講演・プレゼンはいいんですが、その場で聞かれてリアルタイムで応えるインタビューはとても苦手なんですが)・・・



自分が今の病院に来て医長になったくらいのときに、子育て中の女性医師2名がうちで働きたいといってくれて、
「せっかく二人も来るなら、専用の研修プログラムつくっていい感じに盛り上げようぜ!」的に研修プログラムを作りました。

病院ホームページの、子育て中女性医師など向けの研修プログラム紹介ページ
後期研修:家庭医総合医【ゆったりしっかり後期研修プログラム彩~いろどり~】

わたしにこういうネーミングセンスはなく、研修プログラムデザインの手法やブラッシュアップのための質的分析の方法を提供するだけで、実際に研修を受ける研修医たちのニーズを形にする手助けというか裏方的なことをしただけなんですが、なかなかいい感じに仕上がっていると思います。


実際に卒業していい感じに専門にとってバリバリ働いている人もいれば、これに応募してくるくらいなのでもともとワークライフバランスやその支援がギリギリで結局短期間で辞めてしまう人もいてで紆余曲折ですが、まあまあ気に入っています。

せっかく作ったので、育児してきたり未経験だったりのいろんな女性医師にインタビューして質的研究して学会発表したりというのも、当事者の研修医にしてもらったり、それを道内の女性医師の会ではっぴょうしてもらったり、とりあえずwebにあげたりしていたら学会の「男女共同参画委員会」的なところの目に止まり、学会のシンポジウムで発表する機会ももらったりしました。


第8回プライマリ・ケア連合学会学術大会in高松の参加予定イベント


→この学会でやった3つの発表のうち一つがそれでした。
 このときは参加の都合や全国学会発表のハードルなどもあり、自分が発表してしまっていました(ワークライフバランス大切にできてないくせに)


その時のプレゼンスライドはこれでした(URLか画像をクリックするとPDFファイルがいきなりダウンロードされますすいません)
無題

ゆったりしっかり後期研修プログラム彩 立ち上げ・運営の苦労とコツ





んで、その時の発表を見ていただいた記者の方から取材の依頼をうけて、医師向けサイトのm3.comに紹介記事が乗ったこともありました。

m3.comの医療維新に、うちの女性医師支援研修プログラムの紹介連載記事が載りました


やっぱりインタビューだと思ったとおりの内容にはならなかったり、さすが匿名のm3だけあってコメント欄読むと心が折れそうになりすぐに読むのやめたりといろいろでしたが、業界外(総合診療以外の人たち)の目に触れる機会にはなったかもしれません。




その後はしばらく何もなかったんですが、少し前に、東京の某大学の医学部入試で女性の点数減点?合否ラインの操作?的なことがあって、それに対してうちの院長が「けしからんぜよ!うちはちゃんとやってるぜ!」とフェイスブックに投稿したのがメディア関係の人の目にとまったようで、最初は北海道新聞から取材があって記事になり、そこからこんどはNHKから連絡があり女性医師の2日間密着取材になったという流れでした。


北海道新聞の記事を紹介した、病院フェイスブックページ



NHKの取材を特集した、病院フェイスブックページ





「おまえがワークライフバランス語るなよ!片腹痛いわ」的な気持ちでいっぱいですし、いやいやだったくせにいざインタビュー始まるとノリノリに脱線してしまって恥ずかしい気持ちだらけですが、無事オンエアがおわったのでようやくブログにアップすることにしました。

遠方の知り合いや家族が番組見て感想とか連絡してきたら超辛いですし・・・




聞いた話では、さすがプロの編集技術でそれっぽくまとめてくれたらしいので良しとします。

朝の出勤後にテレビに写っているパパを見た子どもたちはかなりテンション上がったようですし、職場のスタッフも何人かが見た感想を言ってくれて「子供に、この病院で働いてるのよー。私この先生と一緒に働いてるのよ-ていったら尊敬された」的なことも言ってくれたので、家族サービスの一環になったのなら幸いです。



はー、メディアこりごりです。

(嫌な思いは一つもしておらず、医療現場の事情に配慮して上手な取材をしてくださったスタッフの方々には感謝していますが、こういう非日常に踊らされる感じとか、自分の言いたいことをうまく表現しきれなかったものが加工されて独り歩きしたものがどっかで見られて評価されるとかが落ち着かないのです)



5年ちょっとずっと見てきた、当時は後期研修医で1児のママが、今は2児をしっかり育てながらもパワフルに臨床も医長もしてくれて、その頑張りが誰かに見つけられ認められ形になったということがとにかく嬉しいです

ということだけ素直に書けば良かったですね。


言い訳めいた記事ですいません。とにかくこそばゆいのです。。。






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四十肩(本来は五十肩、正式には肩関節周囲炎)になりまして、勉強・自己治療してみました

久しぶりに「週に1時間のEBM(もどき)」をやってみました。


正確には、毎週1時間もやっていませんが、「たまには時間とって、ちゃんとお勉強しよう」という気持ちの現われと理解してもらえれば嬉しいです。

また、今回は痛みが強くてじっくり勉強してないので、内容はかなり素人レベルです。ガチで勉強したい人は読んでも得られることはありません。直接教科書とか情報源みたほうがよいかと。


あと、最近はSNS共有とかしてませんが、英語論文もそこそこは目を通してますよ。

週に30個くらいのタイトルと、1~2個のアブスト読みくらいで、200個くらいは読まずに既読処理してしまっていますが・・・。細くてもなが~くつづけています。





そして、今回のテーマは「四十肩」です。

正式には五十肩というらしいですが、自分がアラフォーで発症してしまったのと、最近は発症年齢が低下しており四十肩ということも増えているようなので、今回は四十肩で通します。


医学用語では肩関節周囲炎で、同じ「中高年の肩の痛みや動きの制限」でもいろいろあります。

割と有名な「肩腱板断裂」や、あまり知られていないとおもいますが「上腕二頭筋長頭腱炎」や「石灰沈着性腱板炎(偽痛風と勘違いしやすいけどあれは関節内、こっちは関節外の腱板炎)」などがあります。

「アラフォーで肩が痛い、すなわちそれ四十肩」と思い込まないようにしましょう。

治療方針や長期的な経過が結構違います。


(言わずもがなですが、医者のお勉強向けにまとめた記事ですので、一般の方が読まれる場合は参考程度にして医師とよく相談してください)





家庭医療の後期研修していたときは、「外来での主訴では、関節痛も皮膚や泌尿器の相談も多いんだから、内科疾患に限らず幅広く診るぜ-!」と意気込んでいて、いろいろやっていました。

しかし、今の病院に来てからは、小さいけれども総合病院で整形外科外来もあったり、看護師の分業もある程度進んでしまっているので、長いこと整形疾患の診断・治療を積極的にはやっていなかったんですよね。

「内科外来」でトリガーポイント注射や筋膜リリースしようとしたり、巻爪や褥瘡の治療に嬉々として取り組んでいると「ものすごーく嫌な顔をされる」んです、看護師さんたちに(一部には関心持って介助を申し出て見学や質問市に来る人もいましたが)。

他科受診嫌な人や、普通の注射や内服治療に耐えられないくらい脆弱な人などではこっそりと自分で関節刺したり何だりかんだりすることもありますが、あくまでおまけ的な感じに。



そんなわけで、「基本的な知識」も抜けているので、まずはBackgroundの知識の再確認から始めてみます。

(整形外科医や、日常的に運動器疾患も診ている多くの家庭医にはほぼ不要な超基本的知識です)



こういうときは、日本語の教科書やガイドラインが便利ですね。




まずは、日本整形外科学会がいろいろと作っている、一般の人向けの疾患解説ページへ。
HOME一般の方へ症状・病気をしらべる五十肩(肩関節周囲炎)

これ、わかりやすいので、患者さんに説明するときに使ったりしています。


内容を適当に抜粋します。

主症状は運動時痛と運動制限、そして夜中の痛みで眠りをまたげることも →合致します

中年以降、とくに50歳代に多いそうです →まだ30代ですが・・・

身体診察や検査については、患者向けページなので超あっさりです。残念




次に教科書ですが、整形「外科」は興味がないので(どうせ手術はできないし)、整形「内科」の愛読書を久しぶりに開いてみました。



まえがき:
40-50代の肩痛は多いが、いわゆる五十肩じゃない病気もたくさんあり、しかもCommonだよ。
五十肩・腱板断裂・石灰性腱炎の3大肩痛を診断できれば外来の肩痛の70%は対応できる!(それでも7割なんすね)
ややこしいので、いわゆる五十肩や肩関節周囲炎を「凍結肩:Frozen shoulder」と呼ぶよ。

肩関節でなく僧帽筋部を指す患者も多いので、肩かどうかを最初にちゃんと確認しよう(肩です。たしかに)

肩の疾患では上腕外側に放散痛も出やすく「腕が痛い」でも肩関節痛を考えよう。肩峰下滑液包に炎症や機械的刺激があると放散痛が出やすく、腱板断裂や石灰性腱炎を考えやすいそうだ(ああ、放散痛あります。あれ?)

病態は意外とわかっていない。勝手に治っちゃうので手術にならず、肉眼観察や病理検索ができないし、勝手に治る疾患に対して外科医は興味持ちにくいからね(なるほど)


問診ポイント
四十肩や腱板断裂は、軽微な外傷で発症しうる。四十肩は40代以降、腱板断裂は50代以降が多め
石灰性腱炎は誘引無く急性発症(なんとなく偽痛風っぽい印象)、50-60代女性の突然の疼痛の訴えで夜も眠れない(ん?こっちか?)

運動時痛オンリーなら腱板断裂や石灰性腱炎らしいが、安静時痛・夜間痛はどれでもありえる


診察ポイント
可動域が最初。

肩が上がらないのは、他動的にも動かず拘縮で固まっているのか(四十肩→最大可動域でTerminal painがでる)、他動的にはスムーズに上がるのか(腱板断裂→90度付近で痛い)を区別する(後者っぽい)

腱板の断裂部を、上腕内旋で触るのも可能(完全断裂で感度90%、要訓練→エコーで答え合わせすると上達が早い)。


追加で、身体所見のネット情報も閲覧(エコー前提の本のため、フィジカルはあんまり色々書いてなかったので・・・)

ネット上に感度特異度まとまった新し目のいい感じのサイト見つからず、ここからそのまま引っ張ってきました
http://www.okinawa.med.or.jp/old201402/activities/kaiho/kaiho_data/2012/201208/pdf/045.pdf

有痛弧徴候(ペインフルアーク):腱板断裂に感度0.98・特異度0.10 →陽性、診断できず

腕落下徴候:腱板損傷に感度0.36・特異度1.0 →陰性、除外しきれず

インピンジメント徴候
・ニアー徴候:感度0.83・特異度0.51 →陰性、可能性下がるか?(一人ではちゃんとやれないけど)
・ホーキンス徴候:感度0.88・特異度0.43 →陽性! 診断しきれず

棘状筋抵抗テスト
・空き缶(エンプティー缶)検査:感度0.86・特異度0.57 →陽性
・満杯の缶(フル缶)検査:感度0.89・特異度0.50 →陽性

んん・・・、腱板損傷っぽい??


検査ポイント
単純レントゲンは無力、CT・MRIは大げさ

エコーが有用、腱板断裂は断裂自体を同定、石灰性腱炎は石灰沈着自体をみつける、四十肩は特異的所見がないことで診断する。
細かいことは本を読んでください。言葉で表現しにくいです。


実際にやってみましたよ。

……でも無理でした。


ネット上のフリーのページみてもいまいち感触がつかみにくいのと、あとは自分の右手でプローブ持って左肩を診るのは前面が限界で、背側や頭側は厳しかったです。

敢えて言えば、明らかな腱板断裂はなく、石灰沈着もなかったので、消去法でやっぱり四十肩かもしれない(描出がちゃんとできている前提で)

こだわりすぎず、あきらめよう。



全体像はつかめて、病歴からなんとなく四十肩かなとおもってたけど、身体所見で腱板断裂も疑われ、エコーはうまくできませんでしたが四十肩以外を示唆する所見はなさそう。という曖昧なままです。



も少し詰めて、DynaMed Plusでそれぞれの特徴を見てみます。




四十肩やFrozen shoulderは「Adhesive capsulitis of shoulder」というページでした。


疫学は、40歳から増えてピークは56歳、女性で若干多い。△

リスクファクターがないことがほとんどで、糖尿病はちょっと関連がある。その他いろんな疾患がリストアップ○

原因は不明・特発性がほとんどで、使ってない廃用・不動や血流障害などもある○

症状は肩の可動性低下、びまん性の疼痛で夜にひどい○

大抵は緩徐進行性で、反対側も少し症状がある◎

痛みの局在ははっきりせず、ときに上腕二頭筋方向に放散し、睡眠を妨げる○

身体所見はいろいろあるが、全方向の自動痛が制限され、他動痛では外旋と外転が特に制限され、自動痛でも他動痛でも同様の痛みがあり、あとそのたもろもろ◎

結構該当しますね。




ひどくなるようなら一度検査受けてみたい気もしますが、とりあえずは治療の概要を掴みましょう。

最良の治療は「予防することだ!」 もし可能ならね。 まあそりゃそうだ。

エビデンスはそもそもあんまりない。

一般的には、NSAIDs(Level3 evidence)、関節可動域訓練、関節内ステロイド注射(急性期に1回やると回復が早くなるLevel 2 evidenceとか、複数回注射とか)、あとその他諸々難しそうなもの。

ステロイドの経口投与は、鎮痛と機能面でいいかもしれないが、長期効果はないらしい。

運動は、急性期からアクティブにはしないけど最初は他動的ROM訓練、徐々に自動も混ぜてく感じとか、曽於の他諸々あり。

鍼については痛みや機能障害を改善したLevel 2 evidenceの紹介あり(68人の小規模RCT)

温泉の情報はないですね(ちなみに自分は、温泉に使ったら嘘のように肩痛がゼロになり、可動域も完全に戻り、1日くらいは効果が持続してびっくりしました。n=1なので信頼しないでください)




というわけで、さっとだけ調べてみましたが、なんとなく四十肩でよさそう。


すぐに手術の必要はないけど、痛みで仕事や生活に支障が出てくるくらいなら早めに受診して診断確定と注射も検討してもらうといいのかもしれない。


補完代替療法を選ぶなら、いろいろ読んでみましたが鍼は良さそうで、個人的経験からは温泉もよい(現実逃避を兼ねて)



今回最大の学びは、

「運動器疾患の診断は面白い!」


「運動器エコーを自分の体だけで習得するのは難しい。ちゃんと習いたい


「開業して家庭医やるとか、地方で整形外科医が院内にいない中小病院で働くなら、筋膜リリースや関節内注射なども身につけたい」


ということに気づけたってところでしょうか。




今日は、診察やエコーと疼痛を比較したくて痛み止め我慢してたので、とりあえずさっと飲んでさっさと帰ります。


いまのところ、アセトアミノフェンの通常量で普通に痛みとれるし、温泉ほどではないけどお風呂はいると楽になるのでもう少し様子見ようと思います~


円皮鍼もずっと興味あったんですけど、院内で導入するには整形外科との整合性、保険外診療のハードルなどありすぎて保留にしてましたが、ようやく自分に対象疾患が降り掛かってきたので思う存分自分実験できます!

とりあえず少し購入して試してみようと思います。




でわ!



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1週間振り返り いろいろ大変でした。週末休んでまたがんばります

なんだかんだと忙しい一週間が無事終わりました。


疲労感と、様々な毒と、小さな達成感と、いろいろないまぜになったままで週末を迎えても気持ちよく過ごせない気がするので、簡単に吐き出してから帰ろうと思います。




先週平日のことは、グーグルカレンダー見直しても全く思い出せないです。

内科医師体制がかなり厳しくて、外来も病棟も全体の監視もピリピリしていたので、細かいところまで目に入らなかったのかもしれません。

びっくり・・・。


SNSやブログ記事をみなおしながらおもいだしてみると、月曜今詰め残業、火曜早く帰ろうと思ったら夜に会議があって結局遅くまでいたのと、その流れのまま水曜当直、木曜・金曜は業務の記憶は完全にないけど振り返りとかで意識が少し高まっていった経過だった気がします。


先週土日もずっと仕事してて、土曜の文化の日はないか当番で病棟業務がけっこうみっちり、日曜も日中は在宅オンコールと夜は当直でした。


今週月曜は当直明けで、午前は不在医師の代診外来(結構いいペースでみました)、昼休みは5分くらい、午後は自分の予約外来、夕方は定時で帰ろうと思っていたけど夜の会議があって帰れず結局遅めに(残業時間は定時からの計算だと5時間半、当直明けで昼に帰れる計算だと10時間)

火曜はNHKの取材が来ていて(ワークライフバランスとか女性医師の働き方とか関係の密着取材、来週木曜朝の北海道ローカル番組で朝やるみたいです)、自分はこの日出番なかったけど院内がちょっとざわついていて、まあそれは関係なく午前一般外来+研修指導+新患外来+困難事例の代診、昼休みは10分くらい、午後は訪問診療みっちり、夜は流石に力尽きて早めに帰宅(残業時間3時間半くらい)

水曜は午前一般外来代診(軽症者や複雑度の低い症例が多くて久しぶりにサクサクみれて快適でした)、昼会議でれずというか昼休み0分で午後に入り、午後は各種ミーティング(大きな会議が1個潰れたおかげで書類作成などをガシガシと)、夕方に勧誘・育成関係のミーティング1個と夜に医師配置などの大きな会議に参加して夜中帰宅(残業5時間)

木曜はまたNHK取材が来てましたが、午前は普通に一般外来たくさんみて、昼休みはこの日もゼロでそのまま午後のカンファ→5分仮眠→次のカンファ→合間で病棟業務→委員会の事務局会議や病棟対応ののち、NHKのインタビュー的なのにしばらくお答えして、その後デスクワークをいろいろして帰宅(残業6時間)

金曜の今日は特別なイベントはなかったですが、午前外来いろいろありお昼休みいっぱいまでかかり、午後はデスクワークしながらご飯のみこんで、会議と病棟対応と専攻医振り返りと研修医相談として、夕方に民医連の雑誌の取材の対応して、その後病棟で一人朦朧としながらカルテまとめて、上がってきました(残業4時間)




新しい取り組みとして、振り返りに昼休憩時間と残業時間を書き出してみました。

うん、過労死レベルですね。客観的に見て。
少なく見積もって1日平均4時間×月22日=88時間+当直だけで100時間超え+オンコール入れるとさらにです。

働き方改革とか、ワークライフバランスってなにそれ美味しいの?な異次元空間ですね。
それでもなお予算達成のためにもっと働けと言ってくる上の人たちって・・・

疲労感は、土日も勤務し続けていたことと、当直明けも返上しながら連日恒常的に残業が長引いてたせいでよさそうです。



あとは、単純に人手不足で臨床業務が増えていたのもありましたね。

毎日外来あって週6単位+往診1単位と、病棟単位はゼロで患者8人くらい担当だったので、地方中小病院の後期研修医時代みたいな働き方(朝回診で問題点全部チェックして手をうって、午前外来の途中でトイレ休憩+糖質補給しつつ不安定な病棟患者のちら見診察して、昼はご飯を飲み込んで午後一急ぎの仕事だけザーッと片付けてから余裕があれば仮眠3~5分とって、夕方までざーっとやって、日勤が全員帰ってからようやくまともな病棟業務して明日に課題残しても回収できないので全部みっちり詰めておいてみたいな)をしていたせいかも。

多忙感と、かすかな達成感、そして大変だった一週間の途中で心が折れなかったランナーズハイを作ってくれたのはこの臨床の充実感だったと思います。

なるほど。



それと、意外と現場以外のオプションイベントも結構あったんですね。

イベントに向けた打ち合わせ、人事や育成関係の法人レベルの重要な会議やミーティング、外からの取材やインタビュー対応などもあって、本来なら一番病棟業務を集中的にできる夕方や、じっくり休んで英気を養う夜にかぶってきてリズムをコントロールできなかったんですね。

このイライラやストレス感は、この辺の外的要因が大きそうです。




とりあえずかきだしてみたら、少しスッキリしてきました。

いつものとおり、あたりまえですが、だれか悪意ある的や陰謀が渦巻いて自分を陥れようとしているとかそういうことはなく、みんなそれぞれ最善を尽くす中でもカバーしきれない問題や自分でないと対応できない問題(そういう属人的な仕事はもっと減らしたいですが)にそれぞれが精一杯対応した結果ですね。


人が足りないとか外部からいろいろ来たとかに対してネガティブ・攻撃的に感じているわけではなく、それらがどれくらい自分に影響を与えているかが見えてよかったです。



幸い、明日はお休みをもらって、午前は子供のなにかの発表会的なイベントに参加して(把握してないのがひどいですね。ワークライフバランスとかの取材を受けたくせに・・・)、午後は近場の温泉旅館へ一泊旅行で休んでくる予定です。

1ヵ月以上前から、「この時期に疲労がピークになって死にかけるはず。当直や当番は、この週以外はブロック不能(入れる人がいないとか出張があって)なのでここしか休めない!」と見抜いて、きちんと予定を入れていた1ヵ月前の自分の先見の明に感謝です。超絶妙っす。

あと、日曜夜は久しぶりに合う旧友との飲み会があるので、そこまでにテンションを戻しておきたいと思います。



来週は、人手が+1は復旧するのでだいぶ楽になる見込みで、平日夜のイベントもないみたいなので、なんとかなるような気がします。

来週末は北海道プライマリ・ケアフォーラムで、なんちゃって漢方イベントを準備しているので、その日に向けて万全の状態に戻したいと思います。自分の体調は2~3週間周期なのでなんとか持っていけるような気がします。

漢方WSの内容は割といい感じにできてきていると思うので、参加予定の人は期待していてください(ちなみに現時点で事前参加登録者35名とかなりおおく、40名で一旦締め切りますので「事前登録してないけど、どうせ当日参加できるだろう」くらいに考えていた人は急ぎ目でとうろくしたほうがいいですよ)



でわ!




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プロフィール

けんた

家庭医療をベースに病院で働く「病院家庭医」なるものを目指して爆進中です。
病名や年齢にかかわらずどんな人の悩みにも対応できる診療能力を身につけることを目指して、北海道各地の病院で初期・後期研修を受けました。

総合内科を中心に研修を開始し、途中から家庭医療学や医学教育学、臨床研究などに興味を持ちながら学習し、2011年に家庭医療専門医を取得しました。
現在は札幌市内の小規模病院で、家庭医療学をベースにした病院総合診療を行ったり研修医・学生・多職種の教育に関わったりしながら、プライマリケア医のためのリハビリテーションフェローシップに参加し学び続けています。

将来は病院をベースにしながらも病院内だけにとどまらず、各医療機関の連携、さらには教育、政治・行政、娯楽などを含めた広い意味での地域共同体を作っていく橋渡しをして、健康に楽しく暮らせる街づくりに貢献できたら面白いなと思っています。

日々の研修での気付きをつづりながら、何か大きな発見が得られないか、blogを通して模索中。

少しでも面白いなと思えた記事があったら、拍手アイコンを押してもらえると、モチベーションがアップしたりします。

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