病院家庭医を目指して ~野望達成への道~

地域密着型病院で活躍する家庭医を目指し、札幌市内で働いてるDr_kentaです。 病院外来でのプライマリケア、内科急性期病棟の老年・緩和ケア、リハビリテーション栄養を中心に、医学教育や院内システム改善などにも関心を持ちながらいろいろやっている日常を記録していきます。ちなみに「病院家庭医」という正式な呼称はありません(造語です)。 また医師による記載ですが、医学的な内容を自分や身の回りの方に適用していいかどうかは直接診察のうえでの判断が必要です。記載内容を試して発生したいかなる不利益も責任は負い兼ねますのでご了承ください。

コンビニのガチな新人教育をみて我が身を振り返ってみました。求めすぎは誰も幸せになれませんね

先週、深夜帰宅になったときに、無性に肉まんが食べたくなって帰り道沿いにあるコンビニエンスストアによってみました。

コンビニエンスストアなんてフルスペル、久しぶりに書きました。
具体的な店舗名書くとあれなので一般名にしようと思ったらこうなりました。



もう24時前後くらいだったんですが、いつも「愛想よく完璧な接客と商品管理を心がけたい!」というオーラがビシビシ伝わってくる中高年女性店員さんが、バックヤードで新人さんに大声でダメ出ししまくっているシーンに遭遇してしまいました。

バックヤードなので見えませんが、全部聞こえてきてしまいます。

もうひとりの深夜バイト中の数ヶ月先輩くんは(定期的に通っているので、新人さんたちがいつからいるかとか、どうやって成長していくかが見えて面白いです)、とても気まずそうな表情でレジカウンター掃除しながらそわそわしていました。


自分は疲れすぎて気持ちが萎えていたところにそんなのが聞こえてきたので、食欲も失せてしまい、結局何も買わずに店舗をあとにしました。

結局その次にある、道内ローカルコンビニのホットシェフの売れ残りである、ガッツリカツ丼を買って帰るはめになってしまい(あれを深夜に見ると食欲が異常に刺激されるのはなんでですかね?)、おかげで胸やけに苛まされるはめになってしまいました。

まあそれはどうでも良くてですね。



あと、翌日早朝に同じコンビニに行ってみましたが(深夜帰宅になるくらい追い詰められたときは、たいてい翌朝早く行かないと仕事が片付かないのが辛いところ)、おそらく激おこされていたと思われる若い子はなんだかつらそうにしておりました。

指導担当の女性指導者は日勤~準夜担当のようで早朝はいないため、新人さんたちは早朝のほうが(眠そうだったりはするし、監視の目がないのでそこまで完璧なマニュアル通りの振る舞いもしませんが)ナチュラルで親しみを覚えるキャラになっていて愛着を持てたりします。






まあそんなこんながありましてね、人のふり見て我が振り直せなんですが、あんまり厳しく叱って育ててやろうとおもってもうまくいかないことや思わぬ副作用が出ることも多いよなぁと思いました。


私個人は、昔に比べればだいぶキャパが広がり、「その人のペースややり方、その時々の関心などに合わせてその人なりのペース・方法でやってもらうほうが良い」と思うようにはなりました。


ポイントは「その人に合わせて、ときに緩めでも個別化したやりかたの”ほうがよい”」と思えるようになったことです。
「その人の能力が追いつかないなら、要求レベルを下げる”しかないし、仕方がない”」という消極的な意味でそう考えているわけではなくなったのは大きいです。そういうの態度に滲んでしまいますし、きっと。

前者の考え方のほうが教えている方のストレスも少ないし、本人の能力も最大限発揮されて結果的に成長効率もよいし(成長に効率を求めることが常に真であり善であり美なのかはまた別の議論が必要かもしれませんが)、数年経てば最初の数ヶ月の偏りや遅れはほぼ誤差の範囲になるということも指導医歴が伸びるに連れて実感するようになりました。




もちろん、本人を甘やかしすぎたり腫れ物に触るようにしすぎて、ダメなものをダメと伝えないのはもっと罪なことだとおもうので、そこはそれで注意もします(これは、指導や運営の責任者になってから特にそう思うようになりました)。

明らかに患者に対して有害な状況があれば、タイミングと言い方を変えて3回は穏やかにフィードバックします(指導医講習会で習う3段階フィードバックのあれです)。
それでも改善されない場合や、そもそもこの業界やこの病院での研修がすごく向いていない場合は、早い段階で方向転換を促したりはします(ある日突然ガチギレされたと他の指導医や同期にタレコミされることがほとんどですが、いきなりはないんですよ。仏の顔ではないですが4回目でようやく怒ってるんです)。


さすがに「デスクワークのみで失敗してもだれか同僚が困るか、最悪でも経営的損失だけ」の仕事ではなく、「やらかした場合、最悪人が死ぬ(というか、悪意の有無に関係なく人を殺してしまう)」可能性のある職種なので、許容できる範囲にも医学的な限度はあります。
(経営的損失もやばいですが、そこは管理者の技量と心意気で盛り返すことも不可能では無いかもしれませんが、死んだらどうやっても復活できないので・・・)

指導医経験を積んで、研修医の状況評価能力が高まり(このあとこういうペースで高成長するだろうという見込みとか)、患者の病態や予後見通し能力(今こういう治療で行くとこういうペースでこれがこうなるとか)が高まり、いろんな治療選択肢の効果と害の知識が広がるほど(大抵は、虚弱な患者ほどクスリによる劇的な改善の余地は少ないこともあって)そんなに急いで教科書的な正解を選ばなくても大勢に影響はないと思えるようにはなり、任せられる範囲も広がりましたが、それでも限度はあります。


また、「総合診療は優秀な人じゃないとなれないスーパーマン」ではないと強く信じていますが、だからといって「誰でも苦労せず楽になれるお気楽職種」でもありません。

向き不向きもあるし、総合医になるために必要な特性や訓練などはあります。
それが全く向いていない人が、そのために限られた時間や能力を数年注ぐのはもったいないとも思います。

もちろん、私が行う「向き・不向き」の見立てが正しい証拠はないので、共有しすり合わせながら一緒に考えるようにはしていくんですが、理想から入るパターンの人だと「指導医がそれとなく目標下げに来た。評価が悪いのかな。じゃあもっと頑張って見返さないと」となることも多くなかなか難しやです。




という医師育成や総合診療に特有の条件はあると思いますが、それでもやっぱり「自分個人の考えに100%当てはめて、初心者のうちから100点を目指して教育しまくる」のはいいことがないなぁと、コンビニのおばちゃん指導者を見て改めて思った次第です。


後期研修医くらいのころは、自分と波長の合うタイプ(今でいうなら、学習スタイルやビジョンに重複が多いタイプの人)にはうまくヒットするんですが、そうでない人の指導は上手くいかないことが多かったんですよね。

頑張って教えるほど相手のテンションがさがったり、学習効率がおちていったり、下手するとミスが増えたりでいいことがないというパターンがけっこうありました。
適当に指導している(ように見えた)指導医のほうが、むしろ研修医指導の成功率というか相性の合う率が高く見えて当時は不思議に見えました。

そこまで思いつめない軽いタイプの、でも学習スタイルや生き方が合わない人に「先生に聞くと、役には立つけどそこまでいらないってことがたくさんくるので、聞くタイミング間違えないように気をつけてます。1つきいたら返事は1個でいいんで、100はいらないっす」と言われたこともあり、折りに触れ思い出し、胸がキリキリすることもありますが、とても大事な助言だったなぁとも思います。



ので、このように書くととても偉そうな上からに見えるので普段は口にしませんが、「自分の考える100点は、一般的な人の考える150点くらいらしい。自分基準の60点・赤点ギリギリラインくらいでも、150×0.6=90点だ。自分の考える及第点を求め続けるのですら、人によっては”常に90点以上とりなさい”に見えることもあるのだろう」と思うようにしています。

俺の100点はお前の150点だとか感じ悪いですね。
でも、実際そう感じる場面は多いのです。

自分が万能ということではなく、特定の超特殊な領域においてだけ150点で他は20点とか30点の領域もたくさんあるいびつなパターンなんだろうと思います(アスペルガースペクトラムということでしょう)。
でも、私が得意とする医療現場で指導医をしていると、少なくともその領域での振る舞いしか後輩には見えず、全領域で150点に見えてしまうんでしょう。と思うことにしています。

「自分は優秀ではなく、自分の歪みに環境を合わせることに成功しただけの発達障害」とおもうと、いろいろ気が楽です。


また、そう思うと、「自分と完璧に同じ発達パターンと得意分野を持つコピーは存在しない」ことも容易に想像しやすくなります。
「んー、こいつだいじょぶか?」と感じてしまったときにも、「自分の得意な領域は、この人の苦手領域らしい。じゃあこの人にしかない得意領域はなんだろうか」と思うといろいろと指導・助言の幅が広がるかなとおもったり。

その結果としてお互いにいろいろ見えてくることはあり、最終的には病院家庭医=自分と同じ道には全く向いてないと思えることのほうが多いです(当然ですが)。
できればそれを「指導医に見切りをつけられた」とがっかりさせずに伝えられると、より理想的には相互のやり取りの中で自然とお互いに気づいていけると良いなと思います。

一方で、そういうスタンスでいながら多くの研修医・専攻医と接していると、極稀に「おお、こいつは完全に俺の上位互換が現れた!!」と思えることがあり、そういうときは惜しみなく「成長がショートカットできるような助言」に努めて、自分に越えられない壁を超えてもらいたいと思います(えこひいきとかではなくてね)。

他に、「おお、こいつは俺の苦手領域でコンスタントに200点取るバケモンだな」と思えるケースは、上位互換発見パターンよりも頻繁に見つかるので、そういう人に自分の苦手な仕事を助けてもらったり、一緒に仕事してプロダクトの完成度を引き上げてもらったりできるし、なにより「世の中にはオラよりすげー奴らがいっぺーいてワクワクすっぞ」と思えるので人生が楽しくなりますね。



なので、あのコンビニの過酷なフィードバックは、「久しぶりにひどいもの見た(あのおばさんがひどい)」という感じではなく、「久しぶりに自分の悪い姿を思い出させられた(おばさんを通して自分の悪い面や昔のひどい面を投影された)」と感じて、居心地悪くなって肉まんを書いそこねたんでしょう。

同族嫌悪みたいな。くぅぅ・・・



ただ、この「自分の発達の歪みを認識することでキャパを広げる」スタイルでの指導スタンスは、私個人に対して理想を懐き完コピを狙ってくるタイプで、かつ自分とは特性が全く違うタイプの人には上手くいかないんですよね。

燃え尽きてしまうタイプはたいていそのパターン。


そういう人に、「俺とお前とでは、経験値の差も基本スペックの差も甚大だから、真似しても無駄。帰って寝てろ!」みたいなメッセージで悲観させることがないように、「俺とお前はいろいろ違うんだし、俺よりすごいところいっぱいあるんだから真似してもいいことないぜ、いいとこ伸ばしてくれよ」ということをどうやって伝えれば良いのかが当面のテーマです。

幸い今はそういう人いませんが、次に遭遇したときにうまく対応できるイメージがまだ持てません。


そういうこともあって、書籍だけでなく、まちなかの色んな場面で「誰かが誰かに教えている場面」を見ると敏感に超観察してしまいます。

どこぞにヒントや解決策がおちていないものか・・・・





今日の記事の書き始めは、「ローソンの指導おばさん怖い」だけでしたが、気づいてみればずいぶん自分自身を振り返ってしまいました。

どう転ぶかわからんものですね、文字制限のないブログ記事は。。。











なんでも平均が全部
+家庭医療
カンファ


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洗脳解除、してきました!

某A市内で開催した学習会ですが、無事にミッションコンプリートしてきました!


診断学の学習会はほぼ狙い通りの運びで、主訴と病歴で診断確信してたのに、(感度や特異度の低い)身体所見や検査所見で混乱してしまったり、診断開示後に事前確率や尤度比きいたらなっとくできたり

という過程が、いまの某A大学で連日聞かされているまともな研修とやらでは身に付かなそうだなぁと見に染みてみたり


飲み会でも、参加者のさまざまな進路や人生の悩みを聞くにつけ、「それ、全然問題ないからないから。A大学内の価値観にあわないだけで、相談相手が間違ってるだけだよ」というものが大半だったり


一応気を付けたのは、逆洗脳にならないように、こちらの価値観の押し付けや上塗りにならないように配慮しながら、その人の価値観や立場に合わせて一般的な見解や、自分なりの一個人の見解としていろいろお話しするにとどめましたが、いろいろといい意味でのカルチャーショックは与えられたようでとても刺激的でした

デトックスとかアジテーションとかベルウェザーのアビリティをもってるのかと勘違いしそうなくらい、リアクションが大きくおもしろかったです



真面目に振り返りをしてみると、メッセージは伝わったものの、メッセージが多すぎること、レベル設定がやや高すぎること、時間をオーバーしてしまうことといういつもの欠点がもろにでてはしまいました。
あんまり反省をしてないのがたちが悪いですけど

時間内にメッセージを絞ってというのは、私には直感派やビジュアル理解タイプの後輩に手伝ってもらわないと無理ということを痛感してるのでいいんです
適材適所?



そろそろ、この症候論学習会も後輩にバトンタッチしたいんですけど、なかなか候補者がいないんすよね

やりたいひといないんだろうか?

ワークショップ形式で一緒にいちから作り直しても面白いかもですね
昔からやってる院内用の適当漢方レクチャーも、チームで組み立て直したら面白くなったので、ここから先はおじさんのエンドレスリピートで劣化していくよりもリノベーション?してみたいなとおもいます




明日帰ります



では!





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症候論学習会in旭川 やってきます!!

毎年恒例の持ちネタですが、「症候論学習会」を旭川でやってきます。

2018年12月1日土曜日の午後に、関連病院の一室を借りてやります。


ホントは医者が少なく、外来・病棟は荒れる時期なので中止か延期にしたくて相談していたんですが、法人の研修医勧誘計画上かなり重要な位置づけであり、やるとやらないでどんな影響があるかを担当者から柔らかくも説得力のあるプレゼンを受けて納得してしまったのでやります。


とはいえ、自分の中では勧誘に直結するイベントというよりは、正しく当たり前な診断推論を少しでも学生時代に身に着けてほしいという教育視点が大きいです。

あと旭川に関しては「総合医になんかなったら野垂れ死ぬぜ!医局に所属して最高の専門医になれば地域医療だって総合診療だって楽勝にこなせるぜ」という洗脳を少しでも解いてあげたいという親心的な気持ちがつよいです。

それくらい、物理的・地理的に孤立した大学構内での、アンチ総合診療の洗脳がものすごいところなのです、彼の地は。

そこで、「え?このレベルの総合診療を専門の片手間でできるわけ無いじゃん」とか「ほほう、このレベルの教育スキルをもった医局員が一人もいないところに所属して、うち以上に効果的な医師育成ができると思うのかい?」とか「まあいろいろ言う人はいるけど、普通に市中病院で臨床医していてつまらないとかニーズがないとか大学に殺されるとかそういうことないし、めちゃくちゃおもしろいよ」ということを軽くお伝えすることで、強引に引き込むわけではないですが、「知らなかったせいで本来やりたいこととは違う道に行きかけた人」がふと気がつくきっかけになればいいかなと思います。

じっさい、結構な確率でデトックスというかザメハかけられるので十分でしょう。





あれ?ずいぶん脱線しましたね。


肝心の中身ですが、今回のテーマは「高齢男性の胸痛」です!!

診断推論、どまんなか。

頻度の多い訴えですし、致死的疾患が紛れている確率も高いですし、外来でも当直でもどこでも使えます。


最近は一見さんが多かったので、たいていは「若い女性の腹痛」とかを使いまわしていましたが、今回はリピーター参加率が高いという嬉しい悲鳴状態だったので、2015年に使ったネタをひさーしぶりに引っ張り出してきました。

もちろん、症例やスライドはそのままではなく、この3年間で磨いてきたプレゼンスキルやレクチャーポイントを散りばめつつ、この3年間で実際に経験した同じ主訴や同じ病名の患者の情報も混ぜ込みながら(患者個人情報に引っかからないように数十例を混ぜ込んだキメラ事例を作っています)、いい感じにまとめあがているところです。



開催要項的なものは、こちらの過去記事をご参照ください。


公式ホームページ情報 http://www.dohoku-kinikyo.or.jp/publics/index/254/


もう定員は埋まったみたいですが、交渉次第ではもう数名増えてもまあ大丈夫でしょうし、また札幌や旭川でやりますので次の機会を狙っていただいてもいいと思います。

必ずや、得るもののあるイベントだと思いますので、乞うご期待です!!






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プロフィール

けんた

家庭医療をベースに病院で働く「病院家庭医」なるものを目指して爆進中です。
病名や年齢にかかわらずどんな人の悩みにも対応できる診療能力を身につけることを目指して、北海道各地の病院で初期・後期研修を受けました。

総合内科を中心に研修を開始し、途中から家庭医療学や医学教育学、臨床研究などに興味を持ちながら学習し、2011年に家庭医療専門医を取得しました。
現在は札幌市内の小規模病院で、家庭医療学をベースにした病院総合診療を行ったり研修医・学生・多職種の教育に関わったりしながら、プライマリケア医のためのリハビリテーションフェローシップに参加し学び続けています。

将来は病院をベースにしながらも病院内だけにとどまらず、各医療機関の連携、さらには教育、政治・行政、娯楽などを含めた広い意味での地域共同体を作っていく橋渡しをして、健康に楽しく暮らせる街づくりに貢献できたら面白いなと思っています。

日々の研修での気付きをつづりながら、何か大きな発見が得られないか、blogを通して模索中。

少しでも面白いなと思えた記事があったら、拍手アイコンを押してもらえると、モチベーションがアップしたりします。

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