病院家庭医を目指して ~野望達成への道~

地域密着型病院で活躍する家庭医を目指し、札幌市内で働いてるDr_kentaです。 病院外来でのプライマリケア、内科急性期病棟の老年・緩和ケア、リハビリテーション栄養を中心に、医学教育や院内システム改善などにも関心を持ちながらいろいろやっている日常を記録していきます。ちなみに「病院家庭医」という正式な呼称はありません(造語です)。 また医師による記載ですが、医学的な内容を自分や身の回りの方に適用していいかどうかは直接診察のうえでの判断が必要です。記載内容を試して発生したいかなる不利益も責任は負い兼ねますのでご了承ください。

読書・執筆

南山堂の雑誌「治療2018年1月号」に、後期研修医に書いてもらった「リハビリテーションが必要な患者への地域資源処方」が掲載されましたヽ(=´▽`=)ノ

うちの後期研修医に、地域リハの原稿書いてもらったのが晴れて掲載されました!









Amazonにある特集解説文と目次を載せますね


≪今月の視点≫

地域を治す 地域を処方する

今日は外来業務の日.

高血圧で通院中のAさんに対して,あなたは1年間毎月あの手この手を使って対応してきた──ガイドラインに基づく説明,エビデンスの提示,行動変容アプローチ,家族へのアプローチ…….しかし,結局どれもこれも奏効せず,この日も何1つ状況を変えることができなかった.

日々の臨床業務は,ガイドラインやエビデンスを駆使しても,はたまた患者中心の医療や家族志向型ケアを意識しても,なかなか治療・ケアがうまくいかないという事例にあふれている.

そんなときこそ,「地域」に目を向けてみてほしい.総合診療医のもつべき視点の1つとされる「地域」には,2つの意味があると考えている.1つは,“医療",“健康"とは違った,患者さんにとってより近しい存在の,生活のパートナー.もう1つは,患者さんや家族に起こる事象の上流にあって,全体に影響を及ぼす,物事の根源である.

前者の場合,ともするとわれわれ医療者ではなく「地域」が患者を治すこともあり得よう.後者の場合,われわれ医療者が患者のみならず「地域」を治すことで,幅広く患者が救われよう.よってわれわれは,地域資源でうまく使えるものはないか,地域そのものに問題がないかと,必要に応じて患者本人から地域へと焦点を変えて対応することが望まれる.しかし,そのときにどのような理論や手段が使え,具体的な健康問題ごとにどのように対応でき得るのかを,まとめて提示した書物はあまりないのが現状である.

そこで今回,総合診療医が医学的アプローチだけでは太刀打ちできなくなった患者に使える地域資源や,総合診療医が問題を抱える地域そのものに使えるアプローチについて,その理論と実践をまとめて提示することで,日常診療のアウトカムと地域の質を向上させ,「地域」のパワーを感じていただける,そんな特集を企画した.総論部分では,地域資源処方における基本知識と基本技能について理論を学ぶことができ,各論部分では,具体的な診療の場面での実践について学ぶことができるよう構成した.総合診療医の皆さんが,日々の事例で悩んだとき,この特集が何かしらのヒントを与えてくれ,「地域」により関心をもっていただけることを願っている.

[編集幹事]福井大学医学部地域プライマリケア講座/高浜町国民健康保険和田診療所 井階友貴

■総 論
処方(活用)できる地域資源の種類(井階友貴)
知っ得! 理論1 地域包括ケアシステム(北澤彰浩)
知っ得! 理論2 健康の社会的決定要因(長嶺由衣子)
知っ得! 手段1 多職種協働(吉村 学)
知っ得! 手段2 地域志向のプライマリ・ケア(寺田 豊)
知っ得! 手段3 地域診断(孫 大輔)
知っ得! 手段4 地域社会参加型研究(孫 大輔)
知っ得! 手段5 社会的処方(堀田聰子)

■各疾患群ごとの地域資源処方
生活習慣病 1高血圧(富田さつき)
生活習慣病 2脂質異常症(雨森正記)
生活習慣病 3糖尿病(三澤美和)
認知症(洪 英在)
喫煙(ニコチン依存症)(井階友貴)
飲酒(アルコール依存症)(吉本 尚)
悪性新生物(西 智弘)
子どもの健康問題(山田康介)
女性の健康問題(鳴本敬一郎)
老年期の虚弱・低栄養・嚥下障害(荒金英樹)
メンタルヘルス(今村弥生)
リハビリテーション(加藤聡一郎,他)

この最後にある「リハビリテーション」のところを担当させていただきました。

特集全体のテーマが、外来で薬を出したりするだけでなく地域資源を処方する「Social prescription」であり、それをリハビリでというアツいテーマでした。


疾患や障害自体を複雑にすると、その診断や治療、リハ方針で議論の余地が生まれて内容に集中できなるかもしれないと考えて、超シンプルに膝関節症の前期高齢女性に設定しました。

適切な診断、薬物療法、パンフレットを用いたOA体操の指導などは行った上で、それでもADL改善やQOL充実が不十分な症例(よくありますね)でどうするか!?というセッティングです。


事例に対する地域資源処方として、水中歩行サークルの紹介、介護保険の利用で家屋回収やデイサービス利用を、
地域全体に対する地域資源処方として、運動器不安定症・ロコモティブシンドロームの啓蒙活動、訪問看護師とセラピストの連携強化などを挙げました。

まあどれもこれも当たり前で地味なものですが、一つ一つの提案にきちんと文献的根拠も持ってきて補強はしています。


また、4つの提案を地域包括ケアシステムの「自助・互助・共助・公助」に当てはめながら全体のフレームを支えたり、今回の取り組み全体をICFのフレームに当てはめて「リハ医学的視点で何が出来てどこが変わったのか」を図示しながら書いてもらったので、頭を整理しながら実臨床で症例対応を組み立てる時の「考え方」を提示できたのが新しいところかなと思っています。
ああ

あ





この原稿依頼を引き受けようと思ったのは、編集幹事の井階先生にお世話になっていて断りにくいというのもありますが、それ以上に自分の指導医経験上こういう記事が必要だろうとも思ったのが直接要因でした。

うちの後期研修医で、当院にいる間にリハの基本的考え方やセラピストとの協働も身につけていたのに、「医療過疎地域の中小病院や診療所にいくと、院内にも地域にもセラピストが全然いなくてどうしたらよいのか迷う」ということがよくありました。

そんな人達が、自分の頭で考えて、身の回りの資源と目の前の患者を診ながら、いろいろ考えて自分なりの地域リハ処方を考える材料になればいいなと思います。


ただ、この記事は「地域包括ケアシステム」と「ICF」をある程度理解していて、症例に対してリハ視点で「生き死にだけでなく患者のQOLを高めたい」と思いながら臨床経験を積んでいる人を想定読者にしています。
つまり、うちでの研修を1年程度終えた人や、家庭医療後期研修3年を終えて「リハビリ」のポートフォリオも書くことには書いたけど「まだなんとなく、地域リハって言われてもイメージがボヤーッとしてるなぁ」くらいに感じている人くらいを想定しています。

ので、読んでもイマイチぴんと来ない方も相当数いるだろうとは思っており、その場合は前提の地域包括ケアシステムの理解を深めたり、ICFやリハ医学の勉強を少ししてみると徐々に面白さが滲んでくるかもしれません(偉そうな感じですいません)

まあ、読むだけでパッと世界が拓けるような、この領域のよいテキスト・web資料があんまりないので「これ読んで勉強しといて!」というのがないので申し訳ないんですが、だからこそこの原稿に価値があるようにも思います。


もし間違いや質問とうあれば、ご連絡いただければ幸いです。


でわ!




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【読書記録】「非器質性・心因性疾患を身体診察で診断するためのエビデンス」を読みました

献本御礼!


「非器質性・心因性疾患を身体診察で診断するためのエビデンス」をいただきました。





2015年の出版直後に頂いたんですが、その頃ちょうど忙しかったのか、ブログ記事書きかけで下書きのままにされてました・・・。すいません。


もらった直後はざっと目次眺めて気に入ったところだけ拾い読みして、いまは新患外来の診察机の上にある身体診察・診断学系テキスト置き場に置きっぱなしになっています。

慢性疾患でずっとかかっている患者が多い予約外来や再来外来よりも、新患外来のほうが珍しい疾患を疑って珍しい身体診察することが多いですからね。


同じ著者のあの本も置いてありますよ。この本はけっこうお気に入りで、学習会ネタによく引用しています。






「非器質性・心因性疾患を身体診察で診断するためのエビデンス」の方の内容も紹介しますね。

とりあえずAmazonから引用しました


内容紹介

●意識障害、筋力低下、めまい、腹痛などの症状に対応した時に、身体診察で非器質性・心因性疾患を診断できるようになるためのエビデンスを解説しています。

●総合内科医、一般内科医はもちろん、眼科・整形外科医、精神科・心療内科医まで、多くの医師の臨床に直結する内容です。


●オールカラーページ。グラフや表が活用され、特に表はエビデンスの質に応じた色付けがされており、エビデンスが「見える」ようになっています。


【目次】

1 総論:全身概観

2 神経学的所見総論

3 意識障害

4 転換性障害

5 筋力低下

6 歩行障害

7 振戦

8 感覚障害

9 視力障害

10 痙攣発作

11 失神

12 めまい

13 呼吸困難

14 腹痛

15 体重減少

16 皮疹

17 腰痛

18 頸部痛


著者について

上田/剛士 洛和会丸太町病院救急総合診療科。

2002年名古屋大学医学部卒業。名古屋掖済会病院研修医。

2004年名古屋掖済会病院救急専属医。

2005年京都医療センター総合内科レジデント。

2006年洛和会音羽病院総合診療科。

2010年より現職(本データはこの書籍が刊行された当時に掲載されていたものです) 



上田先生が、卒年3つしか違わないというのがまず衝撃を受けてます。すごいなぁ・・・


タイトル・テーマが「非器質性・心因性」となっているのが良いですね。

精神疾患やうそっこ○○、Medically unexplained symptomsとか限定でなく、「非器質性」はとても幅広い疾患群があり、しかし「器質性」ではないので「検査やって結果確認してハイ終わり」ではないぶん医師の能力によって診断効率や医療費、患者負担や満足度に大きな差が出てくると思っています。

病歴聴取がとても重要ですが、ややレア疾患まで特徴を網羅してその場でClosed questionを出来るように能力を維持するのは、それなりにレア疾患を紹介されるような立場でないと難しいとは思うのです。

でも、身体診察は、病態生理や解剖学を理解して原則を覚えてしまえば、今まで持っているスキルを発展させる形で習得できるし、それを実践して一度でも陽性例を経験すれば一生忘れない「体が覚えてくれるワザ」なので、たまにしかレア疾患にあたらないがたまには当たるくらいの立ち位置の自分にとってはとてもよい診断ツールなんですよね。


というわけで、どっかで時間を見つけて一度通読したいなと思っています。まだ拾い読み程度なので。

とりあえずは新患外来から一度回収して、出張や帰宅時に「お、コレ読むか!」と手に取れる場所に置いとこうと思います。





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【読書記録】生き方を見つめ直す系のを幾つか並行して読んでます

12月にいろいろあって「んー、この生き方や働き方をそのまま続けててもいまいちだな」と思うようになり、程よく年末にむけて燃え尽きて心も折れきって、少し休んだり発散したりしてニュートラルに戻れたので、心機一転これからを考え直してみようと思っています。


別に転職するとか、病院辞めるとかそういうことではなくて(メンタル折れてるときにそういう検討するのもいまいちですし)、考え方や心の有り様とかをもう一度リセットしようと思うのです。


過去には、

現役の大学受験でごっそり大失敗して、自分の学力とか試験とか舐めきってたなと痛感してたとき、

初期研修初めてすぐに、同期全体で協調してやっていくのが難しくてなやんだとき、

卒後4年目くらいで「このまま続けててもうちの病院総合診療なんて後輩集まらんくて潰れるよ」と考えても周りが「絶対だいじょうぶだよー」と言って信じてくれなかったとき、

とかに対して、色々考えて本読んだり人に相談したりしてその都度折り合いつけてきましたが、今回はそれらと比べても割りとおおきな苦悩なので、じっくりと向き合いたいと思います。

今回の苦悩のタイトルが、中小規模組織の管理者としての苦悩なのか(まあそれはあるでしょうね)、一医師としてのキャリアについての悩みなのか(年末の大規模な人事異動の発表聞いて色々考えたのでこれもあるでしょうね)、はたまた別なのかまだ正体が見えていませんが、まあ、色々考えてみます。



自分は、壁にぶつかったら「まず休む」のと「本を読む」のが基本パターンなので、年末年始休みの間にためといた本を読もうと思います。

「遊ぶ」とか「会話する」とか「とりあえずやってみる」系の人には参考にならないかと思います。そういうので次にイケる人はうらやましいですねー。




これは、卒後4年目くらいに行き詰まったときに読んで、開眼できた本ですね。

自分がやりたいと思うこと、その衝動に委ねたほうが結局いいと思うよという感じの内容です。

病院総合医やりたかったのに診療所家庭医療研修に出てもいいかと思えたり。後期研修後に大病院総合病棟にもどらないでいいや!と決断できた一番のきっかけかもしれないです。

これ読んでなかったら、たぶんいまあの病院のトップか2番手やりながらより大きな悩みと戦っていたかもしれません(逆にものすごく大成功してたかもしれませんが、イメージ湧きませんね)
 


これも同時期に読んだ本で、ブログとかSNSやろうと思ったきっかけですね。

これ読んでなかったら、たぶんブログやってないし、今やっている対外的・学術的な活動はなく、地方で何も発信せずに埋もれる医師になっていたとおもいます(そういう生き方を否定するわけではないですが)



これは最近読んでる本です。

タイトルだけみるとこれも転職進められちゃいそうなイメージですが、英語の原著タイトルは「The artist's way」で、常識や言い訳で凝り固まった生き方から創造的な生き方を取り戻すことを目指す、具体的なワークもある本です。

別に絵描きや詩人になりたいわけではないですが、もともと手を使って色々作るのは結構好きだし(プラレールとか、ラテアートとか、コルク人形とか)、そういうわかりやすい創作活動に限らず、自分の人生やキャリアを創造するという意味では日々創造だし(地域密着型病院の病院家庭医療をしながら、地方で働く若手総合医を育てたり、地域貢献・まちづくりに関わったり、全国規模での活動をしたりということ自体、ゼロではないけどロールモデルがあんまりないですしね)、「今後の自分をどう形作っていくか」という視点で読むと面白いです。

とりあえず始めたワークの「モーニングページ(毎朝3ページ好きに書き出す)」「アーティストデート(週に1回自分のためだけに2時間位なにかする)」「チェックイン(1週間を振り返る)」を始めてみてますが、なかなか良いです。
やってみて、自分だけに視線を向けて、自分のためだけに時間をとって行動するという機会がほぼなかったことにとりあえず気づきました。自己犠牲&奉仕精神が、気を抜くとコントロール外れて大変なことになりやすいので気をつけないとですね。


LIFE SHIFT(ライフ・シフト)
リンダ グラットン
東洋経済新報社
2016-10-21

これは、家庭医療のボスがフェイスブックで面白いと言っていて買った本です。

寿命が伸びていくなかで、単純に「若い頃に教育受けて、働いて、60代で引退して、80歳で死ぬ」というシンプルなステージでの人生設計が通じなくなっていく時代のなかで、どうするかを具体的に多彩に描いてくれていて、これも良いですね。

まだ序文と1章くらいしか読めてないですが、単にお金をためておくとか死ぬまで稼げるようにしておいて老後の備えをという話ではなく、色々模索する時期や、チャレンジする時期や、複数の仕事に関わる時期など、ステージの種類を色々と考え直すきっかけがありそうです。

自分は、65歳で引退したあとに何していいかわからない典型的ワーカホリックで、後輩から「定年で引退するような人間じゃないと思うし、しかも今の働き方なら定年後も色々やれることもあるだろうから(教育でも研究でも組織管理でも、臨床だってプライマリ・ケアとか在宅や終末期やなんだって)、飽きるまで働いたらいいんじゃないですか。引退する気があるとは思ってなかったです」と言われて「そうだよね、ずっと働いていいんだ」と思ったこともありました。
しかし、今の大変さや閉塞感を考えると、「ずっと今の延長」だと気づまりしてやめちゃいそうです。

そのあたり、この本を読み進めると、漠然とイメージしていた大きな転換や複線化などをうまく言語化して行動に移せるようになりそうなので、楽しみにしています。



これは、仕事で組織のお金の動きに関わるようになってマクロ経済学を色々勉強してみたあと、自分のお金も今のままでいいのかなとおもって買ってみました。

今まで何度も勉強してはいらんとおもった株や証券やなんやらについて再勉強したり(どう勉強しても、リスクに見合うリターンなさそうだなとおもったり、自分の成長や努力と関係ないところで発生するお金に関心がもてなかったり)、
できるだけお金を多く稼ぐことにとらわれなくても生活に困らないようになりたいなぁと思って(でも色々事情はあるにしても大きな額のお金が欲しくてバイトして、本業の成長がおろそかだったり、けっきょく社会貢献や患者還元にあんまりなってない働き方の人みてて微妙だなぁとおもってしまったり)、
そんななかで少しヒントあるかなと思って買った本で、先日読み終えました。

読んでみた感想としては、とても自分の好みに合う論調や提示で、読んでいて今まで学んできたことが整理できて良かったです。
ハイリスク・ハイリターンな金融商品に手を出したり、いわゆるお金のプロに相談して言われるがままに手を出すよりも(それで得られるのはせいぜい数%の変化)、きちんと稼ぐこと(主な仕事だけにかぎらず、副収入も含めて。こちらのほうが数千万~億の差がでる)、無駄な出費を避ける(生命保険、自宅、車を買わなければこれも数千万の差がでる)、その上で手数料が少ないものを手堅く確保する(利率よりも手数料や税金のほうが多い商品がたくさんある)とかの基本を紹介していて好感持てました。
やはし、自分が生きていて楽しい仕事で十分稼ぎ、余計なことで時間と集中力や生活費を浪費しない(仕事バカで生きるという意味ではなくて)という現状の拡張が良いかなと思えて吹っ切れました。


医の知の羅針盤 良医であるためのヒント
Robert B. Taylor
メディカルサイエンスインターナショナル
2017-02-28

これは夏前に買って、夏休み中にバーっと読み進めたやつ。残っていた最後の方を読み進めています。

医師とは、医療とはどうあるべきかのプロフェッショナリズム的な部分を、改めて問い、考え、再設定していける良い本だと思っています。

自分自身は、臨床医であることに誇りを持っていて(それが意固地とか柔軟性欠如になっても困りますが)、迷ったときには「医師として自分が尊敬できるような振る舞いをしたい」とおもうので、たまに読み返したい本だなと思っています。

収入が1億くらい増えても、楽しい仕事に再就職できたとしても多分人生としての満足度はあがらないとおもうので、臨床医としての満足度や自尊感情がきちんと保たれるようなあり方をいつも意識していきたいと思います。


困難な成熟
内田樹
夜間飛行
2017-11-24

わりと好きでちょいちょい読んでる内田先生の新刊。最近買ってなかったんですが妙に気になって買ってみました。

仕事上で付き合っていて「何だこいつ?」と理解不能な振る舞いをする人と、立場上縁が切れずにもやっとしたり、
自分自身も40歳を間近にして「自分が大人になるってどういうことだ?」とか、「おっさんとかおじさんと呼ばれて、若手に分類されなくなったのはいいけど、ほんとに自分は成熟した大人になったのか。なれるのか」とか、「今後人として、職業人として成熟していくためにはどうしたらいいのか? 単に勉強して知識ふやしたり、外部に研修に出て技術を身に着けてくるというのではないとは思うけど」ともやっとしてきたところでちょうど出会いました。

これもまだ序文と第1章の半分くらいしか読めてないですが、期待していた方向の内容でよかったです。どちらかと言うと趣味的にふんふん言いながら読みたいので、隙間でちょっとずつ読んでみようと思います。



こんな感じの本を、同時並行で読んでます。

面白いもので、先週買った本や、3年前に買って積んどいた本や、10年前に出会って一度読み終えた本を、今同時によむと、不思議と内容がリンクして、自分の頭のなかで再構成されて新たな考えがメキメキと生まれてくるのが面白いなぁと思っています。

自分の特殊能力として、「既存の何でもない知識や技術を再構成して新しいものを作ってしまう」というのがあると思っていて(慢性臓器障害とか病院家庭医療とか地域密着型中小病院とか)、今回もどんなものが生まれてくるのか楽しみです。



先日のブログにも書いたように、今回の年末年始はほぼ休みないので全部は読み終わらなそうだし、どちらかと言うとインプットよりは何もせずに回復に努めたい思いが強いですが、2週間位は家族実家に帰っていて自分の時間を全部自由に使えるので、隙間つくりながら読み進めてみようと思います。

どうしてもまだ、この1年間にあったことを振り返って直面する気にあんまりなれず、大規模な振り返りは年度末まで放置してもいいかなくらいの気持ちになってきました。臭いものには蓋をして前に進んでもいいんじゃないと思います。

あ、別に一人でこもって陰鬱なこと考えながら真面目な本ばっかりよんでいるわけではなくて、漫画読んでる時間のほうが長いし、ゲームしたり映画見たり、散歩したりドライブしたりとか、会いたい人にあったり飲み会で騒いだり、家でとっておきワインあけたりニヤニヤしてたり過ごしていますので、「また勉強ばっかりしやがって」というご心配は不要です。


また、これらを読んで自分の人生観が入れ替わったとしても、いきなり来年いなくなるということもないのでご心配なく。

いままでも、限界にぶつかって、お勉強して乗り越えたあとも、傍からみただけでは仕事内容も職場も変わらず、でもほんの少しだけ視点と意識が違うので日々同じことやっていても楽しくなるし、1年後には「少しだけ違う生活や仕事」の積み重ねで立ち位置や世界のほうが勝手に変わっていく感じなので、来年も再来年も今の場所にいるんじゃないかなとは思います。


では、また来年!



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日本内科学会雑誌に、「型が身につくカルテ」の発展型である「Multimorbidity時代のプロブレムリストの作り方」が掲載されましたヽ(=´▽`=)ノ

ついに、内科学会誌に自分の書いた原稿が掲載されました!!


DSC_1557表紙

DSC_1559Contents!!
 
DSC_1560自分のページ




内科学会誌の外用や過去アーカイブが載っているページのリンクはこちら(1年以上前の雑誌でないと見れないですが)
http://www.naika.or.jp/journal/wabun/



原著論文だったら最高ですが、今回は毎月月替りの特集(12月は領域横断的テーマ)のトピックスの一つとして掲載していただきました。

他の執筆者名をみると、雲の上すぎる人達が並んでいてクラクラしますが、そんなラインナップのなかに引き入れていただいた企画責任者の先生には頭が一生上がりません。

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特集
Problem solving
~臨床現場の問題/課題解決に関する方法論やツールを再考する~

トピックス
Ⅱ.Problem list:POS/POMRについて、現状の患者プロブレムリスト
Ⅱ-2.Multimorbidity時代のプロブレムリストの作り方 ←コレです!

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「昔からあるPOS/POMRでは、超高齢社会・Multimorbidityの時代では対応出来ない部分が増えてきたので、そこに対応できる新しいシステムの提示を!」というお題をいただき、普段自分がやっているもの(Multimorbidityには対応出来ているが、他科の医師にはわかりにくい高度専門的な書き方)を、2段階くらい難易度を落とすことで多少なりとも応用範囲が広がる(若手医師や臓器別内科指導医でも取り入れ可能な)ことを意識して書いてみました。



今まで、学生や初期研修医向けに「型が身につくカルテの書き方」を書いて、それに関連した講演を各地初期研修医向けにしたことはありました。



また、主に総合診療関係者向けに、「総合診療医らしいカルテの書き方」という記事を書いたこともあります。


さらに、総合診療後期研修医~指導医向けに、その内容を発展させた講演をしたこともありました。



しかし今回は、なんと内科学会誌です。

なので、自分よりも経験値の高いベテラン医師が読む前提です。

しかも、総合診療や家庭医療を名乗っておらず、臓器別専門を極めるような人達も読んでいるかもしれません(そういう先生方はサブスペ領域の雑誌しか読んでないかもしれないですが)。

もしかしたら、総合内科専門医や地方中小病院一般内科医的な読者が多いのかもしれませんが、少なくとも今まで想定していた読者とは異なります。


ということで、今まで書いたり喋ってきたことを一から見直してみて、また普段自分が書いているカルテや専門外来で書かれているカルテを読み比べたりしながら、「内科医なら共通で扱いうるシステムはないか? できれば総合内科専門医を読者の真ん中に据えて、家庭医療学の理論的基盤をもたないままに、Multimorbidityを扱うための方法論を提示したい」と考えて書き直してみました。

全体の枠組みや基本構想は変わりないですが、Complicatedケース(複合事例)でのグルーピングの提示がわりと新しく、スマートにかけた気がします
大きなフレーム・臓器系別にまとめてみるのは、慣れればすぐできるし、実際卒後2~3年目くらいの人だと自然と習得している印象もあるのでそこまで反論はされないんじゃないかなと思っています。

より複雑なComplexケース(複雑事例)は「まあ、そういう世界もあるんだねー」と流されてもよいかなくらいで、Chaoticケース(混沌事例)には触れもせずとメリハリを付けたつもりです。



実際の反響がどうなるのか、そして半年~1年後にどこかであるていど普及するのかなど今後を追いかけていきたいところです。

反論がはっきりでて、より「内科医らしいカルテの書き方」を誰かが確立してくれれば、それはそれで世の中のためにはいいことだと思うので楽しみです。

逆に、この方法が浸透していって、10年後くらいに「これ、おれが考案したんだぜ!」といっても誰も信じてくれないくらい標準になっていったらそれもまたおもしろ!ですね。



とりあえず、今回ので「カルテの書き方」にまつわる原稿関係は一段落かなぁと思っています。

これからは、「型を編み出す」「それを普及させる」のフェーズは一旦終えて、「型をもとに、実際の複雑で手強い事例を、どうやってシンプルに書き出し、誰が見てもぱっと情報が拾えるような”小難しくも目新しくも無いレベル”」にまで落とし込めるかに力を注ぎたいと思います。

思います!というほど情熱はもっていませんが、自分のカルテは割と特殊なものになってしまっているので、学生や初期研修医、そして他科や他院の「前提条件を共有していない人」が見ても、一瞬で情報を把握できるような物ができたらいいなぁと思います。

これを、電子カルテで(しかも、電子カルテの企画が統一されていない日本で)成し得たら、割と偉業何じゃないかと思うのです。



ふふふ(ΦωΦ)フフフ…







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【読書記録】「土曜日の紹介は嫌われる」を読みました。キャッチーなタイトルですが、病院総合医×診療所家庭医の連携カンファのあり方が見えてくる良書です


病院総合診療科×診療所 病診連携ケースカンファ集 土曜日の紹介は嫌われる」を読みました!



Amazon

病院総合診療科×診療所 病診連携ケースカンファ集 土曜日の紹介は嫌われる [ 南郷栄秀 ]土曜日の紹介は嫌われる 楽天


タイトルが刺激的すぎて買おうとは思っていなかったんですが、南山堂さんから献本いただいたので読んでみました。



感想としては「面白い! ていうかこれやりたい!!」でした。




参考までに、南山堂のホームページから、編者と序文、目次を引用します
無題
http://www.nanzando.com/books/20341.php
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序文

病院総合診療と診療所家庭医のコラボレーション!

 専門医制度の大きな転換期を迎え,新たにできる総合診療専門医は 19 番目の基本領域の専門医としてスタートすることとなった.しかし,「総合診療医はへき地にいればよい」という声が漏れ聞こえ,都市部への集中を防ぐというより,都市部から排除されるのではないかと危惧される状況である.

 総合診療医はよく,家庭医と認識される.しかし,家庭医と同様の理論的基盤をもつ総合診療医が病院にいることのメリットは大きい.たとえば都市部では,専門が細分化されすぎた弊害で,「専門外」として救急患者の受け入れ拒否が頻繁に起こっているが,幅広い守備範囲をもつ病院総合診療医がいれば対応可能だ.診療所からの紹介も,病院総合診療医を窓口として一本化できる.

 そして病院総合診療医の専門性を語るうえでもっとも重要なポイントは,守備範囲の広さに加え,院内外の連携のハブとしての役割と,マルチモビディティ(multimobidity)や複雑な心理社会倫理的背景をもつ患者の問題解決だろう.本書のタイトル「土曜日の紹介は嫌われる」に象徴される病院?診療所間の関係の閉塞感や停滞感は,病院総合診療医と診療所家庭医が「家庭医療」という共通言語でコミュニケーションを重ねることで解決につながる.

 本書の全 10 回のカンファレンスはどれも味わい深く,病院側にも診療所側にもさまざまな気づきをもたらした.東京北医療センターと生協浮間診療所は,たまたま近所に心通わせる者同士がおり,UK カンファ(生協浮間―東京北 病診連携カンファレンス)という形でコミュニケーションが成功した.ぜひ読者も,本書でその臨場感を体験してほしい.そして,このようなカンファレンスが全国の地域医療の現場で行われ,数々の患者の問題を病院と診療所が協働して解決し,地域住民の幸せにつながることを願っている.

 最後に,かねてよりの悲願だった UK カンファ開催のきっかけをつくり,本書の製作に尽力してくださった,編集者の宇津木菜緒さんと伊藤毅さん,片桐洋平さんに深甚の感謝を申し上げる.
 

2017 年 10 月 南郷栄秀

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地域包括ケアにおける規範的統合の実例として

 日本は地域包括ケアの時代を迎えた.地域包括ケアは,医療・介護・福祉の統合に関して地域ごとに最適解を創出することである.地域における問題(個人の問題だけにとどまらない)に関連するさまざまな職種がチームを組んで取り組むこと,これは水平統合と呼ばれる.また,地域にかかわるさまざまな施設,たとえば診療所,小病院,大病院,さらに療養施設などを,1 人の地域住民あるいは患者は状態に応じて移動していくが,この連携がスムーズに行われることを垂直統合という.これらの統合がうまくいくためには,価値や文化の共有あるいは相互理解が必須である.たとえば,健康や病いに関する価値観はしばしば職種ごとに,あるいは施設ごとに異なることがあり,その差異によってケアがスムーズにいかないことがよく生じる.こうした価値観や文化の相互尊重・理解は規範的統合と呼ばれる.

 本書に収められた対話は,病院総合診療医と診療所家庭医の連携に必要な規範的統合の枠組みを探る試みであるといえる.たとえば,在宅の発熱の患者を診て病院に送る側,そしてその在宅患者を受ける側が,高齢者の発熱について共通のルールをどのように形成していくかの対話こそが,規範的統合の具体的内実であることがよくわかる.

 また,こうしたかなり Sensitive な対話が成り立つのは,病院総合医と診療所家庭医がそこに至るまでの多くのトレーニングの内容が共通であり,患者とは? 健康とは? 医療者はどうあるべきか? といった根本的価値観が共有できているということに他ならない.

 本書をきっかけに,多くの地域で規範的統合に向けた,施設間での生産的な対話が生まれることに期待したい.

2017 年 10 月 藤沼康樹

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目次

第1回 抗菌薬にまつわるあれこれ
第2回 病診連携の落とし穴
第3回 終末期の連携
第4回 ポリファーマシー
第5回 頻回救急受診
第6回 後医は名医
第7回 red flag
第8回 病院・診療所・福祉との連携
第9回 紹介状
第10回 土曜日の紹介は嫌われる
全 10 回のカンファを振り返って

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まだ序文と第1回までしか読めていませんが、連携カンファの対話形式で、リアリティあふれる事例を元に、病院・診療所それぞれの視点や事情を踏まえ、かつ互いのギャップを明確にして埋めながら話が進んでいきます

通して読んでいくことで、病診連携の課題が明確になり、解決策も見えてくるなと感じました。


もちろん、地域によっても、連携する病院と診療所の事情によっても最適解は異なりますが、この本は「文献によるとこれが正解だから、それ以外は全部間違い!!」というスタンスではなく、互いに対話しながら「我々の連携についてはこうしていこうか」というスタンスです。

それを元に「じゃあ、自分のところではどうしようかな。あそことの連携ではこうしてみたらいいのかな」と考えるきっかけになるという点で、他に例を見ない良書だと思いました。





また、この本を読んでいて、少し前に出たこの特集も思い出しました。

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はからずも、どちらも南山堂の本ですが、治療の編集委員をやってるから売りたくてというわけではありませんよ(売れても私に経済的利益は発生しないです)


こっちは、病院総合医×家庭医ではなく、救急×家庭医ですね。

同じ出版社で、「同じ症例を紹介する側とされる側」での特集なんですけど、読んでみて受けた印象はだいぶ違うなぁと思いました。


結果的にとてもうまくいっている家庭医療診療所や、素晴らしい連携が出来ている地域の例をみて「んー、それが出来たら理想なんだけど、まだまだ遠いなぁ(もしくは、それはうちの地域やあの連携先とでは無理だわ)」と感じたり。

救急医の主張があって「うん。その通り。自分も救急側だったときはそう思ってた。なんだけど、それは大きい病院の、スタッフの揃っている救急だからこそであってね」と感じてしまって、「なんとか無理して合わせなきゃなぁ」とか「相手のそういう感情を理解して、逆なでしないように付き合うにはどうしたらいいんだろうか」というふうに受け取ってしまったりでした。


もちろん編集責任者の先生が、企画や依頼段階でそうとう知恵を絞ったんだろうなと感じられる工夫が随所にあり、この本を先に読んだときは「なんて面白い特集なんだ!これ、うちの医長必読だわ!!」と思ったくらいでした。

単体で読むとそうとうおもしろいんです。

でも、2つを読み比べると、(よい悪いではなく)違うんですよね、何かが、けっこう。



その違いを数日間反芻し続けた結果、この両者の特集で「何が違うのか」や、そこから翻っての「病診連携をうまく稼働させるための方法論」みたいなものが見えた気がしました。



一つは、「交流が大事なんだから、それぞれの立場から、思い思いにぶっちゃけた話を出し合って、それでおしまい!」では、返って溝が深くなる可能性があるんだなと感じました。

そうではなく、同じ場で、実際に双方が関わった事例をベースにして、「正しい診療」の討議だけでなく、「実際のあの時のそれぞれの現実的な条件・制約の中で、何を考え行動したのか」にも焦点を当てて、「その中でどうすればより良く行動できたか、そのために自分が相手に対して歩み寄れるところや協力できるところは何か」を、対等な立場の対話として行い、それを単発イベントでなく継続的な定例カンファのなかで積み重ねていくことが重要なのかなと思いました。


もう一つは、「家庭医療学を理論的基盤として、家庭医療の現場で研鑽を続けてきた人」と、「救急医学を理論的基盤として、救急医療の現場で研鑽を続けてきた人」との交流・連携というのは、かなり前提条件がことなる「異文化交流」なのだ!という視点です。

その点、今働いている場所や立場は異なっていても、初期・後期研修の研修内容に共通部分が多く、理論的基盤や思考パターンや視点・スタンスなども相当部分重なり合っているであろう診療所家庭医と病院総合診療医との交流は、そこまでハードルは高くなく、交流する場を上手く設定すれば劇的な変化が生まれやすい組み合わせなんだなとも思えました。

まあ、書き出してみちゃうと当たり前なんですが、個人的には割とおおきな発見でした。



というわけで、「うちでもやりたい!!」と強く思いました。

まあ、まずは法人内から始めてみたいですね。せっかく大規模急性期病院と、小規模地域密着型病院、教育診療所や施設などがバランスよくある法人・研修プログラムなので、その強みを活かしたいです。

調子よく続くようなら、市内の他法人も巻き込んで(ゆくゆくは道内で)と拡げていければ面白いかもしれません。


ただ、指導医の腰が重いんですよね。。。

過去にやっていたことはあったんですが、相手方の指導医がちっとも顔出さず、徐々に向こうの指導医と自分の指導内容のギャップが大きくなって変な感じになっちゃったり。
(「こうしたらいいじゃん!」と提案しても、「うーん、でもそれ、うちの指導医はやりたがらないし」で終わっちゃったり)

相手施設の責任者が参加せず、意義も感じていないと、参加してほしい初期・後期研修医たちが参加できるように業務調整もしてくれなくなって、徐々に参加できない人が増えていったり。

たまに、相手施設にひょいひょい新しいことに対応できる専攻医がいるとできるんですが、その人がその時間帯に業務ふられちゃったり、なんとか乗り越えてもローテで専攻医が異動しちゃうと終わってしまったり。


一方で、「教育のためだから!」なら表面上は賛同してくれるだろうし(指導医という肩書ですしね)、ましてや「研修プログラムの要件として必須だから」とか「今のイケてる最先端の総合診療病棟はこれやってて当然ですから」的な外圧があればうまくいくのかもしれません。


まず既存のリソースで小さく始めるとしたら、毎月全関連施設の総合診療の専攻医・スタッフ・指導医があつまって学習や振り返りをしている「二木会」で、1時間程度時間もらってこういう連携カンファ出来ないかの提案かな。

二木会のレクチャーテーマなどが、どうしても家庭医療よりになりやすくて病院総合医・総合内科医志望者には面白くないという課題があり、Common diseaseのレクチャーシリーズ始めたりもしましたけど「文脈から切り離されて、事例ベースではないお勉強」ぽくなっちゃうと盛り上がりにくいんですよね。

「ああ、あの症例ね!! 知ってる。ちょー大変だったよ。どうなってんのよ!?」という事例でやります!て言ったらけっこう集まるとおもうのよね。ファシリテーション大変ですが、これをしきれるようになったら指導医スキルとしても相当跳ね上がる気がします。


ただ、今の自分は二木会のコンテンツ決める立場ではなくなっちゃったので(以前は二木会改善プロジェクトメンバーでしたが、今年度から始まった専攻医も巻き込んでの業務分担で切り離されてしまいました)、自分が提案して枠をもらうのは難しいでしょう。

この記事貰って共感した専攻医たちがクーデターを起こしてくれるか、改善の担当になっている専攻医が内部的に提案してくれたら少し動く、かな。くらいであまり期待せず流れを見守る感じにしようかな。



あとは、あんまり多くの協力がなくてもすぐできそうなのは、自分が時間をつくって自主的なカンファを開催するパターンかな。

これなら自分の診療体制を調整するだけでできるので、(今はちょっと忙しすぎて首が回らないどころかクビが締まってますが)年明けからすぐにでも始められるかもしれません。


具体的には金曜夕方に本院のほうに移動して、向こうの初期・後期研修医を集めて、うちから送った症例や、向こうからうちに来た症例のその後の共有と、それについてのアドリブレクチャー(病気の診断や治療に詳しい人に喋ってもらったり、医療安全・M&Mの視点で深めたり)、そして連携改善のディスカッション(これも家庭医療学やプライマリケア医学の視点から理論的下支えしながら)をしていくと面白そうです。

これの懸念材料は、自分が勝手に始めた場合、相手方の指導医層があまり関わらないので、若手が参加できるような配慮が期待できないかもしれないことですかね。

それについては、忙しくても自主的に参加したい若手がいるタイミングで、その若さのエネルギーを活かしてとりあえず勢いで始めてみて、指導医がそれを正式なイベントとして認めざるを得なくしていく流れがベストかなぁ。
(外からそんなことしたら嫌われそうですが、連携や教育の質を高めて、患者の予後を高めていく重要性に比べたら、自分ひとりの評価が下がることは割と大したことのないダメージですし)



内部であんまり盛り上がらなかったら、web使って全国レベルの有志でやってもいいしね。

あ、全日本民医連の総合診療若手医師部会で何かできちゃうかもだな・・・( ̄ー ̄)ニヤリ




うん、少しイメージ見えてきました。

興味持ってくれた人いたらご連絡くださいな・・・




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赤ふん坊やにインタビューを受けた記事が、医学書院の「病院」という渋い雑誌に載りました!

あの「赤ふん坊や」に取材を受けました!!

無題
http://www.taka-syou.jp/contents/mascot/mascot.html



高浜町のゆるキャラ?ですが、別に高浜町と仲良しというわけではありません。

総合診療の関係者、特に夏期セミナーとかでてた人はご存知かと思いますが、赤ふん坊やのきぐるみをかぶっている中の人から連絡をいただきました。

中の人とは、地域包括ケア関係の学会のお仕事などでおつきあいがあり、「病院から地域ケアをしている」医師として取材をさせてほしい的なご連絡をいただきました。



掲載された雑誌はこちらです。


医学書院さんで出している雑誌、その名も「病院」です。

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病院 2017年12月号[本/雑誌] (雑誌) / 医学書院病院 2017年12月号 楽天


医学書院の該当ページ。下の方に自分の名前が載ってます。
無題

http://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=37457


飾り気の全くない地味な名前ですが、以前から存在は知っており、院長や事務長とかが読む本と認識していました。

副院長になってからは、偉い人の会議でこの雑誌の特集をたまに見聞きするくらいでした。


まさか、こんな渋い雑誌に載るとは・・・

しかも、赤ふん坊やがこんな固そうな雑誌のなかで連載をもっていて、その対象として自分が載ることになるとは夢にも思いませんでした。



内容はいろいろで、自分の経歴についての説明や、地域分析の結果とその解釈、住民活動や介護との連携、病院の役割など様々なことをざっくばらんに話しました。


紙面の制限があり、また楽しく読めるようにインタビュー形式でまとめられているため、細かいところまでは反映されていませんが、ざっくりとこんなことやってるんだよ-ということはまとめたいただけています。

個人的には、掲載された自分の顔写真みて、「老けたなぁ、太ったなぁ」という切ない思いを感じております。旗から見たらこんなモンなのか。


当日は、真面目にインタビューしたあと、おもむろに赤ふん坊やの着ぐるみが現れて、ファンが回って内部から膨張させてあのムチフワ感がすぐに再現されていったのに感動を受けました。

また、玄関で記念撮影をしたんですが、あまりに浮世離れして周囲の空気に馴染めない出で立ちがいい方向に作用して、認知症や身体障害をもち頑張って病院でリハビリをしている人達が次々とあつまってきて、手を振ったりり握手したりと交流をして、笑顔で楽しそうにリハ室に戻っていくのを見れたのも良かったです。

ああいうイベントチックな、非日常的なことも、病院や診療に取り入れていく必要もあるのかなぁとおもったり。



多少でも、全国の病院運営に関わる偉い先生方に関心を持っていただければ幸い、なのか?

これを機に変な(自分の常識やこれまでからでは想像もつかないような、という意味での)新たなつながりや展開が広がれば面白いなぁと思います。


あと、せっかく初めての「ナマ病院」を手に入れたので、これを機に通読してみてお気に入り記事が見つかるかみてみようと思います。

病院運営に関わるものとしての、お手軽な生涯学習のツールの一つになればいいんですが。






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レジデントノート増刊「入院患者管理パーフェクト Part2」で、専攻医と一緒に「入院患者の慢性疾患管理」の記事を書き、「慢性臓器障害」の概念を扱いました

レジデントノート増刊 Vol.19 No.14

主治医力がさらにアップする! 入院患者管理パーフェクト Part2

に、記事が掲載されましたヽ(`▽´)/


Amazon



うちの総合診療後期研修医が執筆するのの指導医という立場で、自分が開発し、この数年研修指導や臨床実践に応用している「慢性臓器障害」の視点で、それを急性期病院の初期研修医でも理解できる形にまでなんとか落とし込みました。


明日11月8日水曜朝のプライマリ・ケア・カンファで、慢性臓器障害のレクチャーします!



担当したのは、第2症の5です。

目次

第1章 病棟仕事術を身につける

1. 効率的に働こう!病棟医のためのタイムマネジメント【天野雅之】

2. プロブレムの立て方と仕事の進め方【長野広之】

3. 診療で行き詰まったときの対処【小林正尚,左近郁絵】


第2章 病棟でよく出会う症候・疾患マネジメント

1. 病棟での発熱対応【上月友寛】

2. 院内で出会う肝障害【宮里悠佑】

3. 感染症トラブルシューティング【井藤英之】

4. 整形外科に相談,その前に 〜転倒,腰痛,膝痛【藤井達也】

5. 入院患者の慢性疾患管理【田木聡一,佐藤健太】

6. 糖尿病管理アップデート【桝田智仁】

7. シンプルに考えよう,抗血小板薬・抗凝固薬の扱い方【飯塚浩也】

8. 不眠・不穏・せん妄への対応アップデート【佐野瑛子】

9. 輸液と栄養【大西規史】


第3章 病棟で欠かせない基本的手技のコツ

1. 中心静脈穿刺【芥子文香】

2. 安全確実な穿刺〜腰椎穿刺・胸腔穿刺・腹腔穿刺【前田 遥】

3. 病棟で役に立つ“POCUS”(Point of Care Ultrasound)【官澤洋平,山田 徹】

4. 病棟で役に立つ肺エコー【森川 昇】

5. 「管物」を安全に管理しよう【國谷有里,舩越 拓】


第4章 複雑な問題にチーム医療でとりくむ

1. 「チーム医療」と「看護」を知り,看護師さんと上手な関係を築こう【蛭沼恵美,森本将矢】

2. フレイル・サルコペニアと多職種連携【山田哲也】

3. 疾患から生じる障害とリハビリテーション【桂井隆明】

4. 薬剤管理とポリファーマシー【小澤 労】

5. 誤嚥性肺炎にチームで取り組む【大浦 誠】


第5章 退院・転院を見据えたマネジメント

1. 上手な患者・家族説明のポイント(応用編)【﨑山隼人】

2. アドバンス・ケア・プランニングと診療のゴール設定【松島和樹】

3. 病棟で患者を看取る【岡村知直】

4. 自宅退院か?転院か?【稲葉 崇,吉本 尚】

5. はじめての主治医意見書【櫻井広子】

6. 自宅退院を支援する【花本明子,片岡 祐,和田幹生】

7. 転院を支援する【安藤崇之】

8. 社会的背景が複雑な患者への対応〜健康の社会的決定要因を診療に活かそう〜【長谷田真帆】

9. 質の高い医療と経営の両立のためには【松本真一】



記事の簡単な構成をまとめておきますので、気になった人はぜひ購入して読んでみて下さい(購入されても、印税として私の手取りが増えることはないので、一応COIなしかな?)

Point
高齢者の肺炎では心不全を合併しやすい
心不全があれば保管臓器障害もあると考える
複数の臓器にメリットがある一石二鳥薬剤を知っておく
入院中に全部できないので、外来主治医に上手く申し送る


はじめに
一般的な疫学データで、Multimorbidity対応が必須なことを提示

症例
肺炎で入院したけど、その後の経過で臓器障害がボロボロ見つかった症例

本文
1.肺炎で入院すると心不全を合併しやすい
2.心不全を見越して、入院時に何を評価すればいいか
3.臓器障害を見つけたらステージングを行って予後を見通し、他の臓器障害も探す
4.複数臓器障害があれば、優先順位をつける
5.退院時の引き継ぎの具体例

Advanced Lecture
慢性心不全は、進行性で予後の悪い疾患と考え、「急性増悪改善後」の対応が大事


という感じです。


今後は、これを元に、慢性臓器障害のレクチャーを専攻医に譲ったり、今後の更に下の若手にも「教える側」を広めていきたい。

うちの総合診療後期研修医向け学習会のルーチンネタ化していきたい。

他のメディア等もつかって、慢性臓器障害の概念の魅力を広めていきたい。

数年以内に、あるていど注目が集まった段階で、満を持して「慢性臓器障害」についての単著を出したい!


と考えています。

「慢性臓器障害」という言葉が地味なので、書籍化の前にある程度普及の地道な努力をしようかなと思うのです。

先日のプライマリ・ケアカンファでレクチャーしてのも、今回のこの記事もその一環なのでした。

ほんとは、学術誌に総説として投稿するのがよいとは思うんですけど、学術界で評価してもらう体裁の論文だと味気ないものになりそうかなと思ったり(自分の個人的体験や熱い思いも書きたいので)、そもそも自分の書いた論文はもう今後は学術誌のPeer review通らないんじゃないかという自己評価の低下などがあり(この数年はなんども一発Rejectされているので)、そっちは諦めております・・・


4つの学術活動のうち、「統合」と「適用・実践」「教育」、そしてDisseminationができればいいんです。いいの、ほんとに。
http://tadao-okada.blogspot.jp/2008/02/academic-value-vs-fidelity.html



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自分で買った本やお酒などの紹介サイト。MediamakerとRoomを最近は使っています

さて、医療じゃない話ネタに久しぶりに取り組んでみます。


副院長になったストレスで漫画を読む量と、お酒をのむ頻度・量が増えております。

飲み屋で大声で喋って良い話題が減ると、どうしても家でちびちびのみながら誰も聞いてない愚痴を垂れ流して、一通り喋り終えれば「1人SEA」が終わってスッキリ眠れるのです。

また、漫画の空想の世界に入っていくと、なんだか今の境遇にとらわれてネガティブに考えている自分がどうでも良くなるのでとても救われます。


そんなこんなで、買った漫画やお酒の量が増えてきており、でも「たくさんのものに暴露されたけど、その全体を把握できていないのは気持ち悪い」という性分なので、記録サイトに記録するようにしております。

また、お金が大好きな性分なので、せっかく一手間かけるなら自分の手元にお金が発生しうる物がいいなぁともおもいます。せっかくweb2.0でだれでも発信者側・売る側に立てる時代ですし。

ちなみに誤解のないように補足しておきますが、お金が大好きなので悪どい医療で金儲けしたいということではないですよ。貯金額をみてニヤニヤしたり、家計簿を付けて分析しながら収入と支出のバランスを最適化していく過程がすきだったり、アフェリエイトやポイントキャンペーンで数円でも収入が入ると「働かないのにお金がもらえるなんてすごい!」と純粋に嬉しかったりが好きなだけです。
こういう補足をしないといけなくなったことにすらしがらみを感じてお酒をのみたくなってしまうので、相当のアルコール依存リスクがありますね・・・




で、まずは本の紹介サイト

自分はこのMediaMaker(メディアマーカー)というサイトを愛用しています。
http://mediamarker.net/u/dr_kenta_sato/

無題1


ステータスみてみたら、2010年からずっと使ってますね!
2010年2月だと、卒後6年目になる直前だから、まだ後期研修中で、東京に家庭医療外部研修にでていたときですね。
ものすごい勢いで新しい知識や概念に暴露され、大量の参考文献に出会い、勉強量も本を購入するのにかかる費用も制御不能になって始めたような気がします。

最初は勉強関係の本だけでしたが、途中からまあいいかとおもって漫画も載せるようになりました。


このサイトの気に入っているところは、月ごとの読書数・購入数をグラフ化してくれたり、未読・読中・読了でフィルタリングかけて積読本を思い出せたり、読書感想文を書いても書かなくても良かったりで割と便利です。

また、情報を更新すると、SNS連携で知り合いにも情報が伝わりやすくはできます。

さらに、このサイトを閲覧して興味をもち、その本をクリックするとアマゾンサイトに飛べますが、そこで購入すると自分にアフェリエイトの広告収入が少しだけ入ります。

そんな感じで、自分が勉強すればするほど他の人が勉強の参考になる可能性があるうえに、ついでに自分の懐が少しだけ潤うかもしれないので、割と楽しいのです。



もう一つは、楽天サービスの一つ「Room」です。
https://room.rakuten.co.jp/room_d2da592f00/items

無題3


こっちには、昨年急遽はまった(副院長になって外で飲めなくなってきたのをきっかけにハマり始めた)ワインの購入情報を載せ始め、徐々にソレ以外も載せるようになってきました。

前に買ったあれを思い出したいなと思ったときに見つけやすいのと、これも楽天アフェリエイト収入につながるので続けています。


実際にワインを飲んだときの詳細な写真や感想は「Vinica」という別のアプリで載せてツイッター連動させています。https://vinica.me/p/6xkbz1mmprdjp17x9d5tzwc7x
無題2

これはweb上のサイトでいいのがなく、Vinicaでつながっている人の中でしか閲覧できず、アフェリエイトとかにもつながらんので趣味でやっている感じです(まあ、Roomも趣味みたいなもんですが)

けっこうSNS的機能はよくて、たまに30名を超える人から「いいね!」がついたり、いい感じに熱いコメントがきたり、意外と道民が多かったりでたのしくやっています。



まあ、こんな感じで現実逃避をしながら楽しく過ごしています。

もし興味をもったら活用してみると楽しいかもしれません。









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『「型」が身につくカルテの書き方』がまた増刷になりましたヽ(=´▽`=)ノ

「型」が身につくカルテの書き方が、増刷になりました!!!




「型」が身につくカルテの書き方 [ 佐藤健太 ]
「型」が身につくカルテの書き方 [ 佐藤健太 ]


2015年4月に初刷がでましたが、

その後、2015年5月にはすぐ第2刷

2015年12月には第3刷

少しあいて2016年7月に第4刷 →ここで1万部達成!!

そして今回2017年9月で第5刷となりました。


発売から2年半ほど経ちましたが、最初にドバっと売れたのが落ち着いてからの経過を見ると、平均して毎年2000~2500部ずつ売れているようです。


感覚がわかりにくいですが(一般向けの小説だと、売れてるのは10万とかの単位ですし)

毎年医学部に入る人達=毎年臨床実習が始まる人達=毎年卒業して研修医になる人達はざっくり8000人なので、

「毎年学生や若手医師の4分の1強の人が買っている計算になる」と考えると、ものすごい!!と感じます。


実際には、実習の始まる4年生や5年生も、研修医になりたての卒後1年目も買うので複数学年で買う候補者がいるから分母は8000よりずっと大きいかもしれませんが、2年半も立てばそういう影響は減ってきているので、上記の概算に近い5~6人に1人くらいは買ってるんじゃないでしょうかね。

定番化したってことかもしれません。


ふふふ(ΦωΦ)フフフ…




ちなみに、カルテの書き方の講演依頼は、原則受け付けておりません。

読めばわかるし、レクチャーで詳しく説明を受けたから理解が深まるものではありません。

実際に書いたものを手直ししながら指導すれば理解は深まりますが、研修医全体に向けてのレクチャー1時間とかだとそういうことはできないので、出張公演向きのテーマでは無いのです。


また、「基本的すぎることを毎年指導するのも効率が悪い」ため、レクチャー資料を整理し、それをブログにアップして、その延長で医学会新聞で連載となり、書籍化したものなのであり、私自身はカルテ記載法の指導がとっても好きということはなく、むしろ「できれば避けたい、そんなに気乗りしない」領域だったりもします。

今まで受けてきたのは、個人的な繋がりがあってお断りしにくかったとか、「救急や総合のカルテ記載システムのみなおしに絡めて」みたいに個々の研修医への指導+αがあって企画として面白そうみたいなときばかりでした。

もしどうしても私を呼びたいという方がいらっしゃるようでしたら(ありがたいことですが)、そういったプラスアルファ分を相談可能かどうかも含めての相談をさせて頂くかと思います。



レクチャーよりは、「カルテの書き方本」に連鎖した、別媒体での発展記事が楽しい感じで広がってきています。


発売直後にでたのは、「電子カルテの書き方」に特化して掘り下げた記事。

2014年6月 『レジデントノート 2014年6月号 Vol.16 No.4』

なるほどわかった! 日常診療のズバリ基本講座
「電子カルテの書き方の基本」執筆





しばらく間をあけて、次に書いたのは「総合診療に特化したカルテの書き方」

2016年2月 Vol.98 No.2 雑誌「治療」
特集 読む書く話す
「総合診療専門医らしいカルテの書き方」


総合診療医らしいカルテの書き方_南山堂治療



その後、今年富山大学で行った「カルテの書き方の講演」で掘り下げた考え方をもとにして、年末頃の内科学会誌で「総合内科医のためのカルテの書き方」の記事も掲載される予定です。
(原稿は提出済、現在校正中)

家庭医療の視点は置いといて、でもMultimorbidityな高齢者への内科診療をするために、「総合診療医」向けカルテよりはもう少しマニアックさを取り除いた内容にしてみました。

今の時点ではこれが自分なりの完成形で、当面は若手指導のときもこれをベースにやってみようかなと思います。


こうやって、新しいジャンルに掘り下げていくのは楽しいですね~♪
 




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「The health gap」の日本語訳「健康格差」が出版されました!

社会医学系の日本語テキストがでました!

健康格差 不平等な世界への挑戦
マイケル・マーモット著
野田浩夫訳

健康格差
マイケル・マーモット
日本評論社
2017-08-25

Amazon

健康格差 不平等な世界への挑戦 [ マイケル・マーモット ]健康格差 不平等な世界への挑戦  楽天


内容を想像する参考となるように、目次や出版社による解説などを引用します

<内容紹介>

健康は、所得だけではなく教育や環境などの社会的要因(SDH)で決まる。
その科学的根拠と処方箋を第一人者がユーモアたっぷりに紹介。

<目次>
序章
第1章 悲惨のしくみ
第2章 誰の責任なのか
第3章 公平な社会、健康な生活
第4章 誕生時からの公平
第5章 教育とエンパワーメント
第6章 生きるために働く
第7章 おとなしく流されてはいけない
第8章 回復力のあるコミュニティを築く
第9章 公平な社会
第10章 この世界で公平に生きる
第11章 希望のしくみ

<著者紹介>
マーモット,マイケル (マーモット,マイケル)   Marmot,Michael
1945年イングランド生まれ、オーストラリアで教育を受ける。
現在、ユニヴァーシティ・カレッジ・ロンドン(ロンドン大学)疫学・公衆衛生学教授。
2015年から2016年にかけて世界医師会長。
世界保健機関「健康の社会的決定要因委員会」(2005~2008年)の委員長を務め、『社会的決定要因と健康格差に関する欧州報告』(2014年)をまとめた。
2000年に女王からナイト(Knight)の称号を授与



全日本民医連のベテラン医師集団が全国で集まって、この1年ほど何度も会議に集まり、web上で分担して翻訳作業と相互チェックをしつこいほど繰り返し、その他の細かい議論・調整もフェイスブックグループ上で超濃厚にやっていました。

うちの院長もメインの1人として関わっていて、自分もグループには入れてもらいましたがあまりの作業量とスピードと濃度についていけず傍観者になってしまいました。

せめて宣伝で貢献します。




著者へのプレゼンで権利を獲得し、監訳者もつけて、表現もこの領域に詳しくない医療者や、非医療者にもわかりやすいように相当な工夫をされていました。

また、一般の人に広く読まれたいという思いで、印税拒否や、初版を一定部数法人内の色んな所で買い取ることでけっこうお安くなっています。

こういうやり方で「すでに誰かが発見し、統合してまとめ直した重要な知見を、読んでほしいターゲットに広く届ける」という形での学術活動のやり方があるんだなと勉強になりました。



自分も一部もらえたので、次の出張の移動時間のときにでも読んでみようと思います。

自分の身の回りで読みたい人いたら、直接院長にいうか、自分に言ってくれれば著者割引などでお安く提供出来るかもしれませんのでご連絡くださいな。




ちなみに、写真の後ろに偶然写り込んでしまったのは、自分も編集委員をさせていただいている南山堂「治療」の2017年1月号「健康格差対策」特集の本です。

治療 2017年 01 月号 特集 健康格差対策 [雑誌]
南山堂
2016-12-29


偶然同じようなテーマの本が移っていました。

というくらい、最近はこのネタが、出版業界でも、学会でも、色んな所でアツいですね。

それくらいに日本の今の社会医学面での危機感が強く、また若手医師や一般住民の関心も高まりつつあるということなのかもしれません。


自分は関心だけはありますが(もともと医者1人を優秀にするより地域の仕組みを変える方がよりよい健康アウトカムが広く長く得られると思っていたので)、残念ながら今までは手軽に読める日本語の書籍が少ないことを理由に知識面の補強が全然追いついていませんでした。

近藤先生達の書籍や、この「健康格差」などで少しずつでも勉強して、家庭医療専門医として、地域密着型中小病院ではたらく病院家庭医として、民医連所属機関ではたらく医師としても、肩書や立場に恥じないような力をつけていきたいなと思います。


でわ!




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【読書記録】「医の知の羅針盤 良医であるためのヒント」今このタイミングで読んで、自分にはドンピシャでした

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医の知の羅針盤 良医であるためのヒント [ ロバート・B.テイラー ]医の知の羅針盤 良医であるためのヒント [ ロバート・B.テイラー ] 楽天

超名著です。

英語で少しハードル高かったのが、ようやく日本語訳されました!



英語の原著の方が、表紙みて「知ってる!」という人や、「あ、それ持ってる。何回も読んだよ」という人が多いかもしれません。

Medical Wisdom and DoctoringThe Art of 21st Century Practice【電子書籍】[ Robert Taylor ]Medical Wisdom and DoctoringThe Art of 21st Century Practice【電子書籍】[ Robert Taylor ] 楽天電子書籍版


「家庭医療をきちんと学ぼうと思ったら洋書や英語webサイト読むしかない」という時代の終わりかけくらいにこの業界に入ったので、特に外部研修で家庭医療研修しにいったときは、たった3ヶ月ですが洋書を本棚一段分ごっそり書い、webブラウザのブックマークにも1ページに収まらないくらいの海外サイトを登録しました。

そのときに買った本でもありますが、3ヶ月の間ではこれを読むところまで到達できず、その後も「この本を読みたい」と思えるきっかけがなく(中身をしらないので、普段読むべきフラグがたっても気づけないですしね)、ずーーーっと積読でした。

しかし、最近Facebookでこれを読んで初診に立ち戻ったよとおっしゃっていた先生がいて、その投稿で日本語訳が出たことを知り、webサイトで目次と内容紹介をみて即買いし直してしまいました。


以下、内容紹介と目次を引用します。

内容紹介
私は本書で,われわれ医師が数千年の医療の実践を通じて身につけてきた知恵と,その知恵を日々の患者ケアにいかす医の技術の話をする。本書に登場するのは,あなたが昨日の午後に治療した肺炎の高齢女性や,今朝診察した胸痛を訴える中年男性だ。夜中に呼吸困難に苦しむクループの子供や,われわれが日常的に用いる薬物だ。あなたのリーダーシップを期待する同僚や,あなたが指導する医学生だ。医師という尊い職業の末席に連なる私とあなた,そして,われわれを支え,その幸せのために心を砕いてくれる家族だ。

われわれ医師が(そして,すべての医療従事者が)自分の職業の尊さを正しく理解するためには,過去の世代の医師や学者から受け継いだ遺産を現代に役立てる方法を知っておく必要がある。先人たちはわれわれに,プロの臨床医として思考しながら一人の人間として患者の心に寄り添う方法や,疾患や病(やまい)や死に対処する方法や,患者,患者の家族,われわれ自身,われわれの家族との付き合い方などを伝えてくれた。つまり,われわれが豊富な知識を持ち,賢明で,思いやりのある21世紀の医師になるにはどうすればよいかを教えてくれているのだ。

本書を読み進める読者諸氏は,巻頭の引用句が示唆する3つのテーマの存在に気づかれるだろう。第1のテーマは,われわれが先人から受け継いだ「医学の知識」と「医学の知恵(医の知)」だ。われわれはこうした知識や知恵に日々感謝しなければならない。もちろん,知識と知恵は同じものではない。「医学の知識(medical knowledge)」は,猛烈な勢いで増えてゆく客観的なデータの宝庫で,われわれがエビデンスにもとづく医療を実践できるようにしてくれる。これに対して,「医の知(medical wisdom)」は主観的で,哲学的で,ときに驚くほど直観的だ。第2のテーマは,他者への奉仕の義務だ。これは医療と医術の土台となる使命である。第3のテーマは,Paulo Coelhoが言うところの「自分の運命」を探すこと,すなわち,医師の自己実現への道のりだ。この旅は,治療者を志す者には特別な意味を持つ旅である。

3つのテーマに関して,私は,癒し手であり研究者でもある良医たちが残した不朽の助言を参考にした。以下で紹介する思想や逸話の多くは「口述歴史」とでも呼ぶべきもので,一般的な教科書に記されていることはめったにない。私は本書をできるだけ学術的な著作にするため,こうした教訓や格言を具体例で補足した。具体例には3種類ある。1つめは現在の医学文献からとったもの,2つめは医学史の逸話からとったもの,3つめは開業医の個人的な経験からとったもので,私自身の経験も含まれている。

私が本書に『Medical Wisdom and Doctoring: the Art of 21st Century Practice(医の知の羅針盤)』というタイトルをつけたのは,その内容が今日の医師の仕事と直結していることを強調するためだ。私はここで,今日の診断法や治療法,実践的なコミュニケーション技術,医療に関連した倫理的問題,明日の医療の予兆となるかもしれない動きなどについてお話しするつもりだ。医師であるあなた自身を大切にすることや,あなたの家族やコミュニティーとの付き合い方についての章もある。いずれも,あなたが医師としての能力を十分に発揮するために欠かすことができないものだ。

Moses Maimonides,Ambroise Paré,John Snow,Francis Weld Peabody,Mayo兄弟など,われわれより前の時代を生きた偉大な医師たちの業績にも触れたい。日々の医療経験に磨かれた,名もなき英雄とも呼ぶべき勤勉な臨床医たちのエピソードも多数紹介するつもりだ。こうした良医たちが編み出した概念や技術は,未来の世代にも伝える価値がある。最後に,私自身の40年にわたる医療・教育経験にもとづくお話もしたい。

さきほどの「口述歴史」の話に戻るが,本書には,ベテラン医師から若手医師へ,教師から学生へ,師から弟子へと受け継がれてきた医師の知恵が記されている。こうした教訓や方法論や知恵の言葉は自然に受け継がれていくはずのものだが,なかなかそうならないのが現状だ。若手医師にとってもベテラン医師にとっても,日々はあまりに忙しく,内省的な話をしたりキャンプファイヤーのまわりで腹を割った話をしたりする余裕はない。さらに,医師が身につけておかなければならない科学的知識が膨大な量にのぼるため,医師の知恵を分かち合う時間などないように思われる。それゆえ,本書に書かれていることは,あなたが学生時代にもレジデント時代にも学んでいないことかもしれないし,多忙な日々の中で後回しにしていることかもしれない。

私は本書を医師のために書いたが,その内容は患者ケアに携わるすべての臨床家にあてはまる。本書が紹介する概念は,医学生,レジデント,駆け出しの医師,看護師,医師助手にとっても,医療事故や悲痛な体験学習を回避するのに役立つはずだ。20年,30年と医療に携わっているベテランにも,これまで考えたことのないようなヘルスケアへのアプローチを示すつもりだ。自分が日々行っている診療が,いわゆる「良医」たちの診療とどこまで一致しているかという好奇心を満足させるのにも役立つだろう。

もちろん,先人からの助言のいくつかは,21世紀の医学に合わせて手を加える必要がある。例えば,1903年のSir William Oslerの言葉だ。彼はこの年,医学教育改革の一環としてベッドサイド教育の実施を呼びかけた1)。けれども今日では,治療の短期集中化により多くの患者が数時間しか在院していない上,患者ケアの選択肢が多様化しているため,診察室,病院の救急部,手術室のほか,患者の自宅やナーシングホームでも医学教育が行われることが増えている。だから私は時代を超越した格言を選んで,今日の医療と関係のある具体例で裏付けを与えることにした。なお,個人的に経験した逸話を紹介する場合には,守秘義務との関係で,話の大筋を変えないように気をつけながら,名前や具体的な状況を変えている。

人間的成長のために本書を読むのもお勧めだ。Hippocrates,Pogo*1,Albert Schweitzer,Charles Berkley(もちろん,バスケットボール選手のCharles Berkleyだ! ),Louis Pasteur,漫画『小さな孤児アニー』の主人公Annieの言葉は,あなたを勇気づけてくれるだろう。レストラン「Applebee's(アップルビー)」の成功の秘密,Joseph Listerと洗口液リステリンをめぐる裏話,シャーロック・ホームズのモデルになった人物についてもお話ししたい。何か役に立つことを学びたいという読者諸氏のために,クリニカル・パールも紹介している。眼部帯状疱疹を発症した患者に関して注意すべき点,糖尿病性末梢性ニューロパチーの良い検査法,片側性の右精索静脈瘤に遭遇したときに考慮するべきこと,左肩に放散し前傾姿勢で軽快する胸膜性の胸痛の重大性などだ。先見の明ある教授によって本書が医学部の必修科目の教科書に指定されれば光栄だが,個々の疾患の診断法や治療法について詳しく述べることはしていない。

中世の医師Paracelsus(1493~1591)の「医学は単なる科学ではなく芸術でもある」2)というアフォリズムもあるように,本書は何よりも医の技術について書かれている。ここで紹介する概念はじっくり味わってほしいので,できれば,暖炉の傍で過ごす静かな夕べや,飛行機での長旅の間や,オンコール待機中の退屈な夜などに,じっくり考えながら読んでほしい。
それでは『医の知の羅針盤』をどうぞ。

オレゴン州ポートランドにて
Robert B.Taylor



出版社からのコメント
医師になったら読む本、
10年ごとにもう一度読む本

「偉大な医師(great doctor)」や「名医(top doctor)」にならずとも「良医(good/wise doctor)」でありたい! 「米国家庭医療の父」と称されるロバート・テイラー先生が、半世紀にもおよぶ診療・学究生活の中で、丹念に集めてきた古今東西の医師の「医学の知恵(医の知)」を紐解き、「良医」のあるべき姿を描き出す。心に染み入る助言が満載。


内容(「BOOK」データベースより)
「良医」と「名医」はどう違う?医学部入学から引退までの医師人生の節目節目で、「良医」はどんな選択をするか?「家庭医療の父」が、半世紀におよぶ診療・学究生活の中で丹念に集めてきた古今東西の医師の「医学の知恵(医の知)」を紐解き、「良医」のあるべき姿を描き出す。


著者略歴 (「BOOK著者紹介情報」より)
テイラー,ロバート・B.
オレゴン健康科学大学家庭医学科長/名誉教授。1961年テンプル大学医学部卒業。米国公衆衛生局で研修後、14年間診療所で内科医として従事。1978年よりウェイクフォレスト大学医学部教授を経て、1984年より現職。「家庭医療の父」として知られる


目次 
第1章 21世紀における医の知
第2章 患者に寄り添う
第3章 臨床対話とコミュニケーション
第4章 臨床診断の技術
第5章 疾患の管理と予防
第6章 死にゆく患者とその家族に寄り添う
第7章 臨床医として生計を立てる
第8章 医師の生涯学習
第9章 明日の医師を育てる
第10章 あなたの家族とコミュニティーについて
第11章 あなた自身を大切にしよう
第12章 倫理、信用、信頼
第13章 明日の計画を立てる
第14章 良医と21世紀の課題と医術
第15章 エピローグ


なんとなく、日本語のプロフェッショナリズムの本を読んでもしっくり来ないという人でも、これはけっこうストンと腑に落ちると思います。


医大なる医師(Great doctor)と、名医(Top doctor)、そして、良医(Wise doctor)の違いが最初にありますが、この説明はとてもわかり易いし、良医に必要な要素の解説もとてもしっくり来ました。


少し力がついてきた(と自分では思えるようになった)頃に、(自分も含めてですが)少し自信がついて、良医の条件からすると遠のく人が結構いるように思います。

いまは、医学的な知識面の勉強はとてもやりやすくなり、フローチャートやリファレンスやなんちゃらマニュアルを読めばそれっぽくはできるようになった分、以前に比べると「知識量や勉強の要領以外の部分の、医師としての能力や適正の違い」が目につくようになったきもしていましたが。

自分の視点が、知識学習中心から異なるものに向いてきたというのもあるだろうけど、たぶん知識学習の質の底上げがされてきたので別の部分のアラが目立ちやすくなってきたのでしょう。

いままでは、そのどこがずれていて、どこに対して自分が苛立ちや憤りを感じていたのかがうまく言語化できず、表面的なフィードバックをふんわり返して終わりでしたが、これを読み進めると「ああ、そういうことか」とすごく納得できるようになりました。

若手に負けないような圧倒的な知識や技術を身につけたはずなのに、いまいち指導医・上級医として一皮むけきれないような人や、そういう人を指導する更に上の立場になったときに、この本の内容はずしんと響くように感じます。



臓器別專門を狭く深くという志向の人だと、一部は違和感がある部分もあるかもしれませんが、それでも一度目を通してどこをどう採用してどこをどう違うと考えるのかはしておいてもよいかと思います。

総合内科として内科診断・治療に特化した急性期病院の医師でも面白いと思いますが、それ以上に「家庭医療学の実践」に心血を注いでいる人にとにかくドンピシャだと思います。

私は少しかわった「病院家庭医」ですが、臨床医として成長して視野が変わるたびに、教育者として教える対象の人数や世代や職種の幅や内容やメッセージ性が広がるごとにこの本から学び取れることがありそうです。

そして管理者として患者一人一人だけでなく職員や地域住民全体の健康増進と経営や組織運営のバランスをとる立場になって足元がおぼつかなくなったいまのこのタイミングで出会えたのはとても良かったです。

正直、自分の今のやり方に対してとても消極的・否定的な心理状態がけっこう続いていて、珍しくかなり長いこと払拭しきれないまま続いていたんですが、これを読みながら少しずつ背筋が伸び、初心を思い出し、これまでの経験を思い出して新たな意味付けをして、そしてこれまで関わった人たちとのやり取りにも新たな意味をかんじられ、すっと前を向けるようになった気がします。


もちろん、そんなに経験をつんでからでなくても、若手でエビデンス勉強したり手技を身につけてみたものの「若かりしころに思い描いていた医師のイメージと違う」と思ったときなどにもよいかと思います。

臨床経験を積む前の学生が読んでも得るものはあるだろうし、この内容が一度頭を通過した後で臨床を経験し、また次のステージに立ったときに読み直したらどんな感覚が得られるのかを想像すると羨ましいなと思ってしまいます。


少し時間をかけて、ゆっくりと読み進めてみようと思います。

最近、原稿執筆や書籍編集、講演やワークショップなどのアウトプットが過剰になっていたので、そろそろインプット量ふやしてレベル上げしたいところです。


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Gノート「患者にきちんと届く!届ける!予防医療プラクティス」、思っていた以上に良い、他に例を見ないコンセプトの特集でした!!

羊土社のGノート、2017年4月号の特集患者にきちんと届く!届ける!予防医療プラクティスがかな~り良かったです。

https://www.yodosha.co.jp/gnote/book/9784758123211/index.html

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Gノート 2017年4月号 患者にきちんと届く!届ける!予防医療プラクティス (Gノート) [ 岡田 唯男 ]Gノート 2017年4月号 患者にきちんと届く!届ける!予防医療プラクティス (Gノート) [ 岡田 唯男 ] 楽天



うちのスタッフと一緒に書いた「
思い出のポートフォリオを紹介します 第17回 臨床研究〜育児休業期間も有効活用したアクションリサーチ〜」の原稿が載ったので、掲載号を頂いていたんですが、読むヒマがなくて積読になっていました。

もう少し正直な所をいうと「もう、若手医師向けの特集読むのはめんどいな。そもそも予防医療のエビデンスとかだいたい知ってるし、ふだんから実践してるし、今更お勉強し直してもな」という思いもあり、「まあ、読まなくてもいいかな。誰か読んで面白いって言ってたら手を付けよう」と思ってました。


しかし、意外と自分の回りでは話題になっておらず、先週たまたま時間があいたのでパラっと開いてみたらかなり面白かったです。

「面白い!」と感じて、続きを一気に読もうと思ったきっかけは、冒頭の「特集にあたって」です。


羊土社のページに一部抜粋があったのでそこを引用しますね。

エビデンス・パイプラインの概念にいつどこ出合ったのかは覚えていませんが,現実主義者(pragmatist)である僕の頭にこびりついて離れなくなり,僕のところの研修医には必ず早い時期に教え込む概念です(詳細は別稿「エビデンス-診療ギャップとエビデンス・パイプライン」参照).

羊土社さんからGノートで予防医療の特集号をと依頼をいただいた際に,すぐに考えたことがいくつかあります.

  • 予防医療については何をするべきか(What)は多くの良書やサイトが存在するため1~3),それらの二番煎じである“me too”特集にしない
  • 新しい知見を発見する研究だけが学識かのように捉えられている研究至上主義の学問の場に統合と適用,教育も立派な学識であると一矢報いたい
  • そのために,どうやって現場に落とし込むかにこだわった,何をするべきか(What)ではなくどうやって届けるか(How)についての特集にしたい

ということでした.

本特集は,このことに応えるべく,エビデンス-診療ギャップ(evidence-practice gap:EPG)が生じる理由についてのモデルである,エビデンス・パイプラインを利用して,7つのAの各段階の減衰を減らすための枠組みやアイデアを,

  • 医師の認識レベル
  • 医師-患者のコミュニケーションレベル
  • 患者レベル
  • それらを取り巻くシステムレベル

の大きく4つに分けて提示しました.

多くのエビデンス,ガイドライン,成書に書いてあることは,科学的根拠のある知見のみを,するべきこと(What)として書いてあります.しかし,現場の臨床家は「わかっちゃいるけど,そうは言っても…」となかなか実践に結びつかないのが現実です.

狭い診察室の平和で手一杯な在野の臨床家であるわれわれは新薬を開発したり,大規模な臨床研究をしたりすることは困難です.しかし医師たるもの,皆サイエンティストの端くれ,学問の世界に何らかの貢献をしたいものです.

(中略)

多くの人が大変な労力を割いて作成されたガイドラインや現場の診療レベルまで生き残ってきた質の高いエビデンス.その多くが患者さんにまで届かないことを当然の前提として使い散らかしてよいのでしょうか? どうせなら,丁寧に愛おしみ,患者さんのところまで,確実に届けたく,この特集を担当いたしました.

(後略)



という感じで、最近流行りのエビデンス列挙特集にはなっておらず、現場にこだわって活躍している家庭医・総合診療医だからこそできること、だからこそ重要な考え方などを丁寧に紹介していました。

編集者の岡田先生が、以前にブログで書いていた「学術活動は4つあって、新たな知見の発見だけではなく、それをまとめ直す統合や、現場への適用、教育などで播種させることも同等かそれ以上に重要」というのをみて、「おお、そうだよね! じゃあ、自分が頑張っている、ふだん勉強したことをまとめなおして研修医レクチャーや症例カンファで伝えることとかも意義があるんだな」と思えて、「研究できてない自分」への罪悪感みたいのがフッと軽くなったのを思い出しました。

一方で、「じゃあ、臨床家なのに研究する人は何をしたらいいんだ?いらねーのか?」と思った頃に、「現場のプライマリ・ケア医だからこそできる研究、プライマリ・ケア医じゃないと出来ない研究、プライマリ・ケア医が欲しがる研究」が重要だという話がでたりそういう研究者を育てる育成プログラムもできてきて、「自分が行うべき研究、統合、適用、教育の4要素の、それぞれの重み付けや、各要素の中で自分がすべきこと」が見えてすごくしっくり来た経験もありました。

いまは、その延長でしばらくがんばれている感じです。


今回、「特集にあたって」を読んだときに、当時の思いがいろいろとこみ上げてきて「そうだよね、エビデンス紹介書籍が飽和したいまだからこそ、エビデンスパイプラインを意識して現場に落とし込む勉強だよね」と思えて、一気に目を通せました。

また、今は臨床家や教育者だけでなく、管理者のウェートも大きいので、「この特集の考え方をどのように活かしたら、うちの病院全体でよりよい予防医療の実践のレベルが高まるか」という視点で読めて、とても新鮮でした。

管理者・責任者クラスにもまだまだ誤解や知識不足が多いので(治療医学ばかり求めていた時代に成長し成果を残した人達が今の責任者達だから当然なのですが)、院内での学習会や企画検討のときに使っていこうと思います。


まずは内科や健診課、あとは管理部とかでの共有からですかね。

あと癌検診に関わる婦人科や外科、予防接種に関わる小児科とかでも共有できそうです。



というわけで、今勉強し始めたばかりの専攻医よりは、医長とか科長とか診療所(副)所長とかの立場で総合診療や予防医学をデザインせねばならん人に特におすすめの内容だと思います。




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Gノート増刊「総合診療×リハ」に、書評を書いていただきました!!

今年の3月にでた、羊土社Gノート増刊の「これが総合診療流! 患者中心のリハビリテーション」の本ですが、書評を書いていただきました!

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これが総合診療流!患者中心のリハビリテーション 全職種の能力を引き出し、患者さんのQOLを改善せよ! (Gノート増刊) [ 佐藤 健太 ]これが総合診療流!患者中心のリハビリテーション 楽天



しかも、藤沼先生に!!

以下、webサイトからの引用です
https://www.yodosha.co.jp/yodobook/book/9784758123204/
============================
筆者の考えでは,総合診療,家庭医療,リハビリテーション,老年医学,緩和ケアといった分野は,ほぼ同じパラダイムの医学系専門分野である.
特にリハビリテーションについては健常な部分を伸ばすという,ある意味,ヘルスプロモーションや健康生成といったコンセプトを臨床医学に導入したところがきわめて画期的だと考えてきた.
わが国の総合診療分野の若手のトップランナーの一人である佐藤健太先生の編集による本書はそうした筆者の印象をきちんと言語化してくれている点で非常に感銘を受けた.


各論に入っていくと,総合診療医が病棟や外来,在宅等で出会う問題に対して,リハビリテーションを「処方する」という意識が強化されるようになる.
特に評価に関しての記述が非常に具体的で参考になる.
つまり,地域基盤型プライマリ・ケア担当総合診療,すなわち家庭医療の分野で提示された患者中心の医療の方法(patient-centered clinical method:PCCM)と,リハビリテーションの分野から生み出された人間の生活機能と障害を分類するフレームワークとしての国際生活機能分類(international classification of functioning, disability and health:ICF)が全体の基調音になっている.
この2つのフレームワークが全く出自が異なるにもかかわらず,むしろ相補的に機能しうる印象をもつところがおもしろい.
PCCMとICFは理論的に接続可能で,リハビリテーションの分野と総合診療の分野が学び合う価値がここにもあるだろう.


リハビリテーションは専門職連携実践(interprofessional collaboration:IPC)の最も先進的な分野の一つであるが,地域包括ケア時代の総合診療もIPCはかならずビルトインすべきコンテンツであり,リハビリテーションから学ぶべきエビデンスやパール群は数多いものである.
本書のセラピストの職能についての詳述はその一助になるだろう.
また,本書の診療科別のリハビリテーションもコンパクトにまとまっており,全体像をつかむのによい.


いずれにしても総合診療医がリハビリテーションを学ぶのによい入り口になる構成と内容であり,総合診療を志す医師だけでなく,すでに地域医療を実践しているベテラン医師達にも一読をすすめたい.

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自分の後期研修中に、3ヶ月だけ外部研修させてもらい、そのときにお世話になったボスで、家庭医療の考えかたや、家庭医の教育のコツ、家庭医療や医学教育を他職種で継続していく組織・文化づくりなどを学ばせていただき、今でも普段の考え方の基本になっています。

内容もほんとに読んでいただいたようで、家庭医療の「患者中心の医療の方法(PCCM)」とリハビリの「国際生活機能分類(ICF)」を融合させ基調にしているところを指摘していただいていて嬉しいです。



いかんせん値段がかなりお高いのでとても恐縮ですが、ほどほどの売れ行きのようでありがたいところです。

直接の交流やSNSなどから感じる手応えとしては、リハ専門医の熟練クラスだと「そうそう、そうなんだよ!」という感じで想定以上に共感してくださる先生方が多く、リハ専門医を目指す専攻医だと「面白い切り口もあるけど全体に浅いよね」という感じ(そういう本なので的確に読んでいただいてるなと思います)。

メインターゲットの総合診療の専攻医からは、「買いました!」は聞くけど、「実際にこれを読んでこの通りやってうまくいきました!」というのはあまり耳に入らず。
そういう目で振り返ってみると、お勉強のためのテキストにはなっても、その通りやればよいマニュアルとしては不親切でもあり(そこを目指したわけではなく、具体的に深めたい人のために参考文献をできるだけ豊富につけてもらってます)、またやはりボリュームがありすぎて通読もしにくいだろうし、そもそも即効性のあるようなターゲットでの記載も少ないのでそんなものかなと思います。

できれば、この本を書いて終わりではなく、この本を通してできたつながりやきっかけを上手く活かして、今後の日本の総合医がリハを学ぶ環境が動いたり、実際に総合医が担当する患者のADL・QOLアウトカムがいい方向に動く流れを少し促進したり出来たらいいなぁと思います。









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電子版の英語内科学教科書「Harrison's Principles of Internal Medicine 19th edition」買ってみました。デバイスやアプリによって違いが大きいですが、うまく選べばかなーり快適ですよ!!

今年の活動目標に「内科学を、ちゃんとした教科書でお勉強し直す」というのを掲げていました。



理想は「無言実行」ですが、自分にはそれは難しいのでせめて「有言実行」にはしたいとおもっていて、頑張って実行してみましたよ。

(2017年2月に書いた記事ですが、公開設定にするのを忘れて下書きのままでした。目標立てて1ヶ月以内に実行したので偉いと思います)





まず買ってみたのは、内科学の問題集でした。

昨年、内科の認定医や専門医の試験受けてみて「問題ときながらの勉強だったらやる気出るかも」と思ったのが理由だったと思います。


で、買ってみたのはこれ。

ハリソン内科学問題集 日本語版第4版完全準拠
https://goo.gl/SZtNE9  

ハリソン内科学問題集 日本語版第4版完全準拠
メディカルサイエンスインターナショナル
2014-04-10



ハリソンといえば、内科学の教科書として、セシルと並ぶ王道中の王道です。

学生時代には、国家試験の勉強に飽きたときや、受験生向けの参考書・テキストでは解説が浅くてもどかしいときに、大学の図書館で持ち出してちょっとずつ読んでいた教科書です。

今でも肝障害の鑑別や、心不全の病態の捉え方は、ハリソンスタイルがベースにあるような気がします。


そんな経過があってこの問題集を選んでみました。

これを使いながらハリソン読みこなしていって、慣れてきたら次は英語版の最新ハリソンへ手を広げたいなと思っていました。

 
ただ、1-2回は開いてみましたけど、試験が迫っているわけでもないのに黙々と問題を解き続けるというのはあまりモチベーションが上がりませんね。

ありまえですけど、当初はできると思っていたんですよね。浅はかでした。

(その後、4ヶ月経過しましたが、ほとんど開いていません・・・)




でも、勉強はしたいのです、内科学を!!

できれば、せっかく動機づけられて関心が再びたかまってきたハリソンで。



そして、「ハリソンでお勉強するなら、電子版がほしいな」という強い思いがふつふつと蓄積してきました。

どこぞの有名な感染症の先生のブログで、「ハリソンをiPhoneに入れて勉強しろ!」とかいてあって関心を持ったのがたぶんきっかけです。


実際、あの重たく分厚い教科書を抱えて歩くのは無理だし、広げる場所もなかなかないし、一方でタブレットなどの電子媒体でマンガや英語論文を読む習慣はついていたので「今ならハリソンでも、iPadで読めるかも」という自信もちらっとありました。



ただ、電子版ハリソンの日本語版は、探した範囲ではないみたいなんですよね。

でも、英語は読めるようになってきたので、ここで一気に背伸びをして「英語版ハリソンを読みこなすオトナ」への階段をのぼってみようか!というところまで、やる気が高まりました。

ここまで、内科学の勉強をやりたいと意識化してから半月くらいかかりました・・・ 



で、自分の持っているデバイス(Windows PC、iPad、Androidタブレット・スマホ)と、電子書籍アプリ(Kindle、楽天Kobo、ハリソン専用アプリ)を全部調べて条件を比較したり、サンプルがいじれるものはいじって使い心地を比較してみました。



iPhone・iPad用アプリ
https://itunes.apple.com/jp/app/harrisons-principles-internal/id991246737?mt=8

iPadでもみれるので閲覧性はよさそうだけど、紙版のレイアウトそのままではなくアプリ用に画面変わっているのが残念。

紙版で見慣れているので、なれるまで使いにくそうかなというのが第一印象。

また、サンプルダウンロードもなく割引サービスもまったくありません

この値段(3万円)で、かつ使い勝手がわからないままで、エイっ!と買うのはおそろしいです。



Kindle版
Harrison's Principles of Internal Medicine 


Kindle版は、検索性や閲覧性がいまいちかもしれないです
レビューよむと、その辺への批判がけっこう多いです。

ポイントがかなり付くので、費用の面ではiPhone版よりは魅力なんだけどなぁ…


楽天Kobo版

Harrison's Principles of Internal Medicine 19/E (Vol.1 & Vol.2)【電子書籍】[ Dennis L. Kasper ]
Harrison's Principles of Internal Medicine 19/E (Vol.1 & Vol.2)【電子書籍】[ Dennis L. Kasper ]

これはかなり良かったです!

プレビューがみれて、実際にいじって見れたのがまず大きな安心材料でした。

そして紙版と同じレイアウトなので安心感があり、さらにフォントサイズ調整も自由自在なので閲覧するデバイスや環境によって疲れずに読みやすい状況を作れます。

iPadの大きいやつならかなり快適だし、デスクトップPCでもみれるのでサイズ面では紙版と同等の見え方にできます。

さらに、デスクトップで隣にwebブラウザひらいておけば、英語わからないときにグーグル翻訳にコピペしたり、関連論文や日本語ブログ情報探したいときにぱぱっと調べて知識を関連付けられそうなので、使い方の面でもかなり自由度が高いです。


そして、一番の魅力は値段です!!

15%オフのクーポンをたまたま持っていて、さらにポイント還元25%もあった(楽天ブックス20%+自分のアカウントの5%)で実質4割引きになって2万円切る値段なのがヤバイっす。


そして、実際に気になっていた医学的な内容を探したいときの「キーワード検索」はできました。けっこう優秀。

ハイライトしたところやコメント付けたところのリスト機能あり、最近は書き込みしながらの読み込みはしないけど、読み終えた部分をきろくしておいたり、重要なところだけハイライトしておけばかなり参照しやすそう。
買う、か・・・

一晩考えて冷静になってから考えます
 



考えた結果、買ってしまいました。


見た目のイメージは、あのハリソンぽい色使いや図表で満足度高めです。

ページめくりのスピードや質感(アニメーションの動き方3パターン)とも違和感ないですし、ページめくりクリックやフリックの反応感度も快適です。

目次の項目名押せば、該当ページに飛べます。
そのときに該当する章のデータを読み込む時間がありますが、iPad mini3の処理速度だと、自分で紙媒体のページめくるよりは若干速いくらいでストレスフリーでした。

また、目次から飛んだあと、何ページかめくって「あ、違かった」と思ったら、左下の戻るボタンでさっきの目次のところ(目次の最初じゃなくて、飛ぶ前のページ。目次だけで30ページ位あるからね)に戻れるのも秀逸でした。
正確には、目次から飛んだあと5ページ以上めくると戻るボタン消えますが大丈夫。

あと気に入ったところは、長押しで登録していつでも飛んでこれるし、コメントも残せます。

あと、分からない英単語は、長押しすると英英辞典がポップアップして意味を教えてくれます!
せっかく英語で原著読んでるから、英単語の意味も英語で理解できるのはいいし、そこからWikipediaやグーグル検索にも飛べるので必要に応じて日本語検索もスイスイです。



とりあえず目次を全部眺めて、この数日であった医学的疑問を2-3個調べて、学生時代に読み込んだページも何箇所か診てみましたが、割と良さげです。

この目次の項目の充実感が、マニュアルではない「教科書っぽさ」があっていいですね。

症候別や悪性腫瘍・感染症のページが充実していることや、それ以外の総論的内容も充実していて「読み物としての楽しみ」も十分ありそうです。

ただ、総論からよむと挫折しそうなので、毎月1章決めて、その月の初めの頃に話題になった症状や疾患についてちゃんと読み込むこととかやれるといいかなと思っています。


(購入後3ヶ月経ちましたが、今のところ読破できた章は、4月に呼んだ1章だけですね。5月以降は時間的にも心理的にも余裕がなくて・・・)
 



次は問題集ですね。

ハリソン問題集、英語版を幾つか見てみました。


Harrison's Principles of Internal Medicine Self-Assessment and Board Review, 19th Edition【電子書籍】[ Charles Wiener ]
Harrison's Principles of Internal Medicine Self-Assessment and Board Review, 19th Edition【電子書籍】[ Charles Wiener ]

Koboでも高い。日本語版のほうが安いってどういうことなんだろ。



Harrison's Principles of Internal Medicine Self-Assessment... 




紙版も高いなぁ。もう少しあとで考えよう。




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「内科×リハビリ」の雑誌特集もでました!!

今度は、「内科医のための、内科疾患のリハビリテーション」の雑誌特集がでましたよ!!

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南山堂の該当ページはこちら
http://www.nanzando.com/journals/chiryo/


 


今年3月には、自分が編集幹事となって、Gノート増刊「総合診療×リハビリ」の本を出しました。

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【送料無料】 これが総合診療流!患者中心のリハビリテーション 全職種の能力を引き出し、患者さんのqolを改善せよ! Gノート増刊 / 佐藤健太 (医師) 【本】【送料無料】 これが総合診療流!患者中心のリハビリテーション 全職種の能力を引き出し、患者さんのqolを改善せよ! Gノート増刊 楽天
 

過去に、出版の報告をしたブログ記事はこちら








このときに、内部障害(内科疾患による身体障害)について、特に腎臓障害のところで内部障害リハに関する国内第一人者の上月先生にご執筆いただいていました。




今回は、私自身は編集や執筆等での直接関与はありませんが、私が編集委員として協力させていただいている「南山堂 治療」で、同じく上月先生が編集幹事として書かれていてなかなかうれしいものがあります。

編集委員の立場は、「この世の中に、欲しい本がなければつくってしまえばいいじゃん!」という発想が形になる確率が高いので、とてもありがたいなぁと思っていますm(_ _)m



今回は、対象が総合診療医限定ではなく、内科医全般向けですね

執筆者の所属をみても、総合診療医はおらず、内科専門医かリハ専門医が主体です。

そういう意味ではより一般的かと思いますし、在宅や療養病棟とかをまだ知らない初期研修医や、臓器別内科の専攻医あたりにはとっつきやすいかもしれません。



編集社のページで紹介されている目次を引用してみます。けっこう面白そうなラインナップですね。

特集の目次

■総 論

内科疾患で今なぜ内部障害リハビリテーションが必要か?(上月正博)


■循環器

心筋梗塞のリハビリテーション(大宮一人)

心不全のリハビリテーション(牧田 茂)

末梢動脈疾患のリハビリテーション(杉村浩之,他)


■呼吸器

COPD のリハビリテーション(黒澤 一)

間質性肺炎のリハビリテーション(海老原 覚,他)

誤嚥性肺炎のリハビリテーション(海老原 覚,他)


■生活習慣病

糖尿病のリハビリテーション(細井雅之,他)

脂質異常症のリハビリテーション(木庭新治)

高度肥満症のリハビリテーション(鈴木文歌,他)

高血圧のリハビリテーション(有田幹雄)

慢性腎臓病のリハビリテーション(笹瀬謙太郎,他)

NAFLD/NASH のリハビリテーション(水田敏彦)


■応用編

がんのリハビリテーション(岡 阿沙子,他)

高齢者内科疾患のリハビリテーション(金丸晶子,他)

重複障害のリハビリテーション(上月正博)


ほかにも今年度からは、Twitterで超有名なDr. ヤンデルの連載も始まっており、なかなか面白いです。



うちの医局は定期購読してますが、もし気に入ったら個々人でもご購入くださいな。
2500円なので、比較的お安いですし・・・

(編集委員なのでCOIありの記事とおもって差っ引いて読んで下さい。たくさん売れたからと行って私の懐は特に変わりませんが)






 

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