病院家庭医を目指して ~野望達成への道~

地域密着型病院で活躍する家庭医を目指し、札幌市内で働いてるDr_kentaです。 病院外来でのプライマリケア、内科急性期病棟の老年・緩和ケア、リハビリテーション栄養を中心に、医学教育や院内システム改善などにも関心を持ちながらいろいろやっている日常を記録していきます。ちなみに「病院家庭医」という正式な呼称はありません(造語です)。 また医師による記載ですが、医学的な内容を自分や身の回りの方に適用していいかどうかは直接診察のうえでの判断が必要です。記載内容を試して発生したいかなる不利益も責任は負い兼ねますのでご了承ください。

振り返り・気付き

【Reflection】2017年8月第4週から12月第2週までの振り返り。振り返り出来ないのを改善するために、自分好みの日記帳を買うことにします

ちょっとした用事で、3時ころに病院に来て、そのまましばらく帰れない状態のため時間が出来ました。

せっかくなので、ひさーしぶりに振り返りをしてみました。



今年度入ってからは、徐々に振り返りができる時間的・心理的余裕がなくなり、のびのびになってきていました。

【Reflection】2017年2月後半~4月前半の振り返り、いろいろありました

ゴールデンウィーク終わって4月後半振り返りと、5月やること見直し

中間振り返り(3ヶ月毎)。5月・6月にイベントが集中してたようです


16:56
 
【Reflection】2017年7月第1週から8月第3週の振り返り。大きめのイベントのたびに燃え尽きるパターンでした。余力を使い尽くしすぎだったのでしょう


目標としては2週に1回こまめに振り返って微調整ですが、1ヶ月に1回になり、2ヶ月に1回になり、そして今回はとうとう4ヵ月も間隔が空いていました。

ちょうど、8月のお盆時期の夏休みもらって以降、まる3ヵ月ちょい土日連休がなかった時期と重なってますね。
自分は土曜午後に時間が取れると振り返りをすることがおおいので、その影響もありそう。

忙しい→振り返れない→目標や現状がわからない→モチベーションや心理的タフさが損なわれる→業務効率低下や主観的忙しさの悪化→さらに振り返れない・・・の悪循環をなんとかしたいですね。


3年ほど挑戦し続けた、手帳を使っての毎日の振り返りは、余裕のあるときはうまくいきますがそうでないと難しいですね。自分にはなんとなく合わなかったんですよね、なんでだろ?


手書きの良さや、誰にも公開しないところで何でも書ける良さはあるんですけどね。

あれをやると、ちゃんとした定期振り返りもやる気が出やすかったし。


デバイスが合わなかっただけかもしれないので、他の種類の手帳も探してみるかな。

ほぼ日手帳を使ってみていたんですけど、なんだか気が載らなかったんですよね。ほぼ日かってから振り返り習慣が身についた人もいたんですが、相性があるのかも。



というわけで、いくつか情報調べてみました。

日記帳おすすめランキングTOP10|選び方・口コミ

【2017年に使える!】日記帳のおすすめ人気ランキング20選




いろいろと、日記の特性で分類出来るんですね。考えたことなかった。


日付が各ページに割り振られているものか(1ページに何日分あるかや、何年分で一冊になっているか)

そうではなく、気が向いた日だけ日付を入れて書くものか(空白が目立たず、もったいなくない感じで、自分はこっちが好みかな)


自由度がたかく完全白紙や罫線・マス目があるくらいなのか(好きな体裁・記載ルール・文字サイズ・イラスト有無で選べる)

そうではなく、一定の記載ルールがあるものか(フォーマットや書き込み方が決まっている→自分は枠が定まっていたほうが思考に集中できるのでこっちが好みだな)


あとは、デザインや雰囲気の違いですかね。

ビジネスっぽいかっこいい感じや、重厚でありがたーい感じ、可愛らしい感じとか(自分は、仕事でおもたーい事考えているので、振り返りのときは気分変えて柔らかく可愛らしく明るい感じがいいかな)

中身も日替わりで色んな体裁があるのか、統一感があるのか(飽きっぽいので色々なページあったほうがいいな)

リフィルで追加したりカスタマイズしやすいのか、そういう機能は一切なくて買ったらそのままつかうのか(手帳自体を楽しみたいのではなく、中身だけでいいので後者だな)


書く場所は、家には持ち込みたくないので職場限定だけど、けっこう出張先で書きたいこともあるから持ち歩きやすいことが重要かも。

人前でメモを取るための媒体ではないので、見た目が職業や場所にふさわしいかどうかは関係ないな。

書く内容は、「しあわせ手帳」や3 good thingsなどのようにポジティブは書きたいけど、自分の場合はネガティブを出し切ったうえで事実と感情を切り分けないとそこまで行けないので、自由記載でネガティブを書きやすいほうがいいな。



となると、ミドリの「○○○○日記シリーズ」が良さげです。
2013_30_main_pic
http://www.midori-japan.co.jp/products/2013_30.html


この中だと、条件に合致するのは「おやすみ日記」ですね!!


midori【ミドリ】日記帳/おやすみ日記☆12838-006 日付なし本文:116ページ
midori【ミドリ】日記帳/おやすみ日記☆12838-006 日付なし本文:116ページ


出来事と考えを分けて記載できる(自分がブログやSNSに書く前にする個人振り返りに必要な体裁に合致)

記載可能な枠が狭い(Twitterみたいに文字制限ある方が性にあいます。たくさんかけると、書かなきゃという変なプレッシャーで書きたくなくなっちゃうのよね)

日付は割り振られてなくて書いた日に日付を記入すればよい(空欄が出るともったいなくて書かなきゃというまた変なプレッシャーがでて返って書かなくなっちゃう)

6日分かいたら「まとめ欄」があるので俯瞰した振り返りもできそう(この欄を書いたらブログでの定期Reflectionを書くトリガーにもなりそう)。


うん、これだな!!

さっそく注文しました。たのしみ。




はい、じゃああとは、簡単に振り返りますね。

4ヶ月分もあるので、細かい感想を記載したり、ジャンル別に並び替えたりせず、単に時系列に並べて終わりにします。眠いし。
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【ざっくり目標】
日中は院内業務改善が優先、スキマがあれば見回り・対話
メールやカタリストは1時間まで、3行or1画面まで。
20時前帰宅、時間外手当にこだわらない!
会議のある日は残務処理しない。
 →メリハリつくれず、ダラダラ残業してました。。。

早起きして、運動か、コーヒー+読書(休憩)に当てる 
自転車こぎ+文献読みを週2回する(将来子どもの宿題みる時間作り)
 →んー、ダメでしたね。

子供部屋・スペース作る
好きな人とたくさん会う、話をする!月2回、週1回まで
 ワインはほどほどに。休肝日最低2回。週1本ペースで
 自分の健康のための運動と読書と楽しく遅すぎない飲酒たいせつに
 →これはまずまず。子供部屋作れたし、人とも和えたし、お酒もだいぶ控えました。

ポートフォリオ作る      
 ・個別の事例をきちんと扱う→カルテレビューした症例を蓄積する
 ・ケースレポート書く!        
 →ケースレポートは、内科的なのはニアミスでまだもう少し蓄積中。家庭医療的なのは最近劇的な成果が出た事例が相次いでいて逆に絞り込めないくらい。年末に書き溜めよう。

年1個、研究・論文か、書籍・総説執筆
 慢性臓器障害書籍化
 病院外来疫学研究
 →前者はやる気でてきた、年末年始にアウトライン整理してみようと思う。後者も法人内の雑誌に出してしまうことにした。

今後も「自分のいのちと健康が第一」で、ペース配分に配慮する
 子供の成長や、勉強と、嫁の笑顔をたいせつに
 →んー、そういう意識は持てているとおもう。実際の行動が追いつかないところをどうすべきか。。。。

【期限付きToDoたち】
170700-Medicina目で見るトレーニング
 3回分、専攻医達の執筆指導(7・8・9月末にそれぞれ締め切り)

170825-勤医協在宅学習会_講演担当
 講演して、後輩や看護師にシンポジスト依頼して事前打ち合わせしたり

170826-二木会in余市
 体調不良にて欠席・・・

<その他8月末急ぎ案件達>
★内科、セルフトレーニング問題→できた
★専門医・認定医・指導医更新基準再確認→症例レポートや講習会の条件確認し計画立て直した
★法人内雑誌への投稿規定確認と、大学の知り合いにオススメ雑誌確認→した

★内科外来回覧板作成、新しい議論も→いろいろできた
★内科診療部門会議、事前議題設定など仕組み改善→いまいち
★内科外来患者数減少背景調査→事務に指示した調査進まず…
★内科外来の新しい診療項目提案→タイミング測り中
★内科・総合診療科への院内標榜変更の提案→通った!
★NST参加確保のための諸々調整→できた

★法人内総合診療グループのFD立ち上げアンケート作成→機を見て先日アンケート実施
★当院スタッフ募集メールの文面作成、内部チェック、メーリス投稿→反応なし…
★学会公式の総合診療広報ページ→自分のブログや病院HPへの転載
★後半期の専攻医・スタッフの医師体制調整→医長達の協力ですんなり
★来年度のローテーターの希望調査いろいろ
★遠隔にいるメンターへの定期メール(指導医クラスの3ヶ月おきと、専攻医の2ヶ月おきの)
★今いるスタッフ・専攻医への中間評価(マイルストーン)

170902-リハビリ地方会
 参加しました

170904-諏訪中央病院後期研修医見学
170907-岡山民医連初期研修医見学
 色々刺激を受けました。

170911-雑誌「治療」編集会議
 面白そうな企画もでてきました。

170916-内科地方会
 参加しました。いつか発表もしたいです。

170922-奈良県総合医講演
 奈良県の総合診療の事情がみえ、いろんなステキ指導医達とも交流でき収穫多し

170930-JPCA専門医部会フォーラム
 参加できず。まだ一度も参加できてないです。時期がいつも忙しいところなの・・・

171008-北海道民医連事務職員向け講演
 これは貴重な経験で、職種を越えた中堅の育成についての考えが深まりました。
 これが後の病棟看護師SOC研究や、総合医医長FDなどに広がることに。
 後日講演のテープ起こし→どこかに載るそうです

171021-22-認知症サポート医養成研修会in札幌コンベンションセンター

 勉強になりました。この辺から疲労の蓄積具合が半端なくなってきた気がする。

171027-プログラム責任者養成講習会in船橋第3会場
 大変でした。充実して得るものも多かったですが。

171027-28全日本民医連臨床研修交流会(不参加)
 2日目の分科会で、総合若手でSDHワークショップ開催も、準備ほとんど関われずすいません。

171100-治療「地域志向ケアのリハビリ」
 専攻医に執筆依頼、3回くらいのチェックで上手にまとめてました。

171104-全日本民医連院長事務長総師長交流会
 個々のコンテンツや参加している人達はよかったけど、会のデザインがもったいなかったです。
 疲れました。

171108-PCC症例クイズ
 発表を依頼できそうな人も事例もなく、自分でやることになり1時間で準備した慢性臓器障害のレクチャーを
 意外と好評で、後日SNSや地方会会場などで「よかったよ!」とわざわざ声をかけていただけました。

171112-全日本民医連総合診療研究会キックオフミーティング
 座談会形式で似た世代の人達+内科専門医立場の人+指導医達で意見交流しました
 しゃべりっぱなしで終わるのはもったいないので、形にしていきます。

171118-旭川症候論学習会
 今年2回目、連続でやると客も温まり、自分も慣れてくるのでだいぶやりやすかった!

171119-内科地方会in旭川
 せっかく旭川いったついでに参加してきました。
 単位稼ぎだけでなく、久しぶりに知り合いにも会えました。

171125-北海道プライマリケアフォーラム+地方会
 専攻医・医長たちとの5人チームで、SEAを指導する側向けのワークショップ開催。すごく良かった!

181202-土曜半日の年休とって久しぶりに休んできました!

そして今週バタバタし、水曜に久しぶりの同窓会、金曜に新入医師就職説明会、土曜はインフルエンザワクチン外来→午後当番業務→夜一旦返って→日曜3時呼び出しで今に至る感じです。外が明るくなってきましたね。
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書き出してみると、大したことなかったなとおもったり、自分の勉強や資格などのためにインプット結構したなとか、やむなく自分がアウトプットすべき機会なども振り返ってみると出会いや気付きやモチベーションにつながっていたなとかいろいろありますね。

書き出しきれませんでしたが、外部イベントみたいなもの以外に、院内の管理部的な人事・育成・組織改変・その他諸々の生臭く重たい仕事がたくさんあったなぁ、でも思い出しきれないし資料調べてリストアップする気力も無いしなぁ、ていうかそもそも書けない内容が多いなぁという感想も頭に浮かんできました。


しかしね、3ヶ月位前のこと振り返っても、感想が薄れていて効果があまりない気もします。

やはり日記ベースで、最低月1回の定例Reflectionもして!を目指したいです。



最後に、今後の決まっている予定のリストアップをして終わります。眠い・・・
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★内科学会誌12月号に、カルテの書き方の原稿が載るはずです
☆地域特化コース具体化(ローテ先候補・研修修了要件確認とローテプラン作成)

☆総合診療グループのFDアンケート(結果を集計し分析→グループ内で共有し方向性議論する)
☆法人内雑誌の投稿規定届いたら、すぐに病院総合外来研究の論文提出する
☆慢性臓器障害の書籍、アウトライン作る
☆誤嚥性肺炎研究、動けるか?(共同研究者次第)
☆後輩の研修環境質的研究の相談もそろそろする
☆つぶあんの会(地域ケアのNPO)どうなっていくか連絡とる
☆病棟看護師の燃え尽き研究の準備進める
☆看護師主任会の研究どうなったのかな
☆院内のM&Mカンファ丁寧に広める
☆おちついたら渡航外来・ブライダルチェックなどの新規外来戦略頑張る
☆外来再編のハード面終了、ソフト面の議論を進めたい
☆来年度の医師配置調整、引き続き勝負どころを乗り切る
☆在宅フェローの検討委員会ようやく開催、在宅委員会への参加も次年度から打診
☆子供食堂の今後どうするかも考えないと
☆NST学習会成功→2回目上手につなげる
☆褥瘡・リハ・栄養サポート委員会の、業務フロー改善
☆倫理委員会の学習会でACP深め、次なる課題につなげていく
☆中病連携カンファや、教育支援など具体化したい

☆171223-二木会(複雑性レクチャーby医長)
 教育関係は、直接指導だけでなく仕組みづくりや、後輩を介して自分の持ちネタのブラッシュアップをしてもらうパターンが増えてきたな

☆180117-菊水地区福祉のまちセンターとの懇談会
 地域ケア・連携、少しずつだけど、確実に前へ

☆180127-二木会in釧路「SEA-WS」
☆180130-某雑誌連載「後期研修プログラム紹介と、SEA-WS」
 プライマリケアフォーラムで作ったワークショップのさらなる練り上げの良い機会に
 後輩の関心や活動に、形と機会を与える仕事は、個人的にはかなりやりがいあります

☆180203-症候論学習会in札幌
 旭川でやったのと類似の内容で、こんどは主に北大・札医大の学生向け
 他学部や研修医でもウェルカムですよ

☆180217-九州沖縄地協青年医師の会講演「診断推論」
 九州・沖縄地方の民医連加盟病院の全初期研修医向けに、何か役に立つお話をします。
 夏に大阪でやった、縦横無尽診断推論(セッティング別に頭切り替える応用編)をベースにする予定。
 (こういうのは、大学や高次医療機関じゃない研修医の方が受けると思うのです)

☆180303-セカンドミーティング講演「2年目になる人向け講演」
 2年前くらいにやった、先輩になるに当たっての、訓示てきなものでなく、役に立つおもしろツール紹介みたいなあれです。

☆180307-PCC症例共有会
 この時までに、内科地方会発表・ケースレポートにふさわしい症例をストックしたい。自分発表でも後輩指導でもどっちでもいいので。意識すれば症例はいるはず。

☆180421-某委員会公認の学習会in東京
 本も書いてるあの超有名指導医とのツートップで、誤嚥性肺炎をテーマにめっちゃアツく深くな学習会します。 

☆180430-日本在宅医学会第20回記念大会
 病院家庭医の立場からですが、在宅や地域のリハについて語ります。
 「シンポジウム20:地域リハビリテーション〜リハ職のみなさん!飛び出せ地域へ〜」

☆180616-JPCAin三重
 できれば医長達に演題持たせて送りだして、自分はお留守番側がいいなぁ。
 最近は毎回参加していて単位十分だし、全国レベルでなくローカルな活動増やしたいので(地方会とか、地域ケアとか)

☆180628-JARM学術集会(若手総合医リハ教育講演)
 ついにリハ全国学会で、総合医として教育講演で喋る機会をもらいました!
 「パネルディスカッション 若手医師のための企画
  若手医師に聞いてもらいたい、患者アプローチとリハビリテーションのハナシ」
   ↓自分は
 「リハ医に必要な総合診療的知識(ICFの生活機能以外を深掘りする方法)」
 で喋ります。
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という感じで、今後は月1くらいのペースでなにかあります。


本丸のプライマリケア連合学会以外の、だけど関連の深い学会(内科や在宅やリハ)で、学会誌に書いたり、学術大会で喋る機会をいただけているのはけっこう光栄で、内心テンションが上っています。

単にブロードスペクトラムな活動というのではなく、自分のコアがあり、そこからの関心や業務のつながりのあるところにも関わりがあり、その結果何らかのお仕事がいただけているというのが割といいなぁと思っています。

両専門医・学会同士の相互交流促進や、若手のキャリア支援・開発に役に立つ形の模索、そしてなにより自分の担当患者やこの病院や周辺地域の人々への健康増進介入がより良い方に高まるような活動になっている気がするのです。

自分の中では、これらの一見関連のない活動が、病院家庭医としての活動を構成する要素として一体感やつながりがあると感じられて、いいなと思います。

まだピースがたりないので、傍から見たら無秩序に見えるかもしれませんが、全部意味があってつながっているんですよ。




はい、以上です。

眠い。帰ります。





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昨日の記事掲載後の反省

昨日の、訪問診療の魔力についての記事をかいたあと、ブログ記事を転送しているFacebookのほうで多くのコメントがきました。

共感したとか、考えさせられたなどの意見もありますが、非難されたと感じさせてしまったようなコメントもあり反省しました。


自分のイメージとしては、久しぶりに在宅で強い満足感を感じたことで、これに陶酔したらまずいなぁと感じて、自分を調整したり、後輩に指導するときに意識したりしたいなというつもりでした

が、在宅診療に思い入れを持って取り組んでいる方の思いと噛み合わなかったり、現在複数場面での診療に取り組んでいない状態の方が「ヤブ化理論」のところで気に障ったりしたのかなと思いました。

いま読み直してもそういう表現にはなっていないように自分には感じるんですが、思いの強い部分に触れる文章は、それをどう捉えるかに幅がでやすいですよね。配慮が足りませんでした。


だからこそ誰かにあてたメールやFacebookではなく、個人の感想・意見として宙に放る感じのブログに書いてみたつもりですが、そうはいってもオープンなので誰に届いてどう感じてもらうかをコントロールするのは難しくてあたりまえですね。

とはいっても、個人の感想を、特に他の人があまり言っていないことや、やや微妙だが一度言語化して議論したほうが良さげだと思ったことを書かなくなったら、ブログ書く面白さが無くなりそうなので、空気をより読みながらも色々と書き続けようとは思います。


いろいろ荒らしてすみませんでしたm(_ _)m



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訪問診療の魅力というか魔力というか。注意も必要かもですね

訪問診療についてあれこれ考えてみました。



今の病院に来てからの自分の訪問診療との関わりは、いろいろでした。

人が足りないときは普通に診療に加わり、

人があるていどいる時は、他の業務に割いて撤退する時期もはさみ、

今は「定期的な在宅カンファ、新患導入の判断への関与」という管理的側面と、「超困難事例でも対応するための切り札」的な立ち位置で関わっています。



管理面では、毎週水曜午後の定期在宅カンファで、1時間程度かけて新規導入患者の情報収集とカンファレンスを2~5件程度と、その他諸々の細かい相談。

他、月1回は運営会議を開催して、経営面の確認や、診療の質向上のための相談、地域や介護系、患者や家族からの信頼を高めていくための検討など諸々しています。

やはり管理・経営やAccountability・Managementの視点をもって運営に関わると、あからさまなくらい結果がついてくるし、次にクリアすべき課題も見えてきて次々乗り越えていける感じなので面白いですね(一臨床医として訪問診療にでていたときの悩みや壁が遠く後ろの方にある感じから、自身の成長を感じたりします)


臨床面では、月2回(隔週)のみで訪問診療に自分自身が行っていて、比較的濃ゆい事例を選抜・濃縮して当ててもらうようにしています。
在宅専従医は、たいてい内科出身や、認知症か神経変性疾患か運動器疾患かなどどれかに特化してしまうことがおおいような印象をもっており、病気が多彩なシステムにまたがっていたり、心理社会面が複雑すぎて医療どころでないみたいな人は積極的に「あ、じゃあ自分がみますよ」にしています。

最近は、総合診療医が往診やってる病院という認識がすこしはひろがってきたようで、地域内の高次医療機関から「なんかわかんないけど、もうこりゃなんかダメだ!ごめんね!!」と言う感じの紹介も増えてきました(丸投げ批判ではなく、望むところだな喜びです)。
手紙や検査データ見ても、「なんかわからなくてお手上げ」と思っている医師からの情報なのでけっきょくよくわからず、「とりあえず行くか」になることが多いですね(可能な範囲で周辺から情報は拾いますが)。
ご自宅や施設に行って、患者・家族からの病歴聴取や、マニアックなものも含めての身体診察駆使、そして各種血液・尿検査と、たまにポータブルエコーももっていったりしてで、診断についてはほぼ外来診療と同等レベルで、治療についてもたくさんの引き出し・裏ワザ・第2第3第4選択・プランABCなどあるので、状況に応じて柔軟にやれていると思います。


ちなみに、うちの訪問診療は看護師も一緒に行きますが、個々の看護師さんたちの経験値も知識・技術も、度胸や柔軟性もけっこう高いので、自分の提案にも拒否感なくついてきてくれるのでやりやすく、ありがたやです。

集団・組織となると改善すべき点はまだいろいろありますが、個々のプレーヤーのレベルが高いことはやはり重要ですね。

逆に、いくら個々のメンバーのパラメーターが高かったとしても、組織レベルでの安定感や外部から見ての信頼感がないと、なかなか地域の中での信頼は高まらずというのも今の課題ですね(詳しくはかけないものもありますが、Accountability大事だと思います。病院からの紹介は増えたけど、地域包括・ケアマネ・地域住民・患者口コミなどが増えてないのがその証左かと)。


ほか、教育面では、たまに学生や研修医の見学も連れて行供養にしています。

見学に入った人達は「往診って、こんなに濃いのが普通なんですか?」と聞いてきたり、一緒にいく看護師すら「先生って、外来もこんななんですか?」と言われたりしますが、外来よりは全然薄いと思えるくらいには自分の在宅診療キャパは広く深いんだろうと思いました。

また、できれば普通の訪問診療も見せねばという気もするので、関心ある人は関連診療所も見学勧めなきゃなぁとも思いました。



そんな感じで、訪問診療のPlayerとしてもManagerとしても、ときにEducatorとしてもそれなりに楽しく、自分の経験やスキルを最大限活かしてがんばれているかなと思うのですが、一方で懸念もあるのです

それは、この「楽しさややりがい」そのものが、麻薬的な依存性・快楽感につながっているように感じてしまい、今日ふとそれが恐ろしくなってしまいました。



病棟だとチーム医療っぽい感じで、担当医師もチーム制だったりしますよね。

外来だと個室で医師対患者になりますが、実際の検査は検査技師、処置は看護師がやったりで、意外と医師の出番が少なかったりしますし、臨時受診のときは別の医師が対応することもおおいです(特に複数医師がいる病院だと)

でも、在宅だと、基本的には医師±看護師が固定で登場し、実際にお話をして診察をして、そして処置や各種介護・医療器具の取扱説明や、それを家族や患者が的確に使えているかの評価もしたりと、相手のフィールドにさらされて行います。
ので、全てを医師が行っている感じ、そしてその一部始終を患者・家族がみている感じがあり(結果的に不信感が高まる可能性もありますが)、どちらかというと「このお医者さんすごい!」と熱狂的な陶酔や信者化する可能性も高いように思いました。


いつもそうはならないように、診療場面を俯瞰して、相手方の反応を見ながら巻き込まれ感や見せ方などをリアルタイムチューニングするように(他のどの診療場面よりも)意識しているんですが、最近はやや近すぎる距離感となってしまいがちな事例もいて少し危なさを感じました。


そして、他の病院でお手上げになってから紹介になった事例を、立派な病院でなく自宅の簡素な環境で、医者が体一つでみるみる病状を見立てて、数回の関わりでみるみる元気になってしまうと、もうそれは手品か奇跡か神様かみたいな感じになってしまうこともあるでしょう。

こればっかりは、「すごく見えないようにほどほど手を抜いて」をやると、経過みているうちに病態が悪化してQOLが下がったり、下手すると亡くなることもあるので(それくらいギリギリの人が担当に多いので)調節しにくいなぁと思いました。


そして、最近立て続けに、「おし!やってやったぜ!!」とか、「オレ、やっぱすげーな。こればっかりは若手や、他の人には出来ないレベルだぜ」と思ってしまう瞬間があり、「あ、やばーい」と思いました。

そういう自分の感情や、患者・家族との関係性などに自覚的で調整する能力を持っていればいいんですけどね。

まだ若手で自分の成長に感動しやすい時期とか、熱い思いをもって地域医療とか家庭医療とか訪問診療に乗り込んだ総合医とかは、この麻薬感に陶酔してしまって怪しくなる可能性があるんだろうなぁと思ってしまうのです。

だって、とってもやりがいがあって、とにかく気持ちいいですから。


頑張って元気になれば嬉しいしね、

もともと良くなる確率の低い人であれば、それでも取り組む姿勢・過程自体が感動を生むしさ、

最終的に(万が一救命可能な疾患を見落としたかもしれない過程をへて)亡くなったとしても、的確なお看取りプロセスを踏むスキルをもっていると、それすら感動的なフィナーレに見せることすら出来てしまいます。



このへん、急性期病棟の感覚とは逆だなぁという気がしていました。

治療反応性がよいひとは、「十分元気になってピンピンした状態を見せて、自ら感激や感謝の念を伝えられるようになる」前に退院して二度と会えない。

治療反応性がない人は、最初から最後までせん妄や昏睡で交流できず、家族に合うたびに厳しい話をして、最終的に後悔の念で死亡確認する。

ギリギリのレベルの人は、何度治療してよくしても、また次に出会うときは再燃・再発のときなので、前回の治療や再発予防作の甘さを痛感させられることばかり……

ね、いいことないな、病棟ってさ
(実際はそんなこと無いから好き好んで病棟医してるんですが、急性期疾患の治療だけに気持ちが向いているとこう見えてしまう可能性は高いと思います)




最近、「若くして診療所での家庭医療の世界に行く人は、急性期医療(特に救急医療)をやっとかないと急速にヤブ化していくからやばいよ」というのを見聞きする機会が多い気がします。
いろんな媒体で、いろんな立場の人から、いろんな根拠で、いろんな提案がありますね

特に、超急性期病院でのベルトコンベヤー式の医療に嫌気がさしたり、救急やICUや外科系で上手く馴染めず、診療所や外来・在宅にきて「ああ、ここが心地よい。オレにあってるな!」と思った人だと、その後当面は急性期病院にもどらず診療所長期間固定になりやすいだろうし、そうなるとこの魔力にとりつかれる確率も高くなるのかもしれません。


少し前にこの「診療所行くなら急性期診療機会キープせよ理論」を聞いた時は、自分自身は小規模病院で急性期医療も救急医療も安定期外来や訪問診療もやっているので、いまいちピンと来ていませんでした。

しかし、「診療所で外来と訪問診療だけやっていて、ERや急性期病棟の経験がないまま数年経つのはやはり危ない!」かもしれないなと、今回の振り返りを経て、実感を持って感じることが出来ました。


診療所だと、当然医師は1名(大規模でもせいぜい3名)で、そこの所長として数年君臨すれば、自分の医療を素晴らしいと思う患者だけが徐々に選抜されてしまうでしょう(日本では、僻地・医療過疎地域以外では患者がかかりつけをいくらでも選べるため。複数名いる病院の外来ではそういうことは比較的起きにくく、色んな患者が混ざっている印象です)。
その状況では、密室の外来や在宅で、患者の転帰にかかわらず気持ちよい診療をつくれてしまうリスクがたかく、かなり恐ろしいなと思いました。


なので、今後若くして診療所にたどり着く人には、「大規模病院の救急や当直」を月数回進めるのは大事なことかなとおもいました。
また、より本質である「密室で、あらゆる転帰でも気持ちいい」にはならない環境が提供できれば良いと考えて、うちでのような小規模病院の外来・救急や病棟なども提示していいかなぁと思いました。


※最後に補足と言うか言い訳ですが、自分自身は年単位で固定されて診療所長として外来・在宅をずーっとやってきた経験はないので、病院ばっかりの偏った経験から書いていますので、あくまで偏った意見として読んでもらえればと思います。在宅だってそんなに甘美なことばっかじゃねーよという反論があるだろうことは理解しています。





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北海道プライマリ・ケアフォーラム、面白かったです!! 参加報告と感想と、今後にどう活かすか考えてみました

北海道プライマリ・ケアフォーラム+JPCA北海道ブロック支部第2回地方会に、参加してきました

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開催前の告知的記事はこちら
北海道プライマリ・ケアフォーラムで、「SEAの指導者側」のためのワークショップやります



自分が参加してきたのは、主に以下の4つのイベントです。
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ワークショップ① 学生企画「総合診療医の色んな道」
3者3様の中堅総合診療医達の、学生・初期研修医向け自分語りイベント

ワークショップ⑤ モヤモヤ事例は宝の山 はじめようSEA
指導者的立場の人向けに、普通の人が普通にもやったときにどう付き合っていけば良いかを突き詰める会

学術講演
当学会らしい、3者3様の対象・関心・分析方法で、それが渾然一体となっているおもしろな構成
Bio-medicalなRare-disease診断
町の受療行動調査
救急外来への総合医配置の効果

基調講演「離島医療はおもろいで~地域医療の仕組みづくりから外来超音波診療まで~」
沖ノ島島前病院の白石吉彦先生から、「エコーの話でしょ?」という思い込みをきれいに打ち砕いてくれて、プライマリケアに関心のある参加者の心を鷲掴みにしていった会
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どれも面白かったので、メモ程度ですが、感想を載せてみます。



ワークショップ① 学生企画「総合診療医の色んな道」
学生が企画・運営している、学生や初期研修医向けのイベント。

3名の総合診療医達が前にたって、自己紹介、共通質問(目指したきっかけ、誇りに思うこと、これからの展望、学生へのメッセージ)、フリートークの3部構成で喋るものです。

3名のプレゼンターの構成は以下の通り

A. 手稲のママ女医さん

函館出身
手稲と沖縄中部で研修して現在9年目

二児の母で産後半年ちょいで仕事復帰
女子学生へのメッセージとして、女医の仕事や特性などの魅力についてプレゼンあり


B. 当院の病棟医長
道北出身、結婚したて

進路決めきれず、ポリクリ4月の最初に松前にいって開眼。6年目後半で当法人みて救急総合内科に目覚める。

その後地方経験を経て中小病院の魅力に目覚めて、今の中小病院での病院家庭医療に至る。非がん終末期ケアに関心がアツい

タイトル「目指せ!偏差値60の普通の総合診療医」で、総合医はスーパードクターでなくてよく、普通に勉強して普通にやれるよと。


C. 帯広協会の専攻医3年目

中学校の先生を経由し、今は医師として卒後5年目

当時の中学生は大学卒業、武道してて中国へ
HCFMの研修で都市型・郡部型、大きな病院から診療所まで色んな所で経験していて一言では1日のスケジュールや魅力を言い表しきれないが、楽しいよと。

他、それぞれの1日の生活のスケジュールなどの規定質問に丁寧に答えながら喋っていて、参加している学生たちは熱心に聞き入っていたり、プレゼンターの指導医クラスもたくさん参加していて研修医や学生だった頃のエピソードを聞いてうんうん頷いていたりでいい感じの雰囲気でした。

残念ながら、プレゼンが長引いたこともあって、フロアとのフリートーク(個人的には一番のメインイベントと思っていた)が消失してしまって、一方的にプレゼンするだけで終わってしまったのはやや残念だったなあ。

その分は、この後の学術集会の横で平行している裏企画「語り合おう!あなたにとっての総合診療」という、若手総合診療医と同じテーブルでフリートークできる(夏期セミナーのMeet the expert的な)企画で楽しんでね!になったので、回収はされたようです。
あとでチラ見しに行きましたけど、時間いっぱいまで熱心に質問・トークが続いていて盛り上がっていたようです(個人的には、学生など若手にも、総合診療医らしい学術発表を聞いてほしかった・・・という気持ちもありますが)



ワークショップ⑤ モヤモヤ事例は宝の山 はじめようSEA
うちの後期研修医がメイン講師で申し込みして、自分やうちの医長達、専攻医達で作り上げたセッションです。

打ち合わせ時点から、「持ち時間80分ではきつい・・・」という認識はしていて、伝えたかったメインメッセージの一つをごっそり落としたり、レクチャーで伝えたい概念・理論も半分くらいは削ぎ落として作ったんですが、それでも時間がたりない感じになったのが反省点でした。
最初の導入、レクチャー、デモンストレーションで時間がちょっとずつ押してしまい、一番重要なSEAロールプレイを1ターンしかできず(もともとは2ターンして反復練習しながら理解してもらう予定だった。欲を言えば3ターンやりたかったんだけども)、それでも最後5分ほど押してしまいました。

ただ、伝えたいメッセージの言語化・具現化と、それを様々なバックグラウンドの人達に対して考え方や雰囲気を伝えるための具体例・アニメーションなどはかなり工夫できたので、コンテンツとしては割といいところまで練り上げられたと思います。
特に、「SEAをふわふわした不思議で距離をおきたいものではなく、面白くて理論に基づく方法論があることを知り、関心をもち、やってみたくなる」ところまではいけたような気がします。

言い訳を少しだけすると、このイベントは事前参加登録がほとんど徹底されておらず、事前にどんな背景の人が何名参加するか全く不明のまま当日を迎える(そして当日のセッション飛び入り参加OK)ので、一方通行のレクチャーならまだしも参加者の資源を活かしながら練り上げていくワークショップがやりにくいんですよね。今回は他職種や学生が多く、またReflectionに慣れていない大学系や救急・内科系の人達もいて、また参加者が事前登録の倍くらいになったりでマネジメントが大変でした。。。(-_-;)

来月に、うちの法人の総合医が集まって釧路でやる合宿みたいの(二木会in釧路)があって、その2日目に2時間枠もらって、参加者も事前に完全把握した状態でガッツリやり直せることになったので、今回の反省を活かしてより練度の高いセッションにしていければと思います。


最後に、参加者アンケートの集計を抜粋します。
参加者は21名(アンケートは18通の回収)

技法を学べた、ファシリテーターガイドが良かった、知らないうちにやっていたことを整理できたなど、一定の達成感を得られた人が数名。
逆に、意識したお陰でかえって難しかった、指導者中心の指導をしがちかもと気づけた、なかなか難しいなど、要点を理解した上で今の現状とのギャップを認識できたり、難しさを認識できたという意見もけっこういますね。

SEAについても、もともと知っていたが理解が深まったとか、初めて知って面白いと思ったとか、できそう、やってみたい、医療現場以外でも使えそう、なんとなくやっていたことに名前がついて良かったとかいろいろありました。また、有用性や使いこなす意義への理解も進んだようです。

全体の時間配分やツールの用意、レクチャー部分の説明内容・説明の仕方、プレゼンスライド、デモンストレーション、雰囲気などについても肯定的な意見をいただけました(肯定的だからアンケートを書いてくれたというバイアスは意識しつつも素直に喜んでおきます)。




学術講演
全部で7演題あり、会場が2ヶ所に別れていました。

一般演題1
1.緩和ケア外来の現状に関する検討
2.がん終末期患者が最後まで住み慣れた地域で過ごすための医療連携
3.訪問診療における肺炎とその転帰に影響する因子
4.他院からの紹介患者は寺院の患者より入院期間が長いのか?

一般演題
5.低Na血症を景気に発見された汎下垂体前葉機能低下症の一例
6.寿都町における町民の1ヶ月の受療行動
7.総合診療医による救急病棟での診療~1年間の軌跡~


自分は、3・4も聞きたかったけど、抄録集を見た時点ではぶっちぎりで6の寿都町研究を聞きたかったので、一般演題2の会場に参加しました。


5の生物医学的な診断学や治療についての、普通のケースプレゼンがなによりおもしろかったですね。
それに対して、大学病院の立場や、僻地診療所の立場の医師から様々な質問がでて、この視点やフィールドの多彩な議論がごちゃまぜで出来るのがうちの学会のいいところだなぁと思いました。
自分も診断と治療について質問したかったんですが、フロアディスカッションが盛り上がりすぎて議長が時計気にしていたので遠慮しちゃいました。

6のエコロジー研究はやっぱりおもしろかったです。
自分の診療圏について独自にちゃんと調べる姿勢が地域医療ぽい。
先行研究との対比や、主観や経験もまじえた考察・ディスカッションがとにかく面白かったです。
自分も質問してみて、先行研究と比べて受診患者が少ないのはなぜか(住民の健康度やヘルスリテラシーよりは研究方法の違いがおおきそう)、遠方の病院に入院する患者が多いが町内プライマリケアを経由しているか(感覚としては半々くらい)など聞けて理解が深まりました。

7の救急における総合医の立ち位置研究は、うちのボスの発表でした。
やりがいや看護師評価など、このテーマでは先行研究日本語のは無いらしく世界初のようです。
前に自分が後期研修医であの病院いたとき、総合医が在宅診療に関わることでどんな変化が起きたかを看護師対象Focused group interviewして質的分析して発表したことがありますが、それの救急版ですね。
今後の発展として、もう少しちゃんと質的分析したいとありましたが、自分の立場・関心的には経営効果(総合医1名を配置する人件費を上回る、日当円向上や利益改善がえられるのか)や、医療安全(救急で的確な診断やマネジメントを行うことで、病院内での入院後急変や死亡率などが減るのか)などの量的解析の方が知りたいなと思って質問などしてみました。

この三者三洋で、でも違和感なくみんなでディスカッションという雰囲気・構成や、ローカル感・プライマリケア目線が総合診療医の地方会ぽくてよいなぁと思いました。

フロア質問もがんばって2回できたのも大きいです。意外と、学会でのフロア発言したことないのです。
ホームの安心感はあったが、自信ついたので次は全国学会でもやってみたいです。



基調講演「離島医療はおもろいで~地域医療の仕組みづくりから外来超音波診療まで~」
白石吉彦先生、沖ノ島島前病院


もともとは離島や僻地やりたかったし、本や特集書いてた人はなに考えてるのか聞きたくて参加してみました。

自分も「カルテの書き方」の本を出版したことで「あ、あの本かいた先生だ。カルテの話するのかな?」という先入観を通して見られることがあって「そこじゃないんだよ、俺の伝えたいメッセージは」と思うことがありますが、この先生も「あ、外来エコー、整形内科の先生だ!」という先入観ありあり(自分でも煽っておいて)からの、いい意味で期待感を裏切って地域医療やワークライフバランス的なところをガッツリ魅力的に語っていてすごいなぁと思いました。

プレゼンはPreziをつかってヌルヌル動いていて、動画やテレビネタ、地元解説・歴史などを交えていてとてもキャッチーで空きさせませんでした。

そして、白石先生自身がとにかく話し慣れていて、もっと地味なおっさんかと思ってましたが意外とカッコよく、自治医大卒業生らしいキャリアのエピソードや診療内容・診療態度の話も印象的でいろんな刺激を受けました。


全体通して、とにかく主観的健康観とか自己肯定感・SOCが高い先生という印象で、その直前にいろいろとネガティブモードに入るような出来事もあったんですが、ひっぱられて脱出できた気がします。
ちょっと当てられすぎて、この日の夜は眠りが浅くて中途覚醒・早朝覚醒がひどく、翌日も病棟当番で診療しながらもなんだかテンション高く過ごしてしまいました。

「ああ、自分は、この人すげー!!という人に刺激を受けながら、負けじと頑張る」のが一番楽しいんだよなー。世界一のナンバー2になりたかったんだよなというのを思い出しました。


内容も、若くして院長にさせられて、人材確保と経営と医療の質が大事でねという話がけっこうでてきて、とっても共感でき、ヒントをもらえたというよりは「このまま頑張っていけばいいんだ。方向は間違ってなかった!」と思えて安心できました。



なお、島前の状況としては、人口6000人、超高齢化しており、日本の近未来・最先端とのことです。


離島は医療設備がハイスペック気味なので使いこなせれば楽しいとのこと。そうですよね。わからないこともパート者が来た時に教わって幅を広げられるというのもいいなぁと思います(自分も地方いたときは、パートの人に教わりながらERCP手伝って後日胆管造影したり、甲状腺や消化管のRare diseaseも一緒にみたりでとても勉強になっていました)


ただ、医師配置はいびつで、需要のない各科医師が揃っていたりするというのも特徴だが、医師偏在などで引き上げの後、総合医ベースで複数体制にしたというところも、うちの病院の内科医師配置調整の流れとにているなぁと感じて、いろいろヒントをもらえました。
孤独感をへらし、カンファレンスや技術指導など刺激しあえるようにしたという工夫ももっともだなぁと思います。


離島医療でなんでもカンペキにはできないことは前提として受け入れ、住民にも公言しているのもいいなと思いました。
入り口としてまずみるが、完璧にいつでも全部でなくても後方連携すればいい。そのかわり、結果に関わらず急性期後にきちんと受けて対応して地域に戻す。と言うかたちで安心感は提供できているし、安全は完全には提供できてないことは共有しているとのことです。これも今の自分の考え方や立ち位置とにていて共感できました。小病院で何でもは出来ませんけど、それでも大病院とは違う形で地域や住民に責任を持った診療をすることは可能だとおもうのです(まだ道半ばですが)

あとは多職種協働など。退院後訪問に病院看護師が行くのが重要で、セクション意識を越えて、病棟でやった結果を見て感じる、次に入院して来た時に先が見えるようになり積極的に働くようになるというのもそうだなと思います。

研修医報告会を住民開放というのもいいですねー。育てる過程や意義も伝える。教育に体を呈して協力してもらうとかね。

こういう住民参加型の地域医療を見せたい専攻医・医長もいるので、見学・実習先としてご相談させていただきたいなぁと思いました。

あとは、病院絵画ボランティア。かってに住民が飾って、定期的に入れ替えてくれるそうで、病院内にアートがあると雰囲気も変わりますよね。

ちょうどそんなことをやりたがっている外来医長がいるので、話ふってみたいところです。



とりあえずは以上です。いつもながら長々とすいません。


このイベントで今年の大規模な出張・講演・イベントなどの予定は終わったのと、白石先生の講演で元気をもらえたのとで、今週はだいぶ心安らかに過ごせています。

まずは早く帰ってたくさんねる、筋トレやチャリこぎなどで体力をもどす(この3ヶ月でだいぶ廃用が進んでしまいました)、朝活を再開させるあたりから始めたいと思います。

たくさんの企画アイデアも得たので、もう少し余力が戻ってきたら次々着手したいと思います。


でわ!




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症候論学習会の振り返り。アンケート結果をまとめてみたり、懇親会での交流内容から専門医制度や洗脳の恐ろしさを感じたり

土曜日にやってきた症候論学習会in旭川について、振り返りしてみようと思います。


まずは、参加者のアンケート結果から。

今回の学習会を知った経緯
知人の紹介、学年LINEなどがおおい。
宣伝メールや大学内の掲示からも

→口コミ、大事ですね。

全体の構造・テーマ設定について
テーマが分かりやすかった。
4年生の自分でも理解し、自分の今後に繋げられる内容だった。

A×B表などのフレームと、学年混合のグループワークで、効率的な考え方を学ぶことが出来た。
参加型で、自分で考え、相談しながら学んでいけてよかった
講師の解説でさらに明確に理解できた。

難しく感じるが、訓練を重ねれば成長できると感じた
自分で考えさせる実習がないので新鮮だった。


→難易度設定、グループワークの案内など、事前に参加者情報を解析しながら作ったのが上手くハマった印象。


難しいと感じたところ
何をどう聞くかが難しかった
漫然としたH&Pでは不十分と思った
的を絞って問診できるようになりたい


→「ケーススタディの本での自主勉強会や、答えがほぼわかっている高次医療機関での実習、国試勉強だけでは不十分だが、研修医であれば日常的に試されるスキルがある」というところを伝えたかったので、うまく伝わったなという手応えです。


達成感が得られたところ
病歴聴取から診断までの流れが分かりやすかった
漏れのない鑑別診断の挙げ方が素晴らしかった
鑑別診断を絞っていく流れがわかりやすく印象的だった。

腹痛の場所とパターンで考える有用性に気付かされた
A×B表の使い方がわかってきた


→当てずっぽうで答えが当たっていたら喜ぶ!という学習会ではなく、考え方、流れなどを伝えて「理詰めのやり方を習得すれば、学年に関係なく誰でもちゃんと診断が出来るようになる」ことを示したかったので、かなり伝わったと思います。特に4年生でこういった感想が多かったのが嬉しいところ。


次回以降扱ってほしいテーマ
ジェネラルに見る必要のある主訴の鑑別
総合診療でよく出会う定番疾患の、総合医ならではな見方。

見逃しやすい病気の問診や身体診察
不定愁訴
病態のかぶる疾患

教科書に書いてないポイントのある疾患
リハビリ関係
頭痛
めまい

→学習会の中では総合医アピールは控えて、普通に内科診断学として話を進めましたが、結果的に総合診療に関心を持ってくれたような意見もあり嬉しい。また、難しい事例(パッと見で病気がわからない主訴、まだ診断がついていない症例=大学ではまず学べない事例)を学びたいというニーズも予想されていたのでそうだろうなと思いました(ただそれを扱うと、稀な病気を知るくらいしか成長がないので、不定愁訴での「考え方」に焦点を絞ったほうがおもしろいかな)


という感じでした。
きちんと準備すると、ちゃんと参加者にメッセージが伝わりますね。




あとは、懇親会にもかなりの人数参加してくれて、3時間位ひたすら喋り続けてとても面白かったです。

このA医大(敢えてぼかしますが)の面白いところは、「学生全員が、大学からの強力な洗脳を受け続けている」ことですね。

総合診療に興味があると言ったら、蔑まれる、非難される、引き止められる、改宗を求められるので、なかなか言えない。言えないうちに、「この希望は、きっと間違ったものなんだ。神様に認められないことなんだ」と思い込んでいたり。
飲み会序盤で、将来やりたいこと聞いても「いや~」と苦笑いしながら歯切れの悪い説明をしていて、終盤で酔っ払ってきたり、他の人が総合やってみたいんすよみたいな話し始めると、堰を切ったように思いがあふれる事が多いですね。

また、「既存の医局のどこに入るか」を決めなければならないという圧力も強く、A医大にない科が選択肢に入らなかったり、その科の診療に興味は持っているけど、A医大のその医局の雰囲気が合わなかった場合「その空気になじまなければ、私はその科の診療ができない」という呪縛にとらわれていたり。
学生実習で見て回る市中病院も関連病院で、医局の医師が派遣されているので、「大学の医局が合わないだけでなく、市中病院でもだめかも」という思いで固まっていたりしますが、別の医局の関連病院見に行ったり、他県に見に行くだけで視野が広がるんだよというと、目から鱗が落ちる音が聞こえてきそうなほど目を輝かせたり。

あとは、「私はこういうことやりたいんですけど、そういう医療ってこの世に無いですよね。それに合致する科って新専門医制度だとどうなるんでしょうか?」とか、「やっぱり総合診療専門医は、2階建て部分のどこに行けるか決まっていないから不利ですよね?」という、新専門医制度や医局制度の文脈での説明に惑わされている人もたくさんいました。
別に自分の関心や特性や能力やキャリアを、既存の科や制度に当てはめるために自分の方を捻じ曲げる必要なんて無いんだから、自分がやりたいことを最も効果的に実践するためにあらゆる制度を利用するか、制度を捻じ曲げるか作っちゃえばいいと思うんですよね。
それに、そもそも「総合診療医とったら、次は糖尿病内科とか、心臓血管外科とかのサブスペを”取らなければならない”制度だったら、総合医やりたくなくない?それ総合医じゃないじゃん」と聞いてみると、「あ、そうですね」と納得するんですよね。同じ制度でも説明の仕方次第で印象が180度変わるのが面白いなとおもったり、闇が深いなとおもったり。
そこから拡げて、サブスペじゃなくてSpecial interestとして、総合診療に載せやすいジャンルや学び方があるんだよという情報もおつたえすると、また目がキラキラしたりして、ほんとお話出来て良かったです。



次は2月に札幌開催で、北大や札医大生が主に集まるんですが、同じ北海道3大学とはいえぜんぜん違うので、その辺踏まえてメッセージ性を調整しようかなと思いました。






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外来診療。少し達観し始めたか、ようやく肩の力が抜けてきました

わたし、実を言うと、外来診療に対して苦手意識があるんですよね


嫌いでやりたくない、というわけではなくて

ヘタクソで失敗ばっかり、というわけでもなくて(のはず)

なんというか、いつまでたってもぎこちなく、時間もかかり、異常に消耗してしまうのです。

専攻医たちには「もっと肩の力抜いて、リラックスしてやったほうがいいんだよー」なんて言っときながら、有言不実行。口ほどにもない。



まあ、原因を探せばいろいろあります。


自分の要因だけでもたくさんあるでしょう。

かなり限られた時間で次々診療を行うプレッシャー(自分は時間かけたいし、一つの診療終わったら気分転換挟んで次に持ち込みたくないし)

全部きっちり把握&管理したいけどそうもいかない(病棟で死にかかっている人と異なり、元気で今困ってないので医者の言うことをそうそう聞くわけでもない、生活習慣や内服アドヒアランスの影響も大きいので患者主体の部分が多い)

そもそも病棟診療が好きで、外来診療は後天的に少しずつ学んできたものという意識もある(卒後3年間くらいは外来はオマケ扱い、4年目に地方でてからいきなり毎日長時間外来になりその時の苦痛感が今でもありありと残っている)など。


患者要因もそれなりにはあるかな。

上述の通り「今差し迫って死にかけてない」人達なので、自由度が高い。それが面白みでもあるけど、きっちり死体自分にとっては苦痛感が半端ない。

お互い時間取って話したいし、症状が不安定だったり心理的に不安があるときにはマメに会いたいが、外来予約枠にも限界がありそうも行かない。

パート医や研修医・専攻医では相手ができないような、心理社会面含めた超複雑事例や、他の病院・科で対応できず流れ着いた困難事例などを惹きつける立場なので、必然的にとっても濃ゆい。など。


環境要因は結構あると思います。

特にうちの外来は(初めて赴任したときにびっくりしましたが)、声が筒抜けでプライバシーもクソもない、狭い診察室もある(寝かせて腹部診察したりエコーするのが大変だったり)、夏暑く冬寒いという物理的な要因が相当苦痛でした。

人的要因もあり、普通の病院外来とは比較にならないくらい患者数が多い(一般的な採算ラインの倍以上来ている)、パート医や週1の専門医もいて医者も多くて複雑(お医者さんは個性いっぱいですし)、そして看護師も裏に隠れてコソコソしてたり大声でやり取りしていたり、事務も親身な対応もなく笑顔もないとか。

まあいろいろあります(それなりに改善が進み、やや過去のことになりつつあるので、ここに書いてしまっても許してください。問題あれば削除します)



ちなみに、苦手意識の分析で自分・患者・環境の3要因に分けて分析するのは、「Trouble encounter」という概念のレクチャーで使われる図式からパクリました。

「Trouble patient(問題患者)」と呼ぶと(というレッテルを貼ると)、臨床が起きたときに全部患者のせいにしたくなるので、「困難に満ちた出会い(の場)」と言葉をかえてみるだけで「患者以外にもいろんな要因が関わって、この出会いを困難なものにしたのかもしれない」という気持ちが働き、少し冷静になって周囲を見渡せるようになる。というもので、けっこう気に入っています。

ので、今回も「外来そのものが嫌い」なんではなく(そもそも「外来」という人も物体もないですし)、いろいろ分析したら見えてくるかもねという発想からでした。




なんですが、今年くらいから、急にふっと楽になってきた気がするのです。

診療修了後の、性も根も尽き果て、あらゆるものにイライラし、この世界がもう終わればいいのにと思うほどの絶望感でいっぱいになる感じが薄れてきてるんですよね(というか、外来半日した程度でこんなになるなんて、今考えると異常ですね…)



振り返ってみると、最初にそういう感覚に気づいたのは、何名かの当院見学者がきて、「自分の外来を見学してくれた日」くらいからかもしれません。

「こんなクソ外来見せてもつらいかも・・・」みたいな微小妄想でいっぱいでしたが、診ている最中も関心深げにメモったり頷いたり途中で質問してくれたり、終わった後の医局での雑談でも興奮気味にいろいろ語ってくれたりして。

そういうふうに、外の人から客観的な視点でフィードバックをもらうことで、「意外と良かったのかな」と、自分に深く刻み込まれていたネガティブラベルが少し剥がれたのかもしれません



そういえば、昔は学生や初期研修医や後期研修医が外来見学に入ってくれていたけど、最近は自分の外来を見てもらえる機会が少ないんですよね

学生見学がきたら、昔は指導リソースがたりなくて他の人に任せられなかったので、自分が外来中は外来見学について貰って、その合間で指導していました。
でも、今では指導外来があるので、そこにはいって「研修医が外来診療を行い、指導医の指導・保護を受ける」様子をみて「ここでの研修は面白そうだなぁ」と感じてもらうようにしています。

初期研修医が来た時も、以前は月曜午前が外来でローテ初っ端に相手できなかったので、とりあえず1時間程度同席してもらって当院外来や患者層を掴んでもらうことでオリエンテーション代わりにして、午後からじっくり面談したり新患カンファしたりでした。
でも、今では医師体制がやや余裕出て月曜午前は管理単位(土日おきた様々なトラブル・相談の吸収、一週間病院全体がフルパワーで稼働するよう立ち上げのための諸課題処理と、学生・研修医受け入れ初日の対応など)を持つことができ、結果的に「必要に迫られて外来見に来てもらう」必要性がゼロになりました。

後期研修医も、以前は外来指導の仕組みが充実していなかったので、とりあえず体で覚えてもらって週1の振り返りで少しずつブラッシュアップするけど、それではわからない部分があればガンガン見学に来てもらっていました(当時は自分が外来のときに、後期研修医が自由に動ける単位のことも多かった)。
でも、今では外来に慣れてもらうための工夫(外来の種類わけ、マニュアルづくり、継続的な外来に上手く馴染むためのレクチャーなど)が少しずつ揃ってきたので、見に来てもらわなくても半分以上の人は「なんとなく出来る」まで持っていけるようになってしまいました。

そうか・・・、見てもらう機会が減って、主観的な自己評価しかなくなったせいで、余計に「苦手な外来がもっと苦手に感じるネガティブループ」を引き起こしていたのかもしれませんね。なるほど。。。



もう一つは、「病院家庭医による、複雑度の高い患者群を対象とした、継続的な外来診療の方法論」が確立してきて、シンプルに実施できるようになってきたのも大きいかもしれません。

これまでは、患者の抱える健康上の問題点や特性については「全部ひきだして、全部列挙」することや、「いちど視界に入った問題点は、エビデンスベースドに完璧な管理を目指す」ことを目標にやっていたので、そりゃもう大変でした。


エビデンスについては、最近になってMultimorbidityの診療のポイントについて、論文がでたり、有名な家庭医療指導医がFacebookやブログに記載するようになったりして来ました。

「ガイドライン通りにしない、足し算でなく引き算や一石二鳥、虚弱度や予後におうじてDe-intensificationがより予後もQOLもよい」みたいなことが勉強できる世の中になってきました。

でも、この辺の知見は、論文だと2015年くらいからようやく出始めたし、日本語に訳されたものなんて2016年とか2017年でようやく充実してきたところです。

2年ほど前に始めた「RSSで最新論文をよみまくる」という勉強スタイルと、ちょうど時代が合致して、タイムリーに一番欲しかった情報がガンガン入ってきて、「自分の中での世界観が、英語論文の勉強によってガラガラと変わっていく音が聞こえてきた」という感覚があります。


全部把握して扱いたい欲については、まあ自分の性格や学習スタイルがそうだという先天的に同しようもない部分も大きいですが、総合医を名乗ってしまったという後天的なレッテルも自分を縛っていたかと思います。

でも、多少手を抜くとすぐにひっくり返される(軽視していたプロブレムに足元を救われる)経験も少しずつ蓄積していくので、どんなにその日・その場が辛くても「手を抜いたらどんなしっぺ返しが来るかわかったもんじゃない」という恐怖感はなかなかに拭いきれず。

でも、そこについても、「型が身につくカルテの書き方」を書いたことをきっかけに、変わってきたように感じます。

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その後、色んな病院に呼んでいただいて講演し、その後の質疑応答で様々な診療上の悩みと、それを同カルテ上で扱うべきかの相談を受けて、視野が広がった気がします。

さらに、別の雑誌などで「電子カルテでの書き方」、「総合診療特有の書き方」の記事に発展し、徐々に概念が拡張されてきました。
http://blog.livedoor.jp/gp_ken-portfolio/archives/16716474.html

さらに今年は、大学医局に呼ばれて「大学病院や市中中小病院や診療所や往診専門家でも誰でもかける総合医っぽい書き方」というお題を頂いて考え直すきっかけをいただき、さらにその延長で内科学会誌(12月号に載る予定です)にも「一般内科医(総合医としてこだわっていない人含む)でも、Multiomorbidityな超高齢時代に立ち向かえる問題リスト」というお題を頂いて書き上げたのが大きな経験になった気がします。


普通の診療の流れや一般的なカルテ記載ルールを意識して、他の医者が代診しても負担があまり大きくないような方法を考え続けた結果、自分がみても辛くないカルテがようやくかけるようになってきて、予約外来で「数ヶ月前の自分の記録をよんで今回の診療を立ち上げる」ということがあまり辛くなくなってきた気がします。



さらに手法としては、小病院の研修の責任者として毎年多くの研修医・専攻医に関わってきたことでReflectionやSEAのスキルが高まり、それが患者診療にも応用されてきたことも大きいです。

また、学会教育講演でACCCCについて文献的に深く学び、それを専攻医レクチャーに反映させて喋るようになったのもこの2年くらいで、継続性や包括性などについての理解が深まり、実践にも反映されてきたのも大きいように感じます。

そして、最近各所で喋っていますが、「慢性臓器障害の視点で外来診療を整理すると、メリハリが付いて効率も上がる」というのも、この数年のひたすら繰り返す専攻医向けレクチャーでだいぶ腑に落ちてきて、実践に反映出来てきたのも大きいように思います。

あとは、初期研修医の外来指導で、患者満足度も診療内容もレベルが高いなと感じる時、大抵は知識の多寡やマネジメントの詳細さよりも(そこは指導医の自分が補っているということもありますが)、患者の「かきかえ(感情・期待・解釈・影響など)」をきちんと把握して対応できた場合、そういうのを自然と把握できる研修医の場合だなということも実感するようになりました。
知識としては知っており実践しているつもりだったナラティブベースドな診療が、人に教え、教わって実践し、成長して成果を出すさまを見せてもらうことでようやく体に染み込んできて血肉になってきた感じもあるように思います。


そんな感じで、知識としては「肩の力が抜けていても質の高い外来診療を実践するための理論的背景や技術的体系」を知ってはいたものの、それだけでは「第3者の目が入らず、フィードバックも得られない個室」で行われる外来ではなかなか身にならず、研修指導で「研修医という鏡を通して自分に反映させていく」行為で馴染んできたのかもしれません。



あとは環境面の変化もあります。

大きいのは、研修医・専攻医が増えたことで、病棟入院患者を直接担当する機会が激減し、そこに経営的課題も加わって外来診療単位を増やしたこともあって、「外来こそが、自分の臨床の主戦場になった」という変化は大きいです。

「病棟の合間」にやっていた仕事が「メイン」になったのは、心理的にたぶん大きいと思います。病院で働く総合医ならではの、刷り込み(外来は二の次感)があったのかもしれません。


そこに来て、家庭医療専門医の更新のときは、その資格の特性上「外来患者をテーマにポートフォリオを書く」という経験をしたことも大きかったように思います。

「自分がこの病院に来てからの5年間で、より自分の能力が反映され、達成感も大きかった外来事例」をひたすら探し、それを言語化し、文献で理論的裏付けもした行為も「外来は面白い、自分の専門性が発揮される」と再認識させるのには十分なきっかけでした。たぶん、今考えるとね。


また、当院に来て最初の4年くらいは、肩書なし~病棟医長という立ち位置だったので病棟第一でよかったですが、内科副課長→科長・副院長となると、立場・肩書的にも外来の環境改善にも主体的に関わる必要性が出てきました
この頃から、ようやく外来看護師やクラークの顔と名前を覚えようとしたり、出張のお土産も外来に買うことが増えてきました(出張が金曜にかぶることもふえ、外来医師体制に穴を開けて恐縮する頻度が増えたというのもありますが)。

さらに、昨年度からは外来医長も1人配置でき、たくさんたくさん助けてもらいながら様々な外来診療環境の課題(特にルール整備や、物品配置など)がだいぶ整理されてきたのも大きいきいです。

そこにきて、これまた経営的な課題からですが、外来の再編を行う必要性がでて、もう一度外来の地域における・病院内における立場や役割を意識しながら、医師や看護師や患者の導線を考え直して再設計した経過とその成果が(予算的にはツギハギで十分ではないものの)、以前に比べればかなり快適になった外来診療環境につながってきたと思います。
これはけっこうでかいですね。

やはりハード面は大事で、しかもそれが機能やビジョンと擦り合わされていることが重要だなと思いました。
まだまだ全然足りないとは思いますが、自分が来た頃は「臓器別内科の各医師が、それぞれ好き放題にルールを作り、ばらっばらな外来を、肝っ玉母さんみたいな外来師長がなんとか束ねていた」状態で、建物も継ぎ足し継ぎ足しでまあ大変で、途中で大したビジョンも議論もなく内装工事してみたら返って働きにくくなったりと、それはもう紆余曲折ありました。



まだ他にも要因がありそうですが、話が驚くほど拡散したので一旦まとめます。
もうちょいコンパクトに「ああ、外来たのしーなー」という記事を書くつもりだったんですけど。。。

まとめると、密室だった外来診療に第3者の目が入り、自分の中での断片化された知識が講演や執筆や教育を通して体系化され血肉となり、責任や立場とともに主体的に関わった環境改善も作用して、徐々に好循環に入っていったように思います。



おかげで、最近は患者を呼び入れる前のカルテ読み込みや気持ちの準備は少し楽になり(いまでも体調悪い時や、特別重たい患者さんのときは大変ですが)、

診療スピードも少しアップして

自分以外の要因で診療を乱されることも減り

その結果、かえって診療の質も高まったような手応えがあり(長年くすぶっていた患者が少し元気になったり、なかなか踏み込めなかった背景を掴んで関係性が一気によくなったり、その他もろもろと)、手応えらしきものを感じます。



昔は、当直明けだったり、休みが全然なくて「余計なことを気にする余力すら無い、疲労困憊状態」でしか実現できなかった「無理なく、気張らず、お互い幸せになれる診療」が、そうでないときでも再現できる率が高まった気がします。

ああ、嬉しい♪




今日はずいぶんとダラダラと語ってしまいました。

若手からすると、自分の外来はレベルが高いと思いこんでしまうかもしれませんが、そんなことはないんですよね。

日々精進、日々成長です。

(一応補足しておきますけど、成長最中でも一般的な外来診療よりはちゃんと診ているという自信はありますが、自分のめちゃくちゃ高く設定した理想に対してまだまだというニュアンスです。私の外来では、未熟で実験的な変な診療が繰り広げられているということではないので、誤解なきように・・・)



でわ!





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なんとなく茫然自失のまま過ごした一週間を終えました。

前回のブログ更新からまた1週間あいてしまいました……


今週はハッピーマンデー明けで、土曜日は指定休みのため、平日が4日しか無いので圧縮された忙しさがあったせいかもしれません。

体調的には絶望的で、毎朝「ああ、今日は家を出たあとに公園かカフェか海にでも言って、携帯の電源も切って現実逃避したい・・・」と思いながらなんとか病院にたどり着いていたような毎日だったので、ブログを書くような気持ちも余力も湧かなかったというのが正直なところかもしれません。


幸い、その絶望的な体調の厳しさを自覚することだけはできたので、無理せず早めに帰り、帰宅後は出来る限り気分転換をして、しっかり寝てを徹底したお陰で(水曜に当直して一度台無しにはなったものの)今朝からはだいぶ気持ちも体も軽くなってきたような気がします。

あ、ちなみに研修医向けレクチャーとか、振り返りとかは楽しいのでいいんですよ。
今週一番盛り上がったのは、初期研修医たちの某学会での発表準備の相談を2件受けたことで、「指導医に有無を言わさず指示されたポスター発表で、とりあえず手元のデータをこねくり回して指導医の決めた結論に無理やり持っていきました」研究を、きちんとした背景と方法を整理するのだけ手伝ってあげたら「同じデータなのに、スゲー最先端でちゃんとした研究っぽくて、結論は臨床でめっちゃ使える内容になった!」感じに整理し直せたという経験でした。研究指導はけっこう面白いですね。


また、今日は内科の病棟当番でしたが、午前中で丁寧に回診した感じではそこそこみんな病態も落ち着いていたので午後や夜間の呼び出しはきっとないような気がします。
今日の日勤看護師さんたちはみんな猛者ばかりだったので、さらに温かな安心感で満たされています。

今日明日は在宅看取りの当番でもありますが、直近での急変が予想されている人もそんなにいないので、きっと今日の午後から明日いっぱいは穏やかに過ごせるでしょう。



それに、来週は時間外のイベントがほぼ無くて生活リズム戻せそうだし、当面1ヵ月くらいは外部での講演やWSの予定もないので、準備に追われることもなさそうです。

なんとか生きていける見通しがたってきて嬉しいなぁ・・・ふふふ



午後は、呼ばれなければ家具屋さんにいって、いい感じのソファーを購入する予定なので、少しワクワクしてきました。

自宅や自室が大好きで、模様替えや快適な家具や機能的調理器具やらを愛して止まないインドア派なので、こういうのは心が沸き立ちますね~♪

例年、秋冬は外部活動でのアウトプットを減らして、医局や自室でのインプットの比率を増やす時期なので、そろそろそんな季節にはいりつつあるのかもしれません。


そんな感じで、徐々に冬ごもりの支度を進めていきます。


でわ、また来週!!



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ちょっとバタバタしていたようです。軽く振り返ってみました。

気がついたら、まるまる2週間ものあいだ、ブログ更新してないですね。

生きてはいるし、書きたいことはあるんですが、書く時間と気力がなかったからなのかもしれません。



振り返りかねて、ざっくりとこの1ヶ月間を振り返ってみると

8月14日の週は夏休みを取ってかなり回復してたんだけど

8月21日の週は、当番(内科オンコール・在宅待機)や当直・日直が週5もあるいじめのような週で、日中も夏休み医師の代診が2個、時間外イベントもリハカンファ・ACLS練習会・在宅連携シンポなどをしつつ、後半期に向けた組織改革・人事関係の業務も山のようにあって消耗しきっていたのを、いまカレンダー見て思い出しました。
土曜日には下痢がとまらず、楽しみにしていた余市での総合医学習イベント(二木会in余市)に参加できず(片道二時間も車運転出来る自信がなく)でした。
なんとか下痢は制御できて、翌日の日曜日直は来て、その空き時間で翌月曜日の記事を書いたのが最後ですね・・・

8月28日の週は大きなイベントはなかったんですが、腸炎症状が遷延していたのか易疲労性や変な発汗がでまくる中で、診療責任者会議、新卒の獲得・採用に向けた会議、研修医勧誘飲み会、リハ地方会参加などをしていました。
そのせいか、「忙しくはないけど、なんだか消耗がひどく、帰宅したらすぐ寝てしまい、早く寝ても早起き出来ない状態」がダラダラ続き、原稿書いたり講演等の準備したりも論文再投稿も何もできず非生産的に日々ただ生きていた感じでした。
この週はびっくりするくらい、今振り返っても記憶が殆ど残ってないです。。。

先週の9月4日の週は、時間外業務や管理業務はぐっと減りましたが(意識的に減らしていた)、1週間続けて外部の超有名病院の後期研修医がうちの研修環境を、というか自分を見に来てくれており、とても良い体験でしたがその分高揚感や普段の自分+αの頑張りがでてしまったようでした。
さらに、ようやく下痢が落ち着いたと思ったら水曜くらいから上気道炎症状がでてきてしまい、週の後半に向けて徐々に消耗。
そこに、身内の不幸がでてしまい、金曜から日曜まで三連続内科当番+真ん中の土曜に当直という非人道的な体制の真ん中にそれが当たってしまったため、いろいろ相談して土日の日中当番交代と土曜当直交代してもらいました。お陰で仕事での消耗は食い止められたものの、家で暇だったわけではなく、少しも「ああ、休んだ!」と思えぬまま今日に至っています。


ああ、なるほど。

「なんか、ブログ書く気にならんなぁ。なんでだろ?」と自分でも不思議だったんですが、書き出してみて納得しました。


特定の外的刺激が続いたというよりは、時間外業務の波、体調の波、快適な刺激の波などが入れ代わり立ち代わり加わったお陰で、「日々の実感としては慢性的な苦痛が無いはずなのになんだか疲れる」という状態だったんだなと理解しました。

また、週単位で刺激の種類が変わるため、その刺激に適応した頃には別の刺激になり、順応がいつまでも追いつかずという状況だったように思います。

すごく納得。
頭でっかちなので、納得さえすれば不思議と体も軽いです。




先を予測しておくと

今日は夜間の会議2個終了。
明日は午後から東京日帰り出張
水曜は当直
木曜は明けだけど夕方にICT委員会(委員長だからでないとだめかな)
金曜も夕方に研修委員会(これも委員長だから・・・。組織的には時間外会議削減に向けてかなり動いていますけど、中堅医師複数科参加の研修委員会を日中開催するのはなかなか難しいっすね)
土曜は午前救急→午後北海道医学大会総会→プライベート飲み会、日曜は久しぶりに完全フリー!
 ↓
まあ、なんとか乗り切れそうで、週末のリセットもできそう。


来週月曜は敬老の日ですが、まだ老いてはいないので敬われず日直+夜間オンコール
火水は時間外重たいのはなくて、
木曜は夕方に倫理委員会(これも委員長だから、以下同文で)
金曜は午前から移動で、夕方に奈良県総合医向け講演(まだ準備1割くらいなのでこれから)
土曜帰ってきて、日曜は休み。
 ↓
ここも余力残せそう。

その次の週は、半年ローテ予定の専攻医の勤務終了に向けて、外来代診が3つと、病棟担当も増えるだろうから臨床に集中して余計なことは一切しないできないやらない感じで、土日は休めそう。
さらに次の週はもう10月で、新しいローテーターが専攻医2人きて、初期研修医も入れ替わって新たな環境で心機一転リフレッシュしつつ、慣れない業務のカバーに神経張り詰めて(ので、この週も臨床・教育以外の仕事はできるだけ入れず)そう。
 ↓
この2週にむけて体力・気力をタメておくのが賢そう。
でも、この週の日曜は全日本民医連の事務職員向けの講演という、今までにないターゲット向けの新しい切り口や発想やネタが求められる刺激的なイベントがあるので、余裕持って準備しておきたいなという感じ。

その後はようやく2週ほど気が抜けそうです・・・・


ふむ。意外とメリハリつけていけば生きていけそうですね。

まずは先週全くできなかったデスクワーク系を、早起きできた日に少しずつ潰していく感じで今週はじんわりとやっていきましょう。
まずは週末の飲み会の予約ですね。一番の下っ端なので幹事なのです。。。









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【Reflection】2017年7月第1週から8月第3週の振り返り。大きめのイベントのたびに燃え尽きるパターンでした。余力を使い尽くしすぎだったのでしょう

夏休みで少しリフレッシュでき、時間も取れたので、月1の振り返りをしました。

とはいえ、今年度は振り返りサボりがちで、過去のブログ記事あさってみたところ、4月中頃に1回、GW明けに簡単に1回、あとは7月頭に3ヶ月分の振り返りをまとめてやったくらいしかできていませんでした…

【Reflection】2017年2月後半~4月前半の振り返り、いろいろありました

ゴールデンウィーク終わって4月後半振り返りと、5月やること見直し

中間振り返り(3ヶ月毎)。5月・6月にイベントが集中してたようです



月1回のつもりが、4ヶ月半経って月1回のは1.5回くらいしかできてないので、目標の3分の1しか振り返れてないですね。

まあ、そんな頻度でもやれてないよりは全然いいし(自分の業務管理的にも、心身状態維持のためにも)、やれてないなぁ…と思うことで次やる動機づけにもなるのでいいかなと思います。



大きな流れの振り返りも終わったので、引き続き今回の振り返り内容に入ります。

前回振り返りとToDoList立案が7月1日だったので、7週分になります。

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■体調管理・時間管理関係
早起きして、運動か、コーヒー+読書(休憩)に当てる →たまにだけ

日中は院内業務改善が優先、スキマがあれば見回り・対話 →まずまずかな

20時半帰宅!  →21時にはならないように意識した
追加:理想は18時に帰る、少しはやくくる(時間外手当にこだわらない)→「時間外手当にこだわらない」と言う視点は、「あと30分やってくかな」という発想を消してくれてよかった。

メールなどは疲れていてもできる(日中でなく夜)→朝やったり夜やったり。1時間以上かけないよう意識した
追加:メールは、返信するのは後回し、先にポイント考えて、一画面の範囲内で一回でかく→これも意識するとネガティブ減って良かった

会議のある日は残務処理しない! →追い詰められた時期にやって、やっぱり大反省。疲れたらそれ以上仕事しないの大事。

自転車こぎ+文献読みを週2回は平日にする→週2はできてなかったのを反省してからは週2~3でできている。現状の把握をしながら反省はよい。

ライフサイクルに合わせた部屋の模様替え →できてない。本棚整理から始めたい。

好きな人とたくさん会う、話をする!月2回、週1回まで →8月の休みでけっこうできた気がする。

ワインはほどほどに。休肝日最低2回。週1本ペースで →休肝日ほぼなしが続いていた、反省。

ポートフォリオ作る 
・個別の事例をきちんと扱う→カルテレビューした症例を蓄積する →すこしずつ印刷して蓄積できている 
・ケースレポート書く!    →候補症例は挙がりつつある、レポートにするつもりで最新文献やレビュー読み漁ってとても勉強になった、次も狙う

年1個、研究・論文か、書籍・総説執筆
 →慢性臓器障害書籍化気持ち出てきた!
 →病院外来投稿済→Reject→勤医協雑誌にだすかな
 →ケースレポート、地域分析アクションリサーチ→虎視眈々と

今後も「自分のいのちと健康が第一」で、ペース配分に配慮する
 →夏休みの日程決めた!満喫したと思う!!
 
■■期限付きToDoたち
★170624-JPCA地方会「SDHワークショップ」
 ★事後のチーム振り返り未→アンケート共有と公開資料共有は済
 ☆二回目のイベント場所探し未定→しばらく保留(二木会地方開催?)
 ★専攻医のSEAワークショップをHPCFでやりそう、地方会SDHメンバーで乗り込むか!!
★170624-JPCA地方会「地域独居高齢者分析」
 ★管理部には共有済→リアクションなし、管理部には期待しないでいいや
★170708-道民医連合同後期研修説明会(不参加)
 ★札病説明資料→医長に作成依頼(前回使い回しで)

★170714-東○○会救急科との地域連携面談
★170721-水島協同病院「総合診療講演」
★170723-適々斎塾レクチャー
 ★どれも振り返り済、公開できる資料は済、次に繋がりそう

★170726-PCC抄読会
 ★専攻医の担当者決定、テーマ:COPDにβブロッカー→とてもよかった!

★170700-Medicina目で見るトレーニング
 ★7月担当 →提出済
 ☆8月担当 →音信不通…
 ☆9月担当 →準備進行中

★170816-内科学会誌12月号で、カルテの書き方関連の依頼原稿
 ★提出間に合った!
 ★総合医向けでなく内科医向け(領域別専門医含む)なので苦労したが、新境地が少し見えてよい機会だった

★170817-レジデントノート「病棟患者の併存疾患管理」
 ★専攻医が執筆するのの指導の仕方で、また新たな発見あり。最初の相談や分析が重要。
 ★以前からねっていた慢性臓器障害を、卒後1~4年目が読んでやる気が出る形に整理し直せてとても良い機会だった。

★170819-医学書院「病院」、地域ケアしてる病院勤務医の取材
 ★取材を受けて喋ることで自分のやってきたことやその意義など確認し直せてよかった。


■■今後
☆170825-勤医協在宅学習会_講演担当(病院と在宅法人との連携のレベルアップを目指したシンポジウム)
 ★シンポジスト決定
 ★大まかな内容の打ち合わせ済
 ☆講演資料大枠を作り、主催者側に確認

☆170826-二木会in余市(参加のみ)
☆170904-諏訪中央専攻医が1週間見学にっくる

☆170911-雑誌「治療」編集会議
☆170922-奈良県総合医の集まりで講演
☆170930-JPCA専門医部会フォーラム(参加未定)

☆171021-22-認知症サポート医要請研修会
☆171024-全日本民医連臨床研修交流会(参加未定、全日本民医連総合診療若手医師部会で企画は入れる)
☆171027-プログラム責任者養成講習会
 ☆施設基準・加算とったり、研修環境の維持発展のための講習会・研修会がけっこう続く。

☆17????-治療「地域志向ケアのリハビリ」執筆
☆171108-プライマリ・ケアカンファ、症例クイズ(担当未決)
☆171125-HPCF+地方会(SEAのWSやるかもしれない)
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以上です。


6月末に地方会で燃え尽き→回復後に事後対応をいろいろして

7月後半は岡山と大阪での連続講演で燃え尽き→そのまま回復しきれず

少し仕事セーブして回復してきたところで、自分の原稿と、専攻医の原稿や発表支援をちょいちょいやって夏休みに入ってようやく一息ついた流れだったみたいです。

今年も最初の3ヶ月は濃かったなぁと思います。


9月は学生実習受け入れや、外部専攻医の見学があったりと、末に奈良県で総合医育成や総合医の専門性の講演をしてくるのと(これはなんとなくプレッシャーよりも楽しみと言う感じが強いですね。知っている人に招待されたのと、前後に大きなイベントなくて心身負荷がきつくなさそうなせいかな)くらいです。

10月は自分が受講する講習会とかのインプット多め、11月は執筆とかWSとかのアウトプットが増えそう。


幸いモチベーションも回復してきているので、8月末から9月にかけては院内のシステム改善に力入れつつ、余力でずっとためてる単著執筆や、Reject続きの論文をいいかげんどこかにアクセプトしてもらえるように再々投稿したりをできればと思います。

10月には専攻医が2名入れ替わるので、それに向けての診療体制調整やその告知、オリエンテーション資料の見直しなどもやりたいな。


あとは、余力があったらこれをやるとかいってないで、今くらいの体力の余裕をキープしまくることを第一にしたいところです。

今のパワーならなんでも無限にできてしまいそうなので、それで無限にやって燃え尽きないようにしつつ、そのポテンシャルを小出しにつかっていい仕事ができればいいなぁと思います。


うん、振り返って現状が見えたし、今後の見通しがスッキリしました。よかった

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夏休み、今年はしっかり休めましたヽ(=´▽`=)ノ 

あ、ブログ更新、12日ぶりですね。

忙しくしていたとか、体調を崩していたとかいうわけではなく、夏休み取っていたので仕事のことやブログのことは極力忘れるようにしてました。



今年はありがたいことに、わりとしっかりとまとまった期間、お盆の真っ最中に夏休みを取ることができました。

医長たちに任せといても大丈夫かーと思えるようになったことと(さすがに1年半いて様々な管理業務をしてくれていると安定感が出てきますね)、専攻医達も4ヶ月以上たって、完璧とは言わないまでも何をやらかすかとか、指導医が超感覚で監視してなくても的確なタイミングと方法でホウレンソウできるかとか、体調の波がいつごろどの程度おちるかなどが見通せる様になってきたので「この時期なら行けるだろう」というのもつかめてきたのが大きいかなと思います。


あと、パート医の夏休み希望が出揃い、スタッフの夏休み希望も一通り出きったので、それらとかぶらず、かつ学生実習や外部研修医の見学希望とか、重要な会議やイベントなどが重なっていない隙間を探しまくったら、結果的にお盆シーズンに休みが取れました。

お盆は予約大変だし交通・宿泊費も割高なのでみんな避けたってことですかね。ありがたや。

夏真っ最中!という雰囲気が流れる時期に休むと、「夏休みとったぜ!」という感じがしてすごくいいですね。

外来や病棟もお盆は流石に少し枯れるので、そういう意味でもいい時期でした。



しかも今回は、図らずも海の日じゃなくて山の日?で直前に3連休もあったので、期せずになんだか長い休みになりました。


10日木曜業務終了後に、いつものメンバーで飲み会(クラフトビールや油そばやら)

11日金曜山の日は午前いっぱいダラダラすごして、午後から大通りのビアガーデンで久しぶりに会う後輩と仕事の愚痴や相談やらを聞きながら3種類のサッポロビールをジョッキで楽しんで、帰宅後も美味しいワインをちびちびと

12日土曜日は、日中は日直でちゃんと仕事してガッツリ病棟回診したり、書類整理したりして、合間で後輩の原稿執筆(慢性臓器障害やMultimorbidityを見据えた病棟診療の、けっこう新しい内容のいいやつ)の打ち合わせをみっちりしたり、自分の内科学会誌の依頼原稿の下書き初めたりしつつ、夜はあんまり大勢で話す内容ではないこと含めたぶっちゃけの後輩飲み会で日本ワインをいろいろ堪能。

13日の日曜はさすがに原稿締切が迫ってきて、カフェやミスドやらを転々としながら原稿書きや、脱線して本読んだり。

14日月曜は、予約外来止めると前後週の予約が悲惨なことになるので出勤することにして、午前外来代診、午後予約外来、夕方諸々の研修医相談や急ぎの書類やメール片付けて。

15日火曜は日中休みを使って原稿一気に仕上げつつ、急ぎのを色々処理して、夕方から本格的に夏休みに。

16日・17日は少し足を伸ばして温泉や鹿や月浦ワインやプールを楽しみにいき、初期研修医時代の外科指導医と遭遇してびっくりしたり

18日金曜は予め予定いれず家でダラダラする予備日に当てておいて、好きなことして過ごして

19日土曜は午前出勤して研修医・専攻医の相談うけたり、病床管理のチェックしておいて、あとは赤ふん坊やが病院での地域ケアの取材に来てくれたのでその対応して、午後からは長沼方面へのドライブで野菜たべたり羊みたりジェラート食べたりして

20日日曜は天気よかったので灯台みたり、ハマナスみたり、海で泳いだり砂浜アートに没頭したりしてといろいろできて良かったです。



中3回出勤挟んだけど、合計10連休的な感じですかね。医者になって始めてかも。

そのおかげかわからんけど、片頭痛や心窩部痛は全くなく、喘息のPEFもICS吸入サボっていても700から全く下がらず、ネガティブ思考や仕事への囚われ、べき論的志向パターンも取れました。



ニュートラルな自分はこうだったのか!と久しぶりの再発見です。

自分の思考はこんなにも伸びやかに広く深く楽しく明るく前向きでワクワクする発想に満ちていたのかと驚くほどです。

思いつくごとにスマホに書き留めて自分メアドに送ってますけど、膨大な量になっていて全部実現するのはいつのことやら・・・

まあ、それでもいいと思うのです。



とりあえずは、この3ヶ月くらいで、渡航前外来やブライダルチェックやED相談などの、今健康な若い世代がより健やかに安心して生活していけるための外来の仕組みが作りたいなぁと思います。

どうしてもうちの外来・病棟は、心理社会的ハイリスク状態患者や手遅れ例が多くて、「マイナスをニュートラルに戻す」後手に回ったパターンが多くてスタッフも消耗してしまうので、「プラスをもっとプラスにする」と言う楽しい仕事もしたいのです。

まあ、若い世代が増える土地で新規外来受診者を掘り起こすという経営対策的な側面も在るんですが、近隣の診療所や病院でやっていない医療サービスで地域住民の健康ニーズに沿うものをやるのは地域医療の視点でもいいかなぁとおもうのです。

この間、地域分析で見えたハイリスク患者の種類や居住地分布などを考慮すると、高齢・障害者や慢性疾患保有者だけではなく、今はなんとか働けているけどけっこうギリギリの人や、これからライフ・ステージが動くのにともなって様々なライフストレスが加わるハイリスク時期にリーチできる仕組みをちゃんとやりたいなァと思っていた結果、上記のような比較的突飛に見えるサービスがとりあえず候補に上がったところです。

これと、健診課での事後保健指導の充実や、地域の企業や家族のパターンから同定した健康増進・疾病予防サービスへの連結やらもやりつつ、労働衛生課での労働災害対応のところとも有機的に連携して、「働く人々への医療機関として、これから働く人や、働きながらダメージを蓄積しつつある人、そして働く中で障害をおってしまったり障害を負いながらも頑張って働く人たち」に質の高いよい診療を届けていければと思います。


という以前からあった、組織のポリシーや地域分析から見えてきた知識としての重点領域に対して、今回「仕事を長めに休んでみて感じた、労働によって知らず知らずの間に蓄積していた自分へのダメージ」を自覚したことで実感を伴って取り組めそうになったのは大きかったです。

よい仕事をするために休むわけではないのですが、休んでいろんなことを経験したり考えたことが診療に還元しやすいのは、家庭医療のいいところだなぁと思います。



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過去ブログの「公開できなかった記事」を見直してみると、当時の悩みや闇がありありと…

少し時間を持て余して、でも生産的なことをやる気力もなく、しかし飲酒も今日はできず、ということでダラダラとネットみてすごしております。


やがて、自分のブログページの整理しはじめました。

もろもろの設定調整や、コメント処理や、なんやらかんやら。



そして、「記事一覧」の「下書きのみ表示」機能を使って、過去に書きかけたけど公開するのを思いとどまった記事30個くらいをなんとなくザーッと眺めてしまいました。

古いものは2011年から(卒後7年目、後期研修を終えてこの病院に来た頃)、新しいものは先月のものもあります。


時期によって、記事の内容に変化があって面白いですね。



2012年は、初期研修受け入れ2年目で、壁にぶつかったときでした。

いわゆるDifficult learnerが集中したと言われた時期で(今思うとそうでもないんですが)、しかし「今、この科にいる研修医の研修内容や彼らの心身の健康ややりがいなどのすべてにおいて、責任者は自分である」という言い訳や逃げ道が封じられた立場で、相当追い込まれていたのを思い出しました。

Difficultなのは研修医側だけでなく、指導医側や研修環境にも要因があるのですが、当時は研修の実質的責任者という立場をかなり重く捉えていて、「研修医が順調ではない=指導医である自分や、研修環境を作った自分に全ての責任がある」とかなり極端に捉えていたなと今では少し冷静に感じられます。


それまでは、自分は若手の後期「研修医」の1人で、研修医や学生の指導はするけどあくまでボランティアであり趣味であり、忙しい時や気乗りしない相手ではやらなくても良い状態だったのとはぜんぜん違うなぁと感じ、紆余曲折を経て乗り越えていったなぁと言うのを思い出しました。


ほんとあの1年間は闇の中にいたなぁと振り返ってみても思うし、それを乗り越えたからこそ今があるとは思うけど、あの孤独な戦いというか重圧のようなものは後輩に味あわせたくないなぁとも思います。

人生2度めの本格的な抑うつ状態だったと、トンネルを抜けて振り返ることでようやくわかったりもして、まずは自分の心身を健やかに保たねばとも思いました。

ああ、いま医長育成とかFDとかやりたいなという情熱が割と高まっているんですが、その根源は個々から来てるのかもしれんですね。



2013年は、後期研修医受け入れ開始しわりとテンション高かった時期
であり、ネガティブな投稿(ネガティブすぎて、書いては見たものの下書きのまま公開せず置いといた記事)はあんまりありませんでした。

今振り返っても、至らぬところや勘違いは山ほどあったけど、ハネムーンフェイズだったように思います。

あのときに作ったものは今でもたくさん残っているし、あのときの気付きが今を形作っている部分がおおいし、あのときの思いが辛い時に立ち返る場所になっていたりします。



そして一番「非公開記事」が多かったのは2014年でした。

大きな視点でみれば卒後10年目の節目でしたし、今の病院に赴任して4年経過し、赴任当時に宣言していた「5年いるよ」まであと1年のカウントダウンが始まった時だったので思うことがたくさんあったのでしょう。

医長から副科長にレベルアップしたものの責任だけ増えて権限も情報も増えなかったことや、連携している幾つかの組織や人々と深い溝を感じて絶望したこととか、いろんなことに打ちのめされていた気がします。


しかし、眺めれば眺めるほど、それはもう悲観的な記事が大量にありました。

今の法人、組織、環境でやっていくことに何の希望も見いだせず、とにかく「いつやめるか、どうやめるか」しか考えていなかったし、プライベートでもそんな話ばっかり延々としていたような気がします。


ほっといたら今頃はここにいなかったと思える程でしたが、いろいろなつながりや縁や支えがあり、なんとなくまだここにいますね。

また、このときに考えまくって突き詰めまくって、今の自分の立ち位置、考え方、見える世界、進む方向の全てについて一から考え直して、1つずつ詰め直したおかげで、今自分のあり方にだいぶ自身がついたという側面もありそうです。

そういえば、この頃から外部で「中小病院で総合診療医を育て、地域に貢献する方法論」についての講演をする機会が増え、悩みや疑問を言語化し、かつ人様に聞いてもらうためにポジティブでわかりやすく整理し直すきっかけもあったのが、今思うと超ベストタイミングだった気がします。
そこまで狙ってうちのボスがきっかけをくれたのか、完全に偶然や気まぐれのセレンディピティだったのかはわかりませんけど。



そして、その後2015年や2016年は、非公開記事がほぼなくなりました。

2015年を振り返ると、2014年の絶望的な環境に慣れて心が動かなくなったことや、どうしようもないことに意識を奪われずに外に目を向け始めたこと、それまでの地道な活動が次々花開き始めて視界が開き始めた事などが、ネガティブ記事が減った要因かもしれません。

2016年は副科長から科長&院長に上がってしまい、ストレスは格段に増えたとは思いますが、今までの昇進とは段違いに権限や情報が増えて自由度が高まったこと、後輩たちが後期研修を終えて医長として右腕・左腕として支えてくれることで孤独感・孤立感が急激に薄まったこと、そもそも知り得た情報のヤバさや公開することでの立場的問題の桁が上がり「やばいことはwebに向けない」という姿勢が強くなったことで、「書きかけてみたけど、ネガティブすぎてお蔵入り」という記事が減ったのでしょう。



今年2017年の今現在はまた久しぶりにネガティブな波がやってきていますが、これまでやってきたことへの自身や、支えてくれたり理解してくれる人が増えたことなどあるので、なんとかやっていけるような気はします。
 
あと2年経つと「この病院に来て9年目になる。10年一区切りにするのか!?」という思い出そわそわし始めそうですし、2年もいないかもしれませんが、まあ将来のことを憂いても仕方ないですね。ケセラセラ




非公開記事縛りでざっと眺めただけでも、いろいろと感じるもの、考えることが出てくるもんですね。

アナログでずーっと手帳つけている人なんかは、「人に見せない」前提なので、もっと深く得るものがあるんでしょうね。ちょっと羨ましいな。



そういえば、自分の知り合いで、このブログを「最初から最後まで通読しました!」という猛者が過去にいましたけど、そしてそんなこともはや誰にも勧められませんが、「他人のものだったとしても、病院の総合医として悩みながらもがきながら進んでいく過程をなぞることで、いろいろ見えて考えが深まり視野が広がる」ということはあるのかもな、と今回の経験で思いました。

そういう意味では、医学的知識がとっても勉強になるブログは多いですが、紆余曲折をそのまま書き連ね続けている医療系ブログ(特に総合医ジャンル)はあんまりないですね。

一時期たくさんあったけど、Facebookでのつながりがある程度飽和した頃からはみんなそっちに移ってしまって。



そんなわけで、「そろそろこのブログも潮時かな、も少しためになるもの書こうかな」と思っていたりしましたけど、まだ当面は今のしょうもない内容で続けていこうかと思いました。


愛読者の方は、もうしばらくお付き合いくださいな。



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暑すぎてなんだかバタバタした一週間でしたが、時間効率意識したり、教育関係が充実したりとまあいろいろありました

今週はなんだかバタバタしていましたが、ようやく終りを迎えてホッとしました。


まだ気持ち的にそわそわ・いらいらがあるので、何があった一週間だったのかだけざっくりと振り返ってみます。

とりあえず週次ルーチンとしてプロジェクトマネジャーアプリに登録している、ToDoList見直しと、カレンダーやSNS見直しをさっとしてみました。

以下、概略です。


先週土曜は、なんとなく読み始めてしまった「僕のヒーローアカデミア」が止まらず、通読してしまい、感動詞たり熱意が湧いてきたりという気持ちと、「ああ、一日潰してしまった」という思いに押しつぶされたりと複雑な思い。



その反省からかタイムマネジメントや生産性の本を読み始めてしまい、なかなか読み終われず深夜までかけて通読して寝不足になったり、でもその影響で時間の使い方を振り返る良いきっかけになったりしてました。

読んでみて「後期研修医の頃に色々勉強して試行錯誤しながら、そういえば時間的な生産性は極限まで高めてたよな」と思いだしたり、「今やっているのもその頃の名残で今も問題はないけど、昨年度とかは事務的なサポートしてくれる人と愛性が悪くて「全部自分でやるしかない」とシステム変えていたのが今の時間効率悪化の元か」と気づけて、改めて自分にとって最速の仕事システムに戻したり出来ました。


そんな感じで思いや態度も新たに今週をむかえましたが、始まりは日曜当直で、蒸し暑すぎてクーラーいれても窓開けてもじっとしてるのに汗ばむ医局で過ごした夜でした。
いきなり消耗。

月曜は疲弊したまま午前救急大繁盛で、熱中症のためか「現在救急車全て出払っており相当待ちます」という衝撃の事実を踏まえて重症患者のトリアージを考えたり、午後の予約外来もいろいろあり。
それでも、時間や体力の使い方はけっこう意識できていたので、充実感がけっこうありましたね。

火曜はそんなに忙しくなく、ふいに日中に空白時間ができたこともあり、管理業務を膨大にこなして「宿題が減った」という意味ではスッキリしたけど、脳みそが通常の3倍くらい疲弊してしまったり。
限られた時間を最大限使うぞ!という意識が良かったのか、やりすぎだったのか。
でも夕方のEBM学習会はかなーり盛り上がったりで良かったです。

水曜も午前は割とじっくりだったけど、午後は管理ミーティング、医長の振り返り、会議2個、夕方には新しいタイプの専攻医向け学習会「患者のトータルでの予後とQOLを高く保つための、内科的にがっつきすぎず疫学データと価値観・コストを重視した、外来での心メタボ管理」を開催してみて盛り上がってとても充実でした。

木曜は午前に教育イベントがかなり充実し、深いい振り返りとかもできたし、昼には学生の面談で地域特化コースの説明したり、午後もカンファレンスや会議をグイグイやって、そのあと本院のエコー研修に参加したい専攻医たちを送り出すために夜間診療引き受けたり

金曜は朝から調子悪かったけど午前外来やっているうちに体調が良くなってきてワーカホリック体質に嫌気が差したり、途中で近隣の火事が発生して病院からいろいろ人出したり受け入れ体制の調整の相談されたり(重度熱傷みれるわけではないですが、焼け出された人のケアしたり、休憩場所提供したりいろいろとやれることはあるものです)、午後は新患外来+指導外来とその合間で外部病院との連携懇談したりして、夕方にはプライベートの予定があって久しぶりに定時で帰宅したり

土曜は午前勤務ですが、色々イレギュラーがあり外来ヘルプに入ったり、Trouble encounterの事後処理に精を出したりで気づいたら15時過ぎていたりという感じでした。
夕方からは久しぶりにプライベートで飲みにいくので楽しみにしつつ、来週の二連イベント(岡山民医連での総合医養成の講演と適々斎塾での診断推論レクチャー)の準備をできる範囲で進めて、せめて1個は終了にしときたいところです。

来週は、海の日に日直と夜間オンコール当番が当たってしまったので、世の中が三連休のところ1日しか休めず、しかも唯一の休みや雨が降るらしいのでせつないですが、まあ体壊さず来週末の出張を生き抜けるようにゆるりゆるりとやっていきたいところです。



また、今週前半は火曜から金曜までびっしりと片頭痛発作が続いていて、薬使っても症状が全快はせずに辛い日が続いたなぁという印象がとても強いです。

急激な気圧の変化というか気候の変化に加えて、週の初めから寝不足スタートだったことや、先週までピークだったストレス状態を脱して気が緩んだことなどが影響していたようです。


一方で、こうやって書き出してみると、意外と教育関係のイベントや臨床関係などはいろいろと頑張っていたみたいなので、「ダラダラと無為に過ごした病んだ一週間」というわけでもなかったんだなとわかって、少し気が楽になりました♪

振り返り、あんまり時間取れないことも多いですけど、やはし週1回位はできると良いですねー。。。



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中間振り返り(3ヶ月毎)。5月・6月にイベントが集中してたようです

3ヶ月に一回やっている振り返りを、短時間ですができました。


ホントは2週に1回振り返れればいいんだけど、最近は月一もちゃんと出来ておらず、今の立ち位置や向いている方角が見えず、そうなると日々の経験が学びでなく苦役になるので、あまりいい流れではないですね。

毎日や毎週のルーチンではないのが続かない理由かもしれないし、土日の用事がどれくらい続くかなどの要因にも左右されているのかもしれないですけど、あまりがんじがらめになってもしょうがないので「振り返れるときに適宜振り返る」でゆるりと続けていければと思います。



今回は、「活動目標の6つの柱で整理して、それぞれ深く振り返って感想かいて次の目標につなげる」というスタイルでやるほどの時間と気力はなかったので、単純にToDoリストのイベントリストだけ抽出して、何をやって過ごしたのかだけ確認して終わりました。


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■無事終わったイベント達
★170408-リハ地方会in北海道
 短時間だけど参加できた。

★170414-16-第114回日本内科学会総会・講演会
 きっちり参加していろいろ学んでこれた。
 今後は発表する側で、あと単位は地方会などでやりくりしたい。

★170422-4月二木会_レクチャーEBM担当
 新しい試みだけど、かなり盛り上がったレクチャーになりました。

★170423-道庁初期研修プレゼン
 日曜を潰してだけど頑張って参加し、地域特化コースのプレゼンをして関心持ってくれる人見つけたり、その後の病院実習や学生向けイベントに繋げられる人も出てよかった。

★170427-カルテ講演in富山
 けっこう大きなイベントになりましたけど、準備の中で、また当日喋りながら多くの発見があり勉強になった。
 また、富山大総診とそのメンバーの凄さや魅力を知ることが出来たのも良かった。

★170513-JPCA学術大会in高松
①全日本民医連若手総合医SDHワークショップ担当
②病院総合医委員会ワークショップ担当
③男女共同参画委員会 総合診療医が生き残るために パネリスト
 どれも大変だったけど、それ以上に学びや気付きがあり大きな経験になりました。
 また、単発で終わらず、どのイベントもその後の活動などにつながり発展性があったのが今回大きな変化・成長かなと思います。

★170527-GIMカンファ講演
 慢性臓器障害について話して、意外と評判はよかった。
 道内の総合医の交流や、そこへの初期研修医・学生の呼び込みはもっと頑張らなきゃなぁと思います。

★170617-「多彩なセッティングで縦横無尽に活躍する臨床推論 WS」in旭川
 ものすごい人数があつまり、懇親会も全員参加で、学生たちの熱意とか学習意欲とかに圧倒され元気をもらいました。
 懇親会での進路の悩み相談はどれも刺激的で面白く、一方で深い悩みや闇もあり、酔っ払いながらですけど誠実に対応してみました。悩みますよね。

★170624-JPCA地方会
①SDHワークショップ
②病院家庭医としての地域分析
 ワークショップは全国学会でやったのを一通りリニューアルして、かなり満足の行くものにできたし、更に発展させるための課題も見えたので収穫が大きかった。また、うちの若手たちが社会医療に関心持って主体的に関わってくれたのもうれしいことでした。
 地域分析は、この6年ほどかけてやってきたことの集大成的なニュアンスもあり、まとめる過程がもっとも勉強になりました。また当日発表のリアクションもあり、次はこれを活動報告としてまとめて(できればアクションリサーチの中間報告の体裁で学術誌に投稿して)とか、法人内・院内でもシェアして地域に還元とかしていきたいところです。
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以上です。

例年と比べて多いのか少ないのかはよくわからないし調べ直す時間もないけど、けっこう学会や講演など多かったなぁと思いました。

また、以前に比べると「日常と関係ないイベントを外部でやって終わり!」ではなく、この病院・地域での活動や、地道な臨床で見えてきた事など「実践の延長、つながりのある内容」をまとめる事ができ、その結果を「外部に発表することで第3者からフィードバックをもらう」ことにもなり、またそこで得たつながりや発見をもとに「自分の日常に還元できる」という流れになってきていて、大きな変化だなともいます。

「学習のための学習」だった後期研修医時代や、「実践のための実践」に偏りがちだった医長時代とはことなり、「地域の中での病院全体のことを踏まえながら、実践と学習が一体となり、内にこもらず外部への発表や外部からのフィードバックも資源としながら、組織が成長していくための実践や学び」になってきているような気がします。

その辺が今年度の目標だったので、いい感じの3ヶ月を過ごせているような気がしてきました。

ふだんは「もうダメだ、俺なんかクソだわ」という思いに飲み込まれることがおおい今日このごろですが、たまに振り返ると、たとえ適当にリストみながら思いつくことをざっと書き出すだけでも効果的ですね。


来月からまた頑張れそうです。

7月は誕生月なのでなんとなくテンション高くなるし、後期研修医が1人ローテでいなくなって初期研修医も全部入れ替わるので組織の雰囲気や課題もガラッと変わってくるし、イベントもけっこう大きいのが続くので、また気持ちを新たに日々の一つ一つの仕事を丁寧にやっていこうと思います。



ちなみに、さっき整理した直近の予定リストはこんな感じです。
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☆170708-道民医連合同後期研修説明会
 呼ばれてないけど、行くのかな?

☆170714-某病院の救急科との地域連携室としての連携面談
 この地域の複雑事例や亜急性期ケアの役割を担うために重視してます。

☆170721-水島協同病院「総合診療講演」
 久しぶりの「中小病院で総合医を育てる工夫や、そういう環境で総合診療を学び実践する魅力」についての講演です。頑張ってきます!

☆170723-適々斎塾レクチャー
 診断推論の応用編の話を4時間もやってきます。
 詳しく決まったらまた詳しく告知しますよ。

☆170726-プライマリ・ケアカンファ抄読会担当 
 専攻医に発表依頼して、その準備指導とかやります。
 外部向け発表を練習してもらう良い機会。

☆170816-内科学会誌「プロブレムリストの書き方」
 お声掛けいただき、ついに学会誌でカルテの話を書く機会を得ましたよ!
 内科医ではなく総合医の自分が、臓器別の内科専門医などが読んでも深く納得し実践が変わるような内容が書けるのか?新たなチャレンジです。

☆170826-二木会in余市
 年2回の地方開催のうち一つ。余市診療所での開催です。
 家庭医診療所の地域活動はいつも学びが多いです。

☆170907-諏訪中央の先生見学
 あの有名病院から、わざわざ総合診療×リハビリの実践などを見学に来られます。緊張しますね。

☆170922-奈良県総合医講演
 前に遠路はるばる見学に来ていただいた先生から呼んで頂きました。
 見学のときにみて感動したという、当院でふだん当たり前に実践している総合診療の面白さや魅力をドーンと喋って、奈良県の総合診療の若手を盛り上げる役割なので、気合い入れてやってきます。
 ていうか、県単位でこういうまとまりあるのっていいですね。

☆171024-全日本民医連臨床研修交流会
 全国の民医連関連病院から初期研修医があつまって学習や振り返りするイベントですが、その中で、全日本民医連総合診療若手医師部会主催のWSをやるそうです。
 自分は果たして参加できるのかわからんですが、準備の段階では関わりたいなぁとは思います。

☆171027-プログラム責任者養成講習会
 プログラム単位で優先順位つけての応募だったため、過去2年は涙をのんで他の先生に譲りましたが(本院の研修委員優先)、ようやく通りました。学んできます。

☆180429-日本在宅医学会第20回記念大会 
 だいぶ先の話ですが、ここで在宅リハや地域リハも見据えつつの急性期病棟側の地域包括ケアシステムに於ける役割とかのお話をする機会をいただきました。
 準備開始はまだ先だと思いますが、具体化したらシェアします。


こんなところです。

他には、地域活動の報告書作成と、今経験している100万人に1人レベルのニッチな疾患のケースレポートを書きたくてウズウズしているので、スキマ時間作り出してちょっとずつやっていきたいなぁと思います。


でわ!


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地域連携室の活動について、色々考えるきっかけの多い今日このごろ

この数日は、いろいろと地域連携について考える機会の多い日でした。

あ、地域連携室の室長になったんですよね、今年度から。その件については近いうちに熱い思いをまとめて書きたいと思っています。



今日は、地域連携室の振り返りの部会があり、4月の成果、5月の現状、6月以降の課題を整理できてよかったです。

昨日の全職員会議でも、他の方からベッドコントロールや地域連携について簡単にまとめてプレゼンしていただいたり、自分も締めの挨拶で思うところを簡単にしゃべったり、先程参加者のアンケートを眺めて個々の職員の様々な発想をみて感化されたり


あと、前にうちで後期研修していて、今では連携を深めたい関連診療所の所長になったが病院に来ていて、実際はニアミスで会えなかったけど、その後にFacebookでやり取りできて今後のことで考えていることを簡単に伝えてみたり。


それと、同じく前にうちで後期研修していて、今では地元の病院に戻っていろいろやっている人からもたまたま連絡がきて、地域連携・相談センターのセンター長になったけど丸投げな感じなのでどうしたらいいもんでしょうか?文献ありますか?と聞かれたので、文献はあんまり読んでないなぁと思ったり、それでもこの2ヶ月ほど地域連携室長としての言動のベースになっている理論やテキストを思い出せてそれが自分にとっても発見だったり、それ以外の小さな工夫やコツの積み重ねを少し自分なりに解きほぐしながら書き出してみたり(読む方からしたら無秩序なメモ送られたように見えて大変かもしれませんがすいません)で、とても良い振り返りになりました。


この勢いで、地域連携とは!? 地域連携室の室長とは!!ということをあつく語り尽くしたいところですが、今月いっぱいが家庭医療専門医試験のポートフォリオ提出締め切りで、「やっと完成して書類出しました!」という報告に混じって「あと3個あるっす、どうしましょう」という連絡も来ているので、今日はそれのチェックや助言に時間を使うことにします。

ギリギリでも間に合うだけ偉いとおもいます。ほんとあれは大変ですから。


というわけで、また明日!!



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【学会参加報告】第8回JPCAin高松の個人的参加メモと、関連webページリンク

学会の参加報告記事をアップします。



1週間経ってしまいました。

普段は帰りの飛行機で原稿まとめて、病院への提出フォーマットへの転記と、総合診療グループ内での共有すませて、そのあとこのブログにもアップロードしていたんですが、

今回は帰りの飛行機ではかなり力尽きていてパソコン画面開く気になれず、戻ってきてからも1週間暇な時間がとれずでこんなになってしまいました。



今日もあんまり余力はないので、簡単に済ませます。



個人的に取ったメモのうち、他の人の研究発表内容を削除して、個人名も気づいた範囲で削除したバージョンです。
もし、「この内容はまだ公開しないで」とか、各所に差し障りのある内容・表現があればすぐに修正しますのでご連絡ください。

2017年5月12日JPCAin高松二木会公開用 by けんた on Scribd





あとは、自分が発表や運営に関わった3つのイベントの、関連webサイトのリンク張っておしまいにします。


1つ目は、社会的健康決定要因に関連するワークショップ
セッション:プレコングレスワークショップ
企画名:退院前カンファレンスを変えよう〜LIFE SUPPORT カンファレンスのススメ〜

全日本民医連 総合診療医若手医師部会
https://www.facebook.com/groups/255224448191496/
→民医連の病院で働く「たぶん自分はまだ若手」と思っている総合診療関係の方(医師に限らず)は参加随時募集中なので、ご連絡ください。現在他職種含め55名です。



2つ目は、学会の病院総合医委員会主催の、病院総合医による病院総合医のためのワークショップ
セッション:ワークショップ 3
企画名 今後の病院総合医が地域で生き残るための変化とは

日本PC連合学会(JPCA) 病院総合医 委員会HP
https://pc-hospitalist.jimdo.com/pc%E5%AD%A6%E4%BC%9A-%E9%AB%98%E6%9D%BE2017%E3%81%AB%E3%81%A6/
→今後も関連情報を集積していく予定です。このページの管理担当にもなってしまいましたので、要望やクレームあれば教えてください。



3つ目は、学会の男女共同参画委員会メンバー主催の、ワークライフバランス・出産育児支援関係のシンポジウム
セッション:シンポジウム18
企画名:「総合診療医」が生き残るために シーズン3
~勤務スタイルの多様性受容のclass upを目指して~

日本プライマリ・ケア連合学会(JPCA) 男女共同参画委員会HP
https://www.primarycare-wlb.com/%E6%AC%A1%E3%81%AE%E3%82%A4%E3%83%99%E3%83%B3%E3%83%88-%E6%97%A5%E6%9C%ACpc%E9%80%A3%E5%90%88%E5%AD%A6%E4%BC%9A-%E9%AB%98%E6%9D%BE/%E6%97%A5%E6%9C%ACpc%E9%80%A3%E5%90%88%E5%AD%A6%E4%BC%9A-%E9%AB%98%E6%9D%BE/

ちなみに、発表してきた「子育て中専攻医向け」の後期研修プログラムの病院ホームページはこちら
http://www.satsubyo.com/for_medical/education/program_family_practice.html





おまけで、事前にまとめていた参加予定のイベントの一覧と

第8回プライマリ・ケア連合学会学術大会in高松の、主催側じゃない参加したいイベント決めました


主催者側で関わった3つのイベントの抄録とかまとめたページです。

第8回プライマリ・ケア連合学会学術大会in高松の参加予定イベント



以上です。

リンク貼るばっかりの手抜きですいません。




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