病院家庭医を目指して ~野望達成への道~

地域密着型病院で活躍する家庭医を目指し、札幌市内で働いてるDr_kentaです。 病院外来でのプライマリケア、内科急性期病棟の老年・緩和ケア、リハビリテーション栄養を中心に、医学教育や院内システム改善などにも関心を持ちながらいろいろやっている日常を記録していきます。ちなみに「病院家庭医」という正式な呼称はありません(造語です)。 また医師による記載ですが、医学的な内容を自分や身の回りの方に適用していいかどうかは直接診察のうえでの判断が必要です。記載内容を試して発生したいかなる不利益も責任は負い兼ねますのでご了承ください。

振り返り・気付き

1週間振り返り いろいろ大変でした。週末休んでまたがんばります

なんだかんだと忙しい一週間が無事終わりました。


疲労感と、様々な毒と、小さな達成感と、いろいろないまぜになったままで週末を迎えても気持ちよく過ごせない気がするので、簡単に吐き出してから帰ろうと思います。




先週平日のことは、グーグルカレンダー見直しても全く思い出せないです。

内科医師体制がかなり厳しくて、外来も病棟も全体の監視もピリピリしていたので、細かいところまで目に入らなかったのかもしれません。

びっくり・・・。


SNSやブログ記事をみなおしながらおもいだしてみると、月曜今詰め残業、火曜早く帰ろうと思ったら夜に会議があって結局遅くまでいたのと、その流れのまま水曜当直、木曜・金曜は業務の記憶は完全にないけど振り返りとかで意識が少し高まっていった経過だった気がします。


先週土日もずっと仕事してて、土曜の文化の日はないか当番で病棟業務がけっこうみっちり、日曜も日中は在宅オンコールと夜は当直でした。


今週月曜は当直明けで、午前は不在医師の代診外来(結構いいペースでみました)、昼休みは5分くらい、午後は自分の予約外来、夕方は定時で帰ろうと思っていたけど夜の会議があって帰れず結局遅めに(残業時間は定時からの計算だと5時間半、当直明けで昼に帰れる計算だと10時間)

火曜はNHKの取材が来ていて(ワークライフバランスとか女性医師の働き方とか関係の密着取材、来週木曜朝の北海道ローカル番組で朝やるみたいです)、自分はこの日出番なかったけど院内がちょっとざわついていて、まあそれは関係なく午前一般外来+研修指導+新患外来+困難事例の代診、昼休みは10分くらい、午後は訪問診療みっちり、夜は流石に力尽きて早めに帰宅(残業時間3時間半くらい)

水曜は午前一般外来代診(軽症者や複雑度の低い症例が多くて久しぶりにサクサクみれて快適でした)、昼会議でれずというか昼休み0分で午後に入り、午後は各種ミーティング(大きな会議が1個潰れたおかげで書類作成などをガシガシと)、夕方に勧誘・育成関係のミーティング1個と夜に医師配置などの大きな会議に参加して夜中帰宅(残業5時間)

木曜はまたNHK取材が来てましたが、午前は普通に一般外来たくさんみて、昼休みはこの日もゼロでそのまま午後のカンファ→5分仮眠→次のカンファ→合間で病棟業務→委員会の事務局会議や病棟対応ののち、NHKのインタビュー的なのにしばらくお答えして、その後デスクワークをいろいろして帰宅(残業6時間)

金曜の今日は特別なイベントはなかったですが、午前外来いろいろありお昼休みいっぱいまでかかり、午後はデスクワークしながらご飯のみこんで、会議と病棟対応と専攻医振り返りと研修医相談として、夕方に民医連の雑誌の取材の対応して、その後病棟で一人朦朧としながらカルテまとめて、上がってきました(残業4時間)




新しい取り組みとして、振り返りに昼休憩時間と残業時間を書き出してみました。

うん、過労死レベルですね。客観的に見て。
少なく見積もって1日平均4時間×月22日=88時間+当直だけで100時間超え+オンコール入れるとさらにです。

働き方改革とか、ワークライフバランスってなにそれ美味しいの?な異次元空間ですね。
それでもなお予算達成のためにもっと働けと言ってくる上の人たちって・・・

疲労感は、土日も勤務し続けていたことと、当直明けも返上しながら連日恒常的に残業が長引いてたせいでよさそうです。



あとは、単純に人手不足で臨床業務が増えていたのもありましたね。

毎日外来あって週6単位+往診1単位と、病棟単位はゼロで患者8人くらい担当だったので、地方中小病院の後期研修医時代みたいな働き方(朝回診で問題点全部チェックして手をうって、午前外来の途中でトイレ休憩+糖質補給しつつ不安定な病棟患者のちら見診察して、昼はご飯を飲み込んで午後一急ぎの仕事だけザーッと片付けてから余裕があれば仮眠3~5分とって、夕方までざーっとやって、日勤が全員帰ってからようやくまともな病棟業務して明日に課題残しても回収できないので全部みっちり詰めておいてみたいな)をしていたせいかも。

多忙感と、かすかな達成感、そして大変だった一週間の途中で心が折れなかったランナーズハイを作ってくれたのはこの臨床の充実感だったと思います。

なるほど。



それと、意外と現場以外のオプションイベントも結構あったんですね。

イベントに向けた打ち合わせ、人事や育成関係の法人レベルの重要な会議やミーティング、外からの取材やインタビュー対応などもあって、本来なら一番病棟業務を集中的にできる夕方や、じっくり休んで英気を養う夜にかぶってきてリズムをコントロールできなかったんですね。

このイライラやストレス感は、この辺の外的要因が大きそうです。




とりあえずかきだしてみたら、少しスッキリしてきました。

いつものとおり、あたりまえですが、だれか悪意ある的や陰謀が渦巻いて自分を陥れようとしているとかそういうことはなく、みんなそれぞれ最善を尽くす中でもカバーしきれない問題や自分でないと対応できない問題(そういう属人的な仕事はもっと減らしたいですが)にそれぞれが精一杯対応した結果ですね。


人が足りないとか外部からいろいろ来たとかに対してネガティブ・攻撃的に感じているわけではなく、それらがどれくらい自分に影響を与えているかが見えてよかったです。



幸い、明日はお休みをもらって、午前は子供のなにかの発表会的なイベントに参加して(把握してないのがひどいですね。ワークライフバランスとかの取材を受けたくせに・・・)、午後は近場の温泉旅館へ一泊旅行で休んでくる予定です。

1ヵ月以上前から、「この時期に疲労がピークになって死にかけるはず。当直や当番は、この週以外はブロック不能(入れる人がいないとか出張があって)なのでここしか休めない!」と見抜いて、きちんと予定を入れていた1ヵ月前の自分の先見の明に感謝です。超絶妙っす。

あと、日曜夜は久しぶりに合う旧友との飲み会があるので、そこまでにテンションを戻しておきたいと思います。



来週は、人手が+1は復旧するのでだいぶ楽になる見込みで、平日夜のイベントもないみたいなので、なんとかなるような気がします。

来週末は北海道プライマリ・ケアフォーラムで、なんちゃって漢方イベントを準備しているので、その日に向けて万全の状態に戻したいと思います。自分の体調は2~3週間周期なのでなんとか持っていけるような気がします。

漢方WSの内容は割といい感じにできてきていると思うので、参加予定の人は期待していてください(ちなみに現時点で事前参加登録者35名とかなりおおく、40名で一旦締め切りますので「事前登録してないけど、どうせ当日参加できるだろう」くらいに考えていた人は急ぎ目でとうろくしたほうがいいですよ)



でわ!




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人の振り返り聞いて、我が振り返りになりました。なんか、落ち着いた感じです。

いろいろあって、内心かなり荒れていたんですが、この数日でフッと落ち着いた気がします。

(この数日の脳内一人振り返りを気軽に書き出してみたんですが、気がついたらかなりの長文になってしまいました。よほど暇な人以外は読まないほうがいいかもしれません・・・)





荒れていた原因は、大きいのから小さいのまでたくさんあります。


後半期に人手がへって、外来担当数が更に増え、病棟担当も増え、さらに休みの穴埋めもあって、当直や当番に当たる回数も増え、単純に臨床業務が忙しいです。

少ない人で安全確実に業務を回さねばならないので、マネジメントの負担も結構あります。量だけでなく質もけっこう重要なので大変。

かといって、うちの病院・科は教育がキモなので(売りでもあるし、自分がやり甲斐を感じるところでもあるし、そもそも研修の質を気に入ってもらわないと戦力になる若手もあつまってこないので生命線でもある)、そこに割くリソースを削るのはいいこと一つもないし。

他にも原稿書いたりチェックしたり、なにかの企画を立てたり準備したり、研究だってしたいのでたまにデータ集めたりイメージ固めたり、たまに講演に行ったりとかもちょいちょいありおちつきません(かなりの数をお断りしたり延期したりしたんですが、もともと詰め込みすぎていたのでそれでもいくつかは残ります)


特に心理的負担感が大きいのは人事の問題と経営の問題ですかね。

副院長になったとはいえ、院長・総師長・事務長の考えや実力にはおよばず納得できないままに話が進むこともあるし、かといって院長になったって大きな法人の一支店でしか無いのでなんでも好きにはならないでしょう。

ええ、わかっていますよ。頭では。


人の配置や育成についても、今いる人員で最大の成果をだす配置にしても、そもそも地域ニーズや当院機能と職員の関心や能力を組み合わせた戦略にしても、(そもそも他の人と考えが100%一致するわけはないんですが)自分なりに7年半ここでやってきて「こうしたらもっといいのに」という提案をしてもピクリともうごかず、高いレベルの要求だけはグイグイ来る感じがもうほんとに日々憂鬱な感じでした。

なんだこの無力感というか、のれんに腕押し、ぬかに釘。いい言葉だな。わかりやすい。



「もういっそ、こんなクソ病院やめてやるわ!放り出してやる。ざまーみろ」くらいまで思っていたこともありますが、誰がざまをみるのかとか、何がクソなのかとかはそういえば曖昧というか雑な思考でした。




少し冷静になれたのは、暇になったわけでも体力が戻ったわけでもなく(今週も、なぜだか水曜当直→翌日フルタイム、土曜祝日も内科当番で病棟対応→今日だって当直ですし)、むしろ日々体力も気力も追い詰められてきてはいます。

なので、自分に余力ができておおらかになったわけではなく、もちろん外圧・ストレッサーが弱まったわけでもなく、単に自分の考え方・捉え方が変わったんでしょう。




なんでだろうかーと考えてみましたが、最近変わったことといえば「研修医・スタッフの振り返りを、短期間でたくさんしたこと」くらいです。

普段からやっている業務ではあるんですが、短期間に詰め込んだおかげで相乗効果がでたのかもしれないし、たまたま自分のタイミングがちょうど今で、そこに他者振り返りから気づいたことがうまくリンクしていろいろ気づいたのかもしれません。




初期研修医が4人いて、うち3人が今週でローテ終わりでした。

360度評価を丁寧に埋めて(先週はたまたま30分ほど空き時間ができて、丁寧に記載する時間がとれました。書くだけでもいろんなことを思い出し、言葉にし、手書きでしたためるので、いろいろと思うところがでてきますね)、そのうち一人には時間かけてフィードバックできました。

自己評価と他者評価のギャップや、学びたいことと上手に学べることのギャップなどいろいろあり、表面的に「大丈夫だよ!すごいよ!なんとかなるよ!」と終わらせることもできたんですが、あまりに気がかりだったので時間かけて掘り下げてみました(深めると、反動でけっこう侵襲的になりやすいので気を使いますが)。

おかげで、学びや成長について考えていること、ストレスややり甲斐を感じる場面、今と今後について考えていることなどについて、お互いに共通理解できるまで徹底的に聞き続けたおかげで色々見えてきました。

また、その過程で、自分が今何に苦痛を感じていて、それは他者から見えるとどう見えうるのか、それは本当に本質的なことなのかなどを考え直すきっかけになった気がします。


もうひとりは来週にフィードバックする予定ですが、この間何度かに分けて深めのフィードバックを繰り返してきて、その中から少しずつ学ばせてもらったことも多かったので、フィードバックが楽しみです。


もうひとりは、なんというか羨ましくなるほどちゃんと学び、実行し、振り返れていて見習いたいくらいですが、家と言ってそれで放置してもかわいそうなので(個人的には、いわゆる問題児はみんながかまうのに優等生とみなされると対して教えてもらえないのもかわいそうと思っています)、逆に意識的にちょっかい出していろいろ話すようにしていましたが、油断しすぎて最終日までにフィードバックできなかったのは後悔しています。
もう会えんしね、ごめんよ・・・

という経緯を振り返るなかで、「ちゃんと仕事できている感じで淡々としていても、やっぱり第3者との振り返りってだいじだよねぇ」と思えたり。



あと、後期研修医の振り返りもちょっとずつですが、いつもと趣向を変えて行いました(意図してではなく、偶然の要素が大きいですが)。


前半期は4人いたので、個別に細かく時間かけてというのは殆どできていませんでしたが、後半期は「人が減って大変」ともいえますが、対象者が2人なので「一人ずつの指導や相談に丁寧に対応できるな」と思えたので、少しじっくりやってみました(この発想の転換ができたのもつい2日前くらいです)。


たまたま二人の病棟の予定があわずに、二人まとめてやる予定だった振り返りが強制的にバラバラになったという外的要因もありましたが、結果的には分けてやってよかったです。

最初のころはお互いの学びの違いを使った相乗効果を利用するために、診療についての振り返りは2-3人一緒にするんですが、それぞれの関心や進路が結構異なるし、半年の研修でだいぶ個性が育ってきたので、分けていい頃合いになっていたんだなぁと思いました。
(娘が一緒に風呂に入ってくれなくなったり、息子に学校の出来事をきいても「別に」とか「普通だよ」しか応えなくなるような心境ってこんな感じなんでしょうか。成長が嬉しいような、親が気づかないうちに成長していて寂しいと感じるような。違うか・・・)


一人は、外来診療の振り返りをめちゃくちゃ丁寧に細かくやって(もうひとりが上がってこれなかったので、待っていたら時間かなりかけてしまったという結果論なんですが)、おかげで「日々流してしまいがちだった、医学的な緊急度はたかくないけど、患者の人生や、研修医自信の成長や学びの視点では大事なこと」を丁寧に掘り下げられて良かったと思います。

「一般論のレクチャーや最新の文献を詰め込むよりは、一例一例を通した経験のほうが重要なタイプ」なので、こういう振り返りが重要だよなぁとおもったし、翻って自分自身も「臨床業務が増えて忙しくて心を失っているくらいだったら、臨床業務が増えた=臨床経験から学び成長できる機会がめちゃくちゃ増えて贅沢」とも思えるよなぁと思ったりもしました。

そういえば、若手の頃は成長したくて症例経験をとにかく増やしたい時期があったのに、外来や病棟の担当患者数が増えるのが煩わしく面倒に感じるようになったのはいつ頃からなんですかね。

自分はわりと、今年度入ってから、つまり医師体制不足で自分の関心や意思と関係なく外来単位数が増えたのがきっかけだった気がします。やむなくだろうが、希望してだろうが、経験する症例自体はかわらないのに、自分の心の有り様次第で、日々の経験が宝になるのか苦役になるのか180度変わるってのも不思議なもんですね。


もうひとりは、症例振り返りの予定だったけど、むしろ研修のあり方や人生についての相談の方に、はからずも話が広がってしまいました。

一般用語にすると薄っぺらく感じますが、いわゆるワークライフバランスやキャリアプランニングについての話題ですが、将来の志望や今の立場が全然違うにもかかわらず意外といろいろと話ができてよかったです(プライバシーを守れる環境にするのが間に合わずに、医局のどまんなかで始まってしまったのが失敗でしたが)。

「あー、わかるわ。そういう時期だよね」とか、「そういえばその頃は、自分はこんな事考えていたなぁ」といった話をして(ホントはこういうふうにわかったふりして自分の経験や考え押し付けるのは振り返りとしてイケてないんですが、敢えて自己開示を一部使うという技もあるのです)、話しながら「自分が今に至るキャリアをどう考え、何を重視して選択し、その後何を後悔し、何が良かったとおもい、当初の計画から大きくズレる形で今ここにいて、今後どうしたいとおもっているのか」を言語化し、客観視することができた気がします。

今考えると、若手の相談にのる体でありながら、実際の内容は半分以上自分の振り返りに付き合ってもらったような気がしてきました。ごめん、私物化してしまった・・・



あとは、スタッフの面談も3人中2人分がおわりました。

総合診療グループの来年度の戦略や人事配置を検討するために、毎年この時期に行われる定期面談で、最初にコアメンバー(各院所の責任者クラス)→次に各院所のスタッフクラス→専攻医や研修医と徐々に広げていくものです。

うちにはいま対象スタッフが3名いて、早くやらないとあとが使えているという事情もあり、事前に埋めてもらうフォーマットができ次第声をかけてもらってやりました。


一人は、今後新しいことを始める予定があり、具体的に動いているという話をきいて「いいね!」みたいな薄いリアクションしかできない自分にけっこう打ちのめされたりしました。

「新しいことやれるのいいなぁ」と羨ましくおもう自分になんだかがっかりしてしまったりしましたが、「そういえば自分も同じくらいの時期には同じようなことを考えたなぁ」とおもったり、「その”新しいこと”の対象が、今いるこの病院だし、その延長こそが今までやってきたことだったなぁ、そういえば」と気づいたりしました。


後期研修終わったあとの人たちは(家庭や学習や金銭などいろんな縛りはあるにしても)「無限に広がる可能性と選択肢」で羨ましいと毎年この時期に思いますが、思い返せば自分もそういう時期はあり、相当わがままな希望をほぼそのまま通してもらって今があります。そういえば。

そして、今いるこの場所・役割は好き好んで選び、少しずつ作り積み上げてきたもので、そういえば「結構満足度の高いいいもの」だとちょっと前までは思っていました。

たまたまそこに降り掛かってきている「今目の前にある課題」が死ぬほど苦痛に感じるだけで、積み上げてきたものも、今いる場所もそういえば嫌いなものではなく、むしろ愛着のあるものでした。


また、今いる場所や過去にたどってきた道を振り返ることで、「そんな自分の眼の前にある壁」も「過去に乗り越えた壁に比べれば意外とたいしたことない」と思えたり「むしろ、自分が成長する絶好のチャンス」と思えたりします。

あまりにハードすぎたり闇すぎて、ブログにかけない、医局でぐちが言えない、飲み会でも職場の人とでは言えないことが多すぎて溜め込んでしまい、内部でグツグツ煮込んだ結果腐ってきたという差はあるかもしれませんが、もともと投与された問題の大きさや質だけみれば大したことはなさそうです。

やっぱり聞き手がほしいですねぇ。


もうひとりも、今後の自分のあり方や家族のあり方について、いろいろと不安や危機感をもっていたり、それでもぶれない人生観をはっきり伝えてきたりで、共感できる部分もあってウンウンと頷きながら自分の状況を相対化したり、支えてあげられない不甲斐なさを感じてなんかもう少し頑張りたいなぁと内からやる気がでてきたりしました。

また、組織に対する不満を聞きながら、「その組織を作っている責任の一端は俺にあるんだよなぁ。そこまで目の前で批判されると俺がダイレクトに凹むぜ」とその場では感じつつも、冷静な部分で「というような批判や不満を直接聞けるのはありがたいなぁ」と無理に強がってみたり。

自分なりに精一杯やってみたつもりなんだけど、頑張り内容を言葉で伝えないとわからんよねとか、ほんとに全力目一杯で頑張ったかと問い詰められたら目を背けてしまうかもなぁと思ったり。

その後時間を置いてみると、「んー、自分も更に上に対して似たようなことを考えるだけでなく、言葉で伝えたり、態度にだしたり、メールに載せたりいろいろしてるよなぁ。人のこといえんな。」と我に返ったり。



また、そんなことを考え始めたタイミングで(金曜夜中に、一通り急ぎの業務がおわって、一息ついてからサマリーとか書き始めた頃)、キングというあだ名のカリスマ的な人が医局にふらっときて(本来は本部とか他院の人ですが、うちの人手が足りずにヘルプに来てくれているのです)、「どうだい?」と声をかけてくれました。
数十秒のやり取りで、表面的にはほぼ挨拶とか社交辞令のレベルでしたが、いろいろと感じるところのあるやり取りでした。

「ああ、この人は狙ってやっているのか天然かわからんけど、いつも自分の迷いが極限まで行くとふらっとやってきて(いい意味で)台無しにしてくれるよなぁ」と思いました。

初期研修後に外に出ようか残って総合診療後期研修の立ち上げに加わるか迷ったときとか、副院長引き受けるか迷ったときとか、結構大事な場面で視界にはいってきて、一言・二言だけで「ああ、ここでがんばろうかな」と思わせる怪しげな才能に満ちたひとですねぇ。





そんなこんながあり、なんだか悩むのがアホらしくなってきたたり、悩みの対象自体がそこまで絶望的と思えなくなってきたり、今いる環境が地獄ではなく望んで作った自分の城とか砦の・ようなものにおもえてきたら、ずいぶん思考のネガティブループがほぐれてきていたきがします。



そこで、「自分に対して無理難題をおろしてくる上の人たちは悪意があるのか?」とか考えてみると、実際はそんなこと無いよなぁと気付けたりしました。

みんないい人たちで、かつ驚くほど優秀な人たちなんすよね。

しかも、その人達が、自分を一定程度は信頼してくれて、今の役職と責任と権限を与えてくれているんですよね。天から自然に振ってくるものじゃないし、副院長とか科長て。


「ああ、あの人はいつもこういう感じで仕事に取り組んでいて、その態度とか、言葉の端々ににじみ出るところから、すごいなぁ、真似したいなぁとおもっていたなぁ」と思い出したり、「あの人が10年くらい前にいっていた、当時のやや青臭さもあるあのセリフ、そいうえば俺が先週考えていたのとおんなじだったな。オリジナルアイデアですらなかったか」とか、いろいろ思い出しました。

どうやら、今の環境や立ち位置が悪いものでなかっただけでなく、自分に立場や課題を与えてくる人たちも悪の権化ではなく、ただのいい人・すごい人たちだったと思え、そのへんから完全に楽になりました。




あとですね、研修医たちの振り返りで「みんなそれぞれ特性・個性が異なるんだから人の真似とか人と比較してもしょうがないんだよ」といったり、「環境とか他人の影響で自分の研修の質や人生の満足度が影響されるのとかアホらしいくらい損だから、そういうところ以外を重視できるように見かたや考え方をもう少し柔軟にしたほうがいいよ」とか言っているのですが、

自分自身を振り返ってみると、「この立場なんだからこういうふうに振る舞わなきゃいけない」とか「他の副院長はこうだから俺は・・・」とか、「上のあいつがこんな事言うから悪い」とか「今の組織で頑張ったって報われない」とか、完全に他者評価異存、他罰的、環境要因重視な思考になっていたのにも気づいてハッとしました。

ずいぶんとお恥ずかしい人になってしまっていましたし、それに自覚的に慣れていなかったというのは、久しぶりに人様に顔向けできない次元でのはずかし闇イベントでした。




なんかね、いろいろ気づけて、捉え直せて、ニュートラルにもどせたんですよね。

「相手の振り返りをしてあげている」とか「組織の将来を担って頑張っている」みたいな偉そうな思考になっていたようですが、実際は「自分の振り返りに付き合ってもらった」とか「多くの人が良い影響と素晴らしい機会を与えてくれた結果が今の状況だ」とかに気付け、それに気づかずに一人で「自分かわいそうモード全開」になっていたようで、ホント恥ずかしい限りです。



今まで頑張ってきた中身や方向性、その過程で乗り越えてきた課題とその結果積み上げてきたものについては、絶対的な自信があると思います。

多くの人に支えられてきたし、今も支えられているとおもうし、そういう人から頼りにされたり信頼に応えたりしたいとは思いますが、その前に、自分は自分が大好きだし、自分の可能性をなぜだかすごく信じているので、外のことを批判したり絶望する暇があれば自分を鼓舞したほうが早いと思います。

自分が正しいと思うこと、興味があること、やりたいこと、適正があると思えることに集中したいとおもうし、そのほうが自分の強みが生きるとおもいます。

そう思うと、今目の前にある課題や足元にある問題や目の上に覆いかぶさる難題ですら、魅力的な「クリアできたら超気持ちいクエスト」にしか見えなくなってきました。


残念なのは、そのうちの半分以上はブログとかそのへんの雑談ではそのまま出せない内容ですが、別にだれかに見てほしくて頑張っているわけでもないので関係ないか-とも思います。

院外の人たちとの飲み会も、身の回りで言えないぐちを吐き出す機会と捉えがちになってましたが、身の回りの人に自分で行ったらちょっとさぶいので言えない自慢とかやり甲斐とかのキラキラを体裁気にせず好きに喋り続けられる機会だったはずなので意識をもとに戻そうと思います。



さあ! 

そんな感じで頭の中が妙にきれいになったので明日から眼を見張るようなハイパフォーマンスをひけらかしちゃうのか、日曜夜の高揚感にごまかされていただけで月曜朝にはすぐしぼんじゃうのか(うつ病では、夜は元気になって反省会からの明日の高めの目標立てて、朝には抑うつ気分が強まって昨日の自分を恥じるパターンがあるらしいです)、どうなるかは明日の自分をみて判断しようと思います。



でわ!!













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今週の体調の上下を振り返ってみました。自分が高まるツボは、妥協しない外来診療とかのようです

少し一息ついたので振り返っておきます。



今週もそこそこ忙しく、疲労も徐々に溜まっていたので、低調な一週間だったきがします。

今週更新したブログ記事は、先週末くらいに書き溜めといたやつなので、平日は全然ブログ書く気にならなかったみたいですね。



日中の通常業務は先週と変わらず、時間外イベントも先週ほどの非情さはなかったんですけどね。

単に肉体的な疲労の蓄積だったかもしれません。

先週金曜当直して、土曜は午前院内にいて、日曜は内科当番で病棟回診したりでずっと病院にきていたので、週末休めた気がしなかったせいで昔はやった「月月火水木金金金」見たいなかんじでずっとオン状態だったせいかもですね。



それでも月・火曜は元気だった気がしていますが、水曜から一気に気力がゼロになった気がします。

午後の会議で、個人的・主観的にはわりと絶望的な話がでて反論や提案も入らず、でも当直なので帰ってふて寝したりアルコール多めに注入するわけにも行かず溜め込んだままだったのが、精神面の気力をこそげ落としたのかもしれません。
こういうときは口を閉ざし寝るのが吉とおもっていたので、隙間ぬってひたすら寝てみましたが、医局の枕ではそうもいかないっすね。

おかげで木曜一日中と、金曜も朝は体も頭も重かったですが、今(金曜夕方)は割と元気が出てきました。



なんでですかね?

朝は死にそうでした。寝て解決したわけではなさそう。
むしろストレスが極限になると眠りが浅くなったり、眠れてもリアリティのきつい夢をみたりするので(昨晩のは経営問題とか人事問題とか生々しい夢でした、半分くらい実話に基づいているのがまた寝苦しさも寝起きの気分も悪くなりますね)睡眠は回復の源ではなさそう。



午前外来は、始まったときはけっこう低調でしたが、終わってみたら少し元気になっていました。

今月から始まった外来なので(先月までは月曜だったのを金曜に移動した)、馴染みの患者さんとたくさん会えて元気をもらえました!みたいなお花畑みたいな理由ではないはず。

いつもとの違いは、予約が全部はうまっていなくて、時間かけて丁寧に診療できたことかなと思います。


こういう主訴の臨時受診では事前にこういう情報をとり、こういう作戦を立て、こういう戦略で問診と診察をし、その過程でこんなやり取りでこうやってまとめていって、その中で患者の関心や不安などもうまく聞き取りながら双方満足度が高く笑顔で締められる外来したいよねというイメージがあったりします。

慢性疾患の定期受診でも、この年齢・性別とこの処方とこの問題リストなら、おそらくこれとこれが見落とされていて、ここをこうひねるとこんなふうに満足度が高まって、ADLやQOLも高まるはずで、とはいえ過去のカルテをみるとおそらくこの人はこういう考えや好みや事情があるはずだから適宜追加聴取で理解を深めて、パターンA~Dのどれかに落ち着くかなとかのイメージをもって診察をはじめてみて、予想外の展開になっても一緒に落とし所を探して笑顔で着地したりしたいよねとか。


これが、いつもの予約キツキツの外来だと何かは諦めないといけなくて(一人に満点の診療すると、残りの30人が待ち時間延長や診療時間短縮となって誰かの満足度は下がってしまう)、患者側の考えや医学的な重症度などを加味してメリハリつけるんですけど、「ああ、ホントはこうしたいのに」という理想とのギャップが地味にダメージなんですよね。

でも今日は、ほぼ全例で「俺が考える100点の診療とはこうだ!」に近いイメージでできて、とても自分の満足度が高かったんですよね。
学生や研修医に見学してほしかった外来のできは結構久しぶりです(あくまで自己評価ですが)。

そうか、だから気分も上がったんですね。納得。



あとは、午後の初期研修医との新患カンファレンスで、2例詰め込んだけどテンポよく時間内で深めのディスカッションができたり、

その後の臨時レクチャーでも今までよりメッセージ性を絞ってメリハリつけて短時間でまとめられたり(いつも言葉が回りくどかったり、研修医が腑に落ちきらないまま終わったりも多かったけど今日は少しマシだったかも)、

専攻医の外来振り返りも個性に富んだ相談に色んな角度で応えられた気がするし、

その後の在宅カンファもテンポよくまとめられた気がします。

夕方のデスクワークもチョチョイと片付けられたし、夕食も自宅の餃子パーティーに間に合いそうです。




となると、この体調やテンションの上下は、やはり「仕事のやり甲斐」が自分の場合最も重要なのかと思いました。

身体的な疲労蓄積度は週頭よりも蓄積し続けているのに、それと主観的体調はパラレルではなかったし。

会議で、自分の考えとは全く違う超不納得な結末になったあとはしばらく使い物にならないレベルで落ちたし。


でも、自分が「こうしたいんだ!」と思う形で臨床や教育をじっくりできると、疲労感なんか吹っ飛ぶくらい、覚醒剤キメたのか!ってくらい元気でるので、やはりやり甲斐ですね!

「自分が元気で充実していて楽しそうにしていることが、結果的に周りの人たちも幸せにできる」と考えているので(自己中心的ですいません)、単純な時間的肉体的な大変さだけでなく(そこも大事ですが)、精神的に充実できるというか魂が納得するような仕事に関われる割合を増やすことで自分を守っていければいいのかなぁと思いました。



そういう意味では、エネルギーを注ぎたい課題が2個、いま目の前にあります。

このあと頑張ってやることもできますけど、冷静に考えると疲労蓄積しすぎていて質も効率も悲惨になりそうだし餃子は熱々を食べたいので帰ろうと思います。

幸か不幸か、明日は午前通常営業日ですし、明後日日曜日は日直で9時~18時完全缶詰状態なので、その隙間でやればいいやと思います。

来週月曜も、土日連日出勤したあとから始まってさらにもう一段消耗しているはずでもあるので、今日の夜や明日の午後はじっくりエネルギー蓄えつつも、院内拘束の時間を使って「魂が高まりそうな仕事」に集中して、なんならゾーンに没入してこもることで高まってみたいと思います。



でわ!! また来週ヽ(=´▽`=)ノ






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【Reflection】10月第1~第2週の振り返り

ようやく一息つけるくらいの余裕ができたので、さっさと振り返っておきます。


活動目標の項目別にやるのはめんどいからやめよう。
過去記事さかのぼってきたけど、項目別の振り返りはかなり長いことしてないですね。まあいいか。

ToDoListはっつけるタイプのも、この2週間はイベント特になかったので意味ないかな。

んー、とりあえず毎日やったことを思い出せる限りで書き出してみましょう。


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1日月曜日
台風で日曜日のうちに帰ってこれず東京は御茶ノ水で前泊し、月曜朝イチの飛行機で帰ってきました。

自宅に荷物をおいてから(レンタルのスーツケースの返却期限がこの日だったし)、昼に病院にむかい、そのまま総合外来(1枠10分、複雑度の高い患者の長期継続的な診療用)の診療を頑張ってやってきました。

そのあと、病棟患者の状況ぜんっぜんわからんかったので一通りカルテを眺め、その後医局研修医室に戻って久しぶりに合う研修医たちの相談や雑談に付き合っていたら割と遅い時間になったので、デスクワークとかは全部うっちゃって帰りました。


2日火曜日
久しぶりの朝回診。やっぱり1日は朝回診から始まらないと頭がしっかり回らないです。時差ボケによる眠気ピークでしたね。
いつもはカンファルームの後ろの方でじっと聞くだけなんですが、病棟患者全部把握したいし、後期研修医が入れ替わっていて(4年目1名と5年目1名がローテ終了、3年目2人は継続、診療所歴長い8年目が久しぶりに病棟復帰)指導のスキもできやすいしなので、自分で患者の経過版まわしてカルテやデータも出しながらプレゼンしてもらって現状把握とツッコミに努めました。

午前は久しぶりの一般外来(1枠6分、複雑度の低い患者や、主治医固定していない患者の慢性疾患管理や急性疾患の臨時受診、健診後精査、ワクチンなどの多彩な対応)。忙しかったです。記憶ないっす。

昼休みはほぼ圧殺されたのでお弁当をつるつると秒殺でのみこみ、午後は往診へ。
今週から医師配置の影響で曜日が変わったので、初めておあいする人も多かったです。中には6年前に数回みていた方もいて、あれだけ疾患重たいのに全く変わらず夫婦で元気にしていて驚いたりで楽しかったですが、時差ボケ・寝不足と疲労状態での車移動はきつかったです。

夕方は、総合診療グループのコアメンバー会議にweb参加。すっかり忘れていたし、できれば忘れたフリで帰りたかったですが、気づいてしまったので参加。眠かったのと、議題とかもなんだかん-と思ってしまい発言あまりできず終了


3日水曜日
午前は週2回ある研修指導単位ですが、指導対象の専攻医数が半減したので水曜の方は少し余裕あり。病棟患者の対応(専攻医が異動したときにお残ししていった患者と新規入院患者と)をようやくじっくりでき、結構穴があった(臨床的には致命的なものではないにしても、退院後の長期管理・予後や患者QOLの最適化を考えると手を出したほうが良い部分がいくつか)ので立て直したり、その患者担当している研修医とディスカッションして勘違いや抜けを補正したりをたっぷりやりました。
病棟患者の直接担当は楽しいね。

午後は会議ラッシュで、ほぼ記憶がないですが、たしか内科医師体制調整ミーティング→外来師長といくつかの細かい相談→新規CT導入後の活用プロジェクト会議でいない間に起きたトラブルの事後報告聞きつつ最後の詰め→あとなんか小さい打ち合わせ→管理部会議(とても不満な決定が下って、披露と合わせて超ネガティブな気持ちに)→北海道民医連(所属している法人の内一番大きいやつ、道内地方の院所も含む)の内科運営会議と、13時半から20時半くらいまでひたすら会議ばっかりでした。
時差ボケは治っていたので、会議の内容はスムーズに頭に入り割と落ち着いて発言もできたし、会議で発生した疑問やタスクをメモってすぐに解決したりできたので割と快調。


4日木曜日
時差ボケはなおったけど、肉体的疲労が蓄積してきた頃(カナダ7泊→最終日も自宅帰れず東京一泊→その後ひたすら仕事だったので)で、朝起きるのは辛く「仕事行きたくなーい」と口から漏れていたそうです。

午前はまた一般外来で、こっちは予約患者数が火曜の1.5倍くらいありめっちゃ大変でしたが、並列で行う研修外来の負荷が確かなかったはず(研修医休みだったかな)で、ひたすら集中して頑張って回してなんとか午後のカンファにはギリギリ間に合わせました。

午後は内科医師だけでの病態相談や方針決定のためのじっくりカンファ→その後病棟の他職種カンファ→その後外来の複雑事例カンファ(このあたりで意識障害ぽくなって医局で糖質とって休んでしまいおさぼりに)→夜間診療担当医用の弁当が今日から変更で近くのラーメン屋のカツ丼がきていて、重たかったけど全量摂取して勢いをつけて夜間診療へ。

その後はいくつか仕事して夜中に帰宅しました。夜の記憶が最近雑です。


5日金曜日
今月から、金曜も午前外来担当になりました。連日外来きっついですね。診療所で働いてる人すごいなぁ。
幸い、新規で開いた分予約はきっちりではなく、水木で入院した患者たちのサマリーかいたり(入院3日目には退院時サマリーの結論まで書いておくとあとが楽ですよね。先が見通せるシンプルな=主病名が1-2個の症例なら)、業務連絡の電子カルテメールの処理したりいろいろも進められました。

午後は研修指導単位で、初期研修医の新患プレゼンの相手とか、専攻医の外来振り返りとか(こっちは専攻医の都合がつけられず流れましたが)と、合間で溜まっていたデスクワークをひたすら片付けまくって、割と早めに帰った気がします。この日も夕方以降の記憶が無いですね。



6日土曜日
もともとは勤務日でしたが、息子の授業参観があることを直近で知ったので諸々調整してもらってお休みにして、授業参観へ。
疲れた状態で不機嫌にならず、教室の後ろでひたすら立ち尽くすのはなかなかの試練でしたが、学校の教員の授業スキルが面白すぎて頭は活性化されて楽しかったです。プロはすごいなとおもうし、(授業参観用に特別気合い入れたのかもしれんけど)このクオリティーを毎日毎日、1日4つも6つもある授業に向けて準備し続けるってやばいですね。

午後は家でダラダラしてたはずですが、せっかくの昼寝チャンスを逃して本を読んでしまったり、筋トレやエアロバイク漕いでしまった気がします。もったいない。。。


7日日曜日
たしか台風が接近してて天気が悪かったことを口実に家にこもっていたと思います。
朝起きてとりあえずご飯食べて着替えたりはしたけど、そのあと午前中は寝倒した気がします。
午後は、ポケモンウルトラサンムーンのレベル上げとかバトルツリー挑戦とかした気がします、バトルツリーのタッグは、戦略性の勉強になって面白いですね。


8日祝日
この日はこどものスイミングスクールの大会があって、朝6時位に起きる羽目になったり頑張って応援に行ったりしたとおもいます。大会全部終わってからようやく「10月第2月曜日は体育の日だよ」としりました。そういえば・・・
お昼は適当にファーストフードですませて、午後は家でダラダラとパソコンいじったりマンガ読んだりしてたと思います。


9日火曜日
朝起きたときから倦怠感がめっちゃあって起きるの辛かったです。
おそらく、三連休意外と休めなかったのと、台風の往来で気圧変化ひどかったのと、カナダからひたすら緊張と気合続いていたのが途切れて片頭痛発作がきていたのでしょう。今振り返ればそう思います。

午前の一般外来はこの日もものすごい混雑でひたすら全力ターボブーストモード+横でやってる研修外来の指導(1年目なので割とじっくりなので自分の外来と頭の回転数をその都度切り替えるのがなかなかの難易度)+管理当番で他院や往診や病棟からの問い合わせや専攻医の外来相談など

午後の訪問診療は、・・・、記憶がないなぁ。この間溜め込んできた複雑度や重症度や予後が厳しい人たちはたいてい山を超えていて、軽い人は他の専攻医の枠に回ったりしていたので、ずいぶんと快適にサラサラ回れたという印象です。
総合診療ど真ん中の複雑度・困難度の症例や、在宅緩和ケアとかでなく、認知症だけとか運動器だけとかの症例のケアはやり甲斐と楽しさが多く、困難感が少ないので「こんなに楽しくていいのか?」と変な罪悪感すら感じますね。こういう往診なら学生や研修医に見せてもポイント絞って指導しやすいなぁ。

夕方は予定を詰め込みすぎて4つぐらい直列に。17時台になんかの打ち合わせして、18時から久しぶりのEBM学習会して(臓器別専門医が示す臓器予後や生命予後最適化するときのJカーブと、老年医学や緩和医療で示すQOLや合併症予防のJカーブを重ねると、みんなが思っているよりも最適な目標値はもっと高いのよという気付きが最大の盛り上がりでした)、19時から原稿執筆の指導・相談して、20時から漢方WSの初回web打ち合わせして、その後もう少しデスクワークして夜中に帰宅しました。
臨床ウェートが増えた分、サマリー、手紙、その他諸々の臨床系書類業務が増えてきたのがこのあたりからずっしりとボディーブローです。重たい。。。


10日水曜日
この日も起きたくない、仕事行きたくないモードですが、いろいろと裏技を使って無理やり元気に。

午前の研修指導単位は、研修医の当直明けやプレゼン担当者が業務テンパって無理だったりで予定イベントは全部キャンセルに。フリーになった分病棟でブラブラして呼吸不全や急変患者対応を手伝って、鮮やかな肺エコーやマニアックグラム染色解釈で診断のお手伝いしてなかなかやり甲斐ありました。臨床楽しい、病棟大好き。病棟の詰め所に自分専用の机置いてずっとそこに居たいです。無理か-。

午後はまたもや会議ラッシュで、医師体制ミーティング→外来看護師と打ち合わせ→新規CT導入プロジェクト会議最終回(きれいにまとまったと思います、久しぶりに理想に近い形で結果出せた気がする)→あとなんかの打ち合わせを立ち話や電話で引き止められながら10歩くらいずつ進んでようやく管理部会議へ到達(先週よりは頭が回っていたので、感情を切り離して理性的に議論できたと思われる)→医局会議で重大な話題の提起→北海道民医連の地方院所配置についての緊急世代会議参加(中央にいるとそれ以外にいる人と感覚がずいぶんずれるもんだなぁという感想、なんだか悲しい)→その後いくつか仕事片付けて(メール処理量が半端なかったです)深夜帰宅


11日木曜日
午前一般外来。記憶ないっす。昨日のことだね。
午後のカンファいろいろは、割と主体的にポジティブに関われたと思いますが、実際はどうだったのやら。
夕方は定時で即帰りたい気持ちをぐっとこらえて、夜間診療の相談役として院内待機しつつ、まだ少し残っていたメールと大量に積んでいた書類対応をグイグイして、途中で総師長&副総師長に別室呼び出しを食らわせていただいて重たいお話を聞きながら意見をいくつか述べさせていただくというドッキリ緊張イベントもはさまりつつ、あまり遅くなりすぎないうちに帰宅。


12日金曜日
覚醒した瞬間に「よし、今日は絶対さぼるぞ!」と思うくらいの倦怠感と久しぶりの腰痛でしたが、「あ、当直かぁ、今日」と気付きアセトアミノフェンでごまかして出勤。
午前外来は、今週もまだ予約埋まってなかったけど、カルテ回ってこない暇時間がきたら緊張の糸が切れて立ち上がれなくなりそうだったので、他の診察室の溜まってるカルテや臨時受診で少し待たされている患者のカルテを回してもらって主体的に余計な仕事をしました。こういうのは割といい気分(その分他の医者も早く上がれてゆっくり昼ごはん食べれるからね。縁の下を支える感じは割と自分のツボです)。

午後は研修医の新患カンファが深いい感じになり、その後1時間で驚くほどの量のメール処理と書類作成とをこなし、専攻医の外来振り返りも2~3週ぶりででき、在宅診療部の細かい会議やシステムやその他の相談をして、そのまま当直に突入して今ここです。

当直は今の所2件呼ばれた程度で、どちらも一瞬ヒヤッとしたレベルですが冷静に対応したらちゃんとなんとかなったのでよかったです。
これ以上デスクワークする気力がわかないので、さっきキーボードもようやくぶっ壊れたし、寝れるだけ寝ておこうと思います。


明日土曜日はお休みの日ですが、午前中に原稿執筆の打ち合わせ溶かしてから昼頃帰宅してダラダラ。子供に遊べと脅迫されてるのでがんばりますけど。

明後日の日曜日は内科の午前回診+オンコール当番なので、この日までに気力が満ち満ちるほどに回復していたら一気にあの原稿を書こうと思います。

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あれ? 

2週間分だけなのでサラッと書き出して終わろうとしたのに、意外と文量増えましたね。



自分にしてはめずらしく、外部イベントの準備とかはほとんどなく、外来外来また外来と、合間に病棟結構病棟、その隙間で屋根瓦薄くなった分直接研修指導もちょいと増えつつ、兎にも角にも会議会議会議会議会議で、その後に意識が持つ限りひたすらデスクワーク。という週だったようですね。

だから疲れたのか。気力の欠片ものこっていません。


それでもとりあえずは、記憶に残らないのになんだか消耗した2週間が客観視できたので、なんとなく落ち着きました。

気がついたら10月も半分終わりそうな勢いなので、明日・明後日は超頑張って休みまくって、10月後半はもう少し目的意識を持ち、自分をきちんとコントロールして、メリハリつけてちゃんと生活します。

11月に入ったら、自分ではコントロールできない大きな津波に押しつぶされて2ヶ月程度人ではないなにかになって過ごすことになりそうですので、おそらく頭の中がネガティブすぎてブログかけなくなるかもしれませんが、そーっとしておいてあげてもらって大丈夫です。たぶん。




でわ!





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カナダの家庭医療・社会医学視察旅行の報告ー5日目:アルコール依存やトランスジェンダーをテーマに病院における公正な医療を学ぶ+全体振り返り

はい! 今日でカナダでの医療視察の全日程を終えました!!

超長く、濃く、脳みそトロットロに疲弊しましたが、発見や気付きもたくさんあり、とても得るものの多い5日間でした。


今回のレポートは、最後に自分の振り返りや今後の課題などをながながと1ページかけてまとめました。

2018年9月28日カナダSDH視察旅行レポート最終日 by けんた on Scribd




5日目の午前中は、ちょうでっかいWemen's college hospitalでアルコール依存やトランスジェンダーなどをテーマに病院での公正な医療についてのレクチャーアンドディスカッションで、

昼はオンタリオ州の庁舎やトロント大学などを眺めながら中華街にいって昼食をとり、

午後は自由時間で、オンタリオ湖畔やトロントのダウンタウンをぶらぶらしたりしてました。



今日の分も含めたこの5日間のツイート+出発前にブログにまとめたカナダ医療の予習記事リンクをつけて、Togetterまとめておきました。
aaaaa

カナダの家庭医療・社会医学視察旅行の報告ー1~5日分+事前予習資料




全日程が終わった高揚感と、昼に調子乗って2杯飲んでしまったビールのおかげで、疲労が溜まっていたのを忘れてあるきまくってしまったため、夕方にホテル戻ってきてすぐにぐったり死んでしまいましたが、まあ明日はゆっくりと帰るだけなのでいいでしょう。

土曜は早起きできたら近隣の散歩して、10時に出発、13時40分のエア・カナダでトロント空港を出発、約13時間のフライトを経て日曜15:35分の羽田空港につく予定です。

ちょうど台風が来るらしいので着陸できるかどうかと、羽田→新千歳の便が予定通り飛んでくれるかという試練が待っており、それらを無事に乗り越えても深夜帰宅して翌日すぐに通常業務(2018年度後半期初日で大変そう・・・)を時差ボケのなかで乗り越えるというハードモードが待っていますが、受けて立ってやろうじゃないかー(棒読み)



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夏休み明け2週目のざっくり振り返り

気を抜いていたら、前回の記事更新からあっという間に1週間経ちそうです。

時間の流れを早く感じるときは、忙しくしすぎている証拠の一つかもしれないので、ちょっと立ち止まってみました。



あ、中身のない記事なので、真面目によまないでいいですよ。




最後の記事かいたのは、先週の金曜日ですね。

土曜日は、午前中の勤務時間内は院内見回り、デスクワーク、あとは研修医の定期振り返りでした。
今回の振り返りも全員揃わずで、どうしても本院の方の当直が大変すぎて全員揃うのが難しそうなので、やり方を変えていかないといけないかもしれませんね(外部研修中に向こうの都合で引っ張っていかれるのもどうなんだとは思いますが、じっと黙っておきます)

午後からは、症候論学習会をやりました。そうでした。思い出した。
学生参加は、北大と札医大から7人くらいだったと思います。じっくりと目と手と口をかけながら教えるにはちょうどよいサイズでしたが、事務局はなかなか参加者集めに苦戦したようです。
学生を外に出さず捕まえるために昨今のカリキュラム改革の影響か実習や講義のスケジュールがタイトになり、多くの学生が気軽に参加できる日程の調整は年々難しくなってきてますね。

懇親会参加率は高く、みんな様々な将来の夢をもちつつも悩んでいたので(そりゃ、オリジナリティあふれる夢ほど大学では「そんなことより医局所属が王道だよ」て返されやすいでしょうし)、「どんな奇抜な夢でも、エビデンスにもとづいて具体化しちゃうよ」路線でいろいろお話してみました。
総合医であり、指導医でもあるので、わりと素っ頓狂な進路希望でも「ああ、それやってる人いるよ。紹介しようか」とか、「そういうことしたいなら、今の専門医制度や所属大学の医局のポリシーを消去法で選ぶんじゃなく、自分のやりたいことをまず明確にしてから都合のいい環境探そうよ。あ、あの研修プログラム多分いけますよ」みたいな話で地に足がついた感じに修飾するのが得意なのです。

日曜はガッツリ休み、休んだだけで終わりましたが、そういうのが大事ですねと思いました。
息子の夏休みの宿題が全部終わったのがハイライトでした。自由研究の「自由さ」て、小学生時代はほんとに嫌いでした。自由って言うなら宿題出すなよといいたい。


月曜は午前午後と外来をして(余り記憶に残っていませんが、当日に振り返りをしたメモがみつかりました)、その後メールや何やらしているうちに帰宅が24時近くになったことを思い出しました。
内容が思い出せない残業はイケてないですね。残業制限をして、残業になるときは「残業申請書」を自分に出してみようかなと思います。それをみた自分が許可したり、拒否したりするプロセスを模擬的に導入することで、無駄な残業の発生率が減るような気がします。


火曜は普通に外来+指導外来して、午後は病棟業務したり専攻医振り返りしたり管理系の会議したり、見学に来てくれた学生との面談が盛り上がったりしていました。
こちらも、土曜の症候論学習会と同じく、いろいろ見て聞いて学んで考えて、その結果芯はしっかりしつつも迷いもちゃんとあってで好ましい好青年で、15分程度ちょろっと面接のつもりが1時間盛り上がってしまいました。いい時間でした

そのあとベッドコントロールセンター会議、Medically unexplained symptomsの専攻医持ちネタレクチャーをみんなで聞く学習会、週末のリハ栄養ワークショップの打ち合わせweb会議して、その後リハ栄養のエビデンスレビューしてスライド作ってしているうちにまた24時になってしまいました。
日中の楽しさでテンション上がると、ガス欠になるまで頑張ってしまう症候群を早く直したいです。軽躁状態なのでしょう。やばし


水曜は昨日ですね。遠い昔のようです
専攻医振り返りして、おもしろ企画の打ち合わせして、研修医新患カンファレンスして、昼のNST委員会事務局会議は他に色々呼ばれているうちに行けず、午後は外来医師体制やそのたもろもろのミーティングして、新規CT導入→活用プロジェクト会議が充実していて、管理部会議ではいろいろ提案してみて手応えがいまいちなことにテンションが冷めきって、そのまま当直に入りました。
当直中は、というか水曜は一日中眠くて、余り生産的なことをした記憶がありません。24時に帰宅して、そのあと風呂入ってなんだかんだして、ほとぼりが冷めて眠気が出てを経ると睡眠時間が減るので、まあ仕方ないですね。「眠いときは生産的なことはしない」ルールを新たに追加しました。


木曜はきょうですね。見当識障害がでてきました。軽いせん妄
まあそれでも午前中は明けのハイテンションが良い方向に働いて、ずいぶんと複雑な事例や困難な事例、ドクターショッピングの結果幸せな邂逅となった良き診察、重たいBad news tellingなどを順調にこなしつつも、研修外来指導やあとなんだかんだとしてました。

午後からの内科医師カンファや病棟多職種カンファもまあまあ覚醒は維持できましたが、カンファが予定より早く終わった安心感で一気に眠気が来てしまい、ボーッと過ごしているうちに17時がやってきてしまいました。「給料もらって就業時間中になにしてんだ!」というご批判もあるかもしれませんが、普通に当直明けは帰る権利があるところを教育考えて自主的に残っていただけなのでよいのです。連続勤務時間が34時間に達したところでやることがなくなったので帰ろうと思います。まだ空は明るい!

今日のベストオブがっかりワードは、「専門医にかかれないなら看護師としては何もやれることないですね。やるきないんでしょ、その患者?(意訳)」でした。無念、看護とは…


明日から週末で休みだ!とおもってたけど、まだ金曜もありますね。普通に働きます。
それが嫌だなぁとはあんまり思わないのは、夏休みで余力をためたおかげなのか、眠くてなにか大切な機能が麻痺したせいなのかはわかりません

土曜日の二木会(総合診療専攻医の振り返り、いわゆるレジデントデイ的なの)では、うちの専攻医がおもしろ地味レクチャーをする予定なのでみんなで無駄に盛り上げるのと、若手4名と一緒にリハ栄養WSを初めてやるので(いつもそういえば一人で一方通行な切ないレクチャーばかりしていました、リハ栄養)その詰めを頑張っています。

あと10日位で書籍企画の締切もやってくるので、空き時間でがんばらんとですね。
空き時間はないので、早起きできるように早く寝るくらいかな。
なんとかなるさ。



とりあえず、直近のブログネタで、症候論の資料アップや、リハ栄養WSの資料アップなどのネタはだせそうで良かったなというのが振り返った感想でした。
中身がない記事ですいませんでした。

もっと臨床バリバリでキレッキレの記事も書いてみたいなぁ。そうでもないか。

超マニアックなマネジメントの話とか書きたいですけど、リアルすぎてあと数年経って笑い話にでもならないと書けない話も多いので封印します。


おやすみなさいm(_ _)m




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夏休み明けてみての体調変化と、外来診療振り返り再開

夏休み明けてからの勤務も、もう少しで1週間終わりそうです。

体感的には、「ずいぶん長いな」と感じます。
今までは疲弊した頭で無為に過ごしていて、日々の考えがたりず、感動や気付きも少なくてただただ毎日流れていたんだなぁと思います。

あと、「寝れば疲れが取れる」という当たり前のことに、新鮮さも感じますね。
今まで何だったんだとおもうくらい。
同じ睡眠時間でもベースラインの疲労蓄積度によって睡眠効率が変わるのか、もしかしたら飲酒量がおおかったのか(あんまり変わってない気もしますが)、単に疲れすぎて睡眠が深くて睡眠時無呼吸が出ていて睡眠の質が悪かったのかもしれません。

まあ、何にしても健康的な体に戻れてよかったです。
まだ可逆的でした。



あと、今週から、久しぶりに外来振り返りをはじめました。自分のね。

最近は忙しすぎて、というよりは、外来終了後は疲れすぎてそんな気力がわかず、外来から上がってきたら急ぎのデスクワークをなんとかこなして、気がついたら夜22時過ぎてて溜息ついてみたいな感じでした。

夏休み明けて頭が回る状態だと、外来を半日とか一日やっても脳が疲れ切るほどには疲弊せず、余力をもって上がってこれます。
(単にお盆ウィークで外来患者数が少ないから。かもしれませんが)

また、夏休み終盤で溜まっていたデスクワークを結構処理できたことや、振り返りをして今の立ち位置と当面のやるべきことにメリハリがついたことで、毎日のスキマ時間で「あ、いま15分あるならあれやっちゃおう」と時間を効率よく使えるおかげで、診療終了後の夜にやるべき残務が劇的に減った気がします。


それで、個別の事例をいっこいっこ書き出して「できたこと、できなかったこと、気付きや成長、Next step」みたいに丁寧にはやっていませんが、1日分をざっと眺め直して、どんな症例がいて、どんな気付きや学びが合ったかを全体として振り返ってみました。


月曜午前は、今年度から人手不足で始めた一般外来(内科全般の外来)。
お盆休みなので数は少なく、そこまで馴染みの患者や複雑過ぎて疲弊する患者もおらず、スラスラと進みました。

月曜午後は、総合外来。複雑度が高い事例を中心に、一般外来より予約枠を少し長くして診ている外来で、7年半ずっとやっています。
数年前まではとにかく濃くて疲弊度が高くて、「全身全霊を持ってとりくみ、すべてを消耗して上がってくる」という感じでした。
今でも、いわゆる「大物」に該当するような、かなり困難度の高い事例もいますが、それ以上に「長い年月を経て徐々に良い方向に向かってきたことを実感できる事例」や「多くの困難を乗り越えて卒業できた事例」の比率が高くなってきています。

複数科にまたがってそれぞれ重たい疾患をもっているおかげで、処方重複や、急変時受け入れ困難、家族の受診付き添いや途切れのない連日の介護での疲弊などがあった症例でも、各科・病院と連絡をとって重複処方を減らしたり副作用を伝えて減らしてもらったり、感染症などどの科も取らない病気で入院したときに一気に問題を整理したり、老年・介護面もどこの科もこだわらないのでそっちを固めて負荷をとったり、家族の方も一緒に診療するようにして不眠不安や疼痛のケアをしつつ慢性疾患の内服も単純化して負荷へらしたりしているうちに、嘘のようにシンプルな症例になり、予約してから長年待っていた特養があいて、入所後の本人の同様や家族の生活パターン変化のフォローもしてようやく一段落した事例とか。
親をずっと見ていたらそのうち付き添いの息子も一緒にかかるようになって介護面の介入がぐっと進んだり、逆に勤労世代の子供を夜間診療や土曜日に見ていたのをきっかけに総合外来についてくるようになり、気づいたらその親と子供もくっついてきて3世代ずっと診ているうちに家族志向ケアが進んで全体的に病的な家族関係を少し緩めたら身体症状が取れて受診理由がなくなってしまったり。
夫婦関係のストレスから始まった受診から、そのうち離婚騒動が発生して親子も巻き込んで話が大きくなった問題の身体症状や不眠不安の対応をしつつ経過を見守り、ようやく諸々落ち着いた頃には老年医学的問題もでてきてそちらにケアをシフトしてきた複数の事例とか。

総合診療をちゃんとやって、「がんばれたな。報われたな」と感じるには、やはり年単位が必要だなぁと改めて思いました。
だからといって、後期研修のときからローテなしの外来固定にこだわりすぎても研修の多様性が犠牲になるかもしれませんが、可能な範囲でローテしちゃっても外来枠残してかよってもらったり、せめて後期研修終わったら年単位で固定外来持ってもらえるような配慮はしたいなと思います。

火曜午前も、今年度から始めた一般外来ですが、「午後はいろいろあってこれなかったの」という総合外来かかりつけ患者が一気に流れ込んでしまって、余り時間の取れない総合外来みたいになってきています。
それでも、上記のように長らく診ていた患者であれば短時間でも見れる程度には、全体像の把握と長期見通しもできているので一応なんとかはなります。
その中で、「週頭の月曜は仕事休めないけど火曜なら・・・」という勤労世代が割と目立ってきて、引退後の高齢者世代とは、内服の用法をかえたり、生活指導の重点の置き方を変えたりが楽しいですね。

木曜午前は、昨年までいた糖尿病に特化して診ていた医師や、とにかく数をみてくれて患者の希望に応じて薬を足すタイプの医師が抜けた穴を埋めるために入った一般外来で、他の医師が数年診た事例を一手に引き受けているのでいろいろと発見が多くて新鮮です。
だいたい2~3回診察を重ねて、患者側が総合医というものを理解し始め、自分との距離感も見えてくると「あの先生はこの問題しか対応してくれなかったけど、総合医の先生ならこれもいいですか?」と問題リストが1-2回の診療で3倍くらいに膨れ上がったり、「そもそもこの薬って、この検査ってさ・・・」とこれまでの診療に対する疑問を一気に拭き上げてきたり、「先生にこういう相談していいのかわかんないけど」と心理社会面の相談が始まってその結果慢性疾患の診療も質が跳ね上がったりという事例がとても多いです。
まあやりがいはあってもよいのですが、やはりかかりつけは総合医にしておいて、稀に発生する専門性の高い疾患が出た場合に(かつ心理社会的に複雑すぎず専門医受診することで複雑さが高まらない条件に合致すれば)短期間紹介するというパターンのほうが効率的なんだろうなと思ったりしました。
認知症があることを認識しつつ一切診療上は考慮せず、糖尿病や高血圧の薬を増やし続けている事例をみたりすると(要するに薬を飲めてないからデータが悪化してるんだけど)、特に高齢者では単一疾患に特化した外来診療では限界も多いなぁと思ってしまったりします。


そんなこんなを感じながら、「自分の、総合医としての、病院外来での、役割は?」とか「今後自分が伸ばすべき能力はなんだろうか?」というのを日々考え、発見し、実践し、また考えるというのを繰り返しています。

夏休みに振り返りをして「もっと勉強しなきゃ!」と思っていましたが、日常に戻ってみれば何のことはなくて、「ただ日々診療を真面目にして、ちょっとだけ振り返る時間をとれば、そこには無限の学びの源泉がある」ということに気づけてよかったです。


しばらくは、外来振り返り続けてみます。


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「人生3×3」説にそって、自分の年代別時間配分を見直してみました。もっと「自分のために勉強しよう!」と思いましたよ

久しぶりに、自分の時間の使い方を見直して見ましたよ。

夏休みに、かなり余裕持って時間を使えたので、「時間てすばらしいなぁ。もっとちゃんと、意識的に使って人生を充実させたいなぁ」と思ったのでした。



だいぶ前に時間管理したときは、当時いた後期研修医たちと一緒に、アプリのA Time Loggerというのをつかって1週間分の時間の配分を細かく見ていました。





無題

https://itunes.apple.com/jp/app/atimelogger/id358979305?mt=8



今回はそこまで細かく取るのは面倒だし、実際無理だし、そこまでやっても特別振り返りや気付きが深くなる感じでもないかなとおもったので、主観的にざっとつけてみました。

また、前回は項目をめちゃくちゃ細かく分けた結果イメージもちにくかったので、ちきりんの「人生3×3」を拡張して、3世代をもう少し細かく分け、時間も3種類のほかにも分けてみました。
http://d.hatena.ne.jp/Chikirin/20060421



エクセルの表がこっち。
一般的なライフステージと課題、肩書や年齢などを、ややざっくり適当に並べて、当時の時間の配分を主観的に書き出してみました。
a


それをズにしてみるとなかなかきれいになりました。
b

子供の頃は、休息がたっぷりあって(当たり前ですが)、好きなことをして過ごしていたけど学年が上がるとともにお勉強に割く時間が増えていきます(ほんとに集中して勉強していたかは別として、授業とかで学校にいた時間を学習にしているので適当ですが)

浪人時代は人生最大レベルで勉強に時間を費やしてたと思うので、あえて他の世代と分けて書き出してみました。
自分の集中力には限界があることを理解していたのと、大学では90分授業が基本と聞いていたのでそれに合わせて長時間勉強できる習慣をつけようと思ったので、一日を3つにわけて(午前、午後、夜)、それぞれを1単位3時間にして、1時間半ごとに休憩を挟む形で、1日9時間勉強するようにしてました。
後半はなれてきて、それ以外の移動時間や、早朝に起きて散歩してるときとかにも勉強して、マックスで1日11時間くらい勉強したかな。他の医学部合格した人たちに聞くと、もっと尋常でない勉強時間とってた人のほうが多かったので、割と少なかったほうだとおもいます。
自分は高校卒業まで(つまり大学現役受験のときまで)勉強は舐め腐っていて適当だったので(適当でもその学校での平均点より取れてしまったのが良くなかったんだと思いますが)、受験のための勉強したのはほんとこの1年だけだったとおもいます→となると、9時間×10ヶ月≒2700時間くらいで医学部合格できたとおもうと割と効率良かったのかな。

大学生の時は、同級生たちはまだ昔懐かしい「大学では遊ぶもの」という価値観のほうが多かったですが、自分は講義は割と出ていたほうなので、学習の時間比率がそれなりにありました(クソ真面目学生だったというわけではなく、朝普通に起きれば講義全部でても遊ぶ時間がまだ山程あったのよね)。

医者になってからは、仕事の時間が長くなって棒グラフが真っ赤っ赤ですが、それでも勉強時間はなんとかキープしてました。
それでも、家庭ができ、役職も上がって、徐々に学習時間が減り、最近はほぼゼロになってきたという流れでした。




今回このグラフを作ってみての感想は

・思ったより休息時間は取れている(睡眠時間と、他に特に振り分けられない無為に過ごす時間)

・家庭に費やす時間も、思ったよりあって、少しずつ努力もして増やせてきている。

・この数年間で一番犠牲になった、削られている時間は「勉強に割く時間」だったことが可視化され、自分の主観的な間隔よりもひどかったのでハッとした!

という感じです。

必要最低限は、RSS readerつかって知識のアップデートはしていますが、それは「今まで頑張って作ってきた知識の土台が崩れないように、定期的に最低限のメンテナンスをしているだけ(知識の古くなった部分に気づいてアップデートするだけ)」であり、知識の土台が大きく育っていくための発展的な学習はできてなかったなぁと思いました。





これは、自分の価値観からすると、かなりの衝撃でした。
こんなにも勉強してないなんて・・・((((;゚Д゚))))ガクガクブルブル、と。

それくらい、自分にとって「勉強することは正しいことであり、良いことである」と思っているんですよね。


一応自分のなかでは、「勉強」は基礎トレ・筋トレ、「仕事」は試合・大会・本番みたいなイメージで捉えています。
トレーニングなしで成果出るわけないじゃん。勉強しない医者は、存在するだけで犯罪でしょと、すくなくとも卒後3年目くらいまでは本気で思っていました。


でもですね、意外とゆるふわ・ゆとり系でも、担当患者の予後がそんなに変わらないんですよね。
勉強しなくても成果が出る? 超不思議でした。

なんでそうなるのか、勉強してないと公言している人や、普段医局で一緒に生活していて勉強している姿を見たことがない人たちを観察していると、周りの多職種の助けを得るのがうまい、患者や家族を巻き込んで共同する力がある、指導医や同期に教わったり手伝ってもらうのがうまいとかそういう特徴があるようでした。
しかも、努力して身につけた高いコミュニケーションスキルでその成果を得ているようでもなく、生まれつきというか子供の頃からコミュニケーションがうまい人もいるし、どう見てもコミュニケーションや生き方が下手すぎるんだけどそのせいで返って注目をうけてたくさん手を焼いてもらえるという人たちも何人もいました(そういう人が特に多い同期だったというのもありますが・・・)。
なので、「いくら患者の予後が悪くなくても、甘え上手なだけなら、プロとは言えないんじゃないの?」とまたしばらくはひねくれたりしていました。

でも、EBMの勉強をしつづけていくと、そもそも自分の勉強だって先人たちや今最先端で臨床と研究をやっている人たちからおこぼれをもらっているだけで、構図的には自分で勉強しないで教わったり助けてもらってる人と同じだなぁとおもったり。
また、同期や法人内の諸先輩方以外に目を向けて、学会活動などで知り合った全国の同世代の若手総合医たちとの接点が増えると「あ、俺勉強してたつもりでしたけど、ぜんっぜん甘かったです。あなたには勝てません」という人や、「え、この人、こんなに勉強してなさそうな素振りのくせに、自分があらゆる資源を集めて全力で頑張っても一生追いつけないっす」と痛感させられてしまう人もたくさんでてきて、自分の立ち位置があやふやになっていきました。

プロセスでなくアウトカムに責任を持つのが大人・プロだとすると、自分のこだわりで勉強時間を長くとって偉そうな志向になってる割に、成果は人並みという自分のあり方のほうが問題な気がしてきました。


ましてや、結婚して子供ができて家庭の時間、指導医になり研修医が増えて教育・学習システム構築に割く時間、肩書が上がるのに応じて増えていく管理業務の時間、執筆や講演、学会活動などの仕事が増えてきて、自慢だったはずの勉強する時間がほぼ消滅していく日々。

相対的に、勉強が苦手・うまくできないとか、理想通り成長できない研修医たちや多職種に対してもかなり寛容になれた(内心はもっと頑張れと思う気持ちを我慢できるようになったのではなく、その人の強みを活かしながら、その人のペースや経路でじっくり成長していけばいいし、多少停滞していても必要な仕事をきちんとしていたらいいんじゃないのと本心で思えるようになった)のは思いがけない副産物で、指導医や管理者や親としてとても役立っていますが、自分に対する自尊心とか自己効力感的なものは年々落ちていっていたように思います。

こんな糞の役にも立たない俺が勉強したってたいして伸びしろもないんだし、求められることをこなしながら定年を迎えたらいんじゃね?とふてくされてしまうことも増えたり。



それでも「やっぱり勉強したい。するべきだよ!」と考えてしまうんですよね。

生き方系の本とブログをたまによんで、自分の好きなことしたらいいべや!みたいな記載を見るたびに、胸に手を当てて考えると、「趣味とかいろいろしたらいいんだろうけど、でもべんきょうしたいんだよなぁ・・・」と思ってしまうんです。


なんでだろうなぁと思っていたんですが、今回少し時間取れたのでじっくり考えてみたら、以下の2点なのかなとおもえました。

1.仕事や生き様として、「自分が学び成長した成果を、周りの人に分け与えて人生の質が少しでも高まること」を目指しているから。
自分が成長する(主に知識面で)ことが第一に重要というのは、大学生の頃にでてきた考え方ですが、医師人生を10年ちょい経るなかで、弱るどころか強化され続け、もう揺るぎない価値観になってしまっているようです。

クラーク博士とか宮沢賢治とかみたいに、学んだ学問を地元に還元して銅像とか立っちゃうのが目標だったりしますし。
勉強しない・できない人に聞かれても嫌な気持ちがしないのも、ここが理由かなとも思います(勉強を、生活や人生や生き死にに置き換えても同じ)。
そういえば、自分の勉強量や努力量を指導医に褒められるのがすごく嫌だったんですけど(そこ褒める暇あったらお前が教えろよとおもったり。感じ悪いっすね)、自分が関わった研修医や多職種や患者が良い方向に変化して、その本人から感謝されるとすごく嬉しいのも、この辺と関わっているのかもしれません。


2.仕事や生き様を置いといても、勉強して自分の頭が変わっていく事自体が好きだから
受験勉強しているときに、妹に「なんでそんなに勉強できるの?」と言われて、質問された意味がわからなかったことがありました。
合格するために勉強するのは当然じゃんと思ったんですが、普通は「必要とおもっただけでは、そんなに計画的に、しかも割と楽しそうに日々充実して勉強し続けられない」そうです。「勉強するの辛くないの?」とか「集中してたから邪魔しちゃ悪いと思って」とかよく言われてました。

また、研修医時代は、土日休みで予定もないと「暇だし、勉強しようかな」と誰にも強制されずに、別にいまローテしている科や担当している患者の疾患と関係なく勉強したいテーマを勝手に勉強していました。

なので、勉強はたぶん趣味なんですよね。生産性関係なく、時間のある限りやりたいし、時間ごとれずにやれない期間が長引くとQOLがだだ下がりするような感じ。



うん、すっきり。

自分にとっての勉強とは、生き方や生きがいであり、趣味なんですね。Advanced ADLだわ。

だから、日課のように、毎日定期的なルーティーンとして勉強し続けないと調子崩れるんすね。



なので、今後は「医師という職業の責任を果たすため」とか崇高な目的や義務感ではなく、趣味として、自分の人生の質を高めて気持ちよく行きていくために、つまり自分自身の満足感のためだけに「勉強する時間を死守する」ようにしようと思いました。

いままでは、QOLを高めるためには睡眠等の休息時間と、人付き合いや趣味などでの気分転換が最優先と思い込んでいたので、追い込まれれば追い込まれるほど勉強時間を削って(仕事時間はキープしながら)休息・プライベートを確保しようと思ってたけど間違っていたようです。

追い込まれたときほど、休息とプライベートに加えて勉強時間を死守(というか余裕ある時よりもむしろ多めに確保)するというプランで行こうかと思います。

結果的に削れるのは仕事に割ける時間になりますが、そもそも管理職は職場滞在時間の長さや就業規則に従った行動などのプロセスではなく、手段を選ばず最短のコストで最大の成果を出すことが役割なので、残業時間が短くなっていくこと自体はいいことだと思っていました。実際役職が上がったあと半年くらいは、かえって残業時間短くなっていたんですよね(というか、本物の管理職になったら時間外手当とかないのが普通だと思うし)。


自分が心身ともに充実して頭の回転数が上がり、気分良く仕事ができる心理状態が維持でき、しかも勉強した分発想の幅が広がるので、きっと短時間でも生産性を高めてむしろいい結果をたくさん出せるような気がします。




あと、今後に控えている中年期~老年期にかけては、今以上に勉強の比率を高めて(結果的にそれは趣味の比率を高めていることとも重なる)、その結果として仕事の質・密度をたかめて「短時間でもそれなりの成果を出せる」ような働き方に徐々にシフトしていけるといいなぁ。

好奇心の幅や賞味期限の短さ(飽きっぽい)ことを考えると、3~5個くらいの仕事・立場を掛け持ちしながら、広く長く働いていけるといいなぁとおもいます。

そしてそれは、今の総合医としての日々の仕事を延長していき、社会に必要なことと自分の好奇心とのバランスを取りながら学び続けていけば、自然と到達できるような気がしました。




とりあえず、毎日死ぬ気で勉強時間つくって、カナダにいくのも仕事というよりは自分のための勉強のつもりで準備してみようかなと思いました。

外部での講演や学習イベントも、教える行為を通して自分が何を学び、気付き、成長できるかの視点で「自分のため」と捉えたら楽しさがアップしそうです。


おっし、なんか先が少し明るくなってきた気がします。





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【Reflection】2018年7月第3週~8月第2週

夏休み最終日、最後の余裕のある日なので振り返り済ませておきます。

明日からは新たな気持ちで、2018年度の後半期を迎えたいと思います(正確には後半期は10月からですが、主観的には春から夏までが毎年濃厚なので7月終わると”折返し地点”という気持ちがします)




まずは、「振り返りの振り返り」で、今年度の振り返り記録を漁ってみました。



1ヶ月で学会イベント3つもあって大変だったという内容でした。
ほんと、今考えても大変でした。よくぞ燃え尽きずに。……いや、燃え尽きたのかな。まあ行きててよかったです。




忙しさにかまけて振り返りできておらず、3月後半から6月までまとめて振り返ったときので、院外イベントは少なく、とにかく院内の仕事が忙しかった時期だったんだなぁという内容と、年間目標眺めてマンネリ感を実感し、それを打破するためにいろいろ考えたりしていました。




新年に掲げていた意識高めの活動目標を実直にこなせていて、原稿・教育や院内管理系のしごとをグイグイ頑張れていたという感想でした。頑張ってましたね。というか余裕があったのかな、今から考えると。



やっぱり年度前半、4~7月は忙しかったですねぇ…

すでに遠い過去過ぎて他人事のように感じますが、それだけ夏休みで余裕を取り戻せたのかもしれない(記憶の中のネガティブへの囚われが薄れるくらいには余裕が出たのかもしれない)し、だからこそ記憶が風化する前にたまに振り返って「あのときはあんな経験や感情を経て、振り返ってみればこんな成果を出し、こんな成長が得られた」と総括するのは大事ということかもしれません。

今年は頑張ったわ。
もう、基本的に、自分のことは自分で褒めます。



さて、次に、前回振り返り以後のぶんの振り返りをしますかね。

4週分ですが、うち1週間は夏休みなので、実質3週分です。

6週とか3ヶ月分に比べると、2~3週分の振り返りは、「割と最近の、まだ肌感覚や生々しい感情が残っている状態」で思い出しながらやれるので、振り返りの質が良い印象ですね。
そういえば、初期研修医たちにしている振り返りも、奇数週土曜の研修単位でやっているので2~3週ごとで、やっていて程よい間隔だなぁと感じていました(一方で研修医が年休とったり、自分の出張が重なったりすると間が空いてしまって、そういうときはなんだかぼやっとします)。

大人の振り返りは、2~4週ペースがちょうどいいくらいなのかもしれませんね。




まずは全体目標から

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マネジメント
日中は院内業務改善が優先、スキマがあれば見回り・対話
メールやカタリストは1時間まで、3行or1画面まで。
20時前帰宅、時間外手当にこだわらない!
会議のある日は残務処理しない。

体調管理
早起きして、モーニングノート±コーヒー・読書でリフレッシュ ×
帰宅前には、極力振り返りノート→ブログ更新 ×
自転車こぎ+文献読みか読書・飲酒を週2回   
好きな人とたくさん会う、話をする!
ポートフォリオ作る  ×
 ・個別の事例をきちんと扱う→カルテレビュー症例を蓄積×
 ・ケースレポート書く! ×
年1個、研究・論文か、書籍・総説執筆
 慢性臓器障害の書籍化
 地域分析研究(在宅・ACSC関係?) ×
今後も「自分のいのちと健康が第一」で、ペース配分に配慮する △
 子供の成長や、勉強と、嫁の笑顔をたいせつに
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タイムマネジメントや院内管理業務は最低限、勉強・研究などは進まず、ギリギリの状態は続いていたようですが、少しは自分の体力温存や家族への時間割り振りはできていた感じですかね。
たしかにそんな気がします。

前回振り返りの時点で「やばい、もうホントやばい・・・」とおもっていたので、それを自覚したおかげで、同じようなペースでイベントがあったにもかかわらず少し心理的なペースダウンができていたのかもしれません。

そういえば、夏休み前2週間くらいは「あれ?体調がいいかもしれない」と思えたことがなんどかありましたね。




次に、期限付きToDoたちです。
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★180727-医局ワンポイントセミナー「リハのタイミングと強度」
★180728-GPMEC勧誘イベント「論理的カルテ」
★180731-メディカルプリンシプル社インタビュー「地域医療にとりくむ若手総合医」
★180804-夏期セミナー「SDH-WS」
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4つだけでしたが、1週間の短い間につめこまさったのぇ、必然的に準備期間が重なってしまったので、気持ち的には割と追い立てられていた気がしますねぇ。




あとは、今後の日程が確定しているToDoたち。
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☆180818-札幌症候論(講師)
☆180825-二木会「リハ栄養WS」(専攻医4名とのチーム運営)

☆180902-原稿「慢性臓器障害」(超がんばります)
☆180912-原稿「誤嚥性肺炎」(執筆、久しぶりに共著でなく自分で書きます)

☆180923-民医連トロント視察(少し気持ちが前に向いてきた。英語リスニングはまだまだ。Health gapは読み進めている。パスポートとかスーツケースとか準備中)

☆181026-奈良教育回診+レジデントデイ参加+記念講演(気を使ってもらって無理のないコンテンツになりそう。一方通行でなく臨床ベースでインタラクティブなので楽しみ音符)
☆181110-JPCA専門医部会フォーラム(一度も参加できてないので、専門医部会生涯学習チームのメンバーとして一度は顔を出したい。予定が組めるか)
☆181117-HPCFフォーラム「漢方WS」(やることになりました。専攻医も一緒に。漢方実際に飲みながら学べる企画になります)

☆181201-旭川症候論
☆181215-岡山民医連、総合診療プログラム立ち上げの支援講演(こういうのは好きなのでがんばります)
☆181226-プライマリ・ケアカンファレンス抄読会担当

☆190203-全日病総合医育成PGスクーリング(リハビリ)の講師
☆190216-札幌症候論第2回
☆190511-適々斎塾研修医ことはじめセミナー
☆191215-適々斎塾「家庭医療セミナー」
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ざっくりまとめると・・・
8月は教育イベント2つ
9月は原稿ラッシュののち、カナダへ
10月後半から12月にかけて、奈良・東京・北海道での外部イベント、持ちネタ講演の症候論と中小病院総合医育成
12月後半から1月は意図的に予定いれず(現場大変になるので)、2月からまた少しずつ予定が始まります

8~9月は計画的に対応できそうだし、10~11月のイベントはカナダから帰ってきてからでも大丈夫そうなので、死ぬほど追い詰められることはないでしょう。

せっかく夏休みで余裕作れたので、ギリギリまでおいとかずに、前倒し前倒しで準備を進めたいなぁと思います。そんなこと言ってできた試しないんですけど、今年こそはで頑張りたいところです。





あとは、最後に、期限付きではなく今年度とかこの数年でやりたいプロジェクトや委員会などの項目を久しぶりに並べてみます(いつも使っているToDoListの下の方にはいつも書いてあって、時間あるときには眺めています)
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★★18年度やりたいことリスト
■■管理
★医師配置調整…パート医採用面談、外部から集める作戦など。大変だが前進はしているか
★各部門の次年度方針…内科全体版は作る余裕とれず、ICT・倫理・褥瘡リハ栄養・ACLS・連携室などは事務局主体で自分の意見も混ぜてできた
★外来再編ソフト面の議論…ワクチン外来、健診課運営会議、CT導入→活用プロジェクトなど全身

★全国レベルで中小病院管理運営の何かしたい…CHJの発表でインスピレーション得た。全日本民医連でのパイロット的活動も水面下+公式手続き両面で進行中。なんとかなりそう。

★在宅診療部の時間外往診、在支病患者対応→ようやく稼働へ!
★褥瘡ラウンドの物品・テンプレや対応フローチャート見直し→完成!

■■教育
☆後期研修医定期振り返り →定期的に時間とってでなく、個別ニーズに合わせてふわっとになっている。立て直したい。マイルストーンは1回できた。  
☆病診連携UKカンファレンスか外来フリーカンファレンス、FDチームの打ち合わせ、二木会やコアメンバー会議など総合グループ内の合同企画系は今の所進展なし。
★道勤の在宅専門医養成プロジェクト→動き出した

☆札病医長FD(できれば多職種の主任や課長も一緒に)→進展なし
☆全日本民医連のスタッフ・指導医交流企画→話は盛り上がった、下準備中
☆外部との後期研修連携 →ビッグネームから打診あり!確定したら好評します。すごい! 道内でも組織間連携を中堅からつなげる企画が一歩進展した。

☆地域特化コース →稼働し始めた。今の所問題なく進んでいて、来年度も候補者でそろってきた!
☆学生向けレクチャーシリーズ →札医大学習班は6年生になり忙しいのか連絡取れず。北大も具体化は進まず。旭川優先か?
※これらを縦につなげたい、他職種も融合させたい

■■地域・IPE
☆医長・専攻医が法人外の色んな人ととりあえずつながるプロジェクト    →動き始めてもらっている!
☆勤医協在宅と当院との合同学習会や講演を続ける! →連絡してみた
☆つぶあんの会(地域ケアのNPO)  →だいぶ前に連絡したきり。次のイベントがほしいところ
☆多職種学生合同学習(IPE)の道内の場を他職種有力者と。まずは密会。→リハ少し進展あり(各種学会講演等で)、看護は進展なし、薬剤を動かすか!(漢方WSで)

■■研究・執筆・生涯学習
★慢性臓器障害の書籍化→企画書・執筆依頼確定、チームで分担して少しずつ進行中、自分の原稿も第2稿に取り掛かり中
★ACSCs研究 →パイロット1ヶ月分済、書籍終わったら前向き1年分のがっちり研究計画を組む!
★「高齢者肺炎」→単著の依頼は何年も前にあったが時間作れず、他の人から雑誌特集の依頼があったのでまずはそこから。人様の波に乗る方向で。

★ゆったりしっかり後期研修~彩~の質的研究のコーディング→少しずつ進めてくれており、どこかでまとまった時間とってディスカッションする
★旧若手医師部会メンバーのアンケート研究 →出来る限り参加したいがとまったまま

☆歯科研修、したい。1週間でも。
☆社会医学・SDHの勉強を深める→書籍読み始めた、カナダで学んでくる!

★院内のM&Mカンファ→ほぼバトンタッチできた。提案書でシステム改善までつながるようになってきた
☆病棟看護師の燃え尽き研究→経過どうなったか確認する
☆リハのMNA-SF関連研究 →同上
☆看護師主任会の地域分析研究→面白いので資料もらう、内部で報告会してほしい
 
■■■各部門運営会議・委員会など■■■
■内科科長・副院長としての活動
★病棟
 ★内科Common Disease勉強会→後期研修医持ち回り?→提案したい→やることにした!
 ★非がん終末期ケア学習会→やった!
★外来
 ★禁煙外来枠でワクチン外来試験導入→今後発展へ
 ★学習会:認知症・高齢者は停滞、急性疾患・急変対応は看護師側から依頼が来るようになった!
 ☆外来・地域看護学習会したいが、まだニーズが出てきてないので保留。いざというときのための理論武装や外部とのつながりを用意しておく段階
★在宅 
 ★新患導入カンファと、毎月の運営会議は定例化し円滑になった
 ★時間外臨時往診・臨時入院マニュアルできた。看護部の壁も突破。ようやく導入へ!
 ☆ACP資料「わたしの希望」導入の具体化をこれから進める
 ☆マイカルテ・フェイスシート  →これから具体化する。
☆健診
 ★医長配置で風通し改善
 ★ワクチンの外来・健診連携はいけそう
 ★運営会議も立ち上げた!
 ☆新規CT活用プロジェクトをとっかかりに内科・健診の連携システムの見直しを進める
☆他院連携・地域連携
 ★連携室としての活動方針・部会提案→文書のみだがだした。会議の時間帯合わず参加できない。
 ★紹介状の返事漏れ・遅延ゼロプロジェクト→現状調査中
 ★当院在支病患者の時間外対応   →仕組みができた!!
 ☆関連診療所の時間外往診対応   →もうちょい待ってね!
 
★★委員会メンバー見直し
■褥瘡・リハ・栄養委員会
 ★栄養・褥瘡のデータ蓄積中
 ★褥瘡フローチャート・物品見直し中→完成!、院内根回し依頼中
 ★学習会強化年間     →第1回褥瘡済、第2回栄養打診中
■倫理委員会:佐藤+向坊
 ★成人の虐待疑い対応マニュアル →今年度の活動方針に入れられた!
 ★ACPの普及活動を、部署を絞ってまず成功例つくっていく
 ☆人工栄養のマニュアル作っていく→後回し
==================================

実際はもう少したくさんありますが、出しても差し支えないものだけに削りました。

あと、ジャンル別(管理とか教育とか)と部門別(外来とか在宅とか)というふうに次元の違う項目を列挙しているので重複もけっこうありますが、気にしないように。重複して書き出されるのはそれだけ重要ということで、何度も目に入るのはいいことかなと思ってあえて整理していません。



こうやって並べて見返してみると、うんざりするくらいたくさんありますね。。。
大きく分けて、組織内部の作り変え活動と、組織外との有機的なつながりを作っていく活動かな。

どちらも、明確なイベント日(=終わりや達成感)はなく、毎日・毎週・毎月少しずつの積み重ねなので、どうにも充実感を持ちにくく、でも少しずつ自分の体力・気力・魂を削っていきますが、半年分を振り返ると「けっこう前にすすんでるじゃん!」と思えました♪
決してサボっていたわけではないっすね。

いろいろなわかりやすい数字として、もしくは現場にいる人たちの実感として変化・恩恵・成果を感じられるにはまだ半年から1年はかかりそうですが、まあなんとかなるんじゃないかと思えるようになってきました。

にしても、医長クラス(自分内定義や組織内の暗黙の了解では、専門研修終了後で一定以上の診療や管理への貢献実績のある中堅医師)がもうひとりいると助かるなぁというところですね。
今いる医長2名もずっといてくれる保証はないので、「今いる医長を守り育てる仕組み」だけでなく、「新しく医長候補者が入ってくる仕組み」も、気持ちや心意気だけでなく仕組みとしてちゃんと構築しないとなぁと思います。

なんとかなるような気もしていますが、自分が勝手にそう思い込んでいるだけではだめなので、具体的な準備をしたり、気持ちを伝えて呼び込むなどの具体的な行動に映らねばですね。
ということで、この夏休み中に何名かに連絡とってみたし、夏休み明けにはいくつか仕組みづくりに着手するし、それ以外の機会でも声掛けしていくプランを立てたりしてみました。



はい、振り返り終わり。

時間取れて、心の余裕もあってじっくり振り返れたので、いつもの時間に追われながらの振り返りに比べて「全体が見えて、今の自分の立ち位置や方向性も再確認できて、これから何をすべきかのメリハリが自覚できた」良い振り返りになりました。






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1週ぶりの勤務でした。新鮮!

今日は土曜ですが、内科の病棟回診・オンコールの当番だったので出勤してました。


1週間以内あいだに、病棟患者は半分入れ替わっていて、介護度も重症度も上がっていました。
申し送りしっかり書いてあったのでなんとか対応できたけど、3時間丸々かかってしまい結構たいへんでした。 

地域包括ケア病棟だとおもうと、重症度や病床回転が合わない(一般急性期並み)と思います。
ずっといると普通だと感じてしまいますが、久しぶりに見ると改めていろんなことを感じます。

専攻医の研修としては勉強にはなるけど、他職種の負担は大きいし、専攻医たちの負担の面でもいろいろ考えないとですね。
患者重症度を下げるのは、法人内・地域内の関係性から早々簡単なことではないので、まずは外来負担を減らして病棟にリソースを増やせないかの検討からですかね。


幸い、午後はコールなく、医局で書類・メールなどの処理をずっとしていました。
こっちも4時間くらいかかりっきりでも全部は終わらなかったけど、以前に比べれば自分が不在でも医長・専攻医たちがうまくやってくれるおかげで、決裁待ちの難案件が山積みされているわけではなく、ずいぶん楽に対応できました。

来週平日の予定の多さとか考えると、明日の休みのうち数時間は返上して、残りの書類や原稿チェックなどしたほうがいいかなぁ。


まあ、それはそれとして、今日はとりあえずもう帰って十分リフレッシュしてきます。

疲れ貯めないの大事だと思うので、大きな山も少しずつ崩して対応していこうと思います。


でわ~\(^o^)/




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ストレスチェック、2回め受けてみました。自動判定にしては、割と的を射ている感じあります

職場のストレスチェックの案内が来ていました。


前にやったのは1年前で、今回で2回めになります。

うちのはwebで入力できるタイプのなので気楽なのと、今回やってみてわかりましたが前回と同じIDでやると前回比較もあるので意外と面白かったです。


まあ、可もなく不可もなくな内容だったので、ここにも結果載せてみます。

個人情報ではあるけど、自分のだし、いいですかね。一応名前だけけしました。


無題

無題2


業務の量と質がやばく、身体・心理的な負荷が大きいけど、裁量ややりがいや適正・専門性が活かせるかなどはよいので、「バランスは悪くない」と判定されてました。バランス、いいかなぁ・・・

でも、仕事減らすといいよという書き方はしないんですね。まあ、察します。

もう少し対人ストレスを減らすようにとありますが、あの人とどうやって・・・という思いもありますが、そこはどうすんだ。こちらのコミュニケーションスキルやネゴシエーションスキルを高めて乗り越えろってことですかね。

ストレスコーピングは、程々に前向きに取り組みつつ、頭を切り替えてダメージを軽減することもしていてバランス良さそうです。だからまだ生きていられるんですね。


んー、まあこんなもんですかね。



ついでに、私の好きな「ストレスマウンテン」も載せておきます。

無題3

ストレス多い時期にこれやると、たくさんクリックできて爽快なのと、クリック数に応じて上にある山がどんどん盛り上がって噴煙あげ始めるのでなんとなく気持ち良いです。病んでますね・・・(-_-;)

今回はマグニチュード8.0でした。前にやったときよりはましですけど、マグニチュード8ってひどいですね。

80%の確率で精神的な不調をきたすそうです。おそろしや。
というか、休んでみて頭リフレッシュした後に振り返ると、すでに病んでいたなあのときは・・・と思うので、なかなかの予測精度かもしれません。

内訳を見ると、ビジネスストレスは3分の1程度しかなく、パーソナルストレスは多忙による心身不調や時間制約の結果みたいなものばっかだなぁというのは少し気休めになりますね。

仕事上での対人ストレスは、役職上も仕事柄もゼロにはならんので、せめてきちんと時間管理と体調管理の優先度をあげて「いつでもどこでも常に健やかでいること」を心がけ続ければなんかいい感じになりそうな気がしてきました。


よし、ようやくネガティブが薄まってきた気がします。

振り返ればとりあえず毒が抜ける性質は、自分にとって貴重な資源だなぁと思います。


がんばろ






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仕事中毒とは?

この数ヶ月ずっと走りっぱなしでしたが、最近ふと休みが取れてペースダウンできました。


先週末の連休では、3連休にはならなかったですが日曜は丸々一日やすめましたし(それで喜んでるのがすでに不憫ですが)、今週水曜日には久しぶりに年休を取ってゆっくり家族サービスもできました(サービスと読んでいる時点で、自分を犠牲にしている感が滲んでイマイチな表現だなぁとは思いますが)。

というわけで、実質「1日働いて1日休む」みたいな贅沢な働き方を偶然できてしまいました。
(実際は土曜学会→日曜休み→月曜は祝日だけど日直で日中仕事してたけど通常営業日の外来地獄に比べれば天国→火曜通常業務→水曜年休→木曜勤務)



で、これ体験してみると、「むっちゃ楽」なんですよね。
ホント楽です。

どこも痛くない、どこも辛くない、気持ち晴れやか、身の回りの小さな幸せがめっちゃダイレクトに染み込んできます



一方で、年休明けの昨日の朝はわりと衝撃的でした・・・

朝起きたときは「めっちゃ寝た!超元気!!」と思っていたんですよ。

でも、身支度をし始めた途端に「あれ、辛い。ていうかいろいろ頭痛い問題が次から次に頭に巡ってくる・・・」という状態で歯を磨いたりしていて…

玄関を一歩出たら「ほんとに頭痛してきた。あれ?肩も凝ってるな。ていうかあの案件ほんとつらいし、あいつの(よその人です)あのときの(かなり前の)あの発言とか超ムカつくし・・・」と、身体的な苦痛が出始め、思考も超後ろ向きでネガティブに切り替わっていました。


さすがに頭を休めていたぶん、外来での頭の回転は驚くほどスムーズで四重タスクでもこなせたりしたし、上記のような自分の変化もすぐに客観視して感情をコントロールしながら仕事はできましたが、それにしても・・・、ねえ。


で、仕事終わって、家路につくと、急に体も心も楽になったんですよね。
これがまた驚きでした。




というわけで、今まで自分は「いわゆる仕事中毒」だと思っていましたが、今では「ガチの仕事中毒なんだな」と思いました。

前者は、他の言葉でいえばワーカホリック、仕事大好き人間。医学用語に置き換えるなら仕事依存症かな。

後者は、他の言葉で言えば過剰労働による心身の不調労災とか社畜? 医学用語に置き換えるなら、仕事中毒症ですかね。


よくアルコール関連問題で、研修医や看護師も間違えて言葉使うことがありますが、大量のお酒を飲んで体調を悪くして病気になること(下手すれば死にます)は「アルコール中毒」で、そもそも適切なお酒の飲み方ができず病的な飲み方をし続けてしまう精神状態・病的な行動などは「アルコール依存症」と呼ぶんですよね(医学的に的確な説明ではなくて、雑な感じですすいません)


で、今までは、普通に仕事依存症(仕事大好き、仕事してないほうが辛い、仕事がヤメラレナイトマラナイ、朝起きたときからすぐ仕事、寝ようと思っても仕事で頭いっぱい)だと思っていたんですが、そうではなくて、大量・高密度・高負荷の仕事暴露による仕事中毒症(仕事のことを考えると気持ちがふさぐ、職場に向かうと体が重い、仕事をしていると心が病んでいく)に入ってきているのかもと思ったのです。


正確なことを言えば、全部の仕事が、自分に対して毒性を発揮しているわけでは無いとも思うんですよね。

診療をしていれば楽しいしやりがいも感じるし、学生や研修医とか代わっていると楽しくてしょうがないし、嫌な仕事が少なく好きな仕事の比率が高い曜日は全然中毒症状でません。
大抵の日は、朝はつらいけど、朝回診が終わる頃前にはニュートラルに戻ったりします(ホントは朝回診一発目から幸せ全開ハイテンションに持っていきたいんですけどね)。

なので、臨床医としてや指導医としての仕事まで嫌なわけではない(アルコールではなく、好きな仕事は水やお茶のようなものでよほど桁違いの量を摂取しない限りは毒にならず体にいいことしてくれる)。

で、たぶんあの仕事やこの仕事など、特定の重たい仕事だけに対して、強く陰性な反応がでている気がします(ビールは好きだけど、日本酒飲むと一発で二日酔い確定。みたいな?)





ふむ、なるほど。とても納得。



というわけで、取れる対策は限られますが、できることはありますね。

今の職場を去る!ではないです。
そしたら大好きな仕事もなくなって、ワーカホリック・仕事依存症の部分が満たされなくなりそうです(今の環境よりも恵まれたところを見つけ、そこに選ばれる確率って低そう。今の所)


そうではなく、自分に高度のマイナス反応を起こす特定の仕事との接点を極力減らしていくことでしょう。

立場上も、自分のやりたいことにたどり着く道程からも、避けられない仕事もありますが、なんとなくで抱えてしまった毒性の強い仕事は確かにあれやこれやあります。

また、大事だと思いこんでいたけど、ふと数日休んで距離をとってみたら割とどうでもいいと思えてしまう仕事もいくつか思いつきます。



なので、「・・・べき」とか「そもそも・・・」とかそういうことは極力言わないようにして、あるがままで、将来とか理想とかは一旦脇に置いといて、日々目の前の楽しくやりがいのある仕事だけに極力集中して生きていこうと思います。

長く楽しくこの仕事続けたいですし。
ハマりすぎて、毒まで食らってしまって、早くして道が途絶えるのは残念すぎます。


言い訳的に付け加えておきますが、自分の目標ややりがいは、定期的な振り返りやすり合わせを経て、医師としての地域貢献や社会貢献、組織の向上や改善などに結びつきやすい方向性にはなっているはずとおもっています。
ので、「自分らしく、自分が好きなことに全力を注ぐ」ことは自己中・自己利益中心ではなくちゃんと良い方向に向かうだろうとは思っています。

いきなり反社会的・反組織的にはならず、なんとなくふにゃっとしてトゲやカドが減って扱いやすくなった、圧が減った、存在感が薄まったみたいな感じに落ち着いていければと思います。



あと1年と数日で不惑の40ですし。

めざせ! 惑わないおじさん(~_~;)











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【Reflection】2018年6月第3週~7月第2週

いろいろと一段落した感じがあり、振り返りします。


三連休は初日が学会でしたが、中日がまるまる休みで休息とれて、最終日の今日は日直で一日院内缶詰だったため病棟対応落ち着けてから少し振り返る時間が取れました。
とはいえ、やや燃え尽き気味だったので、あまりアクティブにスキマ時間はつかえず、ほぼぼーっと過ごしました


前回の振り返りが6月17日だったので、ちょうど一ヶ月ぶりですね。まずまず悪くないペース。


 


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■■■18年6月基本戦略(6/17立案→振り返り7/16)■■■
日中は院内業務改善が優先、スキマがあれば見回り・対話
メールやカタリストは1時間まで、3行or1画面まで。 ×
20時前帰宅、時間外手当にこだわらない! ×
会議のある日は残務処理しない。   ×
 →院内業務管理の徹底や、時間管理などはいまいちでした。すいません

早起きして、モーニングノート±コーヒー・読書でリフレッシュ  ×
帰宅前には、極力振り返りノート→ブログ更新 ×
自転車こぎ+文献読みか読書・飲酒を週2回  
好きな人とたくさん会う、話をする!
 →いわゆるワークライフバランスという概念はありませんでした。運動はしたかな。

ポートフォリオ作る  ×
 ・個別の事例をきちんと扱う→カルテレビュー症例を蓄積 ×
 ・ケースレポート書く! ×
年1個、研究・論文か、書籍・総説執筆
 慢性臓器障害の書籍化
 地域分析研究(在宅・ACSC関係?) ×
 →学術的なことをやる余裕はなかったなぁ・・・

今後も「自分のいのちと健康が第一」で、ペース配分に配慮する ×
 →だめでした_| ̄|○

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■■期限付きToDoたち■■ 
★180704-褥瘡リハ栄養サポート委員会学習会「褥瘡の基本」 
 参加者数多く、マット・ズリ体験や栄養剤試食もあり、まずまずのインパクトはあったか。
 レクチャー資料作りを直前しかみれず、練り込みは十分とは言えず、今後に活かす

★180628-JARM学術集会(若手総合医リハ教育講演)in福岡
 かなり盛り上がった
 講演後の交流や打ち上げで仲間もできた。今後の連携や企画に活きそう

★180707-JPCA北海道地方会(EBMワークショップ)
 当日の運営はまずまず
 振り返りカンファ調整中→近日中
 資料公開予定、各種許可を得ている最中

★180714-北海道リハ地方会教育講演
 当日の参加者リアクションはばらつき多い。参加者層の想定ができていなかった、反省。
 飲み会は業界の偉い人たちに囲まれたが、名刺持参し忘れ残念。何か困ったら電話やメールくらいはできそうな距離感には入れたかも。
 
☆180728-GPMEC勧誘イベント「論理的カルテ」
 これからPANIC調査して、スライド練り直す
 基本は、昔やった三重大学でのレクチャーと、長野で行ったWSの資料をベースにする

☆180804-夏期セミナー「SDHワークショップ」
 7月5日第1回スカイプ参加できず→フェイスブックの投稿は全部みた。
 今週と来週のスカイプ会議は絶対参加する。
 当日に向けての体調管理と、当日会える人とのあれこれの打ち合わせも忘れないように。
 →そのまま夏休みに入って関東の実家顔だしたりしてきます。

☆180818-症候論学習会in札幌
 早めにPANIC組む
 あと1ヶ月しか無いので、参加予定者や会場など確認していく。
 
☆180825-二木会「リハ栄養WS」担当
 事前アンケート終了。予想通りリアクション少なくモチベーション激低い…_| ̄|○
 共同講師募集しているところ

☆180912-「誤嚥性肺炎」
 執筆依頼届いて引き受けた。
 専攻医と共同執筆にするか検討中。

☆180923-民医連トロント視察
 いくことにした。英語勉強中。

☆181026-奈良教育回診+講演
 もう少し近くなったら相談始める。

☆181117-HPCFフォーラム
 漢方のワークショップすることになった
 多職種協同学習のネットワークを広げる機会にしたい。

☆181201-症候論学習会in旭川  
 札幌開催と基本的には同じで。
☆181215-岡山講演 
 総合診療プログラム立ち上げの支援講演。このネタ久しぶりで楽しみ
☆190203-全日病総合医育成PGスクーリング(リハビリ)
 大勢のスタッフまとめて、リハや総合にあまり馴染みのないベテラン世代医師向けにやるので、結構大変そう。秋を乗り越えたくらいからじっくり準備必要かも。
☆190216-札幌症候論第2回 
 第1回の参加者と反応みて考える
☆191215-適々斎塾「家庭医療セミナー」
 超面白そうなイベント!
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とりあえずこんなところです。


この1ヶ月で3つも学会発表して、これからの1ヵ月で4つも学習企画とかやるようです。

ちょうど今週が中日というか谷間みたいな感じですが、気を抜きすぎると次のイベント直前でまた追い立てられるので先手を打って余裕をキープしたいところです。


明後日は久しぶりに平日年休いただいて、少しゆっくりとしてきます。
いろいろと、家庭を顧みれなかったツケを返さねばなのです。。。




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【Reflection】2018年5月第1週~6月第2週と、18年1~6月分

久しぶりにまとまった振り返りをしました。


ブログ記事の「振り返り」のカテゴリをさかのぼってみると、【Reflection】のタイトルを付けてToDoListの達成度を振り返るエントリーは3月11日のが最後でした。

んー、外れてきたという感じはしませんが、大目標に向かって邁進し続けてます!というほど意識できていなかったかもしれません。

研究がかなり置いてけぼりで、地域や集団に対して視野を広げる余裕がなかったかなと。

それでも、外部研究に協力したり、専攻医・医長が地域に出る企画を支援したりと間接的にはできていたかな。

また、現場の(自分も含めた)疲弊ややりがい喪失続出な状況と、経営的な課題、地域ニーズ・地域の中での役割に板挟まれながらも、手軽で適当な方向に逃げずに立ち向かってきたかなとは思います。


その他、小項目などもざっと見ました。

だいたい、そこそこやれてるけど、「やれてるから、なに?」みたいな感想を持ってしまいました。



もうこれ、うつとか一時的な反応性のものではない気がします。

2週間以内に改善しないし、肉体的・心理的に余裕をもってみても上を向く気がしません。



・・・マンネリ?

というか、これがスランプと言うやつなのかもしれません。


専攻医の振り返りをしているときに、その人の振り返り内容をみて感想を言っているつもりが、途中から「んー、君はできてるし成長してるけど、翻って自分を見つめ直してみるとだめだなぁ。できてはいるけど成長が無い気がする。スランプなのかもね、これ」という感じでぶつくさ喋っていました。


スランプについて、ネットで適当に調べてみたところいろんな説がありますね(根拠もあいまい)

比較的面白いなと思ったのは、完璧主義な人が自分で決めた枠に向けて頑張りすぎて、届かなくて燃え尽きるというよりは、到達が間近になったか到達してしまって次の目標がない・行き場がないと感じている状態。というのがありました。


たしかにそうかもしれません。

マイルストーンという10段階でいろんな能力をチェックする物を付けてみると、かえって気がふさぎ込みます(ほぼ満点側にきており、僅かな原点項目をみても「それはいいや」とおもったり)

ToDoで、「やったこと」、すなわち成果や業績ともいえるものを並びだしても、「それはすごかったとおもうけど、今後その延長線上に特別惹かれるような未来がみえないなぁ」と思ってしまったり。


・・・・・・そうか、壁にぶつかってるんですね。しかも自分で決めた壁に。

そこに、日常的な仕事の忙しさ(自分のステップアップや視野拡張につながる外部イベントでなく、ただ日々の業務をこなすだけみたいなの)が来ているせいで、間近に見えたはずの壁から徐々に遠ざかってしまっているような感覚もあるような気がします。


となると、二次元視点で四方の壁に取り囲まれている状態に、一つ次元を追加して三次元の視点になって、「あ、四方八方行き止まりと思っていたら、上にも下にも無限の可能性があるじゃん!」と思えるようになったら良さそうです。


さて、では今の自分が「ワクワクするような、経験値が全然なくて位置から学ばなきゃ行けないけど、そのハードルを超えてでも到達したい魅力的な未来像」とはなんぞや?というところが次の壁ですね。

内科学やリハ医学、社会医学とかではなさそう。

ましてや医学教育や研究ではないし、管理・運営でもなさそう。

最近、投資本とかライフプランニングとかに知的エネルギーを向けたたり、週末はとにかく運動(エアロバイク、水泳、キャッチボールなど)に肉体エネルギーを向けていたのも、「別の次元に向けたベクトル」を作り出そうという無意識のあがきだったのかもしれません。


と、ここまできて、2017年活動目標をもう一度見直したら、「家庭医療学のお勉強をちゃんとする、教科書を読む」というのがあり、これはけっこう「お、おもしろいかも」と唯一ピクリと食指が動きました。

そういえば、家の法人の家庭医療センターが毎週やっている学習会に参加したい!という意思表明を少し前にしたこともありました(が、17時半開始なので、病院勤務者はなかなか参加できんのですよ。一度も時間合わせられたことないです)。


ふと医局の机の本棚に目を向けると、「読みたいけど読めてない本」コーナーにある、「The inner consultation」という本が見つかりました。

Facebookとかで、「この先生はすごいなぁ、自分とは違う方向(お!方向!!次元・ベクトルか?)だなぁ」と思っている人たちがたまにお勧めしたり言及していた本ですが、今までは全く関心がむかず「とりあえずかって、読むプレッシャーを与え続けるためだけに視界にいれておく」ことにしてた本でした。

いまなら読めるかもしれません。



あと、うちのボスから、短期の海外視察研修の提案もありました。そういえば少し前に。

海外かぁ、英語がなぁ・・・と思っていましたが、これを機に(英語論文を読むんじゃなくて)「英会話を普通にできる力を期間限定で身につける」という目標は、今振り返りしている自分にはなんだか魅力的に見えてきました。

よその文化を感じて、見聞きして、学んで、その上で自分のいまを見つめ直したい気もします。


んー、思い切って立候補してみる、かなぁ・・・


んー…… んー……(-_-;)








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10日分の振り返りしました。なんか記憶が曖昧です

気がついたら、前回のブログ更新から10日も経っていました。

体調がイマイチで、なんとかかんとか日々を行きていたらあっという間に月の三分の一が過ぎてしまっていたようです。


いろいろと書きたい記事はあったんですが、今後も時間取れる見込みはなさそうなので、さっとだけ振り返っておきます。


最終記事更新は先週木曜の24日でした。
記事書いたのはその前の日でしたけど、24日は特に記憶が残ってないです。恐ろしや・・・。なんか辛かった気がする。

25日金曜は、午前救急が割と忙しくて、午後の訪問診療は車で結構酔ってしまい寝不足だったのかもしれません(寝不足+人の運転する車は激酔いします)。
夕方は結構ヘロヘロで、たしか研修医レクチャーしたはずですが全然イケてなかったようなきがします。すいません

26日土曜は、子供の運動会で朝7時から場所取りにいき、その往復がとても気分・体調悪かったのを思い出しました。こんなんで大丈夫かと不安になるくらい。
PTA参加の玉入れとかしつつひたすら5時間くらい地べたに座り、直射日光でおでこを焼かれたり、太陽が隠れると激寒強風にさらされたりで下の子が途中から熱をだし、帰り道は重たくなった体をひたすらおんぶして帰ったりで、楽しかったですけど体には厳しい一日でした

27日日曜は一日家からでず、インドアに過ごしてました。
本読んだり昼寝したり漫画読んだり昼寝したり、あとそのうちまとめますがようやく投資に目覚めたのでそれのお勉強していろいろ調べてポートフォリオ試行錯誤して過ごして楽しかったです。
まあとにかく家でダラダラしてました。

28日月曜は午前一般内科外来、午後総合予約外来でそれなりに消耗し、そのあと医師診療責任者会議(各科科長先生があつまるあまり楽しくないやつ)、そのあとさらにJPCA地方会のEBM-WSのSkypeミーティング(うちから何名か+手稲からも何名かとメインのN郷先生とで、なかなかに刺激的でした)して、ちなみにその日は当直で全部の会議終わったくらいからテンポよくコールがなり続け、久しぶりに病棟から日の出を拝む完徹しました。
頑張りましたよ、エコー当てたり、詳しい問診したり、普段ならやらないマニアックな身体診察したりしながら(時間外は検査技師や放射線技師はオンコールで時間かかるので、自分の五感+血ガス+エコーが頼りで楽しいのです)

29日火曜は、徹夜明けのおかげで午前は不思議なテンションのまま一般内科外来+指導外来+管理当番で在宅や他院からの問い合わせ対応して、
午後は帰ろうかとも思ったけど大切な用事もあったので踏みとどまって(昼寝しそびれた)、
専攻医の外来振り返り、
病棟の退院調整カンファ(全患者の退院時期の確認と、退院の障壁確認し、在院日数短縮と退院後の患者QOL向上に向けて医師科長・医長や病棟看護師長・主任、退院調整看護主任やMSWで役割分担)、
病棟運営会議(最近できていなかったらいろいろ問題や齟齬が生じていたので緊急で開催して今後に向けて問題点や対策方針を確認)など参加しました。

夕方からは医局歓迎会で、役職者クラスが全員欠席という歓迎する気なさそうな残念さのなか自分まで参加しないわけには行かないと奮起して最期まで参加してきました(同時刻に行われていた、JPCA全国学会での全日本若手総合医部門でのSDHイベントの打ち合わせまでは流石に参加できずすいません)

30日水曜は午前専攻医振り返りや目標調整、初期研修医新患プレゼン2件とあとなにかして(この辺から記憶が再び曖昧です)、
午後は専攻医が初期研修医時代に捕まって発表させられることになっていた救急学会のプレゼン直しの打ち合わせして(救急の指導医が比較的おおらかに指導していて「ほんとにこれでいいのか」と不安そうだったので、持てる全てのコツを伝えてなおしてみました)、あとはなにかいろいろして(この辺も記憶ないです)、
今度こそ夕方提示で帰ろうとしたら18時から20時まで「うちの法人の2020年代の医療介護構想検討委員会」的なもののキックオフミーティングがあったことを思い出し、面白かったですが長いレクチャーを聞いてきて、一旦帰宅して21時から40分ほどJPCA全国学会での病院総合医委員会企画のミーティングをして、その後なにかいろいろして寝ました。

31日木曜日は、激しい片頭痛とIBSの増悪と思われる苦痛で全然動けず、ついにお仕事お休み取らせていただきました・・・。そこまで追い込まれる前に手を抜けば良かったと思います。反省。すいませんでした。

6月1日金曜日は、前日ガッツリ寝ていろんな薬のセミパルスをしたおかげで、人として最低限の活動はできるくらい(BADL自立、IADL軽介助~監視レベル)にはなったので出勤して、4階医局までの階段昇降で息切れしながら(たった一日で廃用は完成するようです)、午前は4件の救急対応+2件の臨時入院対応+病棟コール+他院問い合わせなど対応して、昼休みは記憶がなく、午後は訪問診療で癌・臓器不全終末期の方や、100歳前後の元気なおばあちゃんたち(とはいえ臓器系は結構ボロボロ)を見て回って、帰ってきてから在宅診療部の新患導入カンファや訪看とのミーティングなどして、その後病棟にいって学会参加中の専攻医の担当患者や午前入院させた患者を見て回ってカルテ書いてしてたら看護師さんたちにいろいろ話しかけられたり師長の病床管理の悩みを傾聴して一緒にため息つたりしているうちに夕方予定していた初期研修レクチャーの時間がなくなりました。
よるは久しぶりに同期飲み会がありリフレッシュできましたが、体調不良だったのを忘れてしまって普通に飲んでしまい、夜中に胆汁まで絞り出してしまう嘔吐に苛まれ撃沈しました。

2日土曜の今日は元気です!
午前仕事して、午後は家族サービスの予定です


いくつ固まっている書類や何やらありますが、ちょっともうあれで来週やります。

でわ!



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経験疾患を列挙してみようと思います

経験疾患をしばらくリストアップしてみようと思います。



先日のSNSで、とある家庭医療のボスが、外来で経験した疾患を列挙しているのをみて刺激を受けました。

それ見ただけでも、「幅広い事やってるなぁ」とおもったり、「おお、そんな領域もカバーしてるんだ」と感じることが多く、純粋に面白かったというのが一番かもしれません。


あ、あと、最近学会から、家庭医療専門医の診療範囲の調査がきていて、記入してたら「あ、自分もけっこういろいろやってるかな」とおもったのもきっかけかもしれません


以前には病棟患者の解析したり、病院総合医外来の解析したりいろいろやったので、もともとそういう調査系は好きなんですよね。

客観的データで俯瞰すると、自分の奥深くが見えて、今後すべきことについても先行きの見通しが良くなる感じがするのです。


最近は「一般外来」という普通の内科患者がたくさん来る外来を診る割合が大きいので、「総合医特有の」ではなく、「当院内科・総合診療科外来の」全体がふんわり見えるかもという気もしています。



基本的にブログでは、患者情報保護の観点で患者診療内容などは載せないようにしていますが、経験した疾患の全体像を漠然と書くだけなら大丈夫かなとも考えました。

少しでも患者特定をしにくいように、自分が主治医か研修医と共同でみたり相談されただけかは明記せず、何月何日かもふわっとさせ、病棟か外来か在宅かなども区別せずにただ混在して並べてみようかと思います。

その方が、「総合医、いろいろみてんなぁ」感も返ってでやすいかもしれません。



以前から、このブログは愚痴と趣味と逃避と、仕事については管理や教育やたまに研究くらいしかかいてなくて、「こいつほんとに臨床やってんのか?」という感じもあったので、少しは「病気もみていますよ」感を出してみようかと思います。

まあ、とりえあずはあまり深く考えず、気力と時間と関心があるかぎりは続けてみます。




最初は順不同でのせてみましたが、あまりに混沌としたので、見やすいように疾患分類別にはしてみました。

循環器→呼吸器とか、身体疾患→心理的問題→社会的問題とか、ざっくり並び替えました。

全部自分が診断・治療を独立・自立して完遂しているものだけでなく、相談にのったり、調整したりしただけのものも載せています(そういうのも含めて総合医の仕事だと認識しているのでいいかなと)

今日見た症例だけだと限定されやすいので、先週のぶんも少し含めていますが、1ヶ月分ではないです。

==============================
■感染症・発熱系
誤嚥性肺炎・肺膿瘍・膿胸や細菌性肺炎・非定形肺炎(個人的には異型肺炎のほうが呼び心地が良いです)、尿路感染症・前立腺膿瘍・子宮留膿腫、胆管炎、腸腰筋膿瘍、CDIや血流感染、偽痛風・偽痛風・偽痛風、DIC・多臓器不全(最近MOFて聞かないですね)などの急性期~長期抗菌薬治療引き継ぎからの合併症対応などいろいろ

■心血管リスクや代謝内分泌関係
高血圧(二次性いろいろ含む)、脂質異常症(家族性含む)、糖尿病(1型・膵性含む)、高尿酸血症(腎不全、再発性痛風含む)など多数
橋本病・甲状腺機能低下、バセドウ病・亜急性甲状腺炎・その他甲状腺中毒症
肥満、喫煙(無関心から維持期までさまざま)、飲酒(軽度から依存症まで様々)
電解質異常(薬剤性や腎性多め、久しぶりに家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症やバーターなども)

■循環器、心血管系、脳も含めて
心房細動(弁膜症性、弁置換術後、非弁膜症性など)
洞不全症候群(PPM入ったり保存的にみていたり)
労作性狭心症、冠攣縮性狭心症、心筋梗塞後、非特異的胸痛
慢性心不全の各ステージと急性増悪など、原因病態もいろいろ(虚血のほか進行期弁膜症、いろいろな心筋症など)
慢性腎臓病の各ステージ・いろいろな原因病態やそれらの急性増悪など
脳卒中(アテローム血栓性、心原性、ラクナや出血、SAHなど)の亜急性期~維持期いろいろ
高齢者てんかん

■呼吸器、耳鼻科、アレルギー系
気管支喘息、COPD、CPFE・ACOSと呼ばれるものたち
塵肺、間質性肺炎(特発性、膠原病肺、原因未特定など)
花粉症・アレルギー性鼻炎/結膜炎・アトピー性皮膚炎、食物アレルギー・蕁麻疹など
OSAS

■消化器系
慢性胃炎や潰瘍と、それにまつわるピロリ検査・除菌のあれこれ
早期胃癌・大腸ポリープの術前・切除後フォロー
胃切後長期合併症もろもろ(ダンピング、貧血、低栄養、他)
進行胃がんの術後・化学療法中体調不良・BSC方針のサポーティブケアなど

急性腸炎(季節外れの細菌性疑い、薬剤性、その他もろもろ)
便潜血陽性の精査相談
便秘の相談(他院・他科で何件も相談してきたものや数十年こじらせたものなど複数)

肝細胞癌進行期数例・肝硬変数例・自己免疫性やウィルス性やその他もろもろの活動性慢性肝炎
胆摘後など各種手術後の定期検査や処方継続依頼
慢性膵炎、自己免疫性膵炎、IPMN・膵のう胞、膵癌
周術期の謎の肝障害のフォロー依頼

■外科系との連携関係
他科の抗癌剤治療中の体調不良(乳癌ホルモン療法後あれこれ、大腸癌あの薬で高血圧、前立腺癌進行期のあの薬で血圧・血糖・浮腫、血液系腫瘍免疫抑制中の熱や体調悪化とか)
他院で受ける手術の麻酔法はどれが正しいのかの相談
他科で受けた説明で不安になって身体症状が増えたがどうすればいいか相談は多数
他院急性期治療受けて、一般病院や診療所で扱ってない薬や患者の経済力で長期内服難しい高額薬品が入っていた問題の対応何件か(薬変更、費用負担軽減策、急性期病院問い合わせなど)
 
■症状の相談系±診断推論
風邪を引いた気がする(上気道症状をともなわないもの)複数
慢性咳嗽の相談たくさん
浮腫、体重増加、倦怠感
冷え、ほてる、冷えのぼせ
頻尿、排尿困難、尿が出過ぎる、尿道痛、性交困難、理想の排尿と異なるのが気に食わない
難聴・耳鳴、嗄声
視覚障害(完全盲、弱視、視野障害、その他いろいろ)

頭痛、肩こり、手のしびれ
非解剖学的(神経分布に一致しない)しびれ、麻痺があるような気がする感覚など
あるきにくい、痛い、転ぶ、動けなくなってきた、食べられなくなってきたなど
脳性麻痺や先天股脱の成人の外来リハや定期観察
骨粗鬆症に関するあれこれ(スクリーニングや患者切望、熱心な専門医のアグレッシブ治療の副作用対応、骨密度だけ治療していて転倒予防してない事例の外来・在宅リハ指導など)
圧迫骨折、大腿骨頚部骨折、肋骨骨折、その他あちこちの骨折
褥瘡、低栄養、サルコペニア

■脳・神経・精神系  
認知症(AD、VD、iNPH、FTLD(SD)、DLB、PSP、アルコール性、頭部外傷後高次脳機能障害、etc. etc.)
パーキンソン病、DLB、PSP、薬剤性や脳血管性パーキンソニズム、アカシジア、ジスキネジア、Restless legs、振戦(各種)、悪性症候群・逆に薬剤中断後全身固縮などいろいろ
うつ病・抑うつ状態、双極疑い、その他もろもろ
易怒性、不安・焦燥、パニック、強迫傾向
軽度発達障害、精神発達遅滞・脳性麻痺・てんかんなどの成人
比較的立派な人格障害
薬物依存症、薬物中毒、薬物離脱・退薬兆候いろいろ
 
■いわゆる不定愁訴系(きちんと診断つくこともつけないことも)
食思不振、摂食嚥下機能障害、認知症進行期など多数
慢性疼痛(頭や背中や胸や肛門や四肢など)
非器質的消化器症状(NERD、FD、IBSなど)
変形性関節症や脊柱菅狭窄症、慢性腰痛症などに混じっての線維筋痛症、脳脊髄液減少症、慢性疲労症候群、に混じっての強直性脊椎炎・乾癬性関節炎・掌蹠膿疱症性脊椎関節症など
鎮痛薬希望、シップ希望、眠剤希望、胃薬希望、風邪薬希望、etc.

■家族・介護系
家族介護負担の身体心理面ケア、介護がこれでいいのか不安
介護対象者死去後喪失反応の遷延
入院患者の家族が体調崩したときの外来対応とついでにいろいろ相談と病棟への情報共有
認知症高齢者に付き添っていた家族の外来診療導入、訪問診療導入
主治医意見書作成依頼

■疾病予防 
生存確認(心理社会的課題はあるが今の環境で落ち着いていて顔みせと世間話のみ)
食事指導や運動療法の相談
禁煙指導、飲酒相談
ワクチン相談(流行りのMR、針刺し暴露後予防、HBVや日本脳炎キャッチアップなど) 
性感染症相談、避妊相談、ED相談、妊娠計画など
==============================

心理社会的なところや地域ケア、教育や研究や管理を取り除いて疾患・医学的問題だけ抽出してみたつもりですが、けっこう幅広いですね。

1週間外来見学してもらったら、Common diseaseかなり埋まりそうですな。


一般外来増えたぶん、Common内科疾患のバリエーションが広がった(というより隙間が埋まった)感じはありましたが、やはりそれ以上に心理社会的ケアがセットなものや、合間に家族ケアや疾病予防が混じった事例も増えていて、まあいろいろありますね。

これらが、「患者1名あたり、疾患・相談事1個」ではないのがまた輪をかけて複雑で手間もかかるんですが、それが楽しい・やりがいがあるとは思っているのでまあいいかなぁと思います。




ふとおもったけど、どんな症例あてるか熟慮してる初期研修医や、総合診療・内科の後期研修医よりも、よほど自分のほうが幅広い研修をさせてもらってるのかもしれんなとか思い始めました

まあ、前提となる処理速度やキャパがないと、燃え付きやパニックになるだけで研修にならんとはおもいますが、逆に指導医でも現状に甘んじないで常にギリギリをせめれば日々の仕事のなかで常に学び続けることは可能なもんなんですね(継続可能性や一般化可能性なんかは度外視した極論とはおもいますよ)



あ、あと、思ったより書き出すのに時間かかったので、次回はもう無いかもしれません・・・

でわ!


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ゴールデンウィーク明けの一週間、とりあえず終わりましたε-(´∀`*)ホッ

また、マメに振り返りをしていこうと思います。

ゴールデンウィークにお休みして少し一息付けていたのと、しばらくは外部イベントがなくて土日くるたびに1週間がリセットできそうなのでできるかなーとおもいました。

やっぱり、マメに振り返らないと、調子狂いますね。

ブログ以外に、帰宅前の「おやすみ日記」での3行振り返りと、朝早くお切れたときのモーニングノートも、もう少し頻度あげてやっていければと思います。





ざっとやったこと振り返ってみます

月曜は午前一般外来(一般内科的なたくさん見る外来)と、午後総合外来(複雑度の高い患者に時間かけて診る外来)と、カルテ診察(他科からの相談、異常値チェック、病態整理など)で70件みて、他に管理当番(他院からの問い合わせや入退院相談や救急・在宅の相談やその他トラブル対応)や、通常の管理業務や教育業務などして燃え尽きてました

火曜は午前一般外来+研修外来指導して、午後には教育単位で初期研修医レクチャーや後期研修医の外来振り返りしつつ、合間で見学学生の対応して、夕方に病床管理の会議、パート医の面談、EBM学習会してその後メールや企画書・提案書作成などして燃え尽きてました

水曜は午前教育単位で別の後期研修医の振り返りと、初期研修医の新患カンファ、合間でいろいろして、午後は内科体制の会議、管理部会議、あとなんかいろいろして、夕方は後期研修医の病棟患者徹底討論カンファに参加して、流石に燃え尽きてその後の自主残業はやめて早めに帰宅

木曜はさすがに朝起きられなくなってきて仕事行きたくない病も発症しましたけどなんとかでてきて、午前一般外来を膨大にこなして全部コミコミで60件位対応して午後の内科医師カンファでれず、病棟多職種カンファと外来運営会議はでて、その後いろいろやって早めに帰宅し、その分余裕こきすぎて深酒してしまい翌日にダメージ・・・

金曜は午前救急当番でいろいろバタバタしつつ、合間で外来のヘルプ対応はいることで内科外来医師・看護師の昼休み時間をなんとか捻出して(全員が13時半まで掛かりそうなところを、自分が横で回してまくことで12時45分くらいには一段落)、午後は訪問診療でいろいろして(寝不足・二日酔い・疲弊+車の振動でひどく酔いました)、返ってきてから在宅カンファして、夕方にデスクワーク急いでやって、夜からは同期との飲み会で楽しく発散

土曜は午前教育単位で、初期研修医の定例振り返りに時間をかけることがようやくできて、振り返りの意義の導入レクチャーしつつ、とりあえずアドリブで一人振り返って、振り返った後に振り返りの型を提示し、残りはその型通り進めて、3人の三者三様の課題や考え方や学習スタイルの違いや共通点を共有することで相乗効果を出せたような気がします。
午後からは子供がピアノ教室見学行くので、早く返ってお留守番しつつ家のことをいろいろするつもりです。



とにかく外来頑張った一週間だったなと思います。


その一方で、夜中や隙間を使って管理業務や執筆活動などもだいぶ処理できた気がします。

ゴールデンウィークに振り返ってひねり出して大きめのプロジェクトが10個あったんですが、そのうち院内の委員会や部門のメンバー調整や会議設定などの根回し、時間外往診・入院のルール改定の文書作成とプレゼン、書籍企画の微調整と、全日病の病院総合医育成スクーリングの企画書作成と(一部の講師を担当することになりました)、外来医師体制不足のミラクル調整とパート医採用面談、あと細かいのをいろいろと前に進められました。


ほか、教育関係も頑張ったとはおもっていて、定例のカンファや振り返りに加えて、後期研修医のマイルストーンでの振り返りの調整と、久しぶり開催のEBM学習会、初期研修医向け追加レクチャーと週末振り返り、来週の外部向けプレゼン担当専攻医との簡単な打ち合わせや文献提供、研修医が困っていた事例の文献検索(コソ勉)


これだけ頑張ったんなら、遠慮なく休んでいいでしょう!

終わってないことリストのほうがまだまだ膨大にありますが、今週と同じペースで粛々と進めていけば「ゼロ」になる日はこないかもしれないけど、負債がたまりまくって焦げ付いたり、その負担感で心理的にイライラすることは防げそうな気がしてきました。


でわ! また来週!!


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講演準備のスタンスが変わってきました。新たに学んで全部だす→手持ちの武器をいかに磨きこむか

昨日は、病棟回診や処置、在宅急変などの内科当番対応をなんとか片付け、遠隔会議参加や書類・文書対応もすませ、ギリギリ飛行機間に合う電車に乗れました…


在宅医学会に向けて、前泊で品川入りしました

たいていは当日入りして途中からの参加なんですが、今回は連休中で前日も休みだったので(当番は当たってましたが)のんびり参加できて嬉しいです(ゴールデンウィークが潰れるのは正直がっかりですが)



出発時点で発表スライドできてないのは久しぶりで落ち着きませんけど、それだけ気合い入っているのでしょう

適当に作る気になれず、アウトライン作るだけでも三回くらい根本から直したし、スライド作りもテイク4までやってようやく納得する流れやスタイルが見えてきた感じです

一通りつくって、一晩おいて見直すと無駄な資料や情報が大量にあってスジが見えなく感じて、驚くほどごっそり削って、それで懲りたはずなのに気がついたらまた大変な量になって削ってを延々と繰り返してます



こんなに時間がかかり、手間もかかり、心理的負荷も強いのはなんでかずっと考えてました

どうやら、数年前と比べると、去年くらいからスライドの作り方が変わってきたみたいです



昔は、興味を持っているテーマについて、自分から立候補して、準備段階でたくさん勉強して、そのなかで知った知識を並べたり、気づいたことをまとめたりすればスライドは完成してました

勉強する時間と気力は必要ですが、若き独身男性なので無限に頑張ればいいだけでした

また、基本的には一直線に作業は進み、関心をもつ→講師権限をもらう→めっちゃ勉強する→自分のための完璧勉強ノートができる→そこからポイントだけ抽出してスライドにする→学んだときの驚きや困難を新鮮なまま伝える→自己満足。でした
簡単


最近はそうじゃないんですよね、どうやら

無意識に関心領域の活動を続ける→いろんな機械があり学会発表や商業誌寄稿やブログアップなどする→誰かがその一連のをみてて講演などを依頼される→人に見られていたことに気付き、依頼内容を聞くことで自分の活動や考えを俯瞰でき、新たな発見や驚きにまみれる→依頼主やまだみぬ参加予定者の雰囲気やニーズを想像する→新たな学習はほぼなしかピンポイントだけで、過去の活動や学びや気付きが膨大に溢れてくるのを書き出しては削ってを繰り返して、自分の奥底にある何やら大切なことを掘り出しつつ、初対面でバックグラウンドも異なる人に伝わる形になるまで磨き続ける→発表中やその後の参加者リアクションでさらなる新たな気付きが得られる→その気付きをうまく整理できないままに翌日からまた日常にまみれる→そんなことしているうちに前回発表きいた人に次の相談や提案を受けて新たなグルグルがはじまる
みたいな感じです

発見や驚きの連続

何かを捕まえに行くのでなく、自分のなかにすでにある得たいの知れない何かを掘り出す作業

そしてまだみぬ人たちに届ける不安や葛藤との戦いを通しての、全然知らなかった自分との出会い

そんな感じです。



そりゃ大変なわけだ

発表準備=情報提示とみせかけて、毎回深い振り返りしながら巨大なポートフォリオを書くのに相当する作業を一人でやってたんですね


昨年度のポートフォリオ発表会で、「研修が終わったあとの振り返りや発表は、学習のための内部イベントでなく、成果報告と建設的議論のできる公的な場で」と発表したんですが、その事が自分の無意識に影響していたのかもしれません

また、病院家庭医としての経験値や経験知が蓄えられてきて、「そとから知識を借りてきて横流し」しなくても「自分のなかにあるものを、形を整えて新たに世の中にだす」に変わってきた、つまり(自分でいうのもおこがましいですが)病院家庭医としてそれなりに成長してきた結果なのかもと思うようになりました



となると、こんごは自ずと、たくさんの依頼を受けて経験値を増やすのではなく、自分の琴線に触れるようなテーマや場所を選んで、回数や頻度を絞って、一つ一つ丁寧に時間かけて取り組むほうが良さそうですね

残念ながら関心領域が拡散しがちなので、「絞る」というのはとても苦手ですが、新たな課題として頑張ってみます


今年は、学会など外部的にはリハビリ要素が多いですが(今日は在宅医学会での地域リハシンポ、今度はリハ学会での総合診療魅力プレゼンとか)

しかし、内的には病院総合医を深めるのがメインテーマだなと今気づきました(病院総合医視点での慢性臓器障害の書籍化を通しての理解深化と徹底した言語化や、先日の病院総合医向け学習会での超突き詰めた誤嚥性肺炎診療の話とか)


なんとなく、方向性が見えてきてすっきりしました




ちなみにスライド何てないほうがいいって意見もありますが、自分は情報をきちんと伝えてあとで復習や伝播してほしいのでスライドと配布資料やWeb公開は重要だと思うのです

また、話したいことが多すぎて、まだ核心を簡潔に述べるスキルまではないので、時間制限のある発表でスライドなしは無理なのです

仕方ないっす


院内での研修医むけレクチャーは、ほぼアドリブのオーラルのみでいけますが、それでも昔作ったスライドを印刷して渡したりはしてますねー


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非日常から日常へ。体が追いつきませんが、ルーチン業務は大事にしつつ、また次のイベントへ。

土曜日に東京で学習会講師してきましたが、そこで全部出しすぎて燃え尽き気味のようです。

翌日曜日は、なんとか飛行機に間に合う時間に起きられましたが、頭痛や倦怠感で身動きできず、もうろう状態のまま地下鉄→モノレール→飛行機→高速バスと乗り継ぎ気がついたら家についていました。
初期研修説明会的なものにはたどり着けずすいませんでした。。。m(_ _)m


帰宅後ガッツリ寝て、夜もしっかり食べてガッツリ寝たんですが、今日は朝から倦怠感・頭重感がひどくてヤバみがあふれていました。

さすがに今日は休もうかと深刻に検討しましたが、どう考えても休んだら外来が回らないし、その他もろもろ困ることが具体的に想像できすぎたので、責任感という得体の知れないものを杖代わりにしてなんとか病院までたどり着きましたよ。偉いなぁ。


とりあえずは土日いなかった間に動きのあった患者の情報を把握して、担当医たちが適切に対応できそうかいろいろ把握して、新人ちゃんたちが元気にやれているかチラチラみてとかしてとりあえず日常に頭を戻すのがけっこう大変でした。

だいたい疲れていると、研修医へのアドバイスが積極臭くなったり批判的になるので、把握はするけど気になったことをどの程度今フィードバックするかの調整が難しいんですよね。
疲れているときのほうが感覚が鋭敏になるので、普段よりもアラが見つけやすくなるという副作用もあり、自分ひとりでプレーヤーする分には超便利なんですが(回診サラッとするだけで異常が全部みつかったり、風の知らせ的な直感で病棟患者が急変するタイミングに外来トイレ休憩挟んで早期対応できたり)、指導医や管理者としてはなかなか乗りこなしにくい超能力です。なんだろこれ。


そのあと午前外来→昼休みなく「あ、先生。午後外来は隣のブースとなりなんで移って下さい」と言われて泣きそうになりながらも、午後一の予約枠が空いていて10分だけ時間とれたので医局に走り、幸いなことにお弁当に味噌汁ついていたのでご飯にぶっかけて飲み込んだお陰でなんとかすぐに外来に戻り、けっきょく9時間ほぼノンストップで外来し続けました。

前半はあまり余裕がなく、営業モードでなんとか無理やり引きつった笑顔を作ろうとしたらほんとに眼瞼痙攣でたりしてましたが、ちょいちょい常連さんが入ってきて癒やされたりしながら調子をもどしていき(相談内容はヘビーなんですが、馴染みの人とただあって会話をするだけの癒し力は半端ないです)、午後にはだいたい「ちょっと疲れたくらい」のモードまでは持ってこれた気がします。

「患者さんから学ぶ、患者さんに癒やされる」という、個人的にはあまりスキではないフレーズ(甘えや言い訳として使っている人もたまにいるなぁと感じることが昔は多かったもので)が、今はほんとに身にしみます。


夕方に外来終わってから病棟みにいって、心配な患者さんのベッドサイドいって、研修医達の相談を聞いて回って、医局に上がってから臨時レクチャーになって(今回は学習スタイルの違いや特徴をしって、互いに刺激し合ったり距離をとったり面白がったりしよう的な内容です)、少し遅刻して医師診療責任者会議に参加して予算案の重たい議論が重たく終わって、それからようやく土日のメールの処理と、締め切り間近な書類のチェックと、追い詰められている専攻医のポートフォリオチェックとかしてました。


それらが全部片付いてから、今週末に東京で開催される在宅医学会のシンポジウムの発表資料を作る作業に取り掛かりました。

取り掛かるのが遅すぎるのは重々承知ですけど、年度末や年度初めのバタバタで自分の時間が殲滅されていて、第2週には書籍の企画書づくりをスキマ時間こじ開けながら泣きそうになりながらまとめ、第3週は先日の病院総合医学習会の準備を追い詰められながら不安焦燥にまみれながらなんとか作っていたので、どっちみち今週しか時間なかったのです。

もっと前の3月頭とかにやれたら良かったかもしれませんが、3月は3月できつかったし、2月も、1月も無理だったなぁとおもうのでしょうがないです。


シンポジウムの座長や他の発表者から「こんな感じでやります」的な連絡が来たら、それらの空気読んで自分の発表の方向性を決めようとも思っていましたというのも言い訳の一つですが、こないままにあと1週間になってしまったのでさすがにもう作り始めます。

在宅医学会、リハ専門医やリハ技士たちに囲まれた「病院の、総合医」という超アウェーな人間という立場なので、文脈読めないと発表しにくいんですけどね。

ということで、登壇者の名前をFacebookやGoogleやなんかにかけまくって、これまでの活動や執筆とかを見まくって、シンポ全体の概要や各登壇者の抄録もみて、ようやくイメージが湧いてきたところです。

ここまで登壇者や参加者の背景調査・ニーズ調査しないとうまくプレゼンできないというこの準備方法や性格を直したらもっとステキな人生が待っていそうな気がしますが、自分は準備不十分で失敗するくらいなら準備しすぎて人生が損なわれる方がマシという思考パターンが14年経っても改善しないのでもうこれは諦めて受け入れることにします。



地域リハについて語り始めると、けっきょく他の登壇者の活動や主張とほぼ同じになってしまう可能性が高いというのが今の一番の懸念で、事前にスライド共有し合うこともできなさそうなので、アウェーな立場を生かしてできるだけ「絶対かぶらないでしょ、これは」というところに絞ってお話できたらいいかなと思っています。

めっちゃ総合診療の話や、地域包括ケア病棟やHPHの話をしているのに、「不思議とリハの話をしているようにしか聞こえない」という感じ担ったら面白いかなぁと夢想しています。



そんなこんなで、イメージが固まってきた段階で脳力が底をついてショートしたので帰ります。

「家のベッドを買い替えて寝心地が最高に良い」というのが、今の自分の幸せ感の根底を支えています。寝ます。たくさん。

おやすみなさいませ(-_-)zzz








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新年度第2週も外来漬けでしたが、だいぶなれてきたかな。

2週目が終わりました。


明日は病院全体のおやすみ日なので、終わりです。

残念ながら明日は終日オンコールなので、朝から回診して、暇だったらデスクワークしてと、午後も呼ばれなさそうだったらリハ地方会に参加して単位を少し稼ぎつつ気分転換・頭の体操して、夜はお酒飲めないのでなにかして過ごします。



振り返ってみると、今週はなんだかひたすら外来やっていた気がします。

先週もそうでしたが、今週になって混雑する時間帯や曜日のパターンが見えてきたため、より効率よくヘルプに入れることも影響して、「気がつけばいつも外来」な状態でした。


もちろん、診療所で基本ずっと外来やっている人や、地方症規模病院で毎日ひたすら外来(だけど病棟も毎日2-3人新患担当して、総担当患者20~40人いて)みたいな人にはかないませんが(そういう勝負でもないですし)、自分の仕事のパターンや役割的にはやはり結構大変ではあります。



5日間の合計をざっと見直すと、担当したのは6単位+1時間のヘルプを2単位と往診も1単位で、合計9単位でした。

単位は午前3時間半、午後3時間半の一コマのことで、5日間で合計10コマなので計算がおかしいですが(管理・会議単位が1個と、カンファ単位が1個あるので)、夜間診療もあたっていたので、今週は合計11コマあったんですね。


総外来時間は、残業なし換算なら6×3.5+2×1+1×3.5=26.5時間で、実働で数えると昼休みほぼなかった日もあるので30時間くらいですかね。
週40時間労働ってどれくらいなのか想像もつかないです。


診察した患者数は、毎日の一覧見て数えたら155人でした。

155人/9単位=17人/単位でずいぶん低めですが、一般外来だと30人前後(6分/人)、総合外来(複雑の高い患者)で20人前後(10分/人)、往診や夜間診療は10人前後(12分/人、夜間は見習いいて楽でした)、ヘルプだと10人位(6分/人)とバラバラな感じですね。



後期研修中は、旭川に4年目後半でいってたときは、週7単位の外来(基本毎日+毎週夜間診療も)で150人/週くらい(病棟は常時10~14人くらいで新患は1日0~2人・週平均5人くらい)、釧路に6年目で行ってたときは週5単位の外来で200人/週くらい(病棟は常時20~30人くらいで瞬間最大風速50人、新患は後期研修医もいたので1日0~2人・週平均4人くらい)見ていました

ので、旭川時代よりは、教育や管理業務が増えたとはいえ、病棟業務が減ったのと業務効率が上がった分だいぶ楽かなという感じ。
釧路時代よりは圧倒的に楽だなと数値上は思いますが(当時は学会若手医師部会の仕事とかもあって月2回ペースで出張もしてたし)、体感的にはツライので、管理業務やデスクワークの質と量や年齢による疲れやすさなどもあるのかもしれません。


あ、一応断って起きますが、数そのものを自慢したいとか、数が人より多いことで優越感を感じているとかではないですよ。そういうものでもないし。

忙しくて立ち位置や方向性が見えなくなったときには、まず質的な振り返りの前に、量的な振り返りをしたほうが自分は頭がスッキリしてよいので書き出してみたら、いろいろ見えてきて記事がダラダラ長くなってきたというだけです。



ちなみに、155人分の患者名リストみていると、パッと思い出せる人と、全然思い出せない人の差がけっこうはっきりしますね(さすがにカルテみればありありと思い出せますが)。

思い出せる人は2パターンあって、もともと馴染みの人やすごく大変な経過を経て来た人と、もう一つは初めてあってみて色んな意味でびっくりした人(キャラクターの奇抜さ、初経験の病名、前医の管理の色んな意味での凄さとか)が印象に残っています。

ヘルプが多かったのと、人がいなくなったところに自分の外来作ったのもあって、新しく出会った患者さんがとても多く、自分のいわゆるかかりつけの患者が一気に数十人増えたかなとおもいます(一応以前研究したときは、かかりつけといえる人は250人くらいだったので、けっこう増えたとおもう)。

その中でも次から自分の外来に来たいと診察中に手を握ってご指名頂いた人から、こちらが病状的に複雑過ぎて自分が見たほうがよいと持って誘導した人までいろいろあり、こういう「かかりつけにしたい、なりたい感」がどういう過程を経てどういうタイプの人やどういうシチュエーションで芽生え、強化されていくのかのプロセスに関心が高まってきたりします。


あ、あと、今の150人/週のペースで4週間やったら、600人/月になりますね。

自分が子供の頃の小学校だと学年100人くらいだった気がするので、小学校6学年の全校生徒と平日毎日順番にあいさつして仲良くなろうキャンペーンしている校長先生の疲弊と同じくらいかな。

自分の患者の平均診察間隔は、3年前くらいに研究したときは8週間でした(1ヶ月やもっと短い人がけっこう多いのと、付き合いが長く標準管理に載った人は3ヶ月もけっこういて、中央値がこれくらいになってました)。
なので2ヶ月で全員サイクルするとしたら、自分のかわった患者は1200人てことになるのかな。おおいな。

通り過ぎるだけの人も多いので、かかりつけにカウントする人はそんなに多くはないですけど、年間4回以上診察した人という定義でくくったら以前の250人よりもかかりつけ患者増えてるかもしれんですね。

病院周辺の白石区の人口は21万人なので、1200人は0.5%か。多くないですね。微々たるもんだ。そうかー
僻地で「住民全部かかりつけ!」な診療所家庭医のインパクトってやっぱりすごいですね。

もう少し絞って菊水地域西ボルト18506人なので、1200人で6.5%にはなるか。それなりとは思うけど、やっぱり多くはないですね。まあ、病院で複数医師体制でやってるんだから、病院外来としてカウントしたらもっとインパクトはあるけど、「ああ、自分のあの頑張りが地域全体に及ぼす影響は微々たるものだなぁ・・・」という気持ちになり、惨めになったりはしないですが、地に足の着いた「よし、明日も真面目に地道に頑張ろう」という気持ちになりました。



・・・・・・書いてたらずいぶん長くなってきましたが、お腹減ってきたので帰りますね。

当直明けなので眠いのです(つ∀-)オヤスミー



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プロフィール

けんた

家庭医療をベースに病院で働く「病院家庭医」なるものを目指して爆進中です。
病名や年齢にかかわらずどんな人の悩みにも対応できる診療能力を身につけることを目指して、北海道各地の病院で初期・後期研修を受けました。

総合内科を中心に研修を開始し、途中から家庭医療学や医学教育学、臨床研究などに興味を持ちながら学習し、2011年に家庭医療専門医を取得しました。
現在は札幌市内の小規模病院で、家庭医療学をベースにした病院総合診療を行ったり研修医・学生・多職種の教育に関わったりしながら、プライマリケア医のためのリハビリテーションフェローシップに参加し学び続けています。

将来は病院をベースにしながらも病院内だけにとどまらず、各医療機関の連携、さらには教育、政治・行政、娯楽などを含めた広い意味での地域共同体を作っていく橋渡しをして、健康に楽しく暮らせる街づくりに貢献できたら面白いなと思っています。

日々の研修での気付きをつづりながら、何か大きな発見が得られないか、blogを通して模索中。

少しでも面白いなと思えた記事があったら、拍手アイコンを押してもらえると、モチベーションがアップしたりします。

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