病院家庭医を目指して ~野望達成への道~

地域密着型病院で活躍する家庭医を目指し、札幌市内で働いてるDr_kentaです。 病院外来でのプライマリケア、内科急性期病棟の老年・緩和ケア、リハビリテーション栄養を中心に、医学教育や院内システム改善などにも関心を持ちながらいろいろやっている日常を記録していきます。ちなみに「病院家庭医」という正式な呼称はありません(造語です)。 また医師による記載ですが、医学的な内容を自分や身の回りの方に適用していいかどうかは直接診察のうえでの判断が必要です。記載内容を試して発生したいかなる不利益も責任は負い兼ねますのでご了承ください。

総合内科・診断学・急性期

症候論学習会を開催しました(8月18日の札幌開催)

8月の話ですが、症候論学習会を開催しました。


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申し込みページ http://www.kin-ikyo-chuo.jp/for_medical/student/event/%E6%9C%AA%E5%88%86%E9%A1%9E/1252.html



主に北大・札医大の医学生を対象に、診断学の基礎から、特に考え方を丁寧に教える定番の学習会です。

卒後2年目のときに初めてから、13年目に突入しました。


基本的な考え方の会なので、この間、特に大きな内容の変化はなく、ずっと同じことをやっています(多少スライドを直したりはしていますが)



今回も、定番の「若い女性の腹痛を、問診と身体診察だけで診断しよう」シリーズです。

参加者が大学卒業していなくなったら同じ症例でも使い回せるので、その年度の第1回は大抵これでやっていますが、皆さんホントに新鮮に考え、悩み、ときに当たり、ときに外れ、その過程から色々学んでくれるので良い症例だなと思っています。

1 by けんた on Scribd




 
今後の予定は、とりあえず以下の2つが決まっています

1.症候論学習会in旭川    2018年12月1日

2.症候論学習会in札幌第2回 2019年2月16日

時期が近くなったら、このブログと、各種SNSで宣伝すると思います。



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学習会スライド共有:「第1回若手病院総合医カンファレンス」の誤嚥性肺炎レクチャースライド

4月に東京で開催された、病院総合医イベントのスライドをシェアして良いという許可がでたので載せます。


イベントの概要をまとめた、過去に書いた宣伝記事はこちらです。

【学習会案内】第1回若手病院総合医カンファレンス「病院総合医の高みと広がり」


最初に上田剛士先生が、肺炎診断の診断を深めるレクチャーをして、

次に自分が誤嚥性肺炎・嚥下障害に視野を広げて、その診断と治療を深めるレクチャーをして

最後に大浦誠先生が、嚥下障害の原因となっている神経変性疾患や、その疾病を抱える本人や家族に視野を広げてACP・在宅ケア・非がん終末期ケアを深めるレクチャーをして

という3部構成でした。


他のお二人のレクチャーもとても面白くて勉強になるし、全体を通して位置事例を深めるプロセスそのものが醍醐味でしたが、とりあえず今回は許可のでた自分のところのスライドのみアップします。

180421-JPCA「病院総合医の高みと広がり」 by けんた on Scribd





全体をちゃんと勉強して、病院総合医の高みと広がりを実感したい方は、(おそらく開催されるであろうと期待している)第2回に参加してもらえるといいと思います。ちゃんと宣伝してみました。


でわ!





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経験疾患を列挙してみようと思います

経験疾患をしばらくリストアップしてみようと思います。



先日のSNSで、とある家庭医療のボスが、外来で経験した疾患を列挙しているのをみて刺激を受けました。

それ見ただけでも、「幅広い事やってるなぁ」とおもったり、「おお、そんな領域もカバーしてるんだ」と感じることが多く、純粋に面白かったというのが一番かもしれません。


あ、あと、最近学会から、家庭医療専門医の診療範囲の調査がきていて、記入してたら「あ、自分もけっこういろいろやってるかな」とおもったのもきっかけかもしれません


以前には病棟患者の解析したり、病院総合医外来の解析したりいろいろやったので、もともとそういう調査系は好きなんですよね。

客観的データで俯瞰すると、自分の奥深くが見えて、今後すべきことについても先行きの見通しが良くなる感じがするのです。


最近は「一般外来」という普通の内科患者がたくさん来る外来を診る割合が大きいので、「総合医特有の」ではなく、「当院内科・総合診療科外来の」全体がふんわり見えるかもという気もしています。



基本的にブログでは、患者情報保護の観点で患者診療内容などは載せないようにしていますが、経験した疾患の全体像を漠然と書くだけなら大丈夫かなとも考えました。

少しでも患者特定をしにくいように、自分が主治医か研修医と共同でみたり相談されただけかは明記せず、何月何日かもふわっとさせ、病棟か外来か在宅かなども区別せずにただ混在して並べてみようかと思います。

その方が、「総合医、いろいろみてんなぁ」感も返ってでやすいかもしれません。



以前から、このブログは愚痴と趣味と逃避と、仕事については管理や教育やたまに研究くらいしかかいてなくて、「こいつほんとに臨床やってんのか?」という感じもあったので、少しは「病気もみていますよ」感を出してみようかと思います。

まあ、とりえあずはあまり深く考えず、気力と時間と関心があるかぎりは続けてみます。




最初は順不同でのせてみましたが、あまりに混沌としたので、見やすいように疾患分類別にはしてみました。

循環器→呼吸器とか、身体疾患→心理的問題→社会的問題とか、ざっくり並び替えました。

全部自分が診断・治療を独立・自立して完遂しているものだけでなく、相談にのったり、調整したりしただけのものも載せています(そういうのも含めて総合医の仕事だと認識しているのでいいかなと)

今日見た症例だけだと限定されやすいので、先週のぶんも少し含めていますが、1ヶ月分ではないです。

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■感染症・発熱系
誤嚥性肺炎・肺膿瘍・膿胸や細菌性肺炎・非定形肺炎(個人的には異型肺炎のほうが呼び心地が良いです)、尿路感染症・前立腺膿瘍・子宮留膿腫、胆管炎、腸腰筋膿瘍、CDIや血流感染、偽痛風・偽痛風・偽痛風、DIC・多臓器不全(最近MOFて聞かないですね)などの急性期~長期抗菌薬治療引き継ぎからの合併症対応などいろいろ

■心血管リスクや代謝内分泌関係
高血圧(二次性いろいろ含む)、脂質異常症(家族性含む)、糖尿病(1型・膵性含む)、高尿酸血症(腎不全、再発性痛風含む)など多数
橋本病・甲状腺機能低下、バセドウ病・亜急性甲状腺炎・その他甲状腺中毒症
肥満、喫煙(無関心から維持期までさまざま)、飲酒(軽度から依存症まで様々)
電解質異常(薬剤性や腎性多め、久しぶりに家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症やバーターなども)

■循環器、心血管系、脳も含めて
心房細動(弁膜症性、弁置換術後、非弁膜症性など)
洞不全症候群(PPM入ったり保存的にみていたり)
労作性狭心症、冠攣縮性狭心症、心筋梗塞後、非特異的胸痛
慢性心不全の各ステージと急性増悪など、原因病態もいろいろ(虚血のほか進行期弁膜症、いろいろな心筋症など)
慢性腎臓病の各ステージ・いろいろな原因病態やそれらの急性増悪など
脳卒中(アテローム血栓性、心原性、ラクナや出血、SAHなど)の亜急性期~維持期いろいろ
高齢者てんかん

■呼吸器、耳鼻科、アレルギー系
気管支喘息、COPD、CPFE・ACOSと呼ばれるものたち
塵肺、間質性肺炎(特発性、膠原病肺、原因未特定など)
花粉症・アレルギー性鼻炎/結膜炎・アトピー性皮膚炎、食物アレルギー・蕁麻疹など
OSAS

■消化器系
慢性胃炎や潰瘍と、それにまつわるピロリ検査・除菌のあれこれ
早期胃癌・大腸ポリープの術前・切除後フォロー
胃切後長期合併症もろもろ(ダンピング、貧血、低栄養、他)
進行胃がんの術後・化学療法中体調不良・BSC方針のサポーティブケアなど

急性腸炎(季節外れの細菌性疑い、薬剤性、その他もろもろ)
便潜血陽性の精査相談
便秘の相談(他院・他科で何件も相談してきたものや数十年こじらせたものなど複数)

肝細胞癌進行期数例・肝硬変数例・自己免疫性やウィルス性やその他もろもろの活動性慢性肝炎
胆摘後など各種手術後の定期検査や処方継続依頼
慢性膵炎、自己免疫性膵炎、IPMN・膵のう胞、膵癌
周術期の謎の肝障害のフォロー依頼

■外科系との連携関係
他科の抗癌剤治療中の体調不良(乳癌ホルモン療法後あれこれ、大腸癌あの薬で高血圧、前立腺癌進行期のあの薬で血圧・血糖・浮腫、血液系腫瘍免疫抑制中の熱や体調悪化とか)
他院で受ける手術の麻酔法はどれが正しいのかの相談
他科で受けた説明で不安になって身体症状が増えたがどうすればいいか相談は多数
他院急性期治療受けて、一般病院や診療所で扱ってない薬や患者の経済力で長期内服難しい高額薬品が入っていた問題の対応何件か(薬変更、費用負担軽減策、急性期病院問い合わせなど)
 
■症状の相談系±診断推論
風邪を引いた気がする(上気道症状をともなわないもの)複数
慢性咳嗽の相談たくさん
浮腫、体重増加、倦怠感
冷え、ほてる、冷えのぼせ
頻尿、排尿困難、尿が出過ぎる、尿道痛、性交困難、理想の排尿と異なるのが気に食わない
難聴・耳鳴、嗄声
視覚障害(完全盲、弱視、視野障害、その他いろいろ)

頭痛、肩こり、手のしびれ
非解剖学的(神経分布に一致しない)しびれ、麻痺があるような気がする感覚など
あるきにくい、痛い、転ぶ、動けなくなってきた、食べられなくなってきたなど
脳性麻痺や先天股脱の成人の外来リハや定期観察
骨粗鬆症に関するあれこれ(スクリーニングや患者切望、熱心な専門医のアグレッシブ治療の副作用対応、骨密度だけ治療していて転倒予防してない事例の外来・在宅リハ指導など)
圧迫骨折、大腿骨頚部骨折、肋骨骨折、その他あちこちの骨折
褥瘡、低栄養、サルコペニア

■脳・神経・精神系  
認知症(AD、VD、iNPH、FTLD(SD)、DLB、PSP、アルコール性、頭部外傷後高次脳機能障害、etc. etc.)
パーキンソン病、DLB、PSP、薬剤性や脳血管性パーキンソニズム、アカシジア、ジスキネジア、Restless legs、振戦(各種)、悪性症候群・逆に薬剤中断後全身固縮などいろいろ
うつ病・抑うつ状態、双極疑い、その他もろもろ
易怒性、不安・焦燥、パニック、強迫傾向
軽度発達障害、精神発達遅滞・脳性麻痺・てんかんなどの成人
比較的立派な人格障害
薬物依存症、薬物中毒、薬物離脱・退薬兆候いろいろ
 
■いわゆる不定愁訴系(きちんと診断つくこともつけないことも)
食思不振、摂食嚥下機能障害、認知症進行期など多数
慢性疼痛(頭や背中や胸や肛門や四肢など)
非器質的消化器症状(NERD、FD、IBSなど)
変形性関節症や脊柱菅狭窄症、慢性腰痛症などに混じっての線維筋痛症、脳脊髄液減少症、慢性疲労症候群、に混じっての強直性脊椎炎・乾癬性関節炎・掌蹠膿疱症性脊椎関節症など
鎮痛薬希望、シップ希望、眠剤希望、胃薬希望、風邪薬希望、etc.

■家族・介護系
家族介護負担の身体心理面ケア、介護がこれでいいのか不安
介護対象者死去後喪失反応の遷延
入院患者の家族が体調崩したときの外来対応とついでにいろいろ相談と病棟への情報共有
認知症高齢者に付き添っていた家族の外来診療導入、訪問診療導入
主治医意見書作成依頼

■疾病予防 
生存確認(心理社会的課題はあるが今の環境で落ち着いていて顔みせと世間話のみ)
食事指導や運動療法の相談
禁煙指導、飲酒相談
ワクチン相談(流行りのMR、針刺し暴露後予防、HBVや日本脳炎キャッチアップなど) 
性感染症相談、避妊相談、ED相談、妊娠計画など
==============================

心理社会的なところや地域ケア、教育や研究や管理を取り除いて疾患・医学的問題だけ抽出してみたつもりですが、けっこう幅広いですね。

1週間外来見学してもらったら、Common diseaseかなり埋まりそうですな。


一般外来増えたぶん、Common内科疾患のバリエーションが広がった(というより隙間が埋まった)感じはありましたが、やはりそれ以上に心理社会的ケアがセットなものや、合間に家族ケアや疾病予防が混じった事例も増えていて、まあいろいろありますね。

これらが、「患者1名あたり、疾患・相談事1個」ではないのがまた輪をかけて複雑で手間もかかるんですが、それが楽しい・やりがいがあるとは思っているのでまあいいかなぁと思います。




ふとおもったけど、どんな症例あてるか熟慮してる初期研修医や、総合診療・内科の後期研修医よりも、よほど自分のほうが幅広い研修をさせてもらってるのかもしれんなとか思い始めました

まあ、前提となる処理速度やキャパがないと、燃え付きやパニックになるだけで研修にならんとはおもいますが、逆に指導医でも現状に甘んじないで常にギリギリをせめれば日々の仕事のなかで常に学び続けることは可能なもんなんですね(継続可能性や一般化可能性なんかは度外視した極論とはおもいますよ)



あ、あと、思ったより書き出すのに時間かかったので、次回はもう無いかもしれません・・・

でわ!


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【学習会案内】第1回若手病院総合医カンファレンス「病院総合医の高みと広がり」(再掲)

今週末に迫ってきたので、3月にも紹介しましたが再度宣伝しておきます。


4月21日土曜の午後に、東京大学で診断学とか総合診療とかのイベントの講師をしてきます!!

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過去の紹介記事はこちら。

【学習会案内】第1回若手病院総合医カンファレンス「病院総合医の高みと広がり」


プライマリ・ケア連合学会の公式ホームページに載っているのはこれ
https://www.primary-care.or.jp/imp_news/20180305.html


徳田先生の「燃えるフィジカルアセスメント」にも掲載されています!
https://blog.goo.ne.jp/yasuharutokuda/e/1599755136334f3bdc48bb8c5e923678

青木先生の「感染症診療の原則」にも掲載されています!!
https://blog.goo.ne.jp/idconsult/e/4eb7e5ccd81c4332200d5e7ad28a0660


さすが学会公式、かつJ-HOSPITALIS関係者もいるなど、大手が関わると宣伝の範囲が半端ないですね・・・



内容的には

最初に上田先生が、内科診断学の真髄で唸らせて

次に自分が、内科以外の総合診療関連領域(Special interest)の視点で更に症例を深めて

最後に新進気鋭の若手が、生物医学的なところ以外(Bio-Psycho-SocialやComplexity・Clinical ethics)で更に広げて

「いやー、総合診療すげーな。めっちゃ面白い。3年の後期研修だけじゃ全然足りないくらい極めがいあるわーヽ(=´▽`=)ノ」という感じになる予定です。



自分の担当部分の準備が遅れていますが(他の先生方は、だいぶ前にスライドできていて焦っています・・・(-_-;))、昨日の昼頃にプールで平泳ぎしてるときに神が降りてきたのでなんとかなるでしょう。

できるだけ、ダラダラ平坦な一方通行レクチャーにならないように、頭を使い、学びや気付きが深まるような仕組みづくりまで工夫できればと思います。
(でも、多くのマニアックな知識が欲しくて来る人も一定数いるかもしれないので、普段よりは情報量多めにしようかな)

あとは根性と気力と体力と、そして作業時間を生み出す驚異的なタイムマネジメント能力とでなんとかなるのでしょう。



もう申込みフォームの入力は締め切られたみたいですが、「あ、参加申し込みわすれてました!めっちゃ参加したいです!!」という人はご相談いただければ枠開いてるか聞いてみますね。

あと、懇親会まで参加する予定ですので、初めてお会いする方もいろいろ話しかけてくれたら嬉しいです。







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【学習会案内】第1回若手病院総合医カンファレンス「病院総合医の高みと広がり」

4月に東京で、病院総合医イベントの講師やってきます!
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学会の委員会・若手医師部門主催で、スーパー指導医と肩を並べたりでけっこう恐縮していますが、参加者が満足できるように頑張ってみます。


家庭医療学的なナラティブとか文脈・背景とかでなく、病院における、Bio-medical(生物医学的)な身体疾患をビシバシと理論的に診断・治療していく流れを提示しますが、その中で「内科ではなく総合診療医の視点や専門性を活かすとこういうところが広がったり深まったりして面白くてですね・・・」というところをうまく伝えられるよう工夫してみます。


4月で忙しいかもしれませんが、土曜午後からなのでぜひともご参加ください



以下、宣伝文のコピーです
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【病院総合医を目指す皆様へ シェア歓迎!!】
プライマリケア・連合学会の公式に病院総合医の勉強会を行う方向になりました。

詳細は、下記の通りです。
是非、ご参加を!!


第1回若手病院総合医カンファレンス「病院総合医の高みと広がりのご案内



全国の病院総合医の皆さん。

今回、日本プライマリ・ケア連合
学会病院総合医委員会が主催となり、専門医部会若手医師部門の病院総合医チームが共催する形で、学会公式の病院総合医の勉強会を行うことになりました。

講師として、病院総合医委員会か
ら上田剛士先生と佐藤健太先生をお迎えします。

上田剛士先生は、内科診断リファ
レンスなどの著書で知られ、ドクターGとして内科診断学に造詣が深い先生になります。
佐藤健太先生は、「型」が身につくカルテの書き方などの著書で知られ、病院における家庭医療の実践に注力されています。

講師陣が追求する「病院総合診療
医ならではのやりがい・面白さ」とは何か?
症例ベースで一流の病院総合医のジェネラリズムを共有します。

まだ見ぬ病院総合医の高みと広が
りを一緒に経験しませんか!?
皆様の参加をお待ちしております



主催: 日本プライマリ・ケア連合学会  病院総合医委員会
協力: 日本プライマリ・ケア連合学会  専門医部会若手医師部門病院総合医チーム


●対象
日本プライマリ・ケア連合学会 会員(主に卒後3-10年目前後
*本勉強会の対象者はプライマリ・ケア連合学会の会員限定になります。


●場所
東京大学医学部本郷キャンパス


●日時
2018年 4月21日  13:00-17:30
終了後 会場周辺で懇親会を行う予定です


●人数
60人(先着順)


●値段
5000円


●問い合わせ先
一般社団法人日本プライマリ・ケア連合学会
Email:office@primary-care.or.jp


●お申込み先
URL:https://business.form-mailer.jp/fms/bdf2596e82726



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札医大の医学生向けに「普通の血液検査の、深いい読み方」学習会しました! 気軽な小ネタで、学生が病院に来るスタイル、いいですね♪

先日、うちの病院の医局研修医室に、近隣の札幌医科大学の医学部5年生8名が集まってくれて学習会をしました。

ネタは「普通の血液検査の、深いい読み方」で、自分が大学5年生のときに作った資料をもとに、初期研修医向けレクチャーとして使いまわし始め、5年前くらいに今の体裁のレクチャー資料を作ったやつです。

「普通の血液検査の、深いい読み方」 by けんた on Scribd



ぜんっぜん高尚な内容はなく、臨床研究などのエビデンスに基づいたかっこいい話はなく、検査技師向けの「臨床検査の読み方」的な辞書的な本に全部書いてある内容です。



学習会が立ち上がった経緯としては、大学実習で1ヵ月前くらいに当院に来てくれた学生が来てました。

そのときにふと暇な時間ができてしまい、当時ローテしていた初期研修医とその学生と、たまたまもう一人別の大学から来ていた学生相手に「ヒマにさせてごめんね。30分位あるからなんかアドリブでミニレクチャーでもやろうか? ネタとしてはいろいろあるけど、例えば・・・」で適当に列挙してみたところ、「血液検査の読み方」に食いついてくれたました。

他の仕事がその後あったので、ほんとに30分だけ、触りだけお話して終わりました。

ですが、これがとても面白かったらしく、その後に「あれとても面白くて、例えば学生の仲間でこちらにお邪魔してこういう学習会の講師をしてもらうことは可能ですか?」と相談され、「来てくれるならいいよ。平日の夕方で、こちらの都合が良い日に1時間くらいとかなら全然負担もないし」という感じですぐ決まりました。


その後メールで参加者やニーズなど確認して、今回第1回が開催されました。

ネタはその時使った資料の使い回しで、1時間確保したので、前回やった肝機能検査に加えて、炎症検査もやれました。

それだけで1時間はみ出すくらいに、質問がいろいろ出て、それに答えることで更に知識が有機的に繋がって派生していってでなかなか刺激的で楽しい時間を過ごすことができました。


準備時間は、昔のレクチャー資料を印刷する5分位ですし、お金も体力もかからないしでいいですね。

学生側も、地下鉄で10分位で付くアクセスの良い病院に、病院実習などが終わって全員来られる曜日と時間帯でみんなで来て、終わったら解散するなりみんなでご飯食べに行ったりしても遅くならずなので、お互い楽でいいなぁと思いました。


札医大は、5年生くらいから「国家試験の勉強をするためのチームを~8人くらい?で作り、それぞれの班に勉強5部屋が割り当てられる」というシステムのようで(自分のいた大学は完全放置だったので、初めて聞いたときは信じられませんでしたが)、そのメンバーで来てくれたようです。

ふつう国試勉強仲間は、ブレインクラスとおバカキャラ、国試情報通、ムードメーカーなどがバランスよく組み合わさって出来ることで盤石な体制を作ると思いますが(自分はどちらかと言うとブレイン寄りだったので、敢えて国試対策研究するタイプの人と一緒に勉強する機会を意識的につくったりしてました)、今回来た人達は全員かなり知識レベルが高くて驚きました。

たまたま初期研修医も「あ、ぼくも聞きたいっす」と参加してくれましたが、研修医と一緒になって「いやー、壮絶に賢かったね・・・。たった3年下でこのレベルだと絶望すら覚えるね」みたいな会話をしながら、今の医学教育のレベルアップを喜んだりしてました。



せっかくなので、月1くらいのペースで(彼らが国試勉強で余裕がなくなってくるまで)続けてみながら、学生や初期研修医が面白がるような臨床の小ネタ(大学でもテキストでもまなべず、臨床現場の臨床指導医からしか学びにくいネタ)をリストアップしていき、そのまま初期研修医向けレクチャーシリーズに反映させてみようかなと思います。

……このネタも、しばらく続けて12講くらいできたら、どこぞに連載にしてみたり書籍化したり出来るかもしれませんね( ̄ー ̄)ニヤリ

まあ、学生・研修医向けの、フィジカルや検査関係のわかりやすい本は飽和状態ですけど、超基本検査の、かつエビデンスベースドというよりは病態生理と臨床推論を関連付けながらの視点なら新しいのかもしれません。

新しさ具合も、学習会の中で学生リアクション調査をして見出していけるかもしれませんね。。。。






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九州・沖縄の初期研修医対象に、診断推論×セッティング・患者の意向を踏まえた意思決定を学ぶ学習会やってきます!

先週の2月17日に、鹿児島県で診断推論の講演会をしてきました!


民医連の九州・沖縄にある関連病院の初期~後期研修医があつまって、一緒に学んだり交流する青年医師の会というのがあり、そこの学習企画でお呼ばれしました。



大阪の「21世紀 適々斎塾」で昨年夏に4時間かけてお話した、「セッティングや患者要望等が変わった場合に、同じ主訴・年齢・性別・基礎疾患でも診断推論の過程がどうかわり、意思決定がどのように影響を受けるか」についての学習会のネタを、90分でよろしく!というハードな要望でした。

適々斎塾の講演「あらゆるセッティングで縦横無尽に活躍するための臨床推論学~主訴以外の設定が変わると何が変わるのか!?~」の資料公開



事前に参加する研修医達の所属する病院のホームページみたり、色んなツテで内部資料をかき集めて、参加者の診断推論系の到達度、中小病院・診療所やへき地医療への関心や経験値、その他諸々を推測し、資料を3分の1くらいに削って、ニーズに合わせて少し付け足して、資料を作り直しました。

セッティング別縦横無尽診断推論学習会 by けんた on Scribd





こういう学習会を、地元というか所属法人でお呼ばれしない(自分の後輩はしらない)というのに微妙な違和感を感じつつも(学生向け症候論学習会に参加する意識高い人は何名かいますが)、せっかくお呼ばれしたので張り切って頑張ってきました。

とりあえず気温差15度に耐えられるかが大きな課題でしたが、まあまあなんとかなりました。
「雪国以外は、屋内は意外と寒い」といういつものパターンで、出番前にはほどよく体が冷え、講演中も汗だくにならずすみました。
外も意外と風邪は冷たく、上着脱がずに歩けてよかったです。


参加した研修医達は、さすがに民医連系列なのでそんなにアウェー感もなく、楽しく気楽にやれました。

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終わったあとの感想交流のSGDでは、思っていた以上に深くメッセージがとどいたひともいたようです



残念ながら会場に缶詰で、せっかく九州にいったのに観光もせず戻ってきたのが残念ですが(家族は別に一緒にいきたいとは言わないし、病院の医師体制厳しくて助勤もらったくらいなのでそう何日もついでの旅行とかしてらんないしね)、久しぶりの長距離移動・遠方出張はよい気分転換になりました。


なんとか砂蒸し風呂にもはいれましたよ!
岩盤浴の温度と物理的圧迫感を倍にした感じでたっぷり汗がでてスッキリですね
http://www.hakusuikan.co.jp/sp/hotspa/

あと、普通に旅館のグレードそれなりで、わりとのんびりと空気感やお風呂、食事も楽しめました


それと、懇親会では参加した各県(九州+沖縄)がお酒を持ってくるルールらしく、泡盛ベースの梅酒や、日本酒酵母でかもした焼酎、かなり贅沢に精米した高級そうな日本酒などもろもろ楽しめてお得でした♪
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さすがにお土地柄、ワインはなく、焼酎や泡盛のバリエーションがはんぱなかったです

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もうしばらくはこのネタでの出張講演はしないつもりですが(診断推論の良い本は山ほどあるし、セッティング別のローカルネタは各地の指導医が自前でやったほうが面白いし)、道内でまた機会みつけてちょいちょいやってブラッシュアップしていければと思います。

でわ!







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「症候論学習会in札幌」開催しました。旭川第2回と同じ、若い女性の下腹部痛です

2018年2月3日に、症候論学習会を開催しました。

旭川で今年度2回やったやつの、2回目と同じテーマです。


「症候論学習会in旭川、2017年度第2回」は、若い女性の下腹部痛です


もともとは、旭川と札幌で年2~3回やりましょうシリーズなんですが、事務局の準備等がうまくいかず今年度は旭川2回、札幌はこの1回のみです。


ネタは旭川とまるっきり同じにしていますが、手抜きではないのですよ。

同じネタを繰り返すことで自分のプレゼンクオリティがあがるのが一つ目の理由。

もう一つは、『旭川にいても、札幌にいても、遠くまでの交通費や気合いがなくても気軽に参加できる」ことを重視しているのです。東京にいるとわからんと思いますが、北海道は「学習会に参加する」だけで数日の時間と、数千~数万円の交通費が吹っ飛ぶので「気軽に学ぶためのハードルが高い」ことをなんとかしたいのです。



配布資料の一部、答えが書いてない範囲までで公開します。

また2-3年したら参加者全部入れ替わるので使いまわすかもしれません。。。

症候論学習会in札幌 2018年2月 若い女性の下腹部痛 by けんた on Scribd






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【読書記録】Hospitalist「老年科」特集号をいただきました!

昨年末に、Hospitalistの最新号を献本いただきましたよ!


Hospitalist(ホスピタリスト) Vol.5 No.4 2017(特集:老年科)
メディカルサイエンスインターナショナル
2017-12-28

Amazon


Hospitalist(Vol.5 No.4(2017) 特集:老年科Hospitalist(Vol.5 No.4(2017) 特集:老年科 楽天ブックス



いちおう自分もHospitalistの端くれのつもりではいるんです(ホントは敗血症とか不明熱とか診ながら汗をかきたい!という気持ちはまだ枯れていません)が、病院家庭医として病院管理・後輩教育・家庭医療学的診療・地域ケアの比重があまりに大きいため、普段こういう「総合内科バリバリだぜ!」系の雑誌は眩しすぎて手に取る機会が年々減っておりました。

「んー、こうやってヤブ化していくのかぁ」とおもったり、「自分の専門領域はちゃんとアップデートし続けてるんだからヤブ化って言わないんじゃない」と開き直ったり、たまに気合い入れてハリソン読み直したりして揺れ続けています。


そんな中、唐突にこの本が届いてあまりにびっくりし、そのまま年末年始に突入したこともあって1ヵ月以上寝かせっぱなしにしてしまいました。すいません・・・

一緒に入っていた手紙では「老年医学のコンセプトを解説し、多職種連携をメッセージとして強調してます。先生にはぜひ見てほしい」というニュアンスのことが書いてあり、老年医学とか多職種連携をテーマにしたときに誰かの脳裏に浮かぶような立場として認識してくれる人が世の中に何人かはいるようになったのかなぁと推測しました。

お手紙は編集者のお名前だけだし誰だろうなぁ・・・、と思いながら目次眺めて「この人は知り合いだな。あ、この人は学会で一度だけ挨拶したことが、この人はFacebookでやり取りしただけだなぁ・・・」と考えていたら、なんと普通に責任編集者の関口先生がお知り合いでした!

この数年、全日本民医連加盟病院で「地域密着型中小病院で病院家庭医・総合医を育て、病院や職員や地域をいい感じにしようぜ講演」をやっていますが、2015年の夏に長野にいったときに参加されいていて「近くの大学で総合診療始めたんですけどよろしくお願いします」と講演後に声をかけていただき、いろいろお話し、その後Facebookで繋がった経緯がありました。


「おお!あの人が、Hospitalistの責任編集したのか!!すごーい!!!」となぜだか自分が嬉しく感じてしまいつつ、時間見つけて30分程度で「はじめに」と、あとは知り合いの先生が書いているところや、関心ありそうなキーワードがあるところを読ませていただきました。

書きながらふと思いましたけど、そういえば自分もGノート増刊号の責任編集してたり、Hospitalistに原稿乗っちゃう人が複数名知り合いというのもけっこうすごいなぁと思ったりしました。
責任編集は大変ですよね・・・



はい、いつものごとく前フリが長いですが、中身の紹介もしますよ。


まずは、出版社ホームページなどから、目次などを引用します。


Hospitalist(ホスピタリスト)2017年4号



特集:老年科 すべてのスタッフで高齢者を大切に!ここから始める高齢者診療

未曾有の超高齢社会を迎え,今後ますます高齢化率が高まることが確実視されている日本にあって,我々医療者も高齢者を診療する機会が急増しています。病院総合医の仕事のほとんどの部分を占めているといっても過言ではありません。


そして,医療者であれば誰しも「高齢者を大切にしたい」との思いをもって診療にあたっているものと想像しますが,ではどうすれば「高齢者を大切にする」ことになるのでしょうか? 本特集ではその問いに対する解を示すべく,以下のトピックを取り上げています。



総論:「老年医学の考え方」「医療保険制度・介護保険制度」「介護施設・サービス」
 
高齢者診療の「要」:「高齢患者へのアプローチ」「治療指針決定」「アドバンス・ケア・プランニング」

急性期各論:「Geriatric Failure to Thrive」「褥瘡」「ポリファーマシー」「急性尿閉」「不穏・意欲低下・不眠」「認知症」「食べられない」「便秘」「転倒」「疼痛ケア」

退院後のケアと予防:「Transition of care」「予防医療」


このほか,多職種連携を考えるために必読の座談会,「すべてのスタッフで高齢患者を大切に!」の日々の実践を助ける,付録「回診の極意」も掲載しています。


この1冊が,高齢者診療への困難に立ち向かうための,実践に直結した知識と診療技術を提供し,すべての医療者のバイブルとなることを目指しています。




目次

はじめに|すべてのスタッフで高齢者を大切にしたい!
   許 智栄 アドベンチストメディカルセンター 家庭医療科
   関口 健二 信州大学医学部附属病院 総合診療科/市立大町総合病院 総合診療科

 総論
1. 高齢者診療で考慮すべきこと:単なる成人の延長としてとらえない老年医学の考え方
   玉井 杏奈 台東区立台東病院 総合診療科
2. 超高齢社会における「病院」と「医師」:地域の暮らしを支える包括的な活動の一部として
  高山 義浩 沖縄県立中部病院 感染症内科・地域ケア科
3. 医療保険制度・介護保険制度:日本の高齢者医療をとりまく制度を知り,実臨床で有効活用するために
  神山 佳之 沖縄県立中部病院 地域診療科
   本村 和久 沖縄県立中部病院 総合診療科
4. 介護施設・サービスの現状:治療のゴール設定に今後ますます不可欠となる知識
   山村 修 福井大学医学部 地域医療推進講座
[コラム1] Patient-Centered Medical Home:米国における患者中心のメディカルホームの取り組みから学べること
  向原 圭 久留米大学医療センター 総合診療科


高齢者診療の「要」
5. 高齢患者へのアプローチ:老年症候群と高齢者総合的機能評価(CGA)について
  許 智栄
   狩野 惠彦 厚生連高岡病院 総合診療科

6. 高齢者の急性期病態における治療指針決定のプロセス:実践例から学ぶ共有意思決定
   樋口 雅也 Department of Medicine, Columbia University Medical Center/Division of Geriatrics and Palliative Medicine, Weill Cornell Medical Center

 7. アドバンス・ケア・プランニング(ACP):急性期病院の医師だからこそ,ACP力が必要!
   吉野 かえで・平岡 栄治 東京ベイ・浦安市川医療センター 総合内科



 急性期各論

8. 高齢患者に起こる広範な機能低下:GFTTへのアプローチ:「年のせい」で終わらせない小さな働きかけが大きな変化を生み出す
  林 恒存 今村総合病院 救急・総合内科

[コラム2] 褥瘡:予防と治療の長期的視点をもち,その最初の段階にかかわることを意識する
  坂井 智達 飯塚病院 総合診療科
   吉田 伸 頴田病院

9. ポリファーマシーへのアプローチ:入院中の薬物療法の適正化を目指して
  矢吹 拓 国立病院機構 栃木医療センター 内科

[コラム3] 急性尿閉:原因,治療の副作用にも考慮し,カテーテルフリーを目指す
  楠川 加津子 福井大学医学部附属病院 総合診療部

10. 不穏・意欲低下・不眠へのアプローチ:3つのDを軸にして考える
  川嶋 修司 国立長寿医療研究センター 高齢者総合診療科・内分泌代謝内科
   関口 健二

[コラム4] 認知症の拾い上げと病型診断:生活上の困難に気づき,その後のフォローまで責任をもって考える
  井口 真紀子 医療法人社団鉄祐会 祐ホームクリニック

11. 「食べられない」へのアプローチ:食欲不振の原因をどのように評価し,介入するか
  官澤 洋平 愛仁会明石医療センター 総合内科

12. 便秘へのアプローチ:8つのステップで快適な排泄を導く!
   上島 邦彦 松本協立病院 総合診療科

13. 転倒へのアプローチ:評価と予防の基本を押さえ,入院中だからこそできる介入を行う
  世戸 博之 愛仁会明石医療センター 総合内科

[コラム5] 疼痛ケア:「痛み」をバイタルサインの1つととらえ,効果的に介入する
  伊藤 真次 Kokua Kalihi Valley Comprehensive Family Services



多職種連携 座談会

14. 超高齢社会における急性期病院の役割:多職種連携の活性化が病院の在り方を変えていく



退院後のケアと予防

15. Transition of care:医療のバトンをしっかりと次の医療従事者に渡すために
  齊木 好美 練馬光が丘病院 総合診療科
   小松 裕和 佐久総合病院 地域ケア科

16. 高齢者における予防医療:3つの原則をふまえ,予防接種,がんスクリーニングを行う
  森 英毅 国立病院機構 長崎医療センター 総合診療科・総合内科

 付録|高齢入院患者の回診における極意「実践回診!高齢者」


あんまり関係ないかなぁと、表紙の「老年科」を見たときは思いました。

まあ、高齢者は日常的に診療しているけど、自分なりに勉強していてそれなりに困っていないし、集中的に勉強せんでもなぁ・・・くらいに。


しかし、目次を眺めてみるとだいぶ印象がかわりました。

うちの専攻医たちが普段悩んで相談してくる、あまりにCommonすぎる問題のクセしてよさげなお勧めテキストがない問題たちがリストアップされています。

なので、「これ読んどいて」ができず、「よし、じゃあまとめてレクチャーしちゃうか!」となって、夕方から1時間~1時間半くらいやってる特別レクチャーのテーマと丸かぶりでした。

これ、中身がよくて自分のスタンスとズレがすくなく、当院の現状でも実施可能な内容だったら、ずっと待ち焦がれていた「ああ、それならこの本の○ページ読んでごらん」が使えるようになります!!



まず、全体を目を通したあとの感想ですが、「たしかにこれ一冊で、病院総合医に必要な老年医学はざっと勉強できる」と思いました。

どこかのページにもかいてありましたが 「莫大な高齢者診療にニーズに応えるには、老年専門医を少しずつ要請するより、老年医学に造形の深い医師やコメディカルの養成が重要」とあって、ホントそうだよねと思いました。


また、中小病院での総合診療を若手が勉強し始めるときの切り口として、「老年医学」というのはありだなと思えました。

うちの病院のように、Sub-acute(軽症から中等症くらいまでが対象)でPost-acute(急変直後や集中治療真っ最中ではなく、その後の併存症管理やリハ栄養や退院調整を担う)での後期研修をする場合、最初から「総合診療だ!家庭医療学だ!!」とやると理論や方法論の勉強をしながら、膨大な問題リストを抱えていつまでたっても「治癒」にたどり着かない患者をたくさん抱えて不完全燃焼になりがちです。

だからといって、一時期意識していた「まずは一般内科をきちんと学ぼう。心理社会的問題や家庭医療学とかはその後だ」だと、現実にいる患者の問題をきちんと捉えきれず、分析しきれないままにふわっと転院したり退院知たりするので、これまた自己効力感が下がりそうです。

そもそもMultimorbidityで、個々の臓器系や諸機能が落ちている高齢者に「正しい内科学的治療」をガイドライン通りやると、害ばっかりでるので、「学んだことが通用しない。じゃあ医学生時代や初期研修で学んだことは無駄だったのか?」と思ってしまうこともあります。

しかし、この「老年医学」という視点であれば、比較的とっつきやすく、そこそこエビデンスもあり、家庭医療学ほどは内科学や初期研修で学んだこととの解離も大きくはないので入門編としてとても良さそうな気がしました。



また、具体的にすぐ役立つ知識や情報も散りばめられていて、読んでいて普通に面白かったです。

語呂合わせの「OLD MEDICINE」は、マニュアルチェックしながら研修したいようなタイプにはとても良いツールに思います。

高齢者を診る上で意識しておくと便利な「ホメオステノーシス」や「GFTT(Geriatric Failure to Thrive)」の紹介もあり、サルコペニアやフレイルという(最近やや手垢のついてきた)言葉がとっつきにくい人にも、内科学や国試の知識の延長から入りやすくなるかもしれません。

一つの概念を別の角度からみる専門用語をいくつも重層的に知っておくと、文献検索のときに便利だし、自分の関心や問題意識を正確に表現したいときにニュアンスを細かく調整できてよいですよね。



個別に見ていくと・・・


総論のところは、やや大きめな話(病院や介護保険制度、施設など)が多いので、後期研修1年目とかよりは、後期研修終了後のスタッフ・医長などが読むとちょうどよいレベルかなという感じでした。

この辺をわかりやすく、臨床医の視点でまとめた本はあんまりないので、そういう意味で「とりあえずこれ一冊読んどけ」な本ですね。


高齢者診療の「要」のところは、老年症候群・CGAが紹介されて「高齢者の捉え方」の基本に触れつつ、意思決定やACPも扱うことで「高齢者の急変や最期の付き合い方」が少し見えてきます。

この辺は、外来・在宅・病棟を中小病院で研修しながら3~6ヵ月くらい経てば、十分実感を持って読むことができそうです。

内科学の本ではあまり扱われず、一方で指導医クラスの総合医だと当たり前すぎて敢えてレクチャーしようと思わなかったりするので、差し迫って関心が高まったときに自習できる本があることはかなり意義深いですね。


急性期各論では、GFTT(≒フレイル)、褥瘡、ポリファーマシー、尿閉、不隠・意欲低下・不眠、認知症、食べられない、便秘、転倒、疼痛ケアなどが網羅されており、10分間スクリーニングやCGAをやってみたら拾い上げてしまいがちだが若手医師の多くは対応方法が全くわからない高齢者特有の問題が網羅されています。

内容は概ね自分のスタンスと同じなので、これを読んでもらって指導や現場に混乱が出ることはなさそうです。

褥瘡はちょうど関心あって勉強していたところですが、エビデンスをきちんとベースにしながらもCQでの箇条書きほど味気なくはなく、実際の臨床に即して急性期から早期転院することを踏まえた具体的説明があり、とても勉強になりました。
うちも、早期転院してきて、数カ月はかけられずにまた転院していくことがおおく、「セッティングが短期間で移行し、ケアが分断されやすい前提」での記載はとても良かったです。

また、「食べられない」問題について、リハビリの予備知識がなくてもさっと読めて、かつとてもCommonな「認知症の影響で、クビから下は問題ないのに食事が進まない」状態についても、原因が列挙されそれぞれに対しての具体的対応が記載されている表は、明日からでも専攻医が担当症例に使えそうな具体的内容でとても良かったです。


座談会は、よくありがちなお医者さんばっかりのではなく、ほんとに他職種がズラッと揃っていろんな視点で対談されていて面白かったです。


退院後のケアと予防のところは、高齢者ケアでは特に大事なところです。

先に高度急性期病院のローテしてから亜急性期に来る専攻医が多い時期は、退院後早期の再入院や、急性期治療終了後転院待機中や回リハ等転科後の急変が増えるという感触があり、実際その内容をみていくと「予防可能な急変」を事前に潰すケアが足りないことが割とあります(データ取ってないので主観の影響も大きいかもしれません)。
この問題は、個々の専攻医が不真面目というわけではなく(むしろ超真面目で勤勉な人ほど、それまでに学んだことをきちんと実行してしまって期待した結果に繋がらなかったりします)、教育や経験の影響なのでシステムで改善が可能だとも思います)。

この章では、Transition of Careという横文字をだすことで英語のかっこいい専門用語好きな人でもこの地味だけど切実な問題に目を引きつつ、ケアの場が移行するとはどういうことなのかや、退院時の申し送りに必要な要素を簡潔に述べてくれています。
実際、高度急性期の経験しかないと、回リハ・療養病棟や老健・往診先に申し送る手紙に「自分の診断推論的苦労談」が主体となってしまって、退院時病状や退院後ケアのポイントが記載されておらず、「こんな患者引き受けるのツライわ」という先入観を与えて転院・退院受け入れ拒否となったり、的確な入院中治療の継続がなされずに急変しやすくなったりするので、この点はとっても大事です。

なんですけど、自戒を込めてですが、「それくらい考えりゃできるだろう」くらいになってしまっていたので、改めてこういうののオリエンテーションとか必要だなぁと思いました。
問題に気づいていたのに教えていなかったのは、教えるための簡素なテキストがなかったこともあるし、頭ごなしにレクチャーされてもつまんないだろうというのもあったので、何かやり方を考えないとですね。
早期に、老健回診経験してもらったり、地方の関連診療所の外来+往診の助勤を経験してもらって「あのセッティングで、この病状と治療内容の患者を受けるとしたら、どんな情報が必要か」をイメージしやすくなるといいのかもしれませんね。ホントは関連診療所で週1枠もらいたいんですけど、何の壁があるのか知りませんがハードル高くて難しいんですよねー。。。

また、予防医療のところでも、行って当然な予防接種のことや、安易にやって見つけちゃうと泥沼化する「癌スクリーニングになりうる検査」も提示されているので、急性期の「何でも見つけて治療しちゃえ!でも将来の病気はしらん」みたいな頭を切り替えるにはいいかなと思いました。



興がのりすぎてしまい、紹介だけにとどまらず、自分の反省や気付きや何やらまで書いてしまいすいませんでした。

それくらい、アツいテーマを的確に描いた本でした。



まだ高度急性期しか経験していない総合診療/家庭医療/内科後期研修医や、初期研修医には、読んでもまだピンとこないかもしれません。

逆に、一定(数ヶ月でも)の亜急性期以降の臨床経験がある後期研修2年目以降や、当たり前にできすぎちゃっていて指導の仕方がわからなかったり参考資料の提示が難しいと思っている指導医クラスには超おすすめだと思います。



Hospitalist(ホスピタリスト) Vol.5 No.4 2017(特集:老年科)
メディカルサイエンスインターナショナル
2017-12-28



Hospitalist(Vol.5 No.4(2017) 特集:老年科
Hospitalist(Vol.5 No.4(2017) 特集:老年科







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【読書記録】「非器質性・心因性疾患を身体診察で診断するためのエビデンス」を読みました

献本御礼!


「非器質性・心因性疾患を身体診察で診断するためのエビデンス」をいただきました。





2015年の出版直後に頂いたんですが、その頃ちょうど忙しかったのか、ブログ記事書きかけで下書きのままにされてました・・・。すいません。


もらった直後はざっと目次眺めて気に入ったところだけ拾い読みして、いまは新患外来の診察机の上にある身体診察・診断学系テキスト置き場に置きっぱなしになっています。

慢性疾患でずっとかかっている患者が多い予約外来や再来外来よりも、新患外来のほうが珍しい疾患を疑って珍しい身体診察することが多いですからね。


同じ著者のあの本も置いてありますよ。この本はけっこうお気に入りで、学習会ネタによく引用しています。






「非器質性・心因性疾患を身体診察で診断するためのエビデンス」の方の内容も紹介しますね。

とりあえずAmazonから引用しました


内容紹介

●意識障害、筋力低下、めまい、腹痛などの症状に対応した時に、身体診察で非器質性・心因性疾患を診断できるようになるためのエビデンスを解説しています。

●総合内科医、一般内科医はもちろん、眼科・整形外科医、精神科・心療内科医まで、多くの医師の臨床に直結する内容です。


●オールカラーページ。グラフや表が活用され、特に表はエビデンスの質に応じた色付けがされており、エビデンスが「見える」ようになっています。


【目次】

1 総論:全身概観

2 神経学的所見総論

3 意識障害

4 転換性障害

5 筋力低下

6 歩行障害

7 振戦

8 感覚障害

9 視力障害

10 痙攣発作

11 失神

12 めまい

13 呼吸困難

14 腹痛

15 体重減少

16 皮疹

17 腰痛

18 頸部痛


著者について

上田/剛士 洛和会丸太町病院救急総合診療科。

2002年名古屋大学医学部卒業。名古屋掖済会病院研修医。

2004年名古屋掖済会病院救急専属医。

2005年京都医療センター総合内科レジデント。

2006年洛和会音羽病院総合診療科。

2010年より現職(本データはこの書籍が刊行された当時に掲載されていたものです) 



上田先生が、卒年3つしか違わないというのがまず衝撃を受けてます。すごいなぁ・・・


タイトル・テーマが「非器質性・心因性」となっているのが良いですね。

精神疾患やうそっこ○○、Medically unexplained symptomsとか限定でなく、「非器質性」はとても幅広い疾患群があり、しかし「器質性」ではないので「検査やって結果確認してハイ終わり」ではないぶん医師の能力によって診断効率や医療費、患者負担や満足度に大きな差が出てくると思っています。

病歴聴取がとても重要ですが、ややレア疾患まで特徴を網羅してその場でClosed questionを出来るように能力を維持するのは、それなりにレア疾患を紹介されるような立場でないと難しいとは思うのです。

でも、身体診察は、病態生理や解剖学を理解して原則を覚えてしまえば、今まで持っているスキルを発展させる形で習得できるし、それを実践して一度でも陽性例を経験すれば一生忘れない「体が覚えてくれるワザ」なので、たまにしかレア疾患にあたらないがたまには当たるくらいの立ち位置の自分にとってはとてもよい診断ツールなんですよね。


というわけで、どっかで時間を見つけて一度通読したいなと思っています。まだ拾い読み程度なので。

とりあえずは新患外来から一度回収して、出張や帰宅時に「お、コレ読むか!」と手に取れる場所に置いとこうと思います。





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日本内科学会雑誌に、「型が身につくカルテ」の発展型である「Multimorbidity時代のプロブレムリストの作り方」が掲載されましたヽ(=´▽`=)ノ

ついに、内科学会誌に自分の書いた原稿が掲載されました!!


DSC_1557表紙

DSC_1559Contents!!
 
DSC_1560自分のページ




内科学会誌の外用や過去アーカイブが載っているページのリンクはこちら(1年以上前の雑誌でないと見れないですが)
http://www.naika.or.jp/journal/wabun/



原著論文だったら最高ですが、今回は毎月月替りの特集(12月は領域横断的テーマ)のトピックスの一つとして掲載していただきました。

他の執筆者名をみると、雲の上すぎる人達が並んでいてクラクラしますが、そんなラインナップのなかに引き入れていただいた企画責任者の先生には頭が一生上がりません。

=============================
特集
Problem solving
~臨床現場の問題/課題解決に関する方法論やツールを再考する~

トピックス
Ⅱ.Problem list:POS/POMRについて、現状の患者プロブレムリスト
Ⅱ-2.Multimorbidity時代のプロブレムリストの作り方 ←コレです!

=============================


「昔からあるPOS/POMRでは、超高齢社会・Multimorbidityの時代では対応出来ない部分が増えてきたので、そこに対応できる新しいシステムの提示を!」というお題をいただき、普段自分がやっているもの(Multimorbidityには対応出来ているが、他科の医師にはわかりにくい高度専門的な書き方)を、2段階くらい難易度を落とすことで多少なりとも応用範囲が広がる(若手医師や臓器別内科指導医でも取り入れ可能な)ことを意識して書いてみました。



今まで、学生や初期研修医向けに「型が身につくカルテの書き方」を書いて、それに関連した講演を各地初期研修医向けにしたことはありました。



また、主に総合診療関係者向けに、「総合診療医らしいカルテの書き方」という記事を書いたこともあります。


さらに、総合診療後期研修医~指導医向けに、その内容を発展させた講演をしたこともありました。



しかし今回は、なんと内科学会誌です。

なので、自分よりも経験値の高いベテラン医師が読む前提です。

しかも、総合診療や家庭医療を名乗っておらず、臓器別専門を極めるような人達も読んでいるかもしれません(そういう先生方はサブスペ領域の雑誌しか読んでないかもしれないですが)。

もしかしたら、総合内科専門医や地方中小病院一般内科医的な読者が多いのかもしれませんが、少なくとも今まで想定していた読者とは異なります。


ということで、今まで書いたり喋ってきたことを一から見直してみて、また普段自分が書いているカルテや専門外来で書かれているカルテを読み比べたりしながら、「内科医なら共通で扱いうるシステムはないか? できれば総合内科専門医を読者の真ん中に据えて、家庭医療学の理論的基盤をもたないままに、Multimorbidityを扱うための方法論を提示したい」と考えて書き直してみました。

全体の枠組みや基本構想は変わりないですが、Complicatedケース(複合事例)でのグルーピングの提示がわりと新しく、スマートにかけた気がします
大きなフレーム・臓器系別にまとめてみるのは、慣れればすぐできるし、実際卒後2~3年目くらいの人だと自然と習得している印象もあるのでそこまで反論はされないんじゃないかなと思っています。

より複雑なComplexケース(複雑事例)は「まあ、そういう世界もあるんだねー」と流されてもよいかなくらいで、Chaoticケース(混沌事例)には触れもせずとメリハリを付けたつもりです。



実際の反響がどうなるのか、そして半年~1年後にどこかであるていど普及するのかなど今後を追いかけていきたいところです。

反論がはっきりでて、より「内科医らしいカルテの書き方」を誰かが確立してくれれば、それはそれで世の中のためにはいいことだと思うので楽しみです。

逆に、この方法が浸透していって、10年後くらいに「これ、おれが考案したんだぜ!」といっても誰も信じてくれないくらい標準になっていったらそれもまたおもしろ!ですね。



とりあえず、今回ので「カルテの書き方」にまつわる原稿関係は一段落かなぁと思っています。

これからは、「型を編み出す」「それを普及させる」のフェーズは一旦終えて、「型をもとに、実際の複雑で手強い事例を、どうやってシンプルに書き出し、誰が見てもぱっと情報が拾えるような”小難しくも目新しくも無いレベル”」にまで落とし込めるかに力を注ぎたいと思います。

思います!というほど情熱はもっていませんが、自分のカルテは割と特殊なものになってしまっているので、学生や初期研修医、そして他科や他院の「前提条件を共有していない人」が見ても、一瞬で情報を把握できるような物ができたらいいなぁと思います。

これを、電子カルテで(しかも、電子カルテの企画が統一されていない日本で)成し得たら、割と偉業何じゃないかと思うのです。



ふふふ(ΦωΦ)フフフ…







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「症候論学習会in旭川、2017年度第2回」は、若い女性の下腹部痛です

旭川で、今年度2回目となる、症候論学習会を開催してきます。今日です。
http://www.dohoku-kinikyo.or.jp/publics/index/254/&anchor_link=page254_1567#page254_1567


対象は医学生4~6年生を中心に、低学年や他学部、旭川の研修医・指導医もOKですよに一応してありますが、今回は医学生10名ちょいみたいです。


とりあえず、つかみの部分のスライドだけあげておきます。

171118-症候論学習会in旭川2017Vol2_若い女性の下腹部痛 by けんた on Scribd




正解は、Common diseaseですが、正答率8割くらいを想定しています。





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明日11月8日水曜朝のプライマリ・ケア・カンファで、慢性臓器障害のレクチャーします!

水曜朝にwebで繋がって行うプライマリ・ケア・カンファですが、明日は当院が発表担当します。
http://web.sapmed.ac.jp/chiiki/


ほんとは「症例クイズ」の会なんですが、発表担当するぜ-!という若手がおらず、おもしろ症例もいいのがおらず(答えがでるまでもう少し時間かかりそうなのはいろいろあるんですが)ということで、手持ちのレクチャーネタ使い回しにさせていただきました。

持ちネタの中から、「慢性臓器障害」のレクチャーします。

慢性臓器障害Ver4(171108PCC版).ppt by けんた on Scribd




7時半から8時です。参加施設の方はどうぞご参加くださいな。

参加出来ない方は、資料みていただいて、興味あれば個別にご連絡いただければ質問うけたり、条件次第では出張講演なども対応します。

何度も聞いている身内の専攻医でも新たな学びがあるよう、バージョンアップしました。


でわ、また明日!!


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総合医による脳画像読影学習会が、アドリブだったけどとっても面白かったです!!

今日の初期研修医レクチャーは「頭部画像の読み方」でした。

本院には神経内科医・リハ医がおらず、骨折と脳卒中の有無しかわからないまま初期研修終わりうるので、そんなニーズがあり、急遽アドリブでやりました

ので、共有できるレクチャー資料はありません


認知症や高次脳機能障害、精神症状や身体機能と脳画像をリンクさせるような、機能単位ごとの系統的読影

臨床的に緊急性はないけど病像理解や脳所見読影に影響を与える、撮影条件や脳以外の所見の簡単な拾い方

滑らかな目線のうごきで「短時間で臨床像をさっと早期できる」ことで、その後の問診や診察や詳細読影が鋭くなるし楽しくなる方法を教えてみました。


リハフェロー時代にリハ医師から習った知識と方法論、当院のさまざまな障害を抱えた症例と向き合いながら膨大な身体診察・検査読影を繰り返してきた経験値、ときに他院の神経内科医と電話や手紙をとおして自分の読影や解釈をぶつけてみて得られたフィードバックなどからなる方法論をベースに

参加した3人の初期研修医(+1人の後期研修医)から悩みや知りたいことなどのニーズを聞き出しながら、その場で伝えるべきコンテンツを選び、並び替えたり統合しながら伝え方やメリハリを考え、実例の画像を一緒に読みながら伝え方を微調整しながらなのでかなりのアドリブでしたが、

終わってみればかなり深く、かつけっこう分かりやすく、そして何よりおもしろくて明日から診察や読影頑張りたくなるような雰囲気をつくれて、かなり面白い経験になりました♪



幸い、入院中の症例をランダムに3例えらんだら、どれも極端でしかも全員別方向の所見があったので、対比させながら理解がすすんで面白かったです

亜急性期から維持期の病棟は、所見が完成した症例が多く、しかも外来や在宅と異なり毎日なんかいも所見取りなおしたり追加検査で答え合わせできるので、実は身体所見のベッドサイドティーチングや基本的検査の深い読み取りの訓練の場所としては最適なんですよね。

救急はヤバイ所見のみ効率よく拾う方法、高次機関の病棟では科得意的な病気に特化した深読みが学べますが、あらゆる病気がまんべんなくあるごった煮病棟でこそ学べる・教えられることは多いです



やはり、よい症例の集まるフィールドで、好奇心の強い研修医に囲まれて、患者や研修医のニーズを意識しながらいろいろ取り組み続けるのは自分の性にあってておもしろいですねー


こういう、一見マニアックで各論的(各科専門医の方が得意そう)な基本的臨床技能を、

人よりは深く(専門医のとがった人よりは浅いけど)、

そしてこの90点くらいの深さを幅広い領域にまんべんなくもっていて、

しかもバラバラな知識の足し算ではなく、自分の経験や理論体型を軸にして完全に統合しながら、学習者ニーズや現場での使いやすさを意識しながら再編して

かついろんなバックグラウンドや関心領域を持つ人たちに幅広くヒットする形に調整しながらアドリブで伝えられる能力は総合医ならではの、深~い、超専門的(常人にはそうそう真似できない)スキルだとおもいます



ああ、楽しかった!


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うちでも、新専門医制度の「内科専門医研修」も出来ますよ(もちろん総合診療専門医研修も)。

新専門医制度の内科専門研修プログラム一覧が、内科学会のホームページに公開されました!

北海道のプログラム一覧
http://www.naika.or.jp/pref_program/01_hk/




北海道民医連のプログラムは上から5つ目に掲載されています。

このプログラムの、当院に関わる部分だけかいつまんで説明します。




内科専門医研修というと、大病院の臓器別専門内科をひたすらローテートしなきゃならないというイメージが当初はありましたが、意外とそうでもなく、当院にもけっこう回ってこれます

当院に6~12ヵ月ローテすることは、普通に可能です。

また、本院ローテ中にも、当院の一般内科外来研修に週1回来たりできます。

つまり今までも毎年数名受けていた「まず一般内科をきちんと1年やってから専門へ」という希望の人は、今まで通りできるってことですね。


ウェルカムです!



このためだけに、一度は捨てようと考えていた内科認定医資格を更新し、総合内科専門医資格もとり、内科指導医となり、今も地道にセルフトレーニング問題を解いたりしながら内科資格維持をしているわけですが、「頑張ってよかった!」と、今ようやく実感できました。

自分自身は家庭医療専門医(新専門医制度では総合診療専門医)だけ持っていれば、仕事のしやすさや自尊心的にも十分なんですけどね。

でも、内科系希望者や、内科と総合で迷っている真っ最中の若手にも手を差し伸べ、共に総合診療や一般内科や地域医療や振り返りながらの生涯学習などを学べるのは嬉しいことです。

今後も頑張って専門医・指導医資格や研修施設認定医維持のために血眼になって頑張り続けようと思います。




ちなみに、新専門医制度はそうとうゴタゴタしましたが、結果的に良かったなと思える点が3点だけ。

一つは上記の通りで、「内科専門研修プログラム所属者」でも、うちみたいな内科研修基幹施設になれない一般内科もローテ先候補になれたこと。

もう一つは、「総合診療研修プログラム所属者」にとって内科12ヶ月が必修になってしまったけど、その「内科研修先」の基準が内科連携施設でもよくなって当院ローテで内科研修をした扱いにできるようになったこと。

そして最後は、内科系症例の経験を総合診療専門医研修・内科専門医研修のどちらでも登録できそうなことです。
総合診療研修に登録していてあとで内科専門医に転向した場合、最初の総合研修で経験した内科症例は転用可能(ただし総合研修先に内科指導医がいる場合に限る)だし、その逆もまた然りと聞いています。

過去の研修医受け入れ経験上、当院の一般内科で卒後3年目の専攻医が1年研修していて、内科認定医症例が足りなかったことはほぼ無いので、当院ローテを増やしたぶん経験疾患が足りなくなる不安が少ない点も安心です。
全科ローテして全疾患コンプするのは大変だけど、一般内科病棟は手っ取り早く専門以外をコンプしやすいのでおすすめです。もちろん、手技モノとかRare diseaseは偏るので専門科ローテも必要とは思いますが、3年のうち最初の1年で概ねカバーしておけるのは余裕出て良いかと思います。



又聞き情報もあるので、もし間違いがあるようならご指摘ください。

文字で読んでも意味がわからないというその辺の研修医は、質問来てくれたら詳しく、個別の事情や希望に合わせながら解説しますよ。


でわ!



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適々斎塾の講演「あらゆるセッティングで縦横無尽に活躍するための臨床推論学~主訴以外の設定が変わると何が変わるのか!?~」の資料公開


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適々斎塾は、開業医集団が主催する有料医学塾で、プライマリケア系メーリスTFCなどに関わられているような精力的で向学心も高い先生方が昨年度立ち上げ、盛り上がってきているアツい学習会です。
https://www.tekitekisai.jp/


2週ほど前の7月開催時の講師の一人として呼んでいただくことができ、4時間の濃厚な診断推論セミナーをやってきました。


その時の講演資料を、一部公開します

適々斎塾_診断推論by佐藤_公開用.pdf by けんた on Scribd




有料セミナーの資料なので無料で完全公開しちゃうのは参加者に悪いなぁという気もしますし(公開の許可自体は運営者の方にとりました)、自分が他の学習企画でも使いまわす可能性もあるため、完全版ではなく限定公開版です。

診断の答えや、知識補充レクチャー部分はカットor隠して、全体の流れや考え方、メインメッセージはある程度伝わる状態にしました。



このイベントの縛りとしては、事例ベースで、飽きないように1例30分程度でという条件があるため、ショートケースをひたすら繰り返し診断推論について学ぶものにしてみました。

まあ、自分のレクチャーは相当濃ゆくて新しい考え方をぶつけるものがおおいので、それだけで4時間だと全員消化不良で死んでしまうので、30分ずつという縛りはけっこう良かったかなとも思います。


また、参加者とインタラクティブにという指定もあり(相手は若手だけでなく開業医が多いため、総合医だけでなく臓器別専門内科医や整形外科医などもいるので、中途半端な話をするとベテランから鋭いツッコミも入って刺激的です)、幅広い人がコメントしたくなるような多彩なメッセージ性を持たせたり、ある程度時間に余裕を持たせないと時間オーバーしてしまいそうな緊張感が面白かったです。

前日に会場入りして、他の演者の講演内容と参加者のリアクションを観察してみたところ、想像よりも運営者側が前のめりにグイグイ質問や提案などしてくるので、コレを引き出しつつ上手に迎え撃ち、会場全体を盛り上げていくためにどうすればいいかを夜の懇親会や当日午前のワークショップ中にひたすら考えたのもなかなかスリリングでした。


また、こういう意識高い場にあつまる学生・研修医は、一般的な診断推論については習得済みであることが多いので(ほんとこの数年の卒前教育のレベルアップはすごいですね)、ドクターG的・総合内科的な診断推論の話だけするなら自分がわざわざ大阪まで出張る必要も無いなぁと思いました。

そこで、自分の病院家庭医としての強みや専門性が全面に出るように、「大病院ではない中小病院でどうする」とか「時間外や僻地の縛りがある場合は」とか「患者の価値観や要求がシビアだった場合は」というふうに、主訴や症状といった患者・疾病要因以外が多彩に変わったときに、どのように診断推論過程が変わるのか、臨床的な決断をその場で下すためにどうしたらいいのかを徐々に学べるように工夫してみました。


全体構成としても、単純に30分ケース×8本とか、4時間ぶっとおしレクチャーとかではなく、「伏線としての自己紹介から始まり、診断推論に未完成のセッティング別決断学つけたショートケースを4パターンテンポよくやって、不自然でない流れで自分の専門性レクチャーに持ってく」という流れで、緩急や起承転結をつけながら一本のラインでつなぐように構成できて、しっくりはまったとおもいます。


あと、時間コントロールの面でも、わりと満足出来ました。

前半巻きぎみで時間稼ぎはしたけど、休み時間を予定通りいれて、フロアからの質問も全部対応しながらで10分押し(10/240分で5%以下の誤差)でおえられたので、初めての試みにしてはまずまず頑張れたと思います。

 


実際終わってみて感じたのは、初めての参加者層というか幅の広さからくるやっかいさでした。

学生~初期・後期研修医~有名な神クラス総合内科指導医~各臓器別専門も込みの開業医たちまでいるフルスペクトラムなので、難易度設定や、関心のばらつきのおおきな集団全員が何らかの満足感を得られる仕組みが一番苦労しました。


前半は学生でもわかる症候論学習会の圧縮版ではいって、意識の高い学生~研修医でもなにかしらの気付きや向学心を引き出すツボを散りばめてみました。

簡単すぎる症例にあえてしてみたのと、ディスカッション時間もかなり切り詰めていたので、マスタークラスの人たちはやや退屈そうな様子の人も散見。
まあ、「学習会二日目、午前三時間の濃厚ワークショップ後、昼食後」といった条件を考慮すれば、多少のあくびや短時間居眠りが数名でたくらいですんだのはむしろ奮闘かなとも思います。


そして、後半は、設定変えながらのショートケース連発(4つの設定×2例ずつで8例/2時間)が一番予想・コントロールしきれないところでしたが、想定時間±10分の範囲で制御できてかなり成功。

終盤に向けて少しずつ難易度や生々しさを引き上げていくことで、徐々にベテラン世代のテンションが高まりフロアディスカッションのレベルも上がり、一方で前半に退屈かもしれないけど基本的なことから持っていったおかげで若手も一緒に盛り上がってきたのは奮えるような快感でした♪



また、締めのレクチャーではVBM、複雑性、不確実性の話をして、自分がグツグツ煮詰めた専門性の奥深さや魅力を伝えながら、ここまでのたくさんのケースを通して伝えたかったメッセージを深く捩じ込むことも成功した達成感を感じられました。


アンケートは特に取っていませんが、開催後に頂いた主催者や参加者からのメールやFacebookメッセージなどからは、最期のレクチャーがベテラン層の心をぐっとつかめていたようでよかったです。


途中や終了後にも、たくさんの質問や感想をいただき、新しい繋がりや講演等の依頼を頂いたり、病院見学の希望などもあり、様々な収穫を得ることの出来た会でした。

こういうあっつい会を、北海道・東北でもガツガツやっていきたいですね。



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金曜は岡山で総合医育成講演、日曜は大阪で診断学の講師してきます!

この終末は、西のほうで二つ続けてイベント講師してきます


北海道になれた体質にしたら、夏に西に行くなんて苦行でしかないですが、どちらも魅力的なお誘いだったのでお引き受けしてしまいました

遠すぎて何度もいくには時間や交通費がもったいないので、二つ繋げたんですが、お陰で準備が立て込んでしまってヤバかったです…
昨日は26時半まで頑張って、四時間睡眠でなんとか起きれて、朝から最後の追い上げかけてギリギリ飛行機に間に合う高速バスに乗れました




一つめは本日金曜夕方から、岡山県は倉敷市にある同じ民医連加盟施設の水島協同病院で、研修医&指導医向け講演です。
https://recruit-mizukyo.jp/info/detail0002/


お題はいつもの、「地域密着型の中小規模病院で、地域のニーズにあわせて病院機能を高めながら、総合医を育成し発展していく方法論」です

3年前くらいに全日本民医連の医師研修関係者の集まるイベントでこのネタを話して依頼、ちょいちょいお誘いいただいてます

法人内の研修医や指導医に加えて、他職種や、地域の他の病院の人たちもくるようなので、これをきっかけに地域医療や研修環境がいい感じにかわるきっかけを提供できればと思います


発表スライドは、公開用に個人情報抜いたりする暇なかったので、後日気が向いたらアップします

もし、他の病院や地域で呼んでいただけるようでしたら、ブログコメント欄でもSNSでもいいのでご連絡下さい。



二つめは、大阪で開催されている有料登録して一年間毎月土日ぶっ通しで十時間くらいずつ開催されるという、西日本の猛者が集まってそうな、「21世紀 適々斎塾」です。
https://www.tekitekisai.jp/info.html

昨年度からはじまり、今年度は2クール目だそうです。


Facebook繋がりで、主催者のお一人からお声かけいただきました!
地道な発信は続けてみるものですね


毎回講師陣がゴージャスですけど、今回の7月第四回も、自分以外のメンバーが素敵です

医学情報ブログ界で有名な、栃木県のあの人とかもいらっしゃいます
意外と卒業年度や、いまの職場に居着いてからの期間とかにててびっくりしてます

2017/07/22(土)
15:00-16:50
北 和也(やわらぎクリニック)
ワークショップ 
「かぜ診療のchoosing wisely」

2017/07/22(土)17:00-19:00
矢吹 拓(栃木医療センター)
プライマリケア関連論文総ざらい

2017/07/23(日)09:00-12:00
矢吹 拓(栃木医療センター)
北 和也(やわらぎクリニック)
キタカズ・ヤブタクと考えるポリファーマシー ~明日から使える基礎から実践まで~

2017/07/23(日)13:00-17:00
佐藤健太(勤医協札幌病院)
あらゆるセッティングで縦横無尽に活躍するための診断推論学 ~同じ主訴でも、それ以外の設定が変わると何が変わるのか!?~


気持ち的には役者不足というか場違いな気もしますが、あまり細かいこと気にせず自分ならではの強みを前面に出した内容で、四時間飽きさせないよう盛り上げてみます!


この2年くらいは、普通の初歩的診断推論のレクチャーは飽きてきてて(さすがに10年繰り返してるし、自分が教えなくても初期研修医達は身に付けてるから卒前教育や本院の指導とか書籍とかが発達したんですかね)、

代わりに、当院みたいな限られた医療資源・医療機能でも質高く効率よく行える診断術・決断分析とかに関心が向いてきてて

いろんな場で「診断推論学の×セッティング別決断学」のワークショップを試させてもらってきました

最初は見事に失敗して、でも諦めずにネタや対象者や形式をいじり続けてだんだん構造化できた感じ

今回、直前まで資料煮込み続けたおかげで、なにか突き抜けて視界が開けた気がします。

これでちゃんとした手応えが、当日参加するであろう、意識高めな学生~研修医や指導医クラスも満足度高いようなら、晴れて持ちネタに認定してもすこしオフィシャルにあちこちでやってこうかなともおもっています


プレゼン資料は、さっきできたばかりで公開用に作り直せてないのと、有料セミナーの資料を公開していいのかも確認できてないので、後日検討します



出発するときの札幌の気温は23度で、それでも急いでバス停まで早足でいったら汗ばむくらいでした

当着地の倉敷市の最高気温は33度と、10度も高いので、寝不足+夏バテで死なないよう気を付けておきます!


ではではヽ( ̄▽ ̄)ノ

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第1四半期が終わり、新たな四半期が始まりましたね

2017年度も、あっという間に4分の1が終わりましたね。



管理者目線では、第1四半期の決算報告がでてくるので、副院長や内科科長、地域連携室室長やBed contorol centerセンター長としての経営的な成績通知書みたいな感じで、自分の頑張りへの形成的でなく総括的フィードバックが入るのでドキドキしています。

まあ、正確には自分は方向性示唆やちょっとした助言が中心なので、良い部分があれば頑張ってくれている若手医師や各職種スタッフ達に感謝とご褒美を伝え、悪い部分があれば自分やその他責任者クラスで反省会をして次に活かしていければと思います。

今回の反省から得た改善を次の四半期に反映させて、それを後2回繰り返したら1年の決算報告がでてしまうとおもうと、結構時間がないですね。到達すべき数値目標が尋常ではないですし、汗ばかり増えます(-_-;)
そうおもうと、家庭医療後期研修の3年目で「診療の質改善」のポートフォリオで、PDSAサイクル回しながら1年や半年で成果出してレポートにまとめなきゃというのは結構大変なんですね(自分は遠い昔のことなので、大変さのリアリティーが薄れてきています)。


また、四半期ごとに専攻医(後期研修医)の移動もあるので、その都度診療体制を組み直したり、いなくなった人の分を吸収したり、新しく来た人に色々伝えたりでバタバタしやすい時期でもありますね。

年度単位でのローテしかなかった時期は、7月や10月が大変ということがないかわりに、3月・4月に総とっかえになって死ぬほど大変だったんですよね。
ひどい時には、自分以外のスタッフ2名(上司と同期)が同時期に連休を取り、後期研修医たちは全員年休消化しながらいなくなり、2週間ほどは自分ひとりで(当時40床以上あった)病棟全患者をカバーするなんてことがざらにありました…

その反省を活かして、また専攻医たちの様々な研修ニーズも考慮して、現在は半年単位での入れ替えや、3ヶ月~6ヶ月ずらしで1年間いてもらうことなどで、年末の総取り換えをなくすことに成功しました。

この7月には、専攻医2年目がでて(でも院内他科なので外来や夜間診療を一部担ってもらえてダメージコントロールがしやすかったです)、補充なしという状況でした。
ので、その専攻医担当していた患者を一定自分が引き継ぎ、他の専攻医が新しい週間シフトになれるまでの間は新患も少し吸収してで、一時的に自分がいちばん担当患者数が多い状態になったりもしました。

また、病棟担当患者数増にともなう診療、カンファ、患者家族面談などの時間が増えたのに加えて、経営上の判断で自分の外来・往診単位を少し増やしたことや、ちょうど初期研修医も先月までの3人が全部でて新しく2名きたのもあってで、だいぶバタバタした1週間になってしまいました。


自分の内面的には、臨床業務が増え、特に困難な事例を集中的に引き受けるようにしたのでやりがいはかなりあって日々イキイキと楽しいですね。

久しぶりに研修医に任せず自分でちゃちゃっとCVCいれたり、逆に専攻医の処置に付き合っても上手く行かず共に反省したり、超困難面談に同席して一発逆転で円満解決に持っていけたり、流れの悪い経過のなかでの面談で家族カンファの奥義を発揮していい治療関係に再構築できたり、激レアディジーズを担当して各種Coordinationと患者心理対応で奥の手を駆使しまくって少しずつ前進したり、外来激Chaotic事例を病棟や管理業務の隙間で頻回フォローして全ての医師が絶望した事例を立て直しつつあったりと、自分の持てる全力をちょいちょい出せる機会があってとても楽しいです。

いつもジャブばっかりだったのに、今週はがっつんがっつんストレート打てて全部もろにヒットしてる感じです。


犠牲になっているのは、研修医向けレクチャーや症例カンファレンス、教育回診などの教育イベントになってしまっています(あとはメール・書類などのデスクワークも日中まったくできず深夜残業になっていますが・・・)

幸い、今週新しく来た初期研修医達は状況読みながら「来週から本格的な教育イベントでもいいすよ」と言ってくれているし、また新しい環境になれるために過剰な負荷はかけないほうが良さそうな印象もあるので、今週はそんな研修医たちに甘えて「臨床に特化して自分勝手にやらせてもらう」モードで行っちゃおうと思います。



あと、5月~6月のイベントラッシュを乗り越えて一息ついたところで、8~9月は少し余裕あるなぁと思っていたところですが、この2週間位で一気に複数のイベント依頼がきていて、あっという間に予定が埋まってきました。

現状で7月3つ、8月3つ、9月3つ、10月2つ、11月2つあります。

例年そんな感じなのである程度予想はしていたけど、「3ヶ月乗り越えると、すぐに次の3ヶ月の山がやってくる」という感じは、まあよく言えばメリハリがあって良いかなとは思います。
4月の時点で12月までぎっしり予定がつまっていたら息継ぎも出来ないですし。

後もうちょいでスタッフ全員の夏休み希望がでそろって、自分の夏休み時期もきめられそうなので(別に自分が先に決めてもいいんですけど、専攻医・スタッフたちの疲労具合や家族や友人の都合とかに合わせてあげて彼らのパフォーマンスを最大に出来たほうが自分も楽なので最後に決めてます)、そしたら自分の体調や気力のメリハリのペースもつけられて気持ち的に楽になるかなとも思います。



さあ、来週もがんばるですよ。
(明日は臨床特化モードなので頑張るというよりは楽しむ感じです)



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昨日・今日は臨床面が充実していて、久しぶりに楽しかったです♪

昨日の当直から、今日の午前救急当番、そして午後の予約外来にかけて、臨床的に色々あってとても充実した24時間を過ごせました。

臨床情報をダイレクトにかくと患者同定可能なため、個人情報保護法的にも医師の倫理的にもまずいためあんまりかけませんが、いや、ほんと楽しかった!!



諸事情や経過があり腹膜炎の保存的治療や、重症イベント後の経過観察入院など、「ああ、ここにICUがあったら無双状態で行けるのに・・・。でも、この小病院の医療機能で戦う事になったからには、自分の観察や指示のきめ細やかさ次第だな!(実際は看護師さんの能力に依存しますけど)」とおもってドキドキハラハラしつつ、ふだんより濃厚に対応してみたり(絨毯爆撃検査や過剰治療をするという意味ではなく)

救急で、失神やイレウス、敗血症や高血糖や酸塩基平衡異常、さらに同時にやや手間のかかる家族対応や病棟患者・家族面談、その他もろもろがほぼ同時刻に5-6個発生してしまい、初期研修医が勉強になる症例やポイントを絞って指導・フィードバックしつつ一部対応してもらったり、必要時間が少なく尤度比がよい検査に絞ってショートカットで診断治療したり(普通1時間かかるところを10分とか)、優先順位を決めて順番に潰したり(重症患者からではなく、早く決着が付く順も意識したりとか)で、なんとか当番が終わる前には一通りかたをつけたり。
(例えが不謹慎かもしれませんが、限られた時間と食材と調理器具で料理するときのテンションの高まりに近いです)

また予約外来も、比較的軽い人から重い人までの対応をしている中で「あー、この人とは付き合いがだいぶ長くなってきたけどすごーく良くなったなぁ」と思う場面がたくさんあったり、合間で専門外来の先生とやりとりして紹介して見ていただいてる事例の情報貰ったり御礼いいつつ、専門医から紹介された「専門性の高い医学的疾患があるんだけど、心理社会的に複雑すぎてあえて総合医にご紹介頂いた(面倒だから丸投げではなく)」事例の経過報告をして「すごいねー」と褒めてもらったりで、かなりいい気分でした。


気分や面白さで臨床するな!というおしかりもあるでしょうが、質を維持するために生涯学習を続けるためにも、辛い日々の業務の中でモチベーションを維持するためにも、やりがいにつながる「ポジティブな感情」は大事ですよね。

ちょっと最近は経営・管理的なところが重たい状態が続いていたり、外部講演等がいろいろあったりで、一方で若手・後輩たちの成長も著しく任せられる範囲が広がってきたこともあって、自分自身の臨床のウェートが小さくなりすぎて個人的に不満でしたが、久しぶりに充電できた気がします。


はい、当直明けなので眠くなってきました。

帰って寝ます。


また明日!!




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電子版の英語内科学教科書「Harrison's Principles of Internal Medicine 19th edition」買ってみました。デバイスやアプリによって違いが大きいですが、うまく選べばかなーり快適ですよ!!

今年の活動目標に「内科学を、ちゃんとした教科書でお勉強し直す」というのを掲げていました。



理想は「無言実行」ですが、自分にはそれは難しいのでせめて「有言実行」にはしたいとおもっていて、頑張って実行してみましたよ。

(2017年2月に書いた記事ですが、公開設定にするのを忘れて下書きのままでした。目標立てて1ヶ月以内に実行したので偉いと思います)





まず買ってみたのは、内科学の問題集でした。

昨年、内科の認定医や専門医の試験受けてみて「問題ときながらの勉強だったらやる気出るかも」と思ったのが理由だったと思います。


で、買ってみたのはこれ。

ハリソン内科学問題集 日本語版第4版完全準拠
https://goo.gl/SZtNE9  

ハリソン内科学問題集 日本語版第4版完全準拠
メディカルサイエンスインターナショナル
2014-04-10



ハリソンといえば、内科学の教科書として、セシルと並ぶ王道中の王道です。

学生時代には、国家試験の勉強に飽きたときや、受験生向けの参考書・テキストでは解説が浅くてもどかしいときに、大学の図書館で持ち出してちょっとずつ読んでいた教科書です。

今でも肝障害の鑑別や、心不全の病態の捉え方は、ハリソンスタイルがベースにあるような気がします。


そんな経過があってこの問題集を選んでみました。

これを使いながらハリソン読みこなしていって、慣れてきたら次は英語版の最新ハリソンへ手を広げたいなと思っていました。

 
ただ、1-2回は開いてみましたけど、試験が迫っているわけでもないのに黙々と問題を解き続けるというのはあまりモチベーションが上がりませんね。

ありまえですけど、当初はできると思っていたんですよね。浅はかでした。

(その後、4ヶ月経過しましたが、ほとんど開いていません・・・)




でも、勉強はしたいのです、内科学を!!

できれば、せっかく動機づけられて関心が再びたかまってきたハリソンで。



そして、「ハリソンでお勉強するなら、電子版がほしいな」という強い思いがふつふつと蓄積してきました。

どこぞの有名な感染症の先生のブログで、「ハリソンをiPhoneに入れて勉強しろ!」とかいてあって関心を持ったのがたぶんきっかけです。


実際、あの重たく分厚い教科書を抱えて歩くのは無理だし、広げる場所もなかなかないし、一方でタブレットなどの電子媒体でマンガや英語論文を読む習慣はついていたので「今ならハリソンでも、iPadで読めるかも」という自信もちらっとありました。



ただ、電子版ハリソンの日本語版は、探した範囲ではないみたいなんですよね。

でも、英語は読めるようになってきたので、ここで一気に背伸びをして「英語版ハリソンを読みこなすオトナ」への階段をのぼってみようか!というところまで、やる気が高まりました。

ここまで、内科学の勉強をやりたいと意識化してから半月くらいかかりました・・・ 



で、自分の持っているデバイス(Windows PC、iPad、Androidタブレット・スマホ)と、電子書籍アプリ(Kindle、楽天Kobo、ハリソン専用アプリ)を全部調べて条件を比較したり、サンプルがいじれるものはいじって使い心地を比較してみました。



iPhone・iPad用アプリ
https://itunes.apple.com/jp/app/harrisons-principles-internal/id991246737?mt=8

iPadでもみれるので閲覧性はよさそうだけど、紙版のレイアウトそのままではなくアプリ用に画面変わっているのが残念。

紙版で見慣れているので、なれるまで使いにくそうかなというのが第一印象。

また、サンプルダウンロードもなく割引サービスもまったくありません

この値段(3万円)で、かつ使い勝手がわからないままで、エイっ!と買うのはおそろしいです。



Kindle版
Harrison's Principles of Internal Medicine 


Kindle版は、検索性や閲覧性がいまいちかもしれないです
レビューよむと、その辺への批判がけっこう多いです。

ポイントがかなり付くので、費用の面ではiPhone版よりは魅力なんだけどなぁ…


楽天Kobo版

Harrison's Principles of Internal Medicine 19/E (Vol.1 & Vol.2)【電子書籍】[ Dennis L. Kasper ]
Harrison's Principles of Internal Medicine 19/E (Vol.1 & Vol.2)【電子書籍】[ Dennis L. Kasper ]

これはかなり良かったです!

プレビューがみれて、実際にいじって見れたのがまず大きな安心材料でした。

そして紙版と同じレイアウトなので安心感があり、さらにフォントサイズ調整も自由自在なので閲覧するデバイスや環境によって疲れずに読みやすい状況を作れます。

iPadの大きいやつならかなり快適だし、デスクトップPCでもみれるのでサイズ面では紙版と同等の見え方にできます。

さらに、デスクトップで隣にwebブラウザひらいておけば、英語わからないときにグーグル翻訳にコピペしたり、関連論文や日本語ブログ情報探したいときにぱぱっと調べて知識を関連付けられそうなので、使い方の面でもかなり自由度が高いです。


そして、一番の魅力は値段です!!

15%オフのクーポンをたまたま持っていて、さらにポイント還元25%もあった(楽天ブックス20%+自分のアカウントの5%)で実質4割引きになって2万円切る値段なのがヤバイっす。


そして、実際に気になっていた医学的な内容を探したいときの「キーワード検索」はできました。けっこう優秀。

ハイライトしたところやコメント付けたところのリスト機能あり、最近は書き込みしながらの読み込みはしないけど、読み終えた部分をきろくしておいたり、重要なところだけハイライトしておけばかなり参照しやすそう。
買う、か・・・

一晩考えて冷静になってから考えます
 



考えた結果、買ってしまいました。


見た目のイメージは、あのハリソンぽい色使いや図表で満足度高めです。

ページめくりのスピードや質感(アニメーションの動き方3パターン)とも違和感ないですし、ページめくりクリックやフリックの反応感度も快適です。

目次の項目名押せば、該当ページに飛べます。
そのときに該当する章のデータを読み込む時間がありますが、iPad mini3の処理速度だと、自分で紙媒体のページめくるよりは若干速いくらいでストレスフリーでした。

また、目次から飛んだあと、何ページかめくって「あ、違かった」と思ったら、左下の戻るボタンでさっきの目次のところ(目次の最初じゃなくて、飛ぶ前のページ。目次だけで30ページ位あるからね)に戻れるのも秀逸でした。
正確には、目次から飛んだあと5ページ以上めくると戻るボタン消えますが大丈夫。

あと気に入ったところは、長押しで登録していつでも飛んでこれるし、コメントも残せます。

あと、分からない英単語は、長押しすると英英辞典がポップアップして意味を教えてくれます!
せっかく英語で原著読んでるから、英単語の意味も英語で理解できるのはいいし、そこからWikipediaやグーグル検索にも飛べるので必要に応じて日本語検索もスイスイです。



とりあえず目次を全部眺めて、この数日であった医学的疑問を2-3個調べて、学生時代に読み込んだページも何箇所か診てみましたが、割と良さげです。

この目次の項目の充実感が、マニュアルではない「教科書っぽさ」があっていいですね。

症候別や悪性腫瘍・感染症のページが充実していることや、それ以外の総論的内容も充実していて「読み物としての楽しみ」も十分ありそうです。

ただ、総論からよむと挫折しそうなので、毎月1章決めて、その月の初めの頃に話題になった症状や疾患についてちゃんと読み込むこととかやれるといいかなと思っています。


(購入後3ヶ月経ちましたが、今のところ読破できた章は、4月に呼んだ1章だけですね。5月以降は時間的にも心理的にも余裕がなくて・・・)
 



次は問題集ですね。

ハリソン問題集、英語版を幾つか見てみました。


Harrison's Principles of Internal Medicine Self-Assessment and Board Review, 19th Edition【電子書籍】[ Charles Wiener ]
Harrison's Principles of Internal Medicine Self-Assessment and Board Review, 19th Edition【電子書籍】[ Charles Wiener ]

Koboでも高い。日本語版のほうが安いってどういうことなんだろ。



Harrison's Principles of Internal Medicine Self-Assessment... 




紙版も高いなぁ。もう少しあとで考えよう。




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プロフィール

けんた

家庭医療をベースに病院で働く「病院家庭医」なるものを目指して爆進中です。
病名や年齢にかかわらずどんな人の悩みにも対応できる診療能力を身につけることを目指して、北海道各地の病院で初期・後期研修を受けました。

総合内科を中心に研修を開始し、途中から家庭医療学や医学教育学、臨床研究などに興味を持ちながら学習し、2011年に家庭医療専門医を取得しました。
現在は札幌市内の小規模病院で、家庭医療学をベースにした病院総合診療を行ったり研修医・学生・多職種の教育に関わったりしながら、プライマリケア医のためのリハビリテーションフェローシップに参加し学び続けています。

将来は病院をベースにしながらも病院内だけにとどまらず、各医療機関の連携、さらには教育、政治・行政、娯楽などを含めた広い意味での地域共同体を作っていく橋渡しをして、健康に楽しく暮らせる街づくりに貢献できたら面白いなと思っています。

日々の研修での気付きをつづりながら、何か大きな発見が得られないか、blogを通して模索中。

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