2011年02月

2011年02月27日

東京マラソン

参加してきました。痛みは残っていたのでテーピングで出場。
最後はほとんど歩いたけど見事完走できました。フルマラソンを乗り越えてまた成長できたかなと思います。


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怪我が治らないのにも関わらず

東京マラソン走って来ます。
とりあえず日比谷公園まで行きたいです!

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2011年02月26日

毒から学ぶ薬理学、生理学

毒学教室 (学研雑学百科)毒学教室 (学研雑学百科)
著者:著
学習研究社(2011-02-09)
販売元:Amazon.co.jp
クチコミを見る


別にマッドサイエンティストになるつもりも、ネットで怪しいサイトを開くつもりもありません。

今まで漠然と毒=死みたいなイメージを持っていました。
しかし、2年生で生理学を勉強し、人体に対する化学物質の生理作用を学ぶことができました。3年生になると、薬理学では生理学の知識をもとに様々な薬剤の作用を学ぶことになります。

この本を本屋で見つけた時、毒がどのようにヒトに作用して、それが結果的に死に繋がるかを知りたくなり衝動買いしました。

毒と言えば、病理学でもグラム陰性桿菌が出す外毒素(LPS)の作用基序を学びました。高濃度のLPSを白血球が感知し、サイトカインを産生しますが、PAFも同時に産生されます。PAFが高濃度の場合、DICになり敗血性ショックになりショック死となります。
 
さて他の毒を薬理作用によって大別すると以下にわかれます。
今回は特に神経毒を書いています。

神経毒−神経に直接作用し神経伝達を阻害する。細かい話を書くと、神経伝達物質のレセプターをブロックしたり、神経伝達物質を分解させず蓄積させたりします。

末梢神経に作用する場合、結果的に筋肉が麻痺する為、呼吸筋がやられ”窒息死”する
例として生理学でもやったボツリヌス菌の毒素やフグ毒のテトロドトキシン。他の末梢の神経毒では他に毒グモ、毒ヘビ、毒ガエルやサソリなどが持っています。

中枢神経系に作用する毒は、脳血液関門を抜けることができるので、精神神経障害を起こします。中枢に作用する毒は主に麻薬です。麻薬は、GABAやDOPA,ノルアドレナリンなど中枢での神経伝達物質に似た構造を持っているため、中枢神経系に作用することができます。よって、快感や幻覚が訪れます。
また、麻薬(伝達物質)を摂取した場合、神経系が異常を感知し、取り込まれた伝達物質を除去しようとします。この場合、生理的な除去異常に、大量の伝達物質を排除してしまうので、脳内において伝達物質が欠乏します。
これによって恐怖感などの幻覚症状が起こります。
麻薬といえば、天然もののマリファナ、モルヒネ、ヘロイン、コカインから人工物の覚せい剤やLSDといった合成麻薬がありますが、薬中になるつもりはないので個別の違いには興味がありません笑

他に血液毒というヘビ由来の毒があります。
これは抗凝固剤により出血が止まらなくなり出血多量による死

ハチ毒は毒そのもので死ぬわけでなく、2回さされることによるアナフィラキシーショックによる血圧低下や呼吸困難による死

毒によって下痢が生じる下痢性毒は貝が持っています。牡蠣などで当たるのがこれですね。下痢性毒の作用は大谷の病理でも少しだけやったが、微生物学の授業で本格的に学ぶ予定。

後はウメなどに含まれるシアン化合物や一酸化炭素。これはヘモグロビンに吸着する為酸素が取り込めなくなり窒息死などがあります。



簡単で大雑把ですが異常の流れです。
だからドラマなどで毒殺される時は神経毒ならば苦しみながら首に手をあてて窒息死するのがリアルなんですね。どうでしょうか?

しかし時代劇では未だにカタナで切られたら出血多量でもなく即死だったりするんですが・・・・
医療ドラマだって心肺蘇生をちゃんとやっている俳優はないからレベルは同じか


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2011年02月24日

整形外科

3年ぶりに何も予定のない1週間を過ごしています。(3月からは忙しくなります)
本を読んだり、東京を散策しています。学生って幸せ(笑)

本当は散歩でなくジョギングしたかったのですが、テストあけにジョグをやったら右足の足背外側部が痛み、整形外科で受診したらなんと腱鞘炎と診断・・・・
今週末マラソン大会だったのに残念涙

整形外科なんてほとんど受診したことがなく、実習でも整形の先生につくことはなかったので、診療所で診察を興味深く眺めていました。

腱鞘炎はあまりにメジャーな疾患だったため、10秒くらいの問診→写真撮影→骨が折れていなことを確認、痛んでいる部位を触診し、腱鞘炎と鑑別しておしまいでした。
治療法は対症療法でロキソニンテープを出されるだけ。2週間たって痛みがひかないようだったら理学的な治療に切り替えるとのこと。

この疾患の正式な名称は腓骨筋腱炎で、解剖学的に言うと、過度の運動で長腓骨筋腱が収縮し、腱が外果に押しつけられるため、炎症が生じる。(とある接骨院のサイトより)
炎症と言えば、発熱、発赤、腫脹、疼痛ですが今回は疼痛のみです。
ロキソニンテープみながら、COXを押さえれば痛みがなくなる〜なんて生化学の知識をひけらかしながら帰宅

整形は骨折や炎症以外にも治療後の機能回復を行ったり色々なことをやっているようです。
整形外科は今年の10月くらいに学ぶことになります。
少しは興味が持てました。後は皮膚、眼科、耳鼻咽喉口腔にどうやって興味を持たせるか


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2011年02月23日

病院実習(手術見学その2)

(病院実習で学んだ手術見学その2です。これでおしまい!)


病院実習の最後のレポートは胆嚢手術の見学についてです。
卒後4年目の消化器外科の先生の下で実習をさせて貰いました。
前回のCVポートの手術は見学だけだったので手洗いもせず着替えておしまいだったのですが、今回は手洗いから教えてくれました。
ドラマなどで外科医が手を上げているシーンがありますが、これが手洗いをしてみると本当に必要な行為だと気付かされました。実際は腕組をすることも多いのですが。
私たちは知らないうちに手が周囲のものに触れていることがとても理解できます。
洗っている間に洗面台とか消毒液の抽出口とかにあたって何度もやり直しさせられました。

無菌の絶対条件は絶対にものに触れないことなので、手洗い器具は全てセンサーで動くようになっていて、ドアもペダルで開く仕掛けになっていて手を使わずに全てができるようになっていました。
手洗い作法は説明が複雑なので省きますが、ブラシを使って合計2度手洗いしました。
手洗いの後に、手術着の上にエプロンを着ます。これも無菌加工されています。
袋は汚いので触れることができないため、手術室の看護師に袋を開けて貰い、自分のシャツに触れないように紐を結んで貰ったりして着替えさせてもらいました。

手術室に入ると、麻酔医が既に患者に全身麻酔をかけていました。全麻の場合、呼吸ができないため人口呼吸用の管を挿入することになります。麻酔医はバイタルを確認したり、バックを交換したり、患者の体位を変えたりしていました。

今回の手術は腹腔鏡での手術でした。トイレットペーパーの芯くらいの大きさの穴をお腹やその周辺にあけます。開腹に比べて低侵襲のため次の日にはご飯が食べられるようです。

穴をあける間に、私は開創鉤と呼ばれる術野を広げる器具でずっと術野をあけるように指示されました。他に腹腔鏡を固定したりしました。仕事をもたせてくれたのでCVポートに比べて眠くはならなかったです。

手術器具は完全消毒した看護師が出してくれます。看護師はコッヘル ペアン モスキートといった一度見ただけではとても覚えきれない器具を、外科医が言われた通り順番に出していきます。その周りにもサブの看護師がいて彼女たちは消毒をしていないかわりに、手術の記録やレントゲンの手配などをとってくれます。
執刀医とサブ医師と看護師はチームワークなので阿吽の呼吸が必要で大変そうでした。

手術の流れは、炎症を起こして壊死しかけた胆嚢を取る為、腹腔鏡で肝臓周辺を撮影し、モニター越しに胆嚢と胆嚢菅を同定。胆嚢菅を糸で縛って、胆嚢を摘出します。
この時、きちんと胆嚢菅であるかを確かめるために糸で縛った後、管から造影剤を入れてレントゲン師に撮影してもらい、それが胆嚢菅であるかどうかを確認します。

胆嚢は生理的に肝臓と癒着している為、電メスを使いながらゆっくりと肝臓から胆嚢を剥離します。剥離する際、どうしても肝臓の実質が剥がれる為、少量の出血がありました。
また、胆嚢は固有肝動脈から胆嚢動脈を受けている為、摘出時に出血を起こさないよう動脈を同定し糸で縛りました。

また、胆嚢が破れてしまうと胆汁が腹腔に飛び散り腹膜炎を起こしてしまいます。
そのため、手術がゆっくりになってしまうため、解剖では10分とかからない胆嚢摘出(実際はしないけど)に2時間くらいかかりました。
摘出後は止血する為、肝臓の剥離して出血した部分を電メスで焼いて凝固します。最後に生理食塩水などで腹腔を洗浄し、開創部位を糸で縛ります。この時看護師は手術器具の腹腔での置き忘れを防ぐために数を確認します。
お腹を閉じた後に、またレントゲンで撮影し、ガーゼの置き忘れがないかをチェックして終了します。ここまで含めて全部で2時間30分の手術でした。

個体差によっていくらでも難易度がかわる外科手術を見ていると、外科医はすごいと実感しました。
また、手術見学はタフな実習だなと改めて実感しました。ポリクリでは大丈夫かな?!



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2011年02月21日

病院実習(手術見学)

最後の実習レポートは手術見学です。
大学の授業では一切触れたことがないため結構楽しみにしていました。
今回の実習中に立ち会えたのはCVポート埋め込み手術と胆のう摘出手術です。

今回はCVポート埋め込み手術だけ書きます。
こちらは見学だけ。手術着に着替えて後述する放射線装置の為にプロテクターを着用
(結構重い)
CVポートは私の班の解剖の献体にも似たものがあったが、抗がん剤を静注する際に点滴を注入する差し込み口のこと。
カロリーが高かったり、浸透圧が高い点滴を末梢にうつと血管がパンクするため、鎖骨下静脈などの太い中枢の静脈に点滴する必要がある。
そのため中枢に点滴するためにポートを埋め込む手術。
余談だが動脈注射と同様CVポート点滴は看護師ではできないらしく医師がやることになる。

手術の流れを以下に列挙
まず初めに皮下に麻酔をうち、麻酔の効きを確認した上で皮切り。ストローみたいな筒を皮下から血管に挿入。筒からガイドワイヤーを鎖骨下静脈に注入。血管造影してガイドワイヤーが鎖骨下静脈に入っているかを確認。失敗すると内胸静脈にワイヤが流れるらしい。そしてガイドワイヤに沿って薬剤が流れるカテーテルを伝わらせて挿入し、最後にポートでカテに蓋を閉めておしまい。患者は意識下で、簡単な手術だったため専用の麻酔医はいない。外科の先生と手術室の看護師2人だけでやっていました。30分くらいで終わりました。

さて、私の献体ではCVポートではなくてペースメーカでした。手術もほとんど同じ。皮下に電極を埋め込むのでCVポートと似ている。
違うのはカテの先が右心房の壁ということくらいです。
30分で単調だったので途中眠くなりましたがなんとか大丈夫でした。
ポリクリでは大丈夫かな?


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2011年02月19日

病院実習(病理解剖)

病理解剖について書きます。

人生で初めて亡くなった直後の人の病理解剖に立ち会えました。
その人は自分の夜間当直実習中に亡くなった人です。先生が亡くなっている事を確認した上で、死亡確認をさせてもらいました。死亡確認は医師の大切な仕事で、心拍数と呼吸を確認して最終的に瞳孔反射が無いことを確認します。
といってもいきなり亡くなった人の瞳孔を確認しても何もわからないので、練習として、ペンライトで研修医の先生の瞳孔にあてさせてもらって、瞳孔が収縮したのを確認した上で行いました。
その後、先生が死亡診断書の作成するのを見てました。
前のアルバイトでも文字で記入する所以外の線でひく個所はやった記憶があるのですが、この書類の書き方は学生中に習うみたいです。

さて次の日に早速病理解剖の見学をしました。系統解剖と違って固定もされていない献体だったので全てが生々しかったです。感想はフレッシュすぎる・・・。
固定がなされてないので皮切りすると勿論出血してきます。
また皮切りして筋肉一枚一枚確認するわけでなく、いきなりY字に切開します。肋骨の切り方は系統解剖と同じくハサミでボキボキ切ってました。
中を空けた後は、肺、心臓、腸、腎臓と尿管、そして気管、大動脈、静脈の順に全て取り出してました。
取りだした臓器の重さを測ってトレーに載せ、ここから病理の試験で暗記した標本作製に出されます。
また胸水、腹水、心嚢水などの貯留水も採取していました。細胞診にまわされるんですね。

今回の解剖では、消化器の先生が担当していたので解剖中に教えてくれるのがほとんど消化器の範囲でした。
例えば、直腸の手術をするときは生殖器に近く、生殖器は出血がすごいから直腸の手術をするのが大変だとか、十二指腸と空腸の境目にトライツ靭帯があるとかそういう基本的なことまで教えてくれました。

最後に献体に新聞紙をつめて糸で縫っておしまいでした。

病理解剖は研修医指定病院だと年間10体が目標らしいのですが、自分の実習中にあたって本当にラッキーでした。
私の大学でも年間50体くらいしかやっていません。単純に計算して7日に1体だからポリクリで立ち会えることは難しいですしね。

ちなみに系統解剖で解剖に慣れても病理解剖でダウンする人は沢山いるようです。みなさんも気をつけて下さい。

次回の実習では病理部での標本作製を見てみたいと思います


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2011年02月17日

進級のご報告

無事進級しました。私の大学の独特の雰囲気の中に発表が行われ緊張しましたが無事追試なしですませました。去ってゆく人もいて複雑ですが。


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2011年02月16日

病院実習1日目夜

つづきです。

病院実習の1日目の夜は当直実習でした。
研修医1年目の先生と一緒に病棟をまわり見学させて頂きました。そして救急車の搬送で救急外来の先生に呼び出された時は、研修医の先生がヘルプにつくので、私も一緒に同行し救急外来も同時に見学できました。
私は以前に、大学と大学院の3年間、事務当直のアルバイトをしていてたので当直自体は初めてではありません。
今回は医学生として見学者という立場ではありますが、当直中に昔の懐かしい記憶が蘇ってきました。
特に、玄関の前で救急車が病院の敷地に入り、患者の搬送されるのを待っている時に思い出がこみあげてきました。昔は、寒い夜に看護師さんと一緒に救急車を待っていたものでした。
前に働いていた病院では、仮眠用にパイプベットを受付の隅に置いて、患者がいない間は寝れました。実際は寝れないのですが・・・・
患者がブザーを鳴らすか、もしくは電話がなれば起きて対応していました。
しかし今回は個室とベットが実習生用に用意されていてびっくりでした。
呼び出される時の為にPHSも用意してくれました。
実際の所実習は夜の12時までで、その後は研修医の先生が気を使って下さったのか一度寝た後は全然呼び出されませんでした。

さて、夜の急患ということもあり、患者はかかりつけから、刺青が入ったプロの方など様々な人がいました。前の病院と似ています。しかし、今回の病院は交通事故を取らないので、雪だったのに救急車の数は平常でしたが。

私はお昼から実習を始め、夜は12時で寝させてもらい、次の日の午前中に病理解剖と手術見学に参加して午後は大学に用事がある為帰らせて頂きました。
一緒に付き添った先生は朝9時から次の日の夜までの36時間勤務で大変そうでした。

まぁ私たちも5年後にはこういう現実が待っているのですが。
次は病理解剖と手術見学について書きたいと思います。

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病院実習1日目

恒例の長期休みの病院実習。 場所はいつもお世話になっている都内のとある病院です。
1日目はいつもお世話になっている先生の外来見学。
一般外来なので様々な患者が見られます。
今回は寒い季節と言うこともあり大半が熱発、下痢、嘔吐。

アジアのとある国に旅行に行って、滞在中に嘔吐した患者がいて、最近習ったばかりの熱帯病?!なんてワクワクしていたら予想通りの感染症。寄生虫じゃなかくて細菌感染だったけれど。
菌を特定する必要もなく抗生物質を処方。 そして旅行者下痢症の診断がくだされました。
寄生虫学の勉強がここで役に立ちました。

パーキンソン病の患者もいました。
ドーパミンの副作用としてハンチントンみたいな不随意運動を起こしてました。
パーキンソン自体は神経内科専門でかかっているのですが、今回は熱傷ということで受診。
DOPAの服用をやめると動けなくなるから治療も大変ですね。
ALS(筋萎縮性側索硬化症)の患者?!らしき人もいました。
今回の先生は神経専門ではないのですが、実際に深腱部反射を確かめたり、歩かせたりもしていました。
神経疾患の診察法を学ぶことが出きました。これはオスキーの試験でも出題されていました。
また慢性硬膜外血腫の患者もいました。前頭葉が圧迫されたため、物忘れがひどくなっていました。
今回は貴重な神経所見の患者が多かった。 生理学の中枢と神経解剖学を学んどいてよかったです。

私はまだまだ基礎医学しか学んでいませんが、2年終了の時点でも外来診察を見ていてもわかってくることが多いです。
何故その問診を行うのか?血圧、ピークフローの計測、血ガスの測定、尿の測定など。
1年生の実習よりも、そして2年生の夏の実習よりも成長を感じました。
夏休みまでに薬理学と微生物、そして病理学の各論を学ぶので、次の実習までに生かしたいです。


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