2025年12月26日
再度ビタミンDの重要性について
以前からビタミンDの重要性についてはこのブログで何度も取り上げてきました。2023年6月に日本人女性の98％がビタミンD不足という報告に衝撃を受け、それまで体外受精予定の方にのみ行っていた検査を妊娠希望の患者さん全例に行うようにしました。その結果、報告通りほとんどの方がビタミンD非充足状態であるということがわかりました。
検査会社から届く血中ビタミンDのデータの基準値は20ng/mlとなっていることが多いと思われますが、正確には30ng/ml以上をビタミンD充足状態、30ng/ml未満をビタミンD非充足状態といいます。さらに20ng/ml以上〜30ng/ml未満をビタミンD不足状態、20ng/ml未満をビタミンD欠乏状態といいます。なので血中ビタミンD濃度は30ng/ml以上を目指す必要があるといえます。
��PCOS（多嚢胞性卵巣症候群）の患者には脂質代謝異常やインシュリン抵抗性、脂肪肝などを高率に合併しますが、ビタミンD補給はインシュリン抵抗性や、脂質代謝異常を改善させるという報告があります。
��妊娠末期の胎児のカルシウム蓄積量は約20gといわれ、その全ては母胎より供給されています。一方、産褥期には腸管からのカルシウム吸収の低下、授乳による児への多量のカルシウム供給による自身の骨へのカルシウム不足などにより母体の骨密度の低下から骨粗鬆症になりやすく、骨折のリスクが高くなります。
��ビタミンD不足と習慣性流産との関係の報告もあります。ビタミンD欠乏症と診断された女性はビタミンD充足の女性と比較して流産リスクが高かったとの報告や、妊娠前のビタミンD摂取により、30ng/ml以上にした場合に、30ng/ml未満に比べて生児獲得率が有意に高かったとの報告もあります。
�ぅ咼織潺�Dと周産期合併症との関連性の報告は多数あり、妊娠中のビタミンD摂取が妊娠高血圧性腎症、妊娠糖尿病、低出生体重児の発症リスクを半減させたとの報告があります。
�ゥ▲譽襯�ー疾患との関連性においては、ビタミンDは免疫制御作用を有することが知られており、子宮内や小児期における免疫や呼吸機能の発育、細菌叢の形成などに影響し、妊娠中に母体がビタミンDを摂取することで出生時のアレルギー疾患の発症抑制を目指した研究結果が多数報告されています。
�Ε咼織潺�Dの欠乏が出生児の自閉スペクトラム症の発症に関与していることが報告され、自閉スペクトラム症の発症予防に妊娠前・中からのビタミンDサプリメントの摂取の有用性が検討されています。
食事からの摂取が基本ですが、毎日の食材として取り入れるにはハードルの高い物が多く、効率よく摂取するためにはサプリメントの併用が推奨されます。
検査会社から届く血中ビタミンDのデータの基準値は20ng/mlとなっていることが多いと思われますが、正確には30ng/ml以上をビタミンD充足状態、30ng/ml未満をビタミンD非充足状態といいます。さらに20ng/ml以上〜30ng/ml未満をビタミンD不足状態、20ng/ml未満をビタミンD欠乏状態といいます。なので血中ビタミンD濃度は30ng/ml以上を目指す必要があるといえます。
��PCOS（多嚢胞性卵巣症候群）の患者には脂質代謝異常やインシュリン抵抗性、脂肪肝などを高率に合併しますが、ビタミンD補給はインシュリン抵抗性や、脂質代謝異常を改善させるという報告があります。
��妊娠末期の胎児のカルシウム蓄積量は約20gといわれ、その全ては母胎より供給されています。一方、産褥期には腸管からのカルシウム吸収の低下、授乳による児への多量のカルシウム供給による自身の骨へのカルシウム不足などにより母体の骨密度の低下から骨粗鬆症になりやすく、骨折のリスクが高くなります。
��ビタミンD不足と習慣性流産との関係の報告もあります。ビタミンD欠乏症と診断された女性はビタミンD充足の女性と比較して流産リスクが高かったとの報告や、妊娠前のビタミンD摂取により、30ng/ml以上にした場合に、30ng/ml未満に比べて生児獲得率が有意に高かったとの報告もあります。
�ぅ咼織潺�Dと周産期合併症との関連性の報告は多数あり、妊娠中のビタミンD摂取が妊娠高血圧性腎症、妊娠糖尿病、低出生体重児の発症リスクを半減させたとの報告があります。
�ゥ▲譽襯�ー疾患との関連性においては、ビタミンDは免疫制御作用を有することが知られており、子宮内や小児期における免疫や呼吸機能の発育、細菌叢の形成などに影響し、妊娠中に母体がビタミンDを摂取することで出生時のアレルギー疾患の発症抑制を目指した研究結果が多数報告されています。
�Ε咼織潺�Dの欠乏が出生児の自閉スペクトラム症の発症に関与していることが報告され、自閉スペクトラム症の発症予防に妊娠前・中からのビタミンDサプリメントの摂取の有用性が検討されています。
食事からの摂取が基本ですが、毎日の食材として取り入れるにはハードルの高い物が多く、効率よく摂取するためにはサプリメントの併用が推奨されます。
2025年02月23日
AMH検査の意義（昭和100年を迎えて）
今年は昭和100年目にあたるとのことで、ここ最近、昭和・平成・令和を比較した番組をよく目にします。
明治時代から昭和に至るまでは日本人女性の平均寿命は43〜44歳くらいでしたから、20歳代で生殖は終わり、30歳前半まで卵子が残っていればそれで充分でした。つまり卵巣予備能が低くても何の不都合もなかったのです。当然、卵巣予備能を確認する必要はありませんでしたし、確認する方法も、おそらくそういった発想すらなかったと思われます。
しかし、この100年間で平均寿命は飛躍的な伸びをみせ、現在日本人女性の平均寿命は87.14歳（厚生労働省 令和5年 簡易生命表）となっています。それに伴い、女性の晩婚化・晩産化が進み、不妊に悩む夫婦は急速に増えています。最近では約3組に1組が不妊カップルと言われています。
そのような背景の中でAMH値の測定は非常に有用な指標となってきております。現在、AMH値の測定は不妊診療の現場ではほぼ必須となっておりますし、令和6年の保険改正で半年に1回保険適応にもなりました。しかし、AMH値に対する正しい理解がされているかというとまだまだ不十分な気がします。他院から転院してこられた患者さんでも、AMHの検査はされてはいるものの充分に説明を受けておられない方が多いように感じます。
まず、AMH値には正常値や基準値は存在しません。AMH値は個人差が大きく、測定値は統計学でいうところの正規分布を示しません。どの年代でもほとんど0の人が存在します。また、不妊患者だけでなく妊婦や不妊症ではない女性の測定値でも同様の分布を示しますので、AMH値は同じ世代の人に比べて残っている卵子の数が多いとか少ないとかは言えても、正常か異常かを判断するための指標にはなりません。また、卵子の質の評価は実年齢以外にはありませんので、年齢と妊娠率は相関しますが、AMH値と妊孕性は相関しません。AMH値が限りなく0に近くても妊娠・出産する可能性は充分にあります。
ただし、卵子はもともと質が均一でなく、一定の割合で良質な卵子が存在すると考えられていますので、卵子の数が多い方が質の良い卵子に出会える可能性が増えるという意味では、AMHが高い方が幾分有利です。なのでAMH値が低い方は、妊娠できる機会をいかに有効に使うかを考える必要があり、残っている卵胞の数を予測する事は、今後の治療方針を立てる上で有用であると言えます。
そもそも卵子は胎生20週くらいで最大500万個〜700万個まで増えます。そして出生時には200万個前後になっています。さらに35歳時には出生時の約1〜2％にまで減少します。
精巣が精子を常に作り続けている工場のようなものであるのに対して、卵巣は卵子を保存しておく倉庫にしかすぎません。
また、同時に我々の身体は毎日加齢による変化を受けていますから、卵子の数が減少するにも関わらず、老化した卵子の割合が増加するという点にも注意が必要です。
実際に妊娠率は34歳以降に低下し始め、40歳以降で急激に低下します。女性の妊孕性が最も高くなるのは22〜23歳で、その後は加齢に伴って低下し、35歳の女性の妊孕性は22歳の頃の約半分に低下します。これらのことから、30歳代後半のAMH低値例では不妊治療における早期のステップアップが望まれます。
明治時代から昭和に至るまでは日本人女性の平均寿命は43〜44歳くらいでしたから、20歳代で生殖は終わり、30歳前半まで卵子が残っていればそれで充分でした。つまり卵巣予備能が低くても何の不都合もなかったのです。当然、卵巣予備能を確認する必要はありませんでしたし、確認する方法も、おそらくそういった発想すらなかったと思われます。
しかし、この100年間で平均寿命は飛躍的な伸びをみせ、現在日本人女性の平均寿命は87.14歳（厚生労働省 令和5年 簡易生命表）となっています。それに伴い、女性の晩婚化・晩産化が進み、不妊に悩む夫婦は急速に増えています。最近では約3組に1組が不妊カップルと言われています。
そのような背景の中でAMH値の測定は非常に有用な指標となってきております。現在、AMH値の測定は不妊診療の現場ではほぼ必須となっておりますし、令和6年の保険改正で半年に1回保険適応にもなりました。しかし、AMH値に対する正しい理解がされているかというとまだまだ不十分な気がします。他院から転院してこられた患者さんでも、AMHの検査はされてはいるものの充分に説明を受けておられない方が多いように感じます。
まず、AMH値には正常値や基準値は存在しません。AMH値は個人差が大きく、測定値は統計学でいうところの正規分布を示しません。どの年代でもほとんど0の人が存在します。また、不妊患者だけでなく妊婦や不妊症ではない女性の測定値でも同様の分布を示しますので、AMH値は同じ世代の人に比べて残っている卵子の数が多いとか少ないとかは言えても、正常か異常かを判断するための指標にはなりません。また、卵子の質の評価は実年齢以外にはありませんので、年齢と妊娠率は相関しますが、AMH値と妊孕性は相関しません。AMH値が限りなく0に近くても妊娠・出産する可能性は充分にあります。
ただし、卵子はもともと質が均一でなく、一定の割合で良質な卵子が存在すると考えられていますので、卵子の数が多い方が質の良い卵子に出会える可能性が増えるという意味では、AMHが高い方が幾分有利です。なのでAMH値が低い方は、妊娠できる機会をいかに有効に使うかを考える必要があり、残っている卵胞の数を予測する事は、今後の治療方針を立てる上で有用であると言えます。
そもそも卵子は胎生20週くらいで最大500万個〜700万個まで増えます。そして出生時には200万個前後になっています。さらに35歳時には出生時の約1〜2％にまで減少します。
精巣が精子を常に作り続けている工場のようなものであるのに対して、卵巣は卵子を保存しておく倉庫にしかすぎません。
また、同時に我々の身体は毎日加齢による変化を受けていますから、卵子の数が減少するにも関わらず、老化した卵子の割合が増加するという点にも注意が必要です。
実際に妊娠率は34歳以降に低下し始め、40歳以降で急激に低下します。女性の妊孕性が最も高くなるのは22〜23歳で、その後は加齢に伴って低下し、35歳の女性の妊孕性は22歳の頃の約半分に低下します。これらのことから、30歳代後半のAMH低値例では不妊治療における早期のステップアップが望まれます。
2025年02月22日
人工授精後の安静・外来診察時の洗浄に関して
当院ではこれまで、人工授精後に5〜10分間程度、ベッド上で安静にしていただいてきました。しかし、近年の論文等の報告では、人工授精後の安静は特に必要ないことがわかってきました。（Hum Reprod 2017; 32: 2218）
また、逆に起き上がったほうが両側の卵巣が接近し、片側の卵管しか通過していない人にはメリットもあるようです。
そこで、「待ち時間の短縮」にも繋がると考え、今後は人工授精後の安静を原則とりやめることにいたしました。皆様のご理解・ご協力をよろしくお願い致します。
先日、知り合いの産婦人科の先生からある質問を受けました。外来診察時の外陰部・膣洗浄の有無、消毒薬の種類や量、その必要性などについてです。診察時の外陰部・膣洗浄に関してはそもそも洗浄が不要であるという考えや、洗浄を蒸留水で行う、生理食塩水で行う、水道水で行う、洗浄液に消毒薬を追加する、しない、消毒薬の種類と量は、洗浄は外陰部のみ、膣内も、など施設や先生によってもいろいろと考え方や手技に違いがあるようです。
私は昭和の時代に医師になっており、40年近くもあまり疑問に感じずに、ただ慣習的におこなっている事がいろいろとあることに気づかされます。ずっとそうしてた、先輩から教わった、ただなんとなく、その病院の方針で、など診療内容に大きな影響がなさそうなことに関しては、あまり深く考えずにおこなっている事って意外とたくさんあるようです。実際にこだわる必要がないこともあるのかもしれませんが、当たり前のように行っている手技にも本当に必要性があるのかどうか、改善の余地がないのかどうか、振り返って考える必要もあるように感じております。
そういえば体外受精で胚移植を行ったあとも、30年以上前には半日〜1日は院内で安静にしておいて頂くのが当たり前でした。今は安静は全く不要と言われていますから隔世の感があります。外科手術後も早期離床や早期のリハビリなどが術後経過の改善や、機能回復、合併症の予防などの観点から常識になっていますし、何でも最初は恐る恐る始めて、安全性と有効性を見極めながら、次第に簡素化されていくのでしょうね。もちろん、それに伴い治療技術や医療器具もどんどん進歩しています。こういったことは医療以外の科学技術全般に共通して言える事かもしれません。
また、逆に起き上がったほうが両側の卵巣が接近し、片側の卵管しか通過していない人にはメリットもあるようです。
そこで、「待ち時間の短縮」にも繋がると考え、今後は人工授精後の安静を原則とりやめることにいたしました。皆様のご理解・ご協力をよろしくお願い致します。
先日、知り合いの産婦人科の先生からある質問を受けました。外来診察時の外陰部・膣洗浄の有無、消毒薬の種類や量、その必要性などについてです。診察時の外陰部・膣洗浄に関してはそもそも洗浄が不要であるという考えや、洗浄を蒸留水で行う、生理食塩水で行う、水道水で行う、洗浄液に消毒薬を追加する、しない、消毒薬の種類と量は、洗浄は外陰部のみ、膣内も、など施設や先生によってもいろいろと考え方や手技に違いがあるようです。
私は昭和の時代に医師になっており、40年近くもあまり疑問に感じずに、ただ慣習的におこなっている事がいろいろとあることに気づかされます。ずっとそうしてた、先輩から教わった、ただなんとなく、その病院の方針で、など診療内容に大きな影響がなさそうなことに関しては、あまり深く考えずにおこなっている事って意外とたくさんあるようです。実際にこだわる必要がないこともあるのかもしれませんが、当たり前のように行っている手技にも本当に必要性があるのかどうか、改善の余地がないのかどうか、振り返って考える必要もあるように感じております。
そういえば体外受精で胚移植を行ったあとも、30年以上前には半日〜1日は院内で安静にしておいて頂くのが当たり前でした。今は安静は全く不要と言われていますから隔世の感があります。外科手術後も早期離床や早期のリハビリなどが術後経過の改善や、機能回復、合併症の予防などの観点から常識になっていますし、何でも最初は恐る恐る始めて、安全性と有効性を見極めながら、次第に簡素化されていくのでしょうね。もちろん、それに伴い治療技術や医療器具もどんどん進歩しています。こういったことは医療以外の科学技術全般に共通して言える事かもしれません。
2025年01月20日
妊娠期の運動について
当院は不妊診療を専門にしておりますが、無事に妊娠された方も8〜9週までは妊娠経過を確認し、正確な週数と予定日を決定し、ご希望の健診先にご紹介しております。
患者さんにとっては辛い不妊治療から卒業し、無事に妊娠した喜びもありますが、その喜びにどっぷり浸かっているひまもなく、すぐに妊娠経過や出産に関していろいろな心配事が出てきます。実際には出産後もお子さんの発育や子育てにも不安が募ってきますし、喜んでばかりもいられないというのが正直なところでしょうか。そう考えると人生はずっと心配事ばかりとなりますが、それも含めて毎日の生活を楽しめる心の余裕を持って頂ければと思います。
さて、今回は妊娠期の運動と疾病予防についてお話しします。実際に外来では妊娠中の運動やスポーツなどについてのご相談をよく受けます。基本的には昔のよう妊娠中はしっかり食べて、できるだけ安静にといったことは勧められません。むしろ今は妊娠中の運動は積極的に推奨されています。実際にエビデンスのある報告も数多くあります。
妊娠糖尿病・高血圧症・帝王切開率・器械的経膣分娩・産後復帰までの期間短縮・産後うつの予防に有効である。
ACOG Committee Opinion No.804;Obstet Gynecol.,2020
妊娠糖尿病は38％、妊娠高血圧は39％、妊娠高血圧腎症は41％低下させる
Davenport MH,e al.Br J Sports Med.52(21):1367-1375,2018
禁忌のない妊婦における適度な有酸素運動は、早産や低出生体重児などの母児罹病を増加させることなく、健康維持・増進に寄与することが期待できる（実施することが勧められる）
日本産科婦人科学会/日本産科婦人科医会 産婦人科診療ガイドライン産科編 2023
ただし、早産既往、切迫流産・切迫早産、子宮頸管無力症、頸管長短縮、前期破水、持続性の性器出血、前置胎盤、低置胎盤、妊娠高血圧症候群、重篤な心疾患、重篤な呼吸器疾患、コントロール不良/未治療の1型糖尿病、二次性貧血などでは運動は禁忌となっています。
日本産科婦人科学会/日本女性医学学会、女性アスリートのヘルスケアに関する管理指針、2017
ACOG Committee Opinion No.804,2020
上述のガイドラインと管理指針によりますと、具体的に妊娠中に推奨される運動としては、有酸素運動、水泳、ウォーキング、ジョギング、エアロビクス、ヨガ、ピラティスなどとなっております。
一方、妊娠中に推奨されない運動としては、過度に腹圧がかかるスポーツ（ウェイトリフティングなど）、転倒・落下のリスクが高いスポーツ（走り幅跳びなど）、接触のリスクの高いスポーツ（バスケットボール、バレーボール、サッカー、ラグビーなど）となっております。
まあ、当たり前と言えば当たり前ですね。
また運動を中止する基準となる症状としては、
立ちくらみ、頭痛、胸痛、呼吸困難、下腿の痛み或いは腫脹、腹部膨満や下腹部重圧感、子宮収縮、性器出血、胎動減少・消失、羊水流出感
これらのことに留意して、楽しい妊婦生活を送っていただければと思います。
患者さんにとっては辛い不妊治療から卒業し、無事に妊娠した喜びもありますが、その喜びにどっぷり浸かっているひまもなく、すぐに妊娠経過や出産に関していろいろな心配事が出てきます。実際には出産後もお子さんの発育や子育てにも不安が募ってきますし、喜んでばかりもいられないというのが正直なところでしょうか。そう考えると人生はずっと心配事ばかりとなりますが、それも含めて毎日の生活を楽しめる心の余裕を持って頂ければと思います。
さて、今回は妊娠期の運動と疾病予防についてお話しします。実際に外来では妊娠中の運動やスポーツなどについてのご相談をよく受けます。基本的には昔のよう妊娠中はしっかり食べて、できるだけ安静にといったことは勧められません。むしろ今は妊娠中の運動は積極的に推奨されています。実際にエビデンスのある報告も数多くあります。
妊娠糖尿病・高血圧症・帝王切開率・器械的経膣分娩・産後復帰までの期間短縮・産後うつの予防に有効である。
ACOG Committee Opinion No.804;Obstet Gynecol.,2020
妊娠糖尿病は38％、妊娠高血圧は39％、妊娠高血圧腎症は41％低下させる
Davenport MH,e al.Br J Sports Med.52(21):1367-1375,2018
禁忌のない妊婦における適度な有酸素運動は、早産や低出生体重児などの母児罹病を増加させることなく、健康維持・増進に寄与することが期待できる（実施することが勧められる）
日本産科婦人科学会/日本産科婦人科医会 産婦人科診療ガイドライン産科編 2023
ただし、早産既往、切迫流産・切迫早産、子宮頸管無力症、頸管長短縮、前期破水、持続性の性器出血、前置胎盤、低置胎盤、妊娠高血圧症候群、重篤な心疾患、重篤な呼吸器疾患、コントロール不良/未治療の1型糖尿病、二次性貧血などでは運動は禁忌となっています。
日本産科婦人科学会/日本女性医学学会、女性アスリートのヘルスケアに関する管理指針、2017
ACOG Committee Opinion No.804,2020
上述のガイドラインと管理指針によりますと、具体的に妊娠中に推奨される運動としては、有酸素運動、水泳、ウォーキング、ジョギング、エアロビクス、ヨガ、ピラティスなどとなっております。
一方、妊娠中に推奨されない運動としては、過度に腹圧がかかるスポーツ（ウェイトリフティングなど）、転倒・落下のリスクが高いスポーツ（走り幅跳びなど）、接触のリスクの高いスポーツ（バスケットボール、バレーボール、サッカー、ラグビーなど）となっております。
まあ、当たり前と言えば当たり前ですね。
また運動を中止する基準となる症状としては、
立ちくらみ、頭痛、胸痛、呼吸困難、下腿の痛み或いは腫脹、腹部膨満や下腹部重圧感、子宮収縮、性器出血、胎動減少・消失、羊水流出感
これらのことに留意して、楽しい妊婦生活を送っていただければと思います。
2023年12月16日
プレコンセプションケアの重要性
前回に引き続き日本生殖医学会学術講演会の演題に関してです。
古賀文敏先生（古賀文敏ウィメンズクリニック）の『不妊治療医が考える新しいプレコンセプションケア』という演題です。
ビタミンＤについては、
��40歳以上の女性ではビタミンＤが高いほどAMHが高いこと
�▲咼織潺鵤追埖�は、習慣性流産の原因になり得ること
��ビタミンＤ濃度が高いと体外受精の成績が上昇すること
�ぅ咼織潺�D不足の方は早産率が高い
等の報告がありました。
体外受精の成績に関してはビタミンD不足が着床率を下げることは以前から報告されていますし、日本人女性の98％がビタミンD不足であるということは少し前のブログで報告したとおりです。
特に最近は皆さん日焼けを嫌う傾向が強いのですが、やはり日光を浴びないとビタミンＤは活性化されません。SPFが30を超える日焼け止めを使用するとほぼビタミンＤは活性化されないとのことでした。
しかし手のひらや甲が5〜10分ほど日光に当たるだけでも効果があるようなので、天気の良い日などに少し外出することは大事なことなのかもしれません。
AMHは卵巣内の卵子の数との相関性があるため、卵巣予備能の検査として汎用されています。
基本的に卵子は増えないと考えられているため、年齢と共にAMHの値は下降していくのですが、生活習慣や食習慣がAMHの値や治療成績に影響を及ぼしている可能性についてのデータが示されていて驚きました。
また、葉酸が増えると卵巣予備能が改善すること、35歳以上でTSH上昇がAMH低下と関連すること、総コレステロール値が高いとAMH値が上昇することなども報告されていました。
TSHは甲状腺刺激ホルモンといわれ脳下垂体から分泌されます。甲状腺ホルモンは高くても低くても不妊症の原因となることは以前から知られています。特に甲状腺ホルモン（FT4)そのものは正常値でも、甲状腺刺激ホルモン(TSH)が低値の場合を『潜在性甲状腺機能低下症』といいますが、外来では多く認められます。こういう場合にはチラージンという甲状腺ホルモン製剤を服用することが推奨されています。甲状腺ホルモン製剤は催奇形性がないので妊娠が成立してもそのまま服用を続けることができます。
葉酸の減少は胎児の神経管の発育障害を起こすため、妊娠前から妊娠初期にかけて積極的に接種することも推奨されています。また葉酸により体外受精の際の胚発生も改善するとの報告もあります。
このように今までバラバラに報告されていたことも、患者さんの栄養状態が卵巣予備能や妊娠率、妊娠継続率に影響を及ぼす一因であるということが報告されていたため、いろいろなことが繋がったように感じました。
ビタミンＤや葉酸、亜鉛などはこれらを多く含む食材の種類や含有量などの問題もあり、十分量を摂取するのはなかなかハードルが高く、サプリメントなどを積極的に利用することが良さそうです。
古賀文敏先生（古賀文敏ウィメンズクリニック）の『不妊治療医が考える新しいプレコンセプションケア』という演題です。
ビタミンＤについては、
��40歳以上の女性ではビタミンＤが高いほどAMHが高いこと
�▲咼織潺鵤追埖�は、習慣性流産の原因になり得ること
��ビタミンＤ濃度が高いと体外受精の成績が上昇すること
�ぅ咼織潺�D不足の方は早産率が高い
等の報告がありました。
体外受精の成績に関してはビタミンD不足が着床率を下げることは以前から報告されていますし、日本人女性の98％がビタミンD不足であるということは少し前のブログで報告したとおりです。
特に最近は皆さん日焼けを嫌う傾向が強いのですが、やはり日光を浴びないとビタミンＤは活性化されません。SPFが30を超える日焼け止めを使用するとほぼビタミンＤは活性化されないとのことでした。
しかし手のひらや甲が5〜10分ほど日光に当たるだけでも効果があるようなので、天気の良い日などに少し外出することは大事なことなのかもしれません。
AMHは卵巣内の卵子の数との相関性があるため、卵巣予備能の検査として汎用されています。
基本的に卵子は増えないと考えられているため、年齢と共にAMHの値は下降していくのですが、生活習慣や食習慣がAMHの値や治療成績に影響を及ぼしている可能性についてのデータが示されていて驚きました。
また、葉酸が増えると卵巣予備能が改善すること、35歳以上でTSH上昇がAMH低下と関連すること、総コレステロール値が高いとAMH値が上昇することなども報告されていました。
TSHは甲状腺刺激ホルモンといわれ脳下垂体から分泌されます。甲状腺ホルモンは高くても低くても不妊症の原因となることは以前から知られています。特に甲状腺ホルモン（FT4)そのものは正常値でも、甲状腺刺激ホルモン(TSH)が低値の場合を『潜在性甲状腺機能低下症』といいますが、外来では多く認められます。こういう場合にはチラージンという甲状腺ホルモン製剤を服用することが推奨されています。甲状腺ホルモン製剤は催奇形性がないので妊娠が成立してもそのまま服用を続けることができます。
葉酸の減少は胎児の神経管の発育障害を起こすため、妊娠前から妊娠初期にかけて積極的に接種することも推奨されています。また葉酸により体外受精の際の胚発生も改善するとの報告もあります。
このように今までバラバラに報告されていたことも、患者さんの栄養状態が卵巣予備能や妊娠率、妊娠継続率に影響を及ぼす一因であるということが報告されていたため、いろいろなことが繋がったように感じました。
ビタミンＤや葉酸、亜鉛などはこれらを多く含む食材の種類や含有量などの問題もあり、十分量を摂取するのはなかなかハードルが高く、サプリメントなどを積極的に利用することが良さそうです。
2023年11月28日
夫婦生活を営むことの重要性について
11月9日・10日に金沢で第68回日本生殖医学会学術講演会が催されました。
私はオンデマンド配信で参加したのですが、印象に残っている演題のひとつが私の大学の先輩である齋藤 滋先生（現富山大学学長）の特別講演『生殖免疫学の立場からみた哺乳類の着床、妊娠成立機構』です。
受精卵の着床に必要な免疫物質のうち、父親抗原特異的TregといわれるヘルパーT細胞の一種（CD4+CD25+)が子宮内膜の受精卵に対する拒絶反応を抑制しているという内容が特に印象的でした。このTregといわれる免疫細胞は後に自己免疫疾患や臓器移植、妊娠維持、腫瘍免疫と深い関係があることが確認されています。受精卵の着床や妊娠の維持には免疫系の活性化と免疫抑制作用が絶妙なバランスを取っていることが必要であることが分かっています。我々はついつい性ステロイドホルモンに目がいきがちですが、免疫系の重要性は頭では分かっているものの、今回の発表で再認識することができました。
そもそも妊娠とは半分は女性の卵子、半分は男性の精子から受精卵ができているため、通常はsemi-allograftといわれ半分異物として免疫系によって拒絶されてしまうはずです。しかしながら胎児は母親の子宮の中で10ヶ月間発育し出産されます。その免疫寛容性の1つの大きなファクターとなっているのがTregです。精液は精子と精漿に分類されます。精漿のなかにTregが含まれており、受精卵の着床に大きな役目を果たしています。
考えてみれば臨床の現場でも人工授精の際には、前後に夫婦生活を持って頂いた方が着床の環境が良くなりますと説明しますが、それは人工授精の際に精子を洗浄濃縮するために精漿部分が排除されてしまうため、夫婦生活をもってもらうことで精漿中の免疫物質が子宮内膜での着床の環境を改善することを目的としています。ところが体外受精の際にはなんとなく安静を心がける傾向があるように思われます。今でこそ胚移植後に安静は必要ないと説明していますが、同じ受精卵が着床する環境ということで考えれば、できれば移植前に積極的に夫婦生活を持って頂いた方が良いということになります。
今回の発表では胚移植前に子宮内に精漿を注入した場合に体外受精の妊娠率が1.2倍に向上したという海外の報告も発表されていました。
私はオンデマンド配信で参加したのですが、印象に残っている演題のひとつが私の大学の先輩である齋藤 滋先生（現富山大学学長）の特別講演『生殖免疫学の立場からみた哺乳類の着床、妊娠成立機構』です。
受精卵の着床に必要な免疫物質のうち、父親抗原特異的TregといわれるヘルパーT細胞の一種（CD4+CD25+)が子宮内膜の受精卵に対する拒絶反応を抑制しているという内容が特に印象的でした。このTregといわれる免疫細胞は後に自己免疫疾患や臓器移植、妊娠維持、腫瘍免疫と深い関係があることが確認されています。受精卵の着床や妊娠の維持には免疫系の活性化と免疫抑制作用が絶妙なバランスを取っていることが必要であることが分かっています。我々はついつい性ステロイドホルモンに目がいきがちですが、免疫系の重要性は頭では分かっているものの、今回の発表で再認識することができました。
そもそも妊娠とは半分は女性の卵子、半分は男性の精子から受精卵ができているため、通常はsemi-allograftといわれ半分異物として免疫系によって拒絶されてしまうはずです。しかしながら胎児は母親の子宮の中で10ヶ月間発育し出産されます。その免疫寛容性の1つの大きなファクターとなっているのがTregです。精液は精子と精漿に分類されます。精漿のなかにTregが含まれており、受精卵の着床に大きな役目を果たしています。
考えてみれば臨床の現場でも人工授精の際には、前後に夫婦生活を持って頂いた方が着床の環境が良くなりますと説明しますが、それは人工授精の際に精子を洗浄濃縮するために精漿部分が排除されてしまうため、夫婦生活をもってもらうことで精漿中の免疫物質が子宮内膜での着床の環境を改善することを目的としています。ところが体外受精の際にはなんとなく安静を心がける傾向があるように思われます。今でこそ胚移植後に安静は必要ないと説明していますが、同じ受精卵が着床する環境ということで考えれば、できれば移植前に積極的に夫婦生活を持って頂いた方が良いということになります。
今回の発表では胚移植前に子宮内に精漿を注入した場合に体外受精の妊娠率が1.2倍に向上したという海外の報告も発表されていました。
2023年09月01日
体外受精児6万9797人（2021年治療 最多11人に1人）
2023.8.30の読売新聞の夕刊の記事です。
『国内で2021年に行われた体外受精によって生まれた子どもは、前年より9416人多い6万9797人で過去最多となったことが日本産科婦人科学会の調査で分かった。21年に行われた体外受精で生まれた子どものうち、9割は凍結した胚を戻す方法だった。生まれてきた子どもの11人に1人が体外受精児となり割合は増えている』
特徴として出産の9割が凍結融解胚移植であったということです。これは日本の生殖補助医療現場の凍結・融解の技術の高さを示しており、諸外国に比べて明らかに卵巣過剰刺激症候群（OHSS)や多胎妊娠は減少しております。
おそらく数年後にはクラスの3〜4人に1人は体外受精で出生したお子さんという時代がやってくると思われます。出生児数が1万人を超えたのは2008年ですから、10年余りの間に治療技術が進歩し、治療施設も増加したこと、国民の治療に対する理解が進み、助成金制度が実施され、治療そのものが普及したことが最大の要因と思われます。
2020年は新型コロナウイルス感染症のため一時期受診抑制がかかり、前年から減少していましたが再び増加に転じています。特に2021年後半は翌年から保険診療に移行する前の経過措置として助成金制度が大幅に拡充されたことも一因かと思います。
2022年4月から保険診療が導入された影響で採卵や移植の実施数が増加していると予想されるため、さらに出産数は増えるのではないでしょうか。来年度の報告を待ちたいと思います。
『国内で2021年に行われた体外受精によって生まれた子どもは、前年より9416人多い6万9797人で過去最多となったことが日本産科婦人科学会の調査で分かった。21年に行われた体外受精で生まれた子どものうち、9割は凍結した胚を戻す方法だった。生まれてきた子どもの11人に1人が体外受精児となり割合は増えている』
特徴として出産の9割が凍結融解胚移植であったということです。これは日本の生殖補助医療現場の凍結・融解の技術の高さを示しており、諸外国に比べて明らかに卵巣過剰刺激症候群（OHSS)や多胎妊娠は減少しております。
おそらく数年後にはクラスの3〜4人に1人は体外受精で出生したお子さんという時代がやってくると思われます。出生児数が1万人を超えたのは2008年ですから、10年余りの間に治療技術が進歩し、治療施設も増加したこと、国民の治療に対する理解が進み、助成金制度が実施され、治療そのものが普及したことが最大の要因と思われます。
2020年は新型コロナウイルス感染症のため一時期受診抑制がかかり、前年から減少していましたが再び増加に転じています。特に2021年後半は翌年から保険診療に移行する前の経過措置として助成金制度が大幅に拡充されたことも一因かと思います。
2022年4月から保険診療が導入された影響で採卵や移植の実施数が増加していると予想されるため、さらに出産数は増えるのではないでしょうか。来年度の報告を待ちたいと思います。
2023年06月16日
ビタミンD不足についての記事です。
2023年6月7日の新聞記事で深刻なビタミンD不足が報告されていました。
当院でもビタミンD不足の患者さんが多くいらっしゃいます。以前にもこのブログで報告しておりますように、ビタミンD不足は受精卵の着床率を低下させます。食事での摂取が基本ではありますが、サプリメントなども積極的に使用することが推奨されています。
日本人の98％が、ビタミンDが不足していることが、東京慈恵会医科大学による大規模な調査で明らかになった。
研究グループは、2019年4月〜2020年3月に東京都内で健康診断を受けた5,518人を対象に調査を実施。
研究グループによると、ビタミンDの不足は、骨粗鬆症だけでなく、感染症、心血管疾患、神経筋疾患、自己免疫疾患発症などにも関連し、新型コロナの重症化因子としても注目されている。
世界的にもビタミンDの不足について関心が高まっている一方で、必要基準範囲が完全には確立されていないことが課題となっている。
研究グループは今回、島津製作所と新開発した液体クロマトグラフィー・質量分析法(LC-MS/MS)システムを使用して、日本ではじめて血清中25-ヒドロキシビタミンD(25(OH)Dの基準濃度を計算した。
その結果、女性では7〜30ng/mL、男性では5〜27ng/mL、全体で6〜29ng/mLとなり、健常人の98%が日本代謝内分泌学会・日本整形外科学会が提唱するビタミンD基準濃度である<30 ng/mLに達していないことが判明した。
さらに、測定されたビタミンDのほとんどは、動物あるいは日光由来のビタミンD3であり、シイタケなどの植物由来のビタミンD2はほぼ検出されなかった。また、年齢が低いほど、ビタミンD不足の割合が高くなった。
研究は、東京慈恵会医科大学 臨床検査医学講座の越智小枝教授、整形外科学講座の斎藤 充教授らによるもの。研究成果は、「Journal of Nutrition」に掲載された。
藤田医科大学による別の研究でも、とくに若年で低体重の女性で、ビタミンDやビタミンBが足りていないことが示されている。とくに、低体重の女性のビタミンD欠乏は98％にも上るという。
「今回の研究結果から、日本人の食生活の変化によって、現代社会ではとくに植物由来のビタミンDが摂取されなくなっていることが推察されます」と、越智教授らの研究グループでは述べている。
「今後の超高齢化社会へ向け、ビタミンDの摂取は、骨粗鬆症や骨折の予防につながるため、ますます重要になっています。ビタミンDが不足している現状への早急な介入とともに、ビタミンD不足を引き起こすその他の原因についても解析が必要です」としている。
当院でもビタミンD不足の患者さんが多くいらっしゃいます。以前にもこのブログで報告しておりますように、ビタミンD不足は受精卵の着床率を低下させます。食事での摂取が基本ではありますが、サプリメントなども積極的に使用することが推奨されています。
日本人の98％が「ビタミンD不足」
日本人の98％が、ビタミンDが不足していることが、東京慈恵会医科大学による大規模な調査で明らかになった。
研究グループは、2019年4月〜2020年3月に東京都内で健康診断を受けた5,518人を対象に調査を実施。
研究グループによると、ビタミンDの不足は、骨粗鬆症だけでなく、感染症、心血管疾患、神経筋疾患、自己免疫疾患発症などにも関連し、新型コロナの重症化因子としても注目されている。
世界的にもビタミンDの不足について関心が高まっている一方で、必要基準範囲が完全には確立されていないことが課題となっている。
研究グループは今回、島津製作所と新開発した液体クロマトグラフィー・質量分析法(LC-MS/MS)システムを使用して、日本ではじめて血清中25-ヒドロキシビタミンD(25(OH)Dの基準濃度を計算した。
その結果、女性では7〜30ng/mL、男性では5〜27ng/mL、全体で6〜29ng/mLとなり、健常人の98%が日本代謝内分泌学会・日本整形外科学会が提唱するビタミンD基準濃度である<30 ng/mLに達していないことが判明した。
さらに、測定されたビタミンDのほとんどは、動物あるいは日光由来のビタミンD3であり、シイタケなどの植物由来のビタミンD2はほぼ検出されなかった。また、年齢が低いほど、ビタミンD不足の割合が高くなった。
日本人の食生活が変化 植物性食品が足りていない？
研究は、東京慈恵会医科大学 臨床検査医学講座の越智小枝教授、整形外科学講座の斎藤 充教授らによるもの。研究成果は、「Journal of Nutrition」に掲載された。
藤田医科大学による別の研究でも、とくに若年で低体重の女性で、ビタミンDやビタミンBが足りていないことが示されている。とくに、低体重の女性のビタミンD欠乏は98％にも上るという。
「今回の研究結果から、日本人の食生活の変化によって、現代社会ではとくに植物由来のビタミンDが摂取されなくなっていることが推察されます」と、越智教授らの研究グループでは述べている。
「今後の超高齢化社会へ向け、ビタミンDの摂取は、骨粗鬆症や骨折の予防につながるため、ますます重要になっています。ビタミンDが不足している現状への早急な介入とともに、ビタミンD不足を引き起こすその他の原因についても解析が必要です」としている。
2023年04月16日
Piezo（ピエゾ）ICSIを導入しました
顕微授精(ICSI)の新技術＜Piezo（ピエゾ）ICSI＞
顕微授精 （ICSI）とは、マイクロピペットという細いガラス針を使用して、一個の精子を一個の卵子の細胞内に直接注入する方法です。 ICSI のメリットは、 通常の体外受精 （c-IVF）とは異なり精子が一個あれば一個の卵子を受精させることができること、そして、c-IVF に比べて受精率が高いことです。
一方デメリットとしては、卵子に針を穿刺することによるダメージが挙げられます。 Piezo-ICSI は、この穿刺時のダメージを減少させることを可能にした新しい顕微授精です。
従来のICSIとの違い
従来の ICSI は、先端が尖ったマイクロピペットを使用しその切っ先を用いて卵子の殻である透明帯や卵細胞膜を穿破するという方法です。その際に卵子に負荷がかかるため、弱い卵子の場合変性してしまうことがあります。
一方、Piezo-ICSI は、先端が平らなマイクロピペットを使用します。これに微細な振動を加えることにより、 透明帯や細胞膜を穿破する方法です。そのため、卵子が脆弱で従来の顕微授精後に変性してしまった症例に特に有効であり、従来の方法に比べて卵への影響が少なく変性率の低下が確認されています。ただし、Piezo-ICSI が不妊治療で利用されるようになってから日が浅いため、安全性に関する報告が少ないため今後のデータの蓄積が待たれます。
適応
・ 受精後変性率が高い方
・ ICSI 実施後、 未受精卵が多い方
・ ICSI 後の発育が思わしくない方
・ 前回、 受精率が低かった方
・ 原因不明、 顕微授精に失敗した方
2023年03月07日
不妊治療保険適用研究会に参加してきました
令和5年3月5日に東京で開かれた『不妊治療保険適用研究会』に参加してきました。
これは昨年4月から補助生殖医療が保険適応になり、現在行われている診療内容が保険制度のルールの中で適正なものか、また我々がグレーと感じている部分について、制度設計を整理して正しく理解し、明日からの診療に役立てることと、現場からの要望などをすくい上げて次回からの改定時に反映させることなどを目的に開催されたものです。
研究会には自民党不妊治療議連事務局長を務めている参議院議員・日本産婦人科医会会長・厚生労働省保険局医療課医療技術評価推進室長・医療保険委員会委員長・日本産婦人科医会常務理事などの諸先生方が参加され、コンセンサスを得るべく議論や質疑応答が実施されました。
基本的には保険制度のルールに則りなるだけシンプルでわかりやすい治療を進めていくことが肝要で、検査の回数や、適応薬剤・投薬量・投薬期間の確認、診療計画書に基づく治療の保険での有効期間、貯胚の可否などについてもある程度疑問点が解消されました。
1. 検査回数・・・超音波検査3回・ホルモン検査2回
2. 同一作用のある薬剤の併用は原則不可
3. 43歳前で診療計画書作成した患者が採卵し胚移植可能な胚が得られるまでに43歳を迎えても、計画書作成から半年間は保険での治療継続が可能
4. 良好胚がある場合には新たな採卵は不可（ただし筋腫の手術の予定がある場合などは可能）
保険診療の中での治療なので、ある程度の制約はやむを得ないとは思います。
その中で最大限の効果を出せるような治療方針を作成し実施していきたいと考えております。
これは昨年4月から補助生殖医療が保険適応になり、現在行われている診療内容が保険制度のルールの中で適正なものか、また我々がグレーと感じている部分について、制度設計を整理して正しく理解し、明日からの診療に役立てることと、現場からの要望などをすくい上げて次回からの改定時に反映させることなどを目的に開催されたものです。
研究会には自民党不妊治療議連事務局長を務めている参議院議員・日本産婦人科医会会長・厚生労働省保険局医療課医療技術評価推進室長・医療保険委員会委員長・日本産婦人科医会常務理事などの諸先生方が参加され、コンセンサスを得るべく議論や質疑応答が実施されました。
基本的には保険制度のルールに則りなるだけシンプルでわかりやすい治療を進めていくことが肝要で、検査の回数や、適応薬剤・投薬量・投薬期間の確認、診療計画書に基づく治療の保険での有効期間、貯胚の可否などについてもある程度疑問点が解消されました。
1. 検査回数・・・超音波検査3回・ホルモン検査2回
2. 同一作用のある薬剤の併用は原則不可
3. 43歳前で診療計画書作成した患者が採卵し胚移植可能な胚が得られるまでに43歳を迎えても、計画書作成から半年間は保険での治療継続が可能
4. 良好胚がある場合には新たな採卵は不可（ただし筋腫の手術の予定がある場合などは可能）
保険診療の中での治療なので、ある程度の制約はやむを得ないとは思います。
その中で最大限の効果を出せるような治療方針を作成し実施していきたいと考えております。
