2013年 日本ケアマネジメント学会「定期巡回・随時対応型訪問介護看護におけるインフォーマルの活用」

梶原千津子,青木可奈恵,原啓子,羽田野政治

社団法人認知症高齢者研究所

【要旨】2012年の調査では、65歳以上の被保険者数は、推移計2,986万人にのぼり、要介護・要支援の認定者数は推移計533万人に及んでいる。(厚生労働省資料より)

一方、高齢化が進む中、一般病床と療養病床を合わせ130万床、介護施設及び居宅系サービスは123万人分という許容バランスの崩れの現状から、今後「施設」から「地域」へ「医療」から「介護」へと移行するべく地域包括ケア整備が必定となっている。そのため、医療や住まいとの連携を視野に入れた地域包括ケアである定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスに焦点を当て、ケアマネジャーの役割、多職種間の連携により施設同様の個別ケアや均一ケアが実現できたことを報告する。

【目的】介護状態の重度化、長期化が進み病院や介護施設との許容バランスの崩れから介護放棄や孤独死など介護問題は社会問題として顕在化している。

上記内容を踏まえるとケアマネジャーの使命は、利用者が住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができるよう地域の社会資源の有効活用が中心となると言える。

本研究では、医療や介護との連携を視野に入れた地域包括ケアである定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスに焦点を当て、そのサービスの有用性とケアマネジャーの役割、多職種間の連携について検証した。


【方法】対象者:
A82歳、日常生活自立度A2、既往:狭心症・骨粗鬆症・低カリウム症。

A氏に対し1週間24時間の経過を通してアセスメント(バイタル測定・MENFISHDS-R・睡眠排泄パターンの評価観察)を実施。加えて食事作りや入浴介助、服薬の様子や管理などの介助・支援の状態などをICTによる情報共有システムで記録した。

そして、その情報を多職種間で把握し、サービスの内容と個別プランを立案し状態変化を観察した。

期間:平成2535日より45日の31日間

【倫理的配慮】本研究に当たり、本人、家族、所属長、各事業所に研究の趣旨を説明し了承を得た。また、個人情報及び秘密保持について配慮した。


【結果】
24時間のアセスメントを把握したところ、フォーマルな活用が主となり、近隣の知人が複数人交代にて食事作り、身の回りの世話をしているなど施設には無いコミュニティが観察された。体調管理に於いては、朝、昼、夜の血圧が大きく変動するなどの自律神経症状が確認できた。脈拍も頻脈傾向にあり水分量も少ないことがわかった。また、HDS-Rの得点は21点と比較的高い結果が出ているが、近時記憶に低下が見られMENFISからは気力の低下や適切な感情表現の低下が把握できた。

また、多職種連携により低カリウム症の改善に管理栄養士による食事療法を行い医師の検査の結果、改善傾向が認められた。服薬は自ら飲むが管理が出来ていないことも分かり服薬時に10分程度、毎日サービスを行い習慣化できるよう支援するなどの個別ケアが実施出来る結果となった。その後のA氏の定期巡回随時対応サービスを利用した状態の経過や有用性は当日発表する。


【考察】訪問介護サービスでケアマネジメントする際には、サービスの流れを週間で考えていたため、体調管理や状態の経過観察は皆無であった。定期巡回随時対応サービスによって利用者の生活を
24時間に渡ってアセスメントし、残存能力を見極め、何時どのような場面でサービスが必要か「短時間の定期訪問」「随時の対応」といった手段を適宜・適切に組み合わせてサービスが入ることができる。そのため、施設同様の経過観察を1日毎に記録することが出来、状態に合わせサービスを翌日から変更できる定期巡回随時対応型サービスの有用性は施設では難しいと言われる個別ケアや均一ケアまでの実現性を示唆するものと考察できる。

2013年 介護福祉学会「定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスに於ける在宅ケアの可能性と問題点」

窪田俊(3578)、遠藤実(3368)、鈴木靖之(3369)、梶原千津子(2131)、羽田野政治(2132)

                                   社団法人 認知症高齢者研究所


1.「目的」

定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスは、施設同等な24時間体制の在宅ケアのため、実際に訪問を行っている介護職や看護職がチームで行う継続的アセスメントに基づき一日のサービス提供タイミングなどが決定されている。また、ケアマネジャーは、本サービス事業者と「共同マネジメント」の形で緊密に連携を図り、他の専門職との情報共有を進めつつ、利用者のニーズに即した個別ケアのケアプランの作成が要求されている。要介護者が在宅生活の継続を行うには、介護サービスに加え看護サービスの安定的な提供と情報共有があってこそ、要介護3以上の在宅生活の限界点を引き上げることの前提条件が満たされることと言える。

本研究では、短時間の定期訪問と随時の対応の適宜・適切な組み合わせと1日複数回の必要なタイミングと内容のケアの実際を、1事例を通して経過研究を行い、利用者に適切なアセスメントとケアマネジメントが行えているか、また、サービスの対象像、ケアマネジメントのあり方、介護・看護サービスの一体的提供によるニーズと効果、職員配置のあり方などを検証した。


2.「方法」

対象者:A氏 女性 85歳 要介護3 生活自立度:B1 認知症自立度:Ⅲa

既往歴:アルツハイマー型認知症・高血圧・多血症・白内障・腰椎圧迫骨折・膀胱癌・廃用症候群

期間:平成25424日~714

膀胱癌の手術のため1か月程度入院した後、A氏の状態の変化をうけ、定期巡回随時対応型訪問介護看護サービスを導入。サービス開始時より、身体状態に関してはバイタル測定・行動観察評価MENFIS・睡眠排泄パターン評価を実施。また、生活状態やADLに関してはサービスの際に問題記述方式SOAPフォーカスチャーティングから導き出した根拠に基づいたサービス提供を実施し、ADLの変化や認知機能の変化などは、電子健康管理システムKCISに記録して多職種と情報共有を行い、状態や様子は、評価表を用いて数値化して比較検討を行った。また、その都度状態に合わせた「共同マネジメント」によるケアプランの変更を行い継続性を図った。


3.「倫理的配慮」

本研究に対する個人情報は事前に対象者及び家族に伝え書面にて了承を得た。


4.「結果」

①当初は頻回にトイレに通う行為(常同行為)が見られたが、1日複数回、短時間の定期訪問を行い常同行為の改善が出来た。②デイサービスを再開し送迎時の立会いを行う事で積極的に外出するようになった。③深夜の睡眠行動障害時や失禁時には随時訪問にて対応したことで熟眠障害が軽減できた。④生活とADLが向上したので定期巡回随時対応型サービスから訪問介護サービスへケアプランを変更して利用者のニーズに合わせた。その他の詳細結果は、当日報告とする。


5.「考察」

多職種連携にて情報共有を行うことで、自立支援に向けた援助を継続的に行えることが示唆出来た。これにより、その人らしい生活を取り戻すことができたと考えられる。

また、疑義としては、特定の時間帯にサービスが集中するなど勤務ローテーションやシフト対応の問題が示唆出来た。利用者からのコールに対応するオペレータの実務配置の問題も課題としてあげられた。その他は、当日報告する。

2012年 カトリック社会福祉会主催 韓国学会で講演 梶原千津子

講演題目3  講師 ()認知症高齢者研究所研究員 認知症介護指導者 梶原千津子

『拘束と配慮』       

~欲求段階説からみる拘束と自己実現への配慮~

 

従来のケア「世話」という意味合いを持つケアサービスは、マズローの欲求段階説によれば、排泄、食事、入浴の介助を行うヘルプサービスの生理的欲求のニーズに始まり、見守り、誘導、触れ合いの援助である安全・安心の欲求のニーズが主流といえます。

この考え方からいえば、拘束や隔離は安心・安全の欲求を満たしているといえる。

しかし、現在では、身体的な側面、精神的な側面、社会的な側面、生存的な側面を考慮した社会的欲求の支援、つまり、自我欲求や自己実現欲求へのニーズに向けた「配慮」が求められてきている。

そこで、理解性(把握可能間)・対応可能性(処理可能感)・有意義性(有意味感)から拘束とニーズを考えていく。

理解性(把握可能性)

人間が統合された情報や物事の関係性の構造について、自分自身の内面や外面からの刺激によってどのくらい自分で体感するかという視点から拘束を考える。

対応可能性(処理可能感)

  自分に課せられた課題に対し、自分で対応できる力をどのくらい持っているかを体感しているかと言う観点から拘束を考える。

有意義性(有意味感)

自分自身の人生に関わることに、自分自身が関わりを持つ(参画している)重要性を示せているかという観点から拘束を考える。

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