57 新患申し込み表について

”新患アンケート”という検索単語で私のホームページを訪れてくださった方が居られました。清澤眼科医院の新患アンケートを私たちは診察申込書と呼んでいます。

眼科受診の前にご自分の症状を整理して、ご自分のこの質問への答えを用意していただくと、丁寧で無駄のない診察ができます。

◎まず最初は患者さんの個人情報です。最近の保険証は落としてもどこの誰かわからぬように住所が省かれています。住所電話番号は本人に伺わないと分かりませんのでここで伺います。引っ越し直後で電話が思い出していただけなかったりすると、緊急の連絡が取れなくなってしまいます。

氏名（　　　　　　　　　）
生年月日　　M　T　S　H　　　　年　　　　月　　　　日　（満　　　歳）
住所　　〒　　　−
都　道　　　　　　　　　区　市
府　県　　　　　　　　　町　村
電話　　（　　　　　　　）　　　　　　−
本人の職業　（　　　　　　　　　）　紹介者　（　　　　　　　　　　）

◎ここからが、受診に関する質問です。丁寧に要領よく記入していただくと助かります。

清澤眼科医院　　　　診察申込書
問診
※　主な症状をお書きください。（右眼・左眼・両眼）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※　上の症状はいつからありますか？（　　　　　　　　　　　　　　　より）

◎ここから、近視や乱視の有無、そして今回の受診が、眼鏡あわせなどなのかその他の理由なのかを伺います。
眼鏡コンタクト処方が目的なら直ちにその作業にかかれるようにいたします。
現在ご使用の眼鏡もぜひお持ちください。
コンタクトレンズ処方が受診の目的である場合には、従来ご使用のレンズ規格が分かるコンタクトレンズの空き箱やプラスチックケースなどを持参いただくと別メーカーの商品を処方するにしても調整にかかる時間が大幅に節約できます。

※　眼鏡・コンタクトを日常でお使いですか？（　はい・いいえ　）
※　眼鏡合わせやコンタクト合わせをご希望ですか？（　はい・いいえ　）
眼鏡　　　（　近方用・遠方用・老眼用・遠近両用　）
コンタクト（１日使い捨て・２W乱視用使い捨て・２W使い捨て・１M使い捨て）

◎ここからがいよいよ既往歴の質問です。治療経験のある糖尿病、心臓循環器疾患、脳外科疾患などの概要をお書きください。

※今までにかかった病気、けが、手術（いつ、場所）をお書きください。
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※アレルギー、薬剤に対するショック等の体験がありますか？（あり・なし）
抗生物質（　　　　　　　　　　　　）喘息・じんましん・花粉（　　　　　　　　　　　）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

◎私が患者さんを以前に東京医科歯科大学やその他の病院で拝見したかどうか？を伺います。医師は個別の以前治療させていただいた患者さんの病気のことを結構覚えているものです。
それとも初診ですが、どちらかの先生やあなたのお友達が当医院の患者さんでその紹介で受診されたのか？を伺います。医院職員は先生のご紹介となるとちょっと緊張し、お友達が紹介してくださったと聞くと幸せに感じます。患者さんのバックグラウンドの知識はは大変大切な医療情報です。

※今までに清澤医師の診療を受けたことがありますか？（　ある・ない　）
どこで受診されましたか？（　　　年前　医科歯科・小松診療所・その他　　　　　　　）
※清澤眼科をどこで知りましたか？
　折込広告　インターネット　紹介（　　　　　　　　）通りがかり　その他（　　　　　　　）

◎医院の運営を相談しています船井総研の高野さんの助言によれば、（どこの医院でもよかったのだが）近所だから受診しましたとか、通りがかりできましたと言うお答えの患者さんが多い医院よりも、友人の紹介でとか主治医の紹介でと言う”診療所の特徴”に向かって受診してくださる患者さんの多い診療所の方が診療所として優れている場合が多いのだそうです。

◎また、最近は私のつたないブログですが、これを見て来て下さる患者さんも増えています。私はそんな患者さんに大変感謝しています。

今日も最後まで眼を通してくださりありがとうございます。（清澤　源弘）(清澤眼科、清沢眼科、きよさわがんか）

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