2007年04月01日

321 清澤眼科医院 診察申込書(印刷、書込用)

清澤眼科医院 診察申込書

眼科受診の前にご自分の症状を整理して、この質問への答えを用意していただくと、受付処理時間が短縮され、丁寧で無駄のない診察が受けられます。プリントアウトして記入しお持ちください。(左右のリストが長すぎますので本文をカットしワード上に置いてから印刷することをお勧めします)


氏名振り仮名         )
氏名    (        )

生年月日: 明大昭平  年  月  日(満  歳)
住所  〒   −

都 道         区 市
府 県         町 村
電話  (  )(     )−(      )
本人の職業(      ) 
紹介者 (      様 )

◎ここからが、受診に関する質問です。
清澤眼科医院    診察申込書

問診
※ 主な症状をお書きください。(右眼・左眼・両眼)
(                   )
※ 上の症状はいつからありますか?
      (               より)
※ 眼鏡・コンタクトを日常でお使いですか?( はい・いいえ )
※ 今回は眼鏡(コンタクト)合わせをご希望ですか?( はい・いいえ )
希望眼鏡は( 近方用・遠方用・老眼用・遠近両用 )
コンタクト(1日使捨、一日乱視、2週乱視用・2週使捨・1月使捨、その他)
※今までにかかった病気、けが、手術(いつ、場所)をお書きください。
 (                   )
※アレルギー、薬剤に対するショック等の体験がありますか?(あり・なし)
抗生物質(        )
喘息・じんましん・花粉(       )
その他(                                )

※今までに清澤医師の診療を受けたことがありますか?( ある・ない )
どこで受診されましたか?(   年前 医科歯科・その他       )

※清澤眼科をどこで知りましたか?
 折込広告、インターネット、紹介(    様)、
 通りがかり、その他(       )


kiyosawaganka at 21:32│ 眼科医院通信 
訪問者数
  • 今日:
  • 昨日:
  • 累計:

記事検索
プロフィール
院長 清澤源弘
”すべては患者さんのために”を目指す江東区南砂駅前の眼医者です。眼科知識普及に役立つブログの作成が趣味。緑内障、小児眼科、花粉症などの眼科疾患を治療し、コンタクトレンズにも注目。眼瞼痙攣のボトックス治療、複視や視野障害の治療が専門でPETでの脳機能評価も手がけます。東京医科歯科大臨床教授(07年4月-、現在も毎水曜午後の神経眼科外来を担当)、2006年国際神経眼科学会副会長。日本眼科医会学術部委員
診療案内
◎診療時間◎
【月・火・木・金】
・9:00〜12:30 
・15:30〜19:00
【土】
・9:00〜12:30
【水】
・9:00〜12:30
・14:00〜17:30
毎週水曜は院長不在のため、
代診の医師による診療となります。

【休診日】
土曜の午後、日曜と祭日




診療終了時間1時間前に受付をお済ませください。

診察内容によってお時間のかかる検査をする場合もありますので
お時間に余裕をもってお越し下さい。

Archives