livedoor眼瞼痙攣、片側顔面けいれん、ボトックス
2009年11月18日
1139 ”瞼がおちる？”ーー眼瞼下垂かも知れませんが、片側顔面痙攣かもしれません
”瞼がおちる？”という聞きなれない症状についての相談をいただきました。
”話をするときに眉間にしわがよっている。話をしてないときでもだんだんまぶたが落ちてきて、ひどいときは顔の右半分が外側に引っ張られるような感じ。”だそうです。これはきっと片側顔面痙攣でしょう。
（出典）
肉屋の大将さんからの相談 [瞼がおちる]
相談よろしくお願いします。2・3ヶ月前からなんですが、右目のまぶたが落ちてくるんです。最初は人と話をするときに眉間にしわがよっていると思っていたんですが、人と話をしてないときでもだんだんまぶたが落ちてきてひどいときは顔の右半分が外側に引っ張られるような感じになります。無理して目を開けようとするため、首筋から肩にかけて凝りもひどくなってしまい。なんとなく意識がフワフワした感じにもなります。脳外科でＭＲＩとＣＴなどとってもらって、脳は大丈夫といわれ、神経内科では過労とストレスが原因といわれ、これといった薬ももらっていません。今は、針の低周波治療に行っていますが変化が無いです。どうしたものか悩んでいます。よろしくお願いします。
お答え：
右の片側顔面痙攣かもしれません。普通、瞼が下がるという時には、眼瞼下垂といって動眼神経麻痺や交感神経の麻痺、などを考えますがそれですと瞳孔や眼球の動きなどにも変化が出易いです。このほかに、ハードコンタクトレンズを何十年も使った人に見られるコンタクトレンズ性の眼瞼下垂もあります。朝と夕方で夕方に下垂が強ければ、筋無力症を考えて検査します。
先にコメントした片側眼瞼痙攣ですと、ウインクしたような瞼を含む顔の筋の動きが見られて、目を細めます。これは顔面神経の不随意な痙攣であって、瞼を引き上げる上眼瞼挙筋の障害ではありません。（次の原稿と図をご覧ください。）
これならば、ＭＲＩで精密にみると血管による顔面神経への圧迫が見つかることがありますが、必ず見つかるという話ではありませんので、ＣＴやＭＲＩが正常というのは片側顔面けいれんの除外の役には立ちません。
これは眼瞼痙攣や片側顔面痙攣にボトックス治療を行っている医師をグラクソ・スミスクライン社のページで探し、片側眼面痙攣を見慣れた先生に相談されたら良いでしょう。もちろん私を訪ねてくだされば、そうであるかどうかを見極めて当日中に治療をします。
ーーーー以下の記事は2007年07月19日 387 片側顔面痙攣 （片側顔面けいれん）の補筆版ですーーーー
片側顔面痙攣とは
眼瞼痙攣と一緒には解説をしてありましたが、片側顔面痙攣の項目が私のブログにはまだありませんでしたので、急遽追加で記載しました。最初は顔の絵（出典）
（管理頁）
片側顔面けいれんは、片側の顔面筋が自分では意図していないのに、ぴくぴくとけいれんしてしまう病気です。片側顔面痙攣発症の原因は、顔面神経が脳幹から出る部分で、小脳に行く血管が顔面神経を圧迫するために起こることが多いと考えられています。
片側顔面痙攣のはじめの症状は、左右どちらかの上まぶたか下まぶたのわずかなけいれんに始まります。片側顔面痙攣がやがて進行すると、同じ側の目の周りの筋肉だけではなく、口の周りの筋肉も痙攣するようになります。片側顔面痙攣が重症になると、顔面のけいれんが持続するようになってしまいます。片側顔面痙攣の症状は眠っている間も続きます。
片側顔面痙攣で顔がゆがむ、顔が引きつる、といった理由で当医院を受診していただきますと、まず問診を受けていただきます。
問診の内容は、過去に顔の麻痺（ベル麻痺）を起こしたことがないかどうか？それに普段の生活状況を聞きます。
片側顔面痙攣の検査では、顔面神経を小脳へ行く血管が圧迫している状態はないか？、痙攣を起こしている別の脳の病気はないか？を調べるために頭部のCTやMRI検査をおこないます。
片側顔面痙攣の診断；片側顔面痙攣の鑑別診断には、眼瞼けいれん、眼部ミオキミア、チック、顔面連合運動などといった症状の似た紛らわしい病気があります。
痙攣が顔の片側で起こっていること、痙攣するタイミングがすべての筋肉でそろっていることなどを確認して、他の病気と区別し、片側顔面痙攣は診断されます。
片側顔面痙攣の治療は眼瞼痙攣の治療に準じてボトックスの注射が行われます。ボトックスの効果は眼瞼痙攣では２−４か月有効ですが、片側顔面痙攣では通常それよりも長い期間にわたって有効なことが多く、一度の注射で2年も打ち直さないですんでしまう患者さんもいます。
ボトックスの前に使える方法もいくつかあります。ドライアイを持っていることも多いので、風除け眼鏡、加湿器の設置、ヒアレインの点眼も有効です。明らかにシルマーテストで涙液分泌の低下が明らかな場合には涙点プラグの使用も考慮します。
抗痙攣剤のリボトリールは初期に反応を見て使用することができますが、長期に亘っての投与が必要で、依存性もありますのでその使用は最小にしています。
ジャネッタの手術というものは頭蓋骨に窓を開け、神経と血管の間にシリコンスポンジを挟むもので脳外科の中にこの手術を手がける医師がいます。耳が聞こえなくなるなどの合併症もありますので若い患者で特に本人が希望する場合以外はボトックスの注射をする治療法を取ることを私は通常の片側顔面痙攣の患者さんには優先してお勧めしています。（図の出典）
ーーーー補筆しての引用終了ーーーーーーー
今日も最後まで眼を通してくださりありがとうございます。
清澤眼科医院通信最新ページへ（リンク）します
（管理頁）
”話をするときに眉間にしわがよっている。話をしてないときでもだんだんまぶたが落ちてきて、ひどいときは顔の右半分が外側に引っ張られるような感じ。”だそうです。これはきっと片側顔面痙攣でしょう。
（出典）
肉屋の大将さんからの相談 [瞼がおちる]
相談よろしくお願いします。2・3ヶ月前からなんですが、右目のまぶたが落ちてくるんです。最初は人と話をするときに眉間にしわがよっていると思っていたんですが、人と話をしてないときでもだんだんまぶたが落ちてきてひどいときは顔の右半分が外側に引っ張られるような感じになります。無理して目を開けようとするため、首筋から肩にかけて凝りもひどくなってしまい。なんとなく意識がフワフワした感じにもなります。脳外科でＭＲＩとＣＴなどとってもらって、脳は大丈夫といわれ、神経内科では過労とストレスが原因といわれ、これといった薬ももらっていません。今は、針の低周波治療に行っていますが変化が無いです。どうしたものか悩んでいます。よろしくお願いします。
お答え：
右の片側顔面痙攣かもしれません。普通、瞼が下がるという時には、眼瞼下垂といって動眼神経麻痺や交感神経の麻痺、などを考えますがそれですと瞳孔や眼球の動きなどにも変化が出易いです。このほかに、ハードコンタクトレンズを何十年も使った人に見られるコンタクトレンズ性の眼瞼下垂もあります。朝と夕方で夕方に下垂が強ければ、筋無力症を考えて検査します。
先にコメントした片側眼瞼痙攣ですと、ウインクしたような瞼を含む顔の筋の動きが見られて、目を細めます。これは顔面神経の不随意な痙攣であって、瞼を引き上げる上眼瞼挙筋の障害ではありません。（次の原稿と図をご覧ください。）
これならば、ＭＲＩで精密にみると血管による顔面神経への圧迫が見つかることがありますが、必ず見つかるという話ではありませんので、ＣＴやＭＲＩが正常というのは片側顔面けいれんの除外の役には立ちません。
これは眼瞼痙攣や片側顔面痙攣にボトックス治療を行っている医師をグラクソ・スミスクライン社のページで探し、片側眼面痙攣を見慣れた先生に相談されたら良いでしょう。もちろん私を訪ねてくだされば、そうであるかどうかを見極めて当日中に治療をします。
ーーーー以下の記事は2007年07月19日 387 片側顔面痙攣 （片側顔面けいれん）の補筆版ですーーーー
片側顔面痙攣とは眼瞼痙攣と一緒には解説をしてありましたが、片側顔面痙攣の項目が私のブログにはまだありませんでしたので、急遽追加で記載しました。最初は顔の絵（出典）
（管理頁）
片側顔面けいれんは、片側の顔面筋が自分では意図していないのに、ぴくぴくとけいれんしてしまう病気です。片側顔面痙攣発症の原因は、顔面神経が脳幹から出る部分で、小脳に行く血管が顔面神経を圧迫するために起こることが多いと考えられています。
片側顔面痙攣のはじめの症状は、左右どちらかの上まぶたか下まぶたのわずかなけいれんに始まります。片側顔面痙攣がやがて進行すると、同じ側の目の周りの筋肉だけではなく、口の周りの筋肉も痙攣するようになります。片側顔面痙攣が重症になると、顔面のけいれんが持続するようになってしまいます。片側顔面痙攣の症状は眠っている間も続きます。
片側顔面痙攣で顔がゆがむ、顔が引きつる、といった理由で当医院を受診していただきますと、まず問診を受けていただきます。問診の内容は、過去に顔の麻痺（ベル麻痺）を起こしたことがないかどうか？それに普段の生活状況を聞きます。
片側顔面痙攣の検査では、顔面神経を小脳へ行く血管が圧迫している状態はないか？、痙攣を起こしている別の脳の病気はないか？を調べるために頭部のCTやMRI検査をおこないます。
片側顔面痙攣の診断；片側顔面痙攣の鑑別診断には、眼瞼けいれん、眼部ミオキミア、チック、顔面連合運動などといった症状の似た紛らわしい病気があります。痙攣が顔の片側で起こっていること、痙攣するタイミングがすべての筋肉でそろっていることなどを確認して、他の病気と区別し、片側顔面痙攣は診断されます。
片側顔面痙攣の治療は眼瞼痙攣の治療に準じてボトックスの注射が行われます。ボトックスの効果は眼瞼痙攣では２−４か月有効ですが、片側顔面痙攣では通常それよりも長い期間にわたって有効なことが多く、一度の注射で2年も打ち直さないですんでしまう患者さんもいます。
ボトックスの前に使える方法もいくつかあります。ドライアイを持っていることも多いので、風除け眼鏡、加湿器の設置、ヒアレインの点眼も有効です。明らかにシルマーテストで涙液分泌の低下が明らかな場合には涙点プラグの使用も考慮します。
抗痙攣剤のリボトリールは初期に反応を見て使用することができますが、長期に亘っての投与が必要で、依存性もありますのでその使用は最小にしています。ジャネッタの手術というものは頭蓋骨に窓を開け、神経と血管の間にシリコンスポンジを挟むもので脳外科の中にこの手術を手がける医師がいます。耳が聞こえなくなるなどの合併症もありますので若い患者で特に本人が希望する場合以外はボトックスの注射をする治療法を取ることを私は通常の片側顔面痙攣の患者さんには優先してお勧めしています。（図の出典）ーーーー補筆しての引用終了ーーーーーーー
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2009年11月13日
1332 頸椎牽引後に発症・憎悪した片側顔面痙攣の２例 （神経眼科学会抄録）
Ｊ−33
頸椎牽引後に発症・憎悪した片側顔面痙攣の２例
江本 博文※１、 江本 有子※２、 清澤 源弘※１
※1東京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科眼科学、 ※２ 井上眼科病院
【症例1】79歳女性。1994年、頭痛あり、近医神経内科受診。「やや頸椎に狭いところがある」とのことで整形外科へ紹介され、頸椎牽引施行された。牽引を解除した直後から左片側顔面痙攣発症。２００７年、近くの接骨院に行ったところ、うっかり頸椎牽引してしまい、また、牽引解除直後から左片側顔面痙攣憎悪。頭部ＭＲＩにて、左前下小脳動脈が左内耳神経・顔面神経付近を走行しており、片側顔面痙攣の原因となっている可能性が考えられた。
【症例２】５６歳男性。左片側顔面痙攣あり。頸椎牽引にて２度の憎悪を経験した。
【考察】片側顔面痙攣の原因としては、特発性、血管圧迫性、腫瘍圧迫性、多発性硬化症などの脳幹病変、外傷性、Ｂell麻痺によるものなどが知られているが、そのほとんどは、血管による顔面神経への圧迫が原因と考えられている。中でも前下小脳動脈によるものが顔面神経を圧迫するものが多く、椎骨脳底動脈系の動脈硬化や蛇行と関係が深い。
今回経験した２例では、再現性もあり、頸椎牽引の影響が考えられた。頸椎牽引では、椎骨脳底動脈系の動脈解離、梗塞の報告は珍しくなく、椎骨脳底動脈系の血管へ物理的な力が加わる可能性が指摘されている。椎骨脳底動脈系の動脈硬化や蛇行と関係が深い片側顔面痙攣では、頸椎牽引に対し注意が必要と考えられた。
ーーーーーーーーーー
頸椎牽引後に発症・憎悪した片側顔面痙攣の２例
江本 博文※１、 江本 有子※２、 清澤 源弘※１
※1東京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科眼科学、 ※２ 井上眼科病院
【症例1】79歳女性。1994年、頭痛あり、近医神経内科受診。「やや頸椎に狭いところがある」とのことで整形外科へ紹介され、頸椎牽引施行された。牽引を解除した直後から左片側顔面痙攣発症。２００７年、近くの接骨院に行ったところ、うっかり頸椎牽引してしまい、また、牽引解除直後から左片側顔面痙攣憎悪。頭部ＭＲＩにて、左前下小脳動脈が左内耳神経・顔面神経付近を走行しており、片側顔面痙攣の原因となっている可能性が考えられた。
【症例２】５６歳男性。左片側顔面痙攣あり。頸椎牽引にて２度の憎悪を経験した。
【考察】片側顔面痙攣の原因としては、特発性、血管圧迫性、腫瘍圧迫性、多発性硬化症などの脳幹病変、外傷性、Ｂell麻痺によるものなどが知られているが、そのほとんどは、血管による顔面神経への圧迫が原因と考えられている。中でも前下小脳動脈によるものが顔面神経を圧迫するものが多く、椎骨脳底動脈系の動脈硬化や蛇行と関係が深い。
今回経験した２例では、再現性もあり、頸椎牽引の影響が考えられた。頸椎牽引では、椎骨脳底動脈系の動脈解離、梗塞の報告は珍しくなく、椎骨脳底動脈系の血管へ物理的な力が加わる可能性が指摘されている。椎骨脳底動脈系の動脈硬化や蛇行と関係が深い片側顔面痙攣では、頸椎牽引に対し注意が必要と考えられた。
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1331 眼瞼痙攣の重症度と視床の糖代謝との間に相関関係がみられた一例 （学会抄録）
Ｊ-32
眼瞼痙攣の重症度と視床の糖代謝との間に相関関係がみられた一例
村井 秀樹※１、 鈴木 幸久※１、清水 恵※１、 清澤 源弘※１、望月 学※１、
若倉 雅登※２、石井 賢二※３
東京医科歯科大学 眼科※１、井上眼科病院※２、 東京都健康長寿医療センター研究所神経画像研究チーム※３
【目的】眼瞼痙攣は局所性ジストニアに分類されている。眼瞼痙攣を含むジストニアでは、視床の活性化がみられることが報告されている。今回、我々は、眼瞼痙攣の重症度と視床の糖代謝との間に相関関係がみられた症例について報告する。
【対象・方法】症例は４２歳女性で、薬剤性眼瞼痙攣と考えられる患者である。２００６年３月から２００７年９月の間に５回ポジトロン断層法（ＰＥＴ）にて安静時脳糖代謝を判定し、その都度眼瞼痙攣の重症度を若倉分類にて評価した。両側の視床、尾状核、被殻、一次体性感覚野に関心領域を設定し、得られた値を各画像の全脳平均で標準化した。平均年齢のほぼ等しい女性１６人を正常群とし、平均±２ＳＤを超える糖代謝変化を有意な変化と定義した。
【結果】視床の糖代謝は、初回と２回目において両側、５回目に左側の亢進がみられた。５回の眼瞼痙攣の重症度は、それぞれ３、２、１、１、２であったが、視床の糖代謝と重症度との間に有意な正の相関を示した（相関係数（ r ） ＝右０．８９( ｐ＝０．０４ )、左０．９２（ p ＝０．０３ ）。
【考察】書痙は書字により症状が誘発される急所性ジストニアであるが、書じによるジストニア持続時間が長いほど、視床や一次体性感覚野などの血流も亢進したとの報告がある。ジストニアの症状の強さと視床の活性化は関連があると推測される。
【結論】眼瞼痙攣患者において視床の糖代謝亢進がみられ、その糖代謝の変化は重症度と正の相関関係を示した。
ーーーーーー
神経眼科学会の抄録です。
眼瞼痙攣の重症度と視床の糖代謝との間に相関関係がみられた一例
村井 秀樹※１、 鈴木 幸久※１、清水 恵※１、 清澤 源弘※１、望月 学※１、
若倉 雅登※２、石井 賢二※３
東京医科歯科大学 眼科※１、井上眼科病院※２、 東京都健康長寿医療センター研究所神経画像研究チーム※３
【目的】眼瞼痙攣は局所性ジストニアに分類されている。眼瞼痙攣を含むジストニアでは、視床の活性化がみられることが報告されている。今回、我々は、眼瞼痙攣の重症度と視床の糖代謝との間に相関関係がみられた症例について報告する。
【対象・方法】症例は４２歳女性で、薬剤性眼瞼痙攣と考えられる患者である。２００６年３月から２００７年９月の間に５回ポジトロン断層法（ＰＥＴ）にて安静時脳糖代謝を判定し、その都度眼瞼痙攣の重症度を若倉分類にて評価した。両側の視床、尾状核、被殻、一次体性感覚野に関心領域を設定し、得られた値を各画像の全脳平均で標準化した。平均年齢のほぼ等しい女性１６人を正常群とし、平均±２ＳＤを超える糖代謝変化を有意な変化と定義した。
【結果】視床の糖代謝は、初回と２回目において両側、５回目に左側の亢進がみられた。５回の眼瞼痙攣の重症度は、それぞれ３、２、１、１、２であったが、視床の糖代謝と重症度との間に有意な正の相関を示した（相関係数（ r ） ＝右０．８９( ｐ＝０．０４ )、左０．９２（ p ＝０．０３ ）。
【考察】書痙は書字により症状が誘発される急所性ジストニアであるが、書じによるジストニア持続時間が長いほど、視床や一次体性感覚野などの血流も亢進したとの報告がある。ジストニアの症状の強さと視床の活性化は関連があると推測される。
【結論】眼瞼痙攣患者において視床の糖代謝亢進がみられ、その糖代謝の変化は重症度と正の相関関係を示した。
ーーーーーー
神経眼科学会の抄録です。
2009年11月07日
1122 眼瞼痙攣の診断と治療 (東京都眼科医会研修会抄録）
眼瞼痙攣の診断と治療
清澤眼科医院・東京医科歯科大学眼科 清澤源弘
眼瞼痙攣は、眼輪筋が不随意に攣縮し、開瞼困難となる局所ジストニアである。 その症状は主に3つあり、１）運動症状としての開瞼困難、２）感覚症状としての目の不快感と羞明、 それに３）うつ症状である。
最も治療成績が良いのはボツリヌス治療で、80〜90%のケースで改善が見込めるが、10％前後のケースでは、ボツリヌス治療が無効なので、内服治療、手術治療の併用を考慮する。目の症状に苦しむ患者は、まず眼科を訪れるから、眼瞼の運動症状の評価、ドライアイの評価、うつ症状の評価を行う。
眼瞼痙攣患者のプロファイルは、上眼瞼にしわが寄る中高年の女性で、羞明、目の不快感、開瞼困難を訴える患者である。20〜30代の若年の症例では、心療内科や精神科で向精神薬が処方されていることが多い。 また、パーキンソン病を合併していることもあり、仮面様顔貌や、診察室に出入りする際の歩容を観察しておくとよい。
また眼瞼痙攣は、本態性眼瞼痙攣、症候性眼瞼痙攣、薬剤性眼瞼痙攣の3つに大別される。症候的に診断を行うが、眼瞼痙攣では、随意瞬目が拙劣で、連続してできなかったり、強い瞬目しかできなかったりすることが多く、軽症眼瞼痙攣例は評価が難しい。若倉の自己評価表では軽瞬、速瞬、強瞬の評価ができるので、診断の参考になる。
ドライアイの合併も多く、シルマーテスト、涙液層破壊時間、フルオレセイン染色試験などで涙液の質と量の評価を行う。うつ症状は米国国立精神保健研究所のうつ病自己評価尺度（CES-D）を用いてスクリーニングを行う。 疾患に対して鑑別診断を行う。 片側顔面けいれん、眼瞼ミオキミア、開瞼失行症、ドライアイ、重症筋無力症などはその除外を必要とする。
運動症状に対する治療としてはボツリヌス治療が行われ、向精神薬の減量・中止、内服治療、手術治療なども症例によって選ばれる。ボツリヌス治療の副作用は、局所性のものが殆どで、注射部位の疼痛、浮腫、発赤、皮下出血、頭痛、一過性の知覚過敏などが報告されている。
内服治療では主として有効性が報告されているのは、抗コリン薬の trihexyphenidyl （アーテン）、抗痙攣薬clonazepam（リボトリール）などである。手術では眼輪筋切除術が行われることがあり、その手術成績は、64％〜77%で術後に改善が得られている。
眼瞼痙攣は慢性疾患で、時に難治性のケースもあるので、ある程度の期間をかけて、いろいろな治療法で手を尽くさないと、なかなかうまくいかない。 眼瞼痙攣に対する診断治療の正確な理解だけでなく、患者がどの症状で困っているのか、どのように日常生活に支障をきたしているのかを把握して治療を行うことが大切である。
（ベストドクターズとは）
今日も最後まで眼を通してくださりありがとうございます。
（管理頁）
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清澤眼科医院・東京医科歯科大学眼科 清澤源弘
眼瞼痙攣は、眼輪筋が不随意に攣縮し、開瞼困難となる局所ジストニアである。 その症状は主に3つあり、１）運動症状としての開瞼困難、２）感覚症状としての目の不快感と羞明、 それに３）うつ症状である。
最も治療成績が良いのはボツリヌス治療で、80〜90%のケースで改善が見込めるが、10％前後のケースでは、ボツリヌス治療が無効なので、内服治療、手術治療の併用を考慮する。目の症状に苦しむ患者は、まず眼科を訪れるから、眼瞼の運動症状の評価、ドライアイの評価、うつ症状の評価を行う。
眼瞼痙攣患者のプロファイルは、上眼瞼にしわが寄る中高年の女性で、羞明、目の不快感、開瞼困難を訴える患者である。20〜30代の若年の症例では、心療内科や精神科で向精神薬が処方されていることが多い。 また、パーキンソン病を合併していることもあり、仮面様顔貌や、診察室に出入りする際の歩容を観察しておくとよい。
また眼瞼痙攣は、本態性眼瞼痙攣、症候性眼瞼痙攣、薬剤性眼瞼痙攣の3つに大別される。症候的に診断を行うが、眼瞼痙攣では、随意瞬目が拙劣で、連続してできなかったり、強い瞬目しかできなかったりすることが多く、軽症眼瞼痙攣例は評価が難しい。若倉の自己評価表では軽瞬、速瞬、強瞬の評価ができるので、診断の参考になる。
ドライアイの合併も多く、シルマーテスト、涙液層破壊時間、フルオレセイン染色試験などで涙液の質と量の評価を行う。うつ症状は米国国立精神保健研究所のうつ病自己評価尺度（CES-D）を用いてスクリーニングを行う。 疾患に対して鑑別診断を行う。 片側顔面けいれん、眼瞼ミオキミア、開瞼失行症、ドライアイ、重症筋無力症などはその除外を必要とする。
運動症状に対する治療としてはボツリヌス治療が行われ、向精神薬の減量・中止、内服治療、手術治療なども症例によって選ばれる。ボツリヌス治療の副作用は、局所性のものが殆どで、注射部位の疼痛、浮腫、発赤、皮下出血、頭痛、一過性の知覚過敏などが報告されている。
内服治療では主として有効性が報告されているのは、抗コリン薬の trihexyphenidyl （アーテン）、抗痙攣薬clonazepam（リボトリール）などである。手術では眼輪筋切除術が行われることがあり、その手術成績は、64％〜77%で術後に改善が得られている。
眼瞼痙攣は慢性疾患で、時に難治性のケースもあるので、ある程度の期間をかけて、いろいろな治療法で手を尽くさないと、なかなかうまくいかない。 眼瞼痙攣に対する診断治療の正確な理解だけでなく、患者がどの症状で困っているのか、どのように日常生活に支障をきたしているのかを把握して治療を行うことが大切である。
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2009年10月24日
1098 眼瞼けいれん、早期の専門治療を
日本経済新聞の本日の夕刊にインタビュー記事が出ました。日経のＨＰから
”元気ナビ 眼瞼けいれん、早期の専門治療を (らいふプラス面）
50歳代以降で発症することが多い眼瞼（がんけん）けいれんは、まぶたの筋肉が緊張して目が開けにくくなる病気だ。原因はよくわからないが8000人に１人の割合で起きるとされる。医師でもほかの病気と区別するのが難しく見過ごすケースも少なくない。最近の研究で感覚異常やうつ症状、抗不安薬との関連性も指摘されるようになった。眼科、精神科、心療内科などが連携した診断と治療が重要と専門家はいう。”
本文を添付します50歳代以降で発症することが多い眼瞼（がんけん）けいれんは、まぶたの筋肉が緊張して目が開けにくくなる病気だ。原因はよくわからないが８０００人に一人の割合で起きるとされる。医師でもほかの病気と区別するのが難しく見過ごすケースも少なくない。最近の研究で感覚異常やうつ症状、抗不安薬との関連性も指摘されるようになった。眼科、精神科、心療内科などが連携した診断と治療が重要と専門家はいう。
井上眼科病院（東京・千代田）の若倉雅登院長は、同病院に来院した眼瞼けいれんの患者１２１人を対象にアンケートを実施した。調査に使ったのはうつ病かどうかを診る質問票。およそ半分にあたる５８人が「憂うつだ」「毎日楽しく過ごせない」といった症状を訴え、程度の軽いものまで含め、うつ症状を抱えていることがわかった。
若倉院長は「憂うつな気分になると症状がひどくなる人もいる。逆に心の問題が解決すればよくなる人もいる」と語る。嫌いな人に会うたびに症状が悪化したり、遺産相続問題や子供の非行をきっかけに発症したりするケースもあるという。
清澤眼科医院（東京・江東）でも患者の４人に１人の割合でうつ症状がみられた。東京医科歯科大学で臨床教授を務める清澤源弘院長は「眼瞼けいれんを診断する際の症状の特徴にうつ症状を加えるべきだ」と提案する。
眼瞼けいれんとうつ症状との因果関係はよくわかっていないが、精神疾患の治療薬の服用が発症の原因になることもあるようだ。若倉院長らは２５４人の眼瞼けいれん患者にヒアリングしたところ、抗不安薬や睡眠導入薬である「エチゾムラ」や「ベンゾジアゼピン系」を、それぞれ約２１％の比率で服用していた。薬の短期使用者では薬をやめると眼瞼けいれんが治る患者もいたが、長期間使っていると治りが悪かった。
若倉院長は「眼瞼けいれんの患者はここ数年増えているが、特に抗不安剤などを服用している若い患者も多い。安易な薬の投与が原因になることもある」と注意喚起する。
眼瞼けいれんを診断するのは主に眼科医だが、専門に診られる医師は少なく、見逃してしまい病気の発見や治療が遅れるケースもあるようだ。
東京・荒川に住む近藤英子さん（36、仮名）は７年前の冬、突然光がまぶしく感じられるようになり、徐々に眼が開けられなくなった。ちょうどスギ花粉が飛び始める時期だったため、花粉症と思い眼科へ行った。眼の傷や自律神経失調症などが疑われて治療をしてもらったが一向に良くならなかった。
仕事や結婚の準備で忙しく、ストレスのためでは、と言われカウンセリングも受けた。心療内科などで眼瞼けいれんと診断されたが、専門の治療を受けられず、ほとんど目が開けられない状態が続き休職した。ものにぶつかってしまうため部屋の中を歩くのもままならない。文字も読めない。常にみけんに力が入って顔中が引きつっていた。
眼瞼けいれんを完全に治すのは難しいが、早期に治療を始めれば、日常生活は通常通り送ることができる。
最も効果的な治療は「ボツリヌス治療」。細菌の毒素であるボツリヌストキシンを目の回りに注射をして、緊張した筋肉を和らげる。８〜９割の患者でよくなるという。ただ、専門のトレーニングを積んだ医師がいる病院などでしか受けられない。
近藤さんも神経内科や眼科を転々とした末に、ようやくボツリヌス治療を受けることができた。今でも３ヶ月に１度のペースで治療をしているが、昨年は子供を産み、もうすぐ育児休暇を終えて仕事に戻る予定だ。「今は病気との付き合いに慣れた。疲れやストレスで症状が悪くなる。一方、楽しくしているとよくなる」と話す。
眼瞼けいれんは、これまで主に「まばたきがうまくできなくなる病気」とされていた。まぶたの回りの筋肉を調節する脳の回路に異常が出るためとみられてきた。
若倉院長は「眼瞼けいれんは心の状態と体の症状が強く関係した現代病」と指摘する。
早期に適切な治療を始めるには「眼科だけでなく精神科や神経内科と連携して治療していく必要があるだろう」と清澤院長も強調する。
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2009年10月04日
1059 眼瞼痙攣 （”明日から役立つ神経眼科 その２)
眼瞼痙攣は不随意的な瞼の痙攣で、目を閉じていたいとか目を開いているのがつらいとかといった訴えをします。私たちはこの疾患をボトックスを中心とする薬剤で治療していますが、今回、原著（明日から役立つ神経眼科 打倒！解決！不定愁訴・不明愁訴）に眼瞼痙攣についての現状をまとめました。そこでこの報告のうち眼瞼痙攣に言及した部分をアップしてみます。
（図は貼り付けの準備途中です）
（携帯での記事はここまでです。このブログ記事の全体を記載したページにリンク（⇒リンク）しますので興味のある方はＰＣでご覧ください。）
ーーー引用開始ーーー
１） 眼瞼痙攣
症例は、サングラスが手放せない65歳男性。 痛みと眩しさ、開瞼困難を訴えて来院した。視力は良好で、表層角膜炎とドライアイを合併している。眉間には皺が多い。
眼瞼痙攣は、眼周囲の筋が不随意に収縮する局所ジストニアであり、「目が乾く」とか、「視力が低下した」とか、訴えは様々である。
われわれは、初期評価に眼瞼痙攣自己診断（治療前用・若倉）という自己評価表を用いている。
（１） 自己評価表：眼瞼痙攣自己診断（治療前用）３
この内容は、次の項目で、自分であてはまると思われるものに○をつけよという簡単なものである。この患者の答えは以下のようであった。
�� （○）まばたきが多い。
�� （○）外に出ると、または屋内でもとてもまぶしい。
�� （○）目を開いていられない、目をつぶっていたい。
�� （○）目が乾く、しょぼしょぼする、痛いなど、いつも目の事が気になる。
�� （○）人ごみでも人や物にぶつかる、またはぶつかりそうになる。
�� （○）電柱や立木、停車中の車ぶつかったことがある。
�� （ ）太陽や風、階段の昇降が苦手で外出を控えている。
�� （○）危険を感ずるので車や自転車の運転をしなくなった。
�� （○）手を使って目を開けなければならない時がある。
�� （ ）片目をつぶってしまう。
○の数は0個が正常、1〜2個は眼瞼痙攣の疑い、 3個以上は眼瞼痙攣の可能性が高いとし、 ○が１個以上あれば（2）に進む。この患者の場合、自己評価は ○８個で眼瞼痙攣の可能性は高い。
近年、清澤眼科を受診した眼瞼痙攣患者（n=207）と片側顔面痙攣患者（n=116）の自己評価表を統計処理した結果は図1の通りであった。 図１挿入部分
軽症眼瞼痙攣は、その判定が特に難しいが、眼瞼痙攣患者では、若倉の各10問への是認頻度は高い。眼瞼痙攣は片側顔面痙攣より訴える症状が重かった。
（２）、軽瞬、速瞬、強瞬の自己評価及び医師による評価
眼瞼痙攣自己診断の質問で眼瞼痙攣疑いとなった患者に軽瞬、速瞬、強瞬の自己評価、及び医師による評価を行う。瞬目を軽瞬、速瞬、強瞬の3つに分類し、下記のように評価する。本症例での結果を示す。左が患者自身の評価で、右は医師の評価である。（ ）の数字が得点であり、A、B、Cの合計点を求める。
Ａ：眉毛部分を動かさず、軽い、歯切れの良い瞬き をゆっくりする。（軽瞬）
�� （○）（ ）できた。 （0点）
�� （ ）（○）眉毛部分が動く、強い瞬きしかできない。（1点）
�� （ ）（ ）ゆっくり歯切れの良い瞬きが出来なかったり、余分な細かいピクピクした運動が混じる。（2点）
�� （ ）（ ）瞬きが出来ず、目をつぶってしまう。（3点）
Ｂ：出来るだけ早くて軽い瞬きを１０秒間してみる（速瞬）
�� （ ）（ ） １０秒間に３０回以上の軽い瞬きがほぼリズムよく出来た。（0点）
�� （ ）（ ）途中でつかえたりして３０回は出来ないが、大体出来た。（1点）
�� （ ）（ ）リズムが乱れたり、強い瞬きが混入した。（2点）
�� （○）（○）早く軽い瞬きそのものが出来ない｡（3点）
Ｃ：強く目を閉じ、すばやく目を開ける動作を１０回してみる。（強瞬）
�� （ ）（ ）出来た。（0点）
�� （ ）（ ）すばやく開けられない事が1、2回あった。（1点）
�� （ ）（ ）開ける動作がゆっくりでぎこちなかった、出来たが後で閉瞼してしまった。（2点）
�� （○）（○）開けること自体に著しい困難があるか、10回連続で出来なかった。（3点）
評価尺度は0がごく軽症例、1〜2点は軽症眼瞼痙攣、3〜5点は中等症眼瞼痙攣、6〜９点なら重症眼瞼痙攣と判断される。この患者の場合、自己評価は6点で医師の評価は7点であり、重症眼瞼痙攣と判断された。
清澤眼科で治療を行った眼瞼痙攣患者の重症度評価を図2にまとめた。 図２挿入部部位
軽瞬、速瞬、強瞬の個別評価は患者の重症度の評価に有用で、殊に眼瞼痙攣では速瞬が侵される。外来経過観察中に合計点数が４点位に上昇しくると、次回のボツリヌストキシン注射を希望して来院することが多い。
（３）、眼瞼痙攣に関するその他の質問
体系的に病歴聴取するために、以下のような質問項目を用意している。本例での結果を示す。
A：常備薬がありますか？
ある（○） なし （ ）
何科のお薬を飲んでいますか
神経内科 その他
（ ）デパス
（ ）リボトリール
（ ）レンドルミン
（ ）ワイパックス
（○ ）ハルシオン
薬剤性の眼瞼痙攣の可能性があれば、抗精神薬、抗不安薬などの薬剤名を確認する。
清澤眼科で治療をおこなった眼瞼痙攣患者では、原発性が79％、薬剤性が21％であり、片側顔面痙攣患者では、原発性が92％、薬剤性が8％であった。この結果を図3、図4にまとめた。図３、図４挿入位置
ベンゾジアゼピン系薬剤 であるclonazepam (リボトリールÒ) 等または、チエノジアゼピン系薬剤 であるetizolam (デパスÒ) 等を長期内服中に眼瞼痙攣を発症した症例が珍しくない。これらは遅発性ジスキネジアの一種と考えられる。その点を考慮し、次のような質問も行う。
B：精神科もしくは神経内科に通院している。 もしくは、過去に通院したことがありますか？。
ある（○） なし （ ）
その時どんなお薬を服用していましたか？
C：痙攣の症状はいつ頃から気になりましたか？
答え： 2年前頃から
D：ボトックスは初めてですか？
初めて （ ）
初めてではない いつ頃：
病院名：ｘｘｘ病院 何回 ：３回
その時の効果（満足度） ：良い 普通 悪い○
以上の結果より、本例の患者は薬剤性重症眼瞼痙攣と診断されて、次に眼科的評価を行う。
（４）眼科的な診察
眼科的評価としては、視力などの他に、フルオレセイン染色テスト（図５）及びシルマーテスト（図６）が大切である。涙の定性評価としてフルオレセイン染色テストを行い、定量評価としてシルマーテストを行う。 図５、図６挿入部分
（５）眼瞼痙攣の補助的治療としての涙点プラグの利用
ドライアイを合併している症例に対しては涙点プラグで涙液を補う。シリコンゴム製涙点プラグは従来型で永続的な効果があるが、時に違和感があり、脱落も少なくないという弱点がある。一方 、コラーゲン涙点プラグ（商品名：キープティア）は、違和感も脱落もない。有効期間は2か月程度とされるが、３か月で効果が消えてしまうわけではない。最近発売されたごく柔らかいシリコン製のイーグルプラグも安定性がよく、使いやすい。
（６）うつ症の検討
うつ病（うつ症、ないし抑うつ状態）の評価にはCES-Dが有効である。 これは、質問形式の自己評価尺度である。普段は何でもないことがわずらわしいか、食欲が落ちたか、など、20の質問で構成されている。この評価法では0〜16点で正常群、16〜60点では気分障害群となる。気分障害群の結果が出た場合、精神科でうつ病と診断される確率は正常群の8倍である。 本例 は23点であったので気分障害群とされた。
当医院を受診した眼瞼痙攣患者のCES-Dのデータを図7に示した。図７挿入部分
（７）ボツリヌストキシン治療の説明及び投与
診断が確定すると、ボツリヌストキシン治療を考慮する。ボツリヌストキシン治療は現在のところ、最も有効な治療法で、重症度や治療に対する反応を考慮し、量を増減する。私は一ヶ所あたり2.5-5.0単位を使用している。ボツリヌストキシンの有効率は高く、眼瞼痙攣で83％、 片側顔面痙攣では92％、そして痙性斜頚51％とされているが、眼瞼痙攣でも残念ながら10-20％程度の無効例がある。その説明はあらかじめ十分に行なっておかねばならないし、治療費も高価なので痙攣患者のニーズを十分に考えて、注射の施行は本人が強く希望する者に限定するのが良い。
眼瞼痙攣（図8）と片側顔面痙攣（図9）の患者が実際にどの程度の間隔でボツリヌストキシンの注射を受けているかを調べてみた。 （図８、図９挿入部位） 眼瞼痙攣では２−６か月ごとに注射を受けていたものは56％であった。7-24か月の間隔で受けていた者の8％を加えても、複数回の投与を受けたのは64％に過ぎない。再投与を受けていないケースは36％とほぼ3分の1を占めており、他医に移って行った患者が若干名いたとしても、注射後に小康状態を保てたものも少なくはないようである。
また、片側顔面痙攣でも２−６か月ごとに注射を受けていたものは67％であり、7-24か月の間隔で受けていた14％を加えても、複数回の投与を受けたのは81％に過ぎない。再投与を受けていないものが19％と、ほぼ5分の1を占めていた。“ボツリヌストキシンの治療効果は一時的であって、3-6月ごとに注射を繰り返す必要がある“というのは、この結果を見る限りでは、必ずしも正しくはない。
眼瞼痙攣や片側顔面痙攣の治療では、常に患者のニーズに合った対応を模索する必要がある。このような点に留意して治療を行うと、患者の高い満足度が期待できる。眼瞼痙攣では、瞼がふくらはぎのこむらがえりのように痙攣するわけではない。瞼の動きが悪いことを患者自身に理解してもらえれば、たとえ軽症であってもボツリヌストキシン治療に同意は得やすいであろう。
補助検査としてわれわれはPET（ポジトロンCT）を用いている。大脳ブドウ糖代謝に対する眼瞼痙攣の典型的なPET画像を示す。原発性眼瞼痙攣でも薬剤性眼瞼痙攣でも同様に、視床と尾状核で糖代謝の亢進を認めた（図10）。 図１０挿入部位
ーーーーー引用中断 その3へ続くーーー
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（図は貼り付けの準備途中です）
（携帯での記事はここまでです。このブログ記事の全体を記載したページにリンク（⇒リンク）しますので興味のある方はＰＣでご覧ください。）
ーーー引用開始ーーー
１） 眼瞼痙攣
症例は、サングラスが手放せない65歳男性。 痛みと眩しさ、開瞼困難を訴えて来院した。視力は良好で、表層角膜炎とドライアイを合併している。眉間には皺が多い。
眼瞼痙攣は、眼周囲の筋が不随意に収縮する局所ジストニアであり、「目が乾く」とか、「視力が低下した」とか、訴えは様々である。
われわれは、初期評価に眼瞼痙攣自己診断（治療前用・若倉）という自己評価表を用いている。
（１） 自己評価表：眼瞼痙攣自己診断（治療前用）３
この内容は、次の項目で、自分であてはまると思われるものに○をつけよという簡単なものである。この患者の答えは以下のようであった。
�� （○）まばたきが多い。
�� （○）外に出ると、または屋内でもとてもまぶしい。
�� （○）目を開いていられない、目をつぶっていたい。
�� （○）目が乾く、しょぼしょぼする、痛いなど、いつも目の事が気になる。
�� （○）人ごみでも人や物にぶつかる、またはぶつかりそうになる。
�� （○）電柱や立木、停車中の車ぶつかったことがある。
�� （ ）太陽や風、階段の昇降が苦手で外出を控えている。
�� （○）危険を感ずるので車や自転車の運転をしなくなった。
�� （○）手を使って目を開けなければならない時がある。
�� （ ）片目をつぶってしまう。
○の数は0個が正常、1〜2個は眼瞼痙攣の疑い、 3個以上は眼瞼痙攣の可能性が高いとし、 ○が１個以上あれば（2）に進む。この患者の場合、自己評価は ○８個で眼瞼痙攣の可能性は高い。
近年、清澤眼科を受診した眼瞼痙攣患者（n=207）と片側顔面痙攣患者（n=116）の自己評価表を統計処理した結果は図1の通りであった。 図１挿入部分
軽症眼瞼痙攣は、その判定が特に難しいが、眼瞼痙攣患者では、若倉の各10問への是認頻度は高い。眼瞼痙攣は片側顔面痙攣より訴える症状が重かった。
（２）、軽瞬、速瞬、強瞬の自己評価及び医師による評価
眼瞼痙攣自己診断の質問で眼瞼痙攣疑いとなった患者に軽瞬、速瞬、強瞬の自己評価、及び医師による評価を行う。瞬目を軽瞬、速瞬、強瞬の3つに分類し、下記のように評価する。本症例での結果を示す。左が患者自身の評価で、右は医師の評価である。（ ）の数字が得点であり、A、B、Cの合計点を求める。
Ａ：眉毛部分を動かさず、軽い、歯切れの良い瞬き をゆっくりする。（軽瞬）
�� （○）（ ）できた。 （0点）
�� （ ）（○）眉毛部分が動く、強い瞬きしかできない。（1点）
�� （ ）（ ）ゆっくり歯切れの良い瞬きが出来なかったり、余分な細かいピクピクした運動が混じる。（2点）
�� （ ）（ ）瞬きが出来ず、目をつぶってしまう。（3点）
Ｂ：出来るだけ早くて軽い瞬きを１０秒間してみる（速瞬）
�� （ ）（ ） １０秒間に３０回以上の軽い瞬きがほぼリズムよく出来た。（0点）
�� （ ）（ ）途中でつかえたりして３０回は出来ないが、大体出来た。（1点）
�� （ ）（ ）リズムが乱れたり、強い瞬きが混入した。（2点）
�� （○）（○）早く軽い瞬きそのものが出来ない｡（3点）
Ｃ：強く目を閉じ、すばやく目を開ける動作を１０回してみる。（強瞬）
�� （ ）（ ）出来た。（0点）
�� （ ）（ ）すばやく開けられない事が1、2回あった。（1点）
�� （ ）（ ）開ける動作がゆっくりでぎこちなかった、出来たが後で閉瞼してしまった。（2点）
�� （○）（○）開けること自体に著しい困難があるか、10回連続で出来なかった。（3点）
評価尺度は0がごく軽症例、1〜2点は軽症眼瞼痙攣、3〜5点は中等症眼瞼痙攣、6〜９点なら重症眼瞼痙攣と判断される。この患者の場合、自己評価は6点で医師の評価は7点であり、重症眼瞼痙攣と判断された。
清澤眼科で治療を行った眼瞼痙攣患者の重症度評価を図2にまとめた。 図２挿入部部位
軽瞬、速瞬、強瞬の個別評価は患者の重症度の評価に有用で、殊に眼瞼痙攣では速瞬が侵される。外来経過観察中に合計点数が４点位に上昇しくると、次回のボツリヌストキシン注射を希望して来院することが多い。
（３）、眼瞼痙攣に関するその他の質問
体系的に病歴聴取するために、以下のような質問項目を用意している。本例での結果を示す。
A：常備薬がありますか？
ある（○） なし （ ）
何科のお薬を飲んでいますか
神経内科 その他
（ ）デパス
（ ）リボトリール
（ ）レンドルミン
（ ）ワイパックス
（○ ）ハルシオン
薬剤性の眼瞼痙攣の可能性があれば、抗精神薬、抗不安薬などの薬剤名を確認する。
清澤眼科で治療をおこなった眼瞼痙攣患者では、原発性が79％、薬剤性が21％であり、片側顔面痙攣患者では、原発性が92％、薬剤性が8％であった。この結果を図3、図4にまとめた。図３、図４挿入位置
ベンゾジアゼピン系薬剤 であるclonazepam (リボトリールÒ) 等または、チエノジアゼピン系薬剤 であるetizolam (デパスÒ) 等を長期内服中に眼瞼痙攣を発症した症例が珍しくない。これらは遅発性ジスキネジアの一種と考えられる。その点を考慮し、次のような質問も行う。
B：精神科もしくは神経内科に通院している。 もしくは、過去に通院したことがありますか？。
ある（○） なし （ ）
その時どんなお薬を服用していましたか？
C：痙攣の症状はいつ頃から気になりましたか？
答え： 2年前頃から
D：ボトックスは初めてですか？
初めて （ ）
初めてではない いつ頃：
病院名：ｘｘｘ病院 何回 ：３回
その時の効果（満足度） ：良い 普通 悪い○
以上の結果より、本例の患者は薬剤性重症眼瞼痙攣と診断されて、次に眼科的評価を行う。
（４）眼科的な診察
眼科的評価としては、視力などの他に、フルオレセイン染色テスト（図５）及びシルマーテスト（図６）が大切である。涙の定性評価としてフルオレセイン染色テストを行い、定量評価としてシルマーテストを行う。 図５、図６挿入部分
（５）眼瞼痙攣の補助的治療としての涙点プラグの利用
ドライアイを合併している症例に対しては涙点プラグで涙液を補う。シリコンゴム製涙点プラグは従来型で永続的な効果があるが、時に違和感があり、脱落も少なくないという弱点がある。一方 、コラーゲン涙点プラグ（商品名：キープティア）は、違和感も脱落もない。有効期間は2か月程度とされるが、３か月で効果が消えてしまうわけではない。最近発売されたごく柔らかいシリコン製のイーグルプラグも安定性がよく、使いやすい。
（６）うつ症の検討
うつ病（うつ症、ないし抑うつ状態）の評価にはCES-Dが有効である。 これは、質問形式の自己評価尺度である。普段は何でもないことがわずらわしいか、食欲が落ちたか、など、20の質問で構成されている。この評価法では0〜16点で正常群、16〜60点では気分障害群となる。気分障害群の結果が出た場合、精神科でうつ病と診断される確率は正常群の8倍である。 本例 は23点であったので気分障害群とされた。
当医院を受診した眼瞼痙攣患者のCES-Dのデータを図7に示した。図７挿入部分
（７）ボツリヌストキシン治療の説明及び投与
診断が確定すると、ボツリヌストキシン治療を考慮する。ボツリヌストキシン治療は現在のところ、最も有効な治療法で、重症度や治療に対する反応を考慮し、量を増減する。私は一ヶ所あたり2.5-5.0単位を使用している。ボツリヌストキシンの有効率は高く、眼瞼痙攣で83％、 片側顔面痙攣では92％、そして痙性斜頚51％とされているが、眼瞼痙攣でも残念ながら10-20％程度の無効例がある。その説明はあらかじめ十分に行なっておかねばならないし、治療費も高価なので痙攣患者のニーズを十分に考えて、注射の施行は本人が強く希望する者に限定するのが良い。
眼瞼痙攣（図8）と片側顔面痙攣（図9）の患者が実際にどの程度の間隔でボツリヌストキシンの注射を受けているかを調べてみた。 （図８、図９挿入部位） 眼瞼痙攣では２−６か月ごとに注射を受けていたものは56％であった。7-24か月の間隔で受けていた者の8％を加えても、複数回の投与を受けたのは64％に過ぎない。再投与を受けていないケースは36％とほぼ3分の1を占めており、他医に移って行った患者が若干名いたとしても、注射後に小康状態を保てたものも少なくはないようである。
また、片側顔面痙攣でも２−６か月ごとに注射を受けていたものは67％であり、7-24か月の間隔で受けていた14％を加えても、複数回の投与を受けたのは81％に過ぎない。再投与を受けていないものが19％と、ほぼ5分の1を占めていた。“ボツリヌストキシンの治療効果は一時的であって、3-6月ごとに注射を繰り返す必要がある“というのは、この結果を見る限りでは、必ずしも正しくはない。
眼瞼痙攣や片側顔面痙攣の治療では、常に患者のニーズに合った対応を模索する必要がある。このような点に留意して治療を行うと、患者の高い満足度が期待できる。眼瞼痙攣では、瞼がふくらはぎのこむらがえりのように痙攣するわけではない。瞼の動きが悪いことを患者自身に理解してもらえれば、たとえ軽症であってもボツリヌストキシン治療に同意は得やすいであろう。
補助検査としてわれわれはPET（ポジトロンCT）を用いている。大脳ブドウ糖代謝に対する眼瞼痙攣の典型的なPET画像を示す。原発性眼瞼痙攣でも薬剤性眼瞼痙攣でも同様に、視床と尾状核で糖代謝の亢進を認めた（図10）。 図１０挿入部位
ーーーーー引用中断 その3へ続くーーー
（ベストドクターズとは） 今日も最後まで眼を通してくださりありがとうございます。
（管理頁）
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2009年10月02日
1054 眼瞼痙攣の診断と治療 （東京都眼科医会報から）
眼瞼痙攣の診断と治療
東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学
江本博文 清澤源弘
が印刷されました。紹介いたします。
はじめに
眼瞼痙攣は、眼輪筋が不随意に攣縮し、開瞼困難となる局所ジストニアである。症状は主に3つあり、運動症状としての開瞼困難、感覚症状としての目の不快感と羞明、そして、うつ症状である。現在のところ、最も治療成績が良いのはボツリヌストキシン治療で、80〜90%のケースで改善が見込める[Costa 2005]。10％前後のケースでは、ボツリヌストキシン治療が無効で、内服治療、手術治療などを考慮する。
眼瞼痙攣の診断治療の主体は眼科で、必要に応じて他科と連携をとり、診断治療を進める。目の症状に苦しむ患者は、まず眼科を訪れる。眼瞼の運動症状の評価、ドライアイの評価、うつ症状の評価を行い、必要があれば神経疾患などの鑑別診断を、神経内科や脳外科と連携して行う。眼瞼痙攣の感覚症状やドライアイ合併例に対しては、ボツリヌストキシン治療に点眼薬、涙点プラグを併用することで改善が期待できる。また、ボツリヌストキシン治療の副作用の管理、眼瞼形成術後のフォローなど、眼瞼に対して眼科的な管理が必須である。向精神薬の減量で改善が見られるケースもあるから、精神科と連携しながら、治療を進める必要もある。
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東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学
江本博文 清澤源弘
が印刷されました。紹介いたします。
はじめに
眼瞼痙攣は、眼輪筋が不随意に攣縮し、開瞼困難となる局所ジストニアである。症状は主に3つあり、運動症状としての開瞼困難、感覚症状としての目の不快感と羞明、そして、うつ症状である。現在のところ、最も治療成績が良いのはボツリヌストキシン治療で、80〜90%のケースで改善が見込める[Costa 2005]。10％前後のケースでは、ボツリヌストキシン治療が無効で、内服治療、手術治療などを考慮する。
眼瞼痙攣の診断治療の主体は眼科で、必要に応じて他科と連携をとり、診断治療を進める。目の症状に苦しむ患者は、まず眼科を訪れる。眼瞼の運動症状の評価、ドライアイの評価、うつ症状の評価を行い、必要があれば神経疾患などの鑑別診断を、神経内科や脳外科と連携して行う。眼瞼痙攣の感覚症状やドライアイ合併例に対しては、ボツリヌストキシン治療に点眼薬、涙点プラグを併用することで改善が期待できる。また、ボツリヌストキシン治療の副作用の管理、眼瞼形成術後のフォローなど、眼瞼に対して眼科的な管理が必須である。向精神薬の減量で改善が見られるケースもあるから、精神科と連携しながら、治療を進める必要もある。
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2009年09月29日
1044 眼瞼痙攣と紛らわしい疾患を挙げて説明せよと言われたら？
眼瞼痙攣と紛らわしい疾患を挙げて説明せよと言われたら？
片側顔面痙攣：
眼瞼痙攣のように、最初に眼輪筋が攣縮することが多いので、初期には眼瞼痙攣との鑑別が困難なケースもある。疾患が進行すると眼の周囲とその他の顔面表情筋が障害される。片側顔面痙攣の原因としては、特発性、血管圧迫性、腫瘍圧迫性、外傷性、多発性硬化症などの脳幹病変によるものなどが知られているが、血管が顔面神経を圧迫しているものがほとんどと考えられている。頭部MRIで脳腫瘍などを除外する。
眼瞼ミオキミア：
眼輪筋のミオキミアで、筋線維束攣縮が群発し、小さなさざ波状の不随意運動として観察される。疲労、ストレス、コーヒーやアルコール摂取なども誘因とされ、通常、数日〜数週間で自然治癒する。眼瞼痙攣、片側顔面痙攣、多発性硬化症、脳幹部腫瘍などの前駆症状であることがあり、経過観察が必要である。
開瞼失行：
いったん閉じた眼を開こうとしても開瞼できない、上眼瞼挙上筋が駆動できない状態である。瞼を指で触れると開きやすくなる知覚トリックsensory trickという現象も見られる。眼瞼痙攣では、10％[Anderson 1998]〜33%[Defazio 2001]と高率に開瞼失行を合併するが、パーキンソン病、進行性核上麻痺などにも見られる。
ドライアイ：
眼瞼痙攣の患者の69％が、前医でドライアイと診断されているというデータがある。実際に、ドライアイの診断基準では眼瞼痙攣患者の25％がドライアイと確定診断され、39％が疑いとなった[若倉2008]。眼瞼痙攣は、通常のドライアイと異なり、開瞼困難の症状が強いため、人や電柱にぶつかったりしやすい。また、眼瞼痙攣で、ボツリヌストキシン治療を行わず、ドライアイに対する治療のみでは、症状の改善が困難である。難治性のドライアイのうち、57％がMeige syndrome（眼瞼痙攣＋口下顎ジストニア）であったとする報告もある[Tsubota 1997]。
重症筋無力症：
全身型と眼筋型がある。手足の易疲労性、嚥下困難などがあるか問診しておく。眼筋型では、四肢の易疲労性がなく、日内変動が見られる眼瞼下垂や、複視を呈する。抗アセチルコリンレセプター抗体は、全身型では約80％で陽性となるが、眼筋型では約50％のみであるので、抗体陰性でも、眼筋型重症筋無力症は否定できないので注意する。
片側顔面痙攣：
眼瞼痙攣のように、最初に眼輪筋が攣縮することが多いので、初期には眼瞼痙攣との鑑別が困難なケースもある。疾患が進行すると眼の周囲とその他の顔面表情筋が障害される。片側顔面痙攣の原因としては、特発性、血管圧迫性、腫瘍圧迫性、外傷性、多発性硬化症などの脳幹病変によるものなどが知られているが、血管が顔面神経を圧迫しているものがほとんどと考えられている。頭部MRIで脳腫瘍などを除外する。
眼瞼ミオキミア：
眼輪筋のミオキミアで、筋線維束攣縮が群発し、小さなさざ波状の不随意運動として観察される。疲労、ストレス、コーヒーやアルコール摂取なども誘因とされ、通常、数日〜数週間で自然治癒する。眼瞼痙攣、片側顔面痙攣、多発性硬化症、脳幹部腫瘍などの前駆症状であることがあり、経過観察が必要である。
開瞼失行：
いったん閉じた眼を開こうとしても開瞼できない、上眼瞼挙上筋が駆動できない状態である。瞼を指で触れると開きやすくなる知覚トリックsensory trickという現象も見られる。眼瞼痙攣では、10％[Anderson 1998]〜33%[Defazio 2001]と高率に開瞼失行を合併するが、パーキンソン病、進行性核上麻痺などにも見られる。
ドライアイ：
眼瞼痙攣の患者の69％が、前医でドライアイと診断されているというデータがある。実際に、ドライアイの診断基準では眼瞼痙攣患者の25％がドライアイと確定診断され、39％が疑いとなった[若倉2008]。眼瞼痙攣は、通常のドライアイと異なり、開瞼困難の症状が強いため、人や電柱にぶつかったりしやすい。また、眼瞼痙攣で、ボツリヌストキシン治療を行わず、ドライアイに対する治療のみでは、症状の改善が困難である。難治性のドライアイのうち、57％がMeige syndrome（眼瞼痙攣＋口下顎ジストニア）であったとする報告もある[Tsubota 1997]。
重症筋無力症：
全身型と眼筋型がある。手足の易疲労性、嚥下困難などがあるか問診しておく。眼筋型では、四肢の易疲労性がなく、日内変動が見られる眼瞼下垂や、複視を呈する。抗アセチルコリンレセプター抗体は、全身型では約80％で陽性となるが、眼筋型では約50％のみであるので、抗体陰性でも、眼筋型重症筋無力症は否定できないので注意する。
2009年09月16日
1026 ”瞼のぴくぴく”を訴える脳腫瘍について
脳腫瘍を伴う片側顔面痙攣の症例を、私はこのところ数例連続して経験しました。
そこで片側顔面けいれん（hemifacial spasm）と腫瘍（tumor）をキーワードに文献を検索してみました。
報告上でも、そのような症例が散見されます。その中でも代表的な文献が九州大学から1992年に発表されたこの論文です。やや言葉を足して医学の部外者にも内容が分かるようにその抄録部分を翻訳してみます。
ーーー引用開始ーーー
脳外科雑誌（Surg Neurol.） 1992 38:204-9.
脳腫瘍、動脈瘤ないしは動静脈奇形に因る片側顔面けいれん
（Hemifacial spasm due to tumor, aneurysm, or arteriovenous malformation.）
Nagata S, Matsushima T, Fujii K, Fukui M, Kuromatsu C.
九州大学医学部脳外科
8例のいわゆる症候性片側顔面痙攣の症例を報告する。
これらの症例はいずれも脳腫瘍（類上皮腫1例、神経鞘腫1例、髄膜腫２例）、血管奇形（1例の静脈奇形と2例の動静脈奇形）そして動脈瘤（１例）という明らかな頭蓋内病巣を持っていた。
脳腫瘍を持っていた4例はいずれも、脳神経が脳幹を出るあたりには血管による顔面神経への圧迫はなかった。4例中の3例では顔面神経に接触していた腫瘍を摘出したら顔面の痙攣は即時消退した。
顔面神経に対する圧迫や、腫瘍による包み込みがこの3例における顔面痙攣の原因であった。
残りの大脳テント髄膜腫の１例では、腫瘍塊や血管が直接に顔面神経に触れているという部分は神経根のあたりにはなかった。しかし、腫瘍の摘出後に片側顔面けいれんはすぐに消えた。
動脈成分を含む髄様静脈奇形の症例では、顔面神経が脳幹から出る根部で拡張した静脈が顔面神経を圧迫していた。後の残りの2例の動静脈奇形と１例の嚢状動脈瘤を含む血管性病変の症例では、拡張した流入動脈が顔面神経根部を圧迫していた。
動脈や静脈ばかりではなく、塊状の物による顔面神経への圧迫が片側顔面痙攣をおこすことがある。そして脳外科的なこの圧迫性の病変に対する手術は、治療の方法の選択肢である場合がある。
ーーーーーーー引用終了ーーー
神経眼科医清澤のコメント：どこかで見た数字として、片側顔面けいれん（眼瞼痙攣でも？）が脳腫瘍を持つ比率は3パーセントともいわれています。
片側顔面痙攣はボトックスの注射でしばらくは抑えることができますし、その切除が最善の治療法とは限りませんが、腫瘍がが増大していった場合には、手術的にその腫瘍を切除しても顔面神経麻痺が残るなど、当然にその予後は悪化することが予想されます。
ですから、ボトックスや経口の薬剤投与を含む片側顔面けいれんの治療を開始し、それを継続する場合には、まず神経画像診断による小脳に行く血管による顔面神経への圧迫（これを英語ではvascular compressionと言います）があるかどうかを見るということと並んで、小脳橋角部（しょうのうきょうかくぶ）の腫瘤性病変を探してみておく必要があります。その塊状の物体が悪性腫瘍であることはむしろ少なく、良性（つまり転移もしないし成長も遅い）腫瘍である場合もありますし、血管の奇形のようなものである場合もあるというのがこの論文の結論です。
この論文を見た後で、最近韓国から出た症例の報告（J Korean Neurosurg Soc. 2009 March; 45(3): 196–198.Seok-Keun Choiほか）の全文を見ることができました。その論文では腫瘍の下に実際に顔面神経を抑えている動脈があったと記載しています。つまり血管による圧迫は存在したというわけです。神経根部と離れた部分（大脳テント）の腫瘍が片側顔面痙攣の原因となっていたという症例もそうすると説明がつきます。
しかし、この症例のＭＲＩそのものを拝見しても眼科医の私にはこれが腫瘍だと指摘するのかなかなか困難です。餅は餅屋というように神経画像の専門家にその判断はお任せするのがよさそうです。
必ずしも切除するのが最善の治療というわけではありませんので、眼科医として患者さんを脳外科医に紹介する場合には、その相手は眼科医のニュアンスがわかる、私の個人的に知っている脳外科医を個別に選んでお願いするようにしています。
大学のように権威のある施設では、注射の前にああでもないこうでもないという議論が十分にできるのですが、私たちのような野戦病院のような開業医の診療所でもきちんとした検索をしておくことは、実に大切であると感じたところでありました。
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そこで片側顔面けいれん（hemifacial spasm）と腫瘍（tumor）をキーワードに文献を検索してみました。
報告上でも、そのような症例が散見されます。その中でも代表的な文献が九州大学から1992年に発表されたこの論文です。やや言葉を足して医学の部外者にも内容が分かるようにその抄録部分を翻訳してみます。
ーーー引用開始ーーー脳外科雑誌（Surg Neurol.） 1992 38:204-9.
脳腫瘍、動脈瘤ないしは動静脈奇形に因る片側顔面けいれん
（Hemifacial spasm due to tumor, aneurysm, or arteriovenous malformation.）
Nagata S, Matsushima T, Fujii K, Fukui M, Kuromatsu C.
九州大学医学部脳外科
8例のいわゆる症候性片側顔面痙攣の症例を報告する。
これらの症例はいずれも脳腫瘍（類上皮腫1例、神経鞘腫1例、髄膜腫２例）、血管奇形（1例の静脈奇形と2例の動静脈奇形）そして動脈瘤（１例）という明らかな頭蓋内病巣を持っていた。
脳腫瘍を持っていた4例はいずれも、脳神経が脳幹を出るあたりには血管による顔面神経への圧迫はなかった。4例中の3例では顔面神経に接触していた腫瘍を摘出したら顔面の痙攣は即時消退した。
顔面神経に対する圧迫や、腫瘍による包み込みがこの3例における顔面痙攣の原因であった。
残りの大脳テント髄膜腫の１例では、腫瘍塊や血管が直接に顔面神経に触れているという部分は神経根のあたりにはなかった。しかし、腫瘍の摘出後に片側顔面けいれんはすぐに消えた。
動脈成分を含む髄様静脈奇形の症例では、顔面神経が脳幹から出る根部で拡張した静脈が顔面神経を圧迫していた。後の残りの2例の動静脈奇形と１例の嚢状動脈瘤を含む血管性病変の症例では、拡張した流入動脈が顔面神経根部を圧迫していた。
動脈や静脈ばかりではなく、塊状の物による顔面神経への圧迫が片側顔面痙攣をおこすことがある。そして脳外科的なこの圧迫性の病変に対する手術は、治療の方法の選択肢である場合がある。
ーーーーーーー引用終了ーーー
神経眼科医清澤のコメント：どこかで見た数字として、片側顔面けいれん（眼瞼痙攣でも？）が脳腫瘍を持つ比率は3パーセントともいわれています。
片側顔面痙攣はボトックスの注射でしばらくは抑えることができますし、その切除が最善の治療法とは限りませんが、腫瘍がが増大していった場合には、手術的にその腫瘍を切除しても顔面神経麻痺が残るなど、当然にその予後は悪化することが予想されます。
ですから、ボトックスや経口の薬剤投与を含む片側顔面けいれんの治療を開始し、それを継続する場合には、まず神経画像診断による小脳に行く血管による顔面神経への圧迫（これを英語ではvascular compressionと言います）があるかどうかを見るということと並んで、小脳橋角部（しょうのうきょうかくぶ）の腫瘤性病変を探してみておく必要があります。その塊状の物体が悪性腫瘍であることはむしろ少なく、良性（つまり転移もしないし成長も遅い）腫瘍である場合もありますし、血管の奇形のようなものである場合もあるというのがこの論文の結論です。
この論文を見た後で、最近韓国から出た症例の報告（J Korean Neurosurg Soc. 2009 March; 45(3): 196–198.Seok-Keun Choiほか）の全文を見ることができました。その論文では腫瘍の下に実際に顔面神経を抑えている動脈があったと記載しています。つまり血管による圧迫は存在したというわけです。神経根部と離れた部分（大脳テント）の腫瘍が片側顔面痙攣の原因となっていたという症例もそうすると説明がつきます。
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眼科医フォーチュンクッキー日記＆ブログ2009年09月14日
1023 眼瞼・顔面けいれん友の会”入会申し込みフォーム”です。
眼瞼・顔面けいれん友の会代表 東海林雅子さんから”入会申し込みフォーム”と”年会費の納入方法”に関しての連絡がありましたのでここに、転載し掲載いたします。ご利用くださいーーーーー引用開始１−−−−
◎「眼瞼･顔面けいれん友の会」入会について「眼瞼・顔面けいれん友の会」委員会
「眼瞼･顔面けいれん」でお悩みの方､お互いに情報交換をしながら一緒に支え合いませんか？
２００５年に患者同士の世話人が手探りで始めたこの会も、毎年例会と会員交流会を開き、年に２回の会報を発刊するまでになっております。
例会では、若倉先生（井上眼科病院院長）、清澤先生（清澤眼科医院院長）など当会の顧問の先生方のお話をお聴きしたり､質問にお答えいただいております。
先生方からは「眼瞼･顔面けいれん」の原因や治療方法などの他に最新の医療情報をお聴きすることができます。近年では、１８０人前後の方が参加されています。
会員交流会では、会員同士が話し合って、お互いに病気の症状や経過､日常の対処方法などの情報交換をしています。その折にも、先生方がご参加下さいます。
◆ 入会ご希望の方は、下記手続きにより年会費のお振込みをして、会員登録をなさってください。
悩みを共有できる方との出会いをお待ちしています。
記
１． 入会ご希望の方は､申込書にご記入の上､受付け横の箱または、郵送で下記４にある宛先へお申込み下さい。年会費のご入金をもって、会員とさせていただきます。
２．年会費 ２、０００円
３．会員特典
・年会費お支払いの方へは､例会のお知らせ、会報のお届けの他に、例会以外にも交流会（無料）に参加の機会などがあります。
・例会参加費 ５００円(なお､会員以外の方は､１，０００円)
４．郵便宛先 〒101−0062 東京都千代田区神田駿河台4−3
井上眼科病院 荒川和子看護部長 気付 「眼瞼･顔面けいれん友の会」
５．お問合せ先電話 眼瞼･顔面けいれん友の会･委員
江倉 ０３−３７５８−９５８５、平川 ０４７―４７７−２３９４
◆ 年会費につきましては、
口座１００００−９１６５７１９１｢眼瞼･顔面けいれん友の会｣へお近くの郵便局からお振込みください
（きりとり）
入会申込書 平成 年 月 日
「眼瞼･顔面けいれん友の会」への入会を申し込みます。
お名前
ご住所 〒 住所
お電話番号
ご要望などご自由にお書きください。
ーーーー引用終了１−−−−
ーーーー引用開始２−−−−
◎平成21年３月７日
各位
眼瞼・顔面けいれん友の会
代表 東海林雅子
年会費の振込み方法について
平成21年１月５日より、全銀システムによる振込サービスが開始され、他金融機関の口座から郵便局の口座に振込みが出来るようになりました。
したがって、振込み方法には下記の方法がありますのでご利用ください。
１、 ゆうちょ銀行に口座があり、ゆうちょＡＴＭを利用する場合
【記号】10000
【番号】91657191
振替料金は平成21年9月末日まで無料です。
２、 郵便局窓口での電信払込みの場合
【記号】10000
【番号】91657191
【加入者名】眼瞼・顔面けいれん友の会
振替料金は525円です。
３、 口座のある他金融機関のＡＴＭを利用し、ゆうちょ銀行口座に振込む場合
眼瞼・顔面けいれん友の会の受取口座は
【店 名】〇〇八（読み ゼロゼロハチ）
【店 番】００８
【預金種目】普通預金
【口座番号】9165719
振込み料金は銀行により異なりますが、210円くらいと思います。
以上
ーーーー引用終了ーーーー
入会希望の方はそのまま郵送なさって下さってもよろしいですし、清澤眼科（なり井上眼科）に託してくださってもよろしいでしょう。くれぐれもお大事に。
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眼科医フォーチュンクッキー日記＆ブログ2009年09月02日
1005 眼瞼・顔面けいれん友の会会報 2009年 特集号が届きました。
Ｐ１
会報特集号発刊に当たって
友の会副会長 益田公子”病気について、治療法、体験談を掲載しました。医療者の方々や現在悩んでいらっしゃる方々にお読みいただきたいと願って特集号を作成いたしました。”
Ｐ２-Ｐ5対談
眼瞼けいれん・片側顔面けいれんでお悩みの患者さんたちへ
若倉雅登（井上眼科病院院長） ＶＳ 東海林雅子（友の会代表）
グラクソ・スミスクライン社のホームページのために行われた対談
診断が難しい
井上眼科に来るまでに正しい診断を受けていたのは１５％しかいない。（若倉）
今までボトックスは高価であった。（東海林）
ーーー50単位のボトルが出て費用の問題で治療を控えていた人が積極的に受けられるようになると思う。（若倉）
患者さんへのメッセージ
まだ医師の間でも知られていない。第2、第3の意見を聞くつもりであきらめずにたｄしい診断治療を受けてほしい。（若倉）
周囲の人に理解してもらえずに、孤独に悩んでいる患者さんがたくさんいます。現在、患者支援として会報の発行や体験談を話し合う会を設けています。（東海林）
心と体はつながっているのでセルフメンタルコントロールは患者の治療にとても重要（東海林）
Ｐ6-8
講演 病気に名前をもらえた日
慶応大学名誉教授 京都大学理学博士
米沢富美子
（私が抄録にするには恐れ多いです。内容は本文をご覧ください。）
Ｐ９集会の時のアンケート集計
病気の種類（眼瞼痙攣77、顔面痙攣20）、
男女比（男１２、女60）
ボトックス注射経験（あり92％、なし4％）
手術経験（あり21％、なし78％）
年齢（60代40人、50代22人、70代18人）
発症経過年数（6−10年34、5年以下52、他）
注射の効果（あり69、なし8）
手術の効果（あり8、なし５）
服用薬（リボトリール、アーテン、津村ヨクカンサン）など
Ｐ１０
ボトックスって？
詳細省略
Ｐ12-15
体験記
眼瞼痙攣（３０代女性）
：発症。眼瞼痙攣、休職、不安、試行錯誤、病気をうけいれる、ボランティア活動、今後。（これも目次のみ引用しました。ぜひ本文をご覧ください。）
片側顔面痙攣（50代女性）
：時には心のバランスが崩れることもあります。そんなとき同じ悩みを持つ友の会は心の支えになるのではないかと思います。
一緒に支えあいませんか：
眼瞼・顔面けいれん友の会会員登録について。（井上眼科本院の友の会専用私書箱へ申込所をいれ、年会費2000円は躊躇銀行講座に振込）
ーーーーーーーーーー
清澤のコメント：友の会の顧問を先輩である若倉先生に従って、させていただいておりますが、この友の会の活発な活動には常々敬意を表しております。
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ーーーーーーーーーーーーーーーーー
”シルバープードル サクラの日記”今日のサクラはのけぞってます。なぜ？（⇒リンク） 今朝は曇り空。久しぶりに散歩ができましたが、曇った朝はサクラも散歩には出たがりません。
こちらからは紹介してますが、サクラの日記からこの眼科医院通信にはリンクをしていません。ご覧になったら上の戻るボタンでこちらにお戻りください。
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眼科医フォーチュンクッキー日記＆ブログ2009年08月01日
970 眼瞼痙攣の治療を成功させるコツ (ヘルシーサイトコンソーシアム ラウンドテーブルデスカッションより)
2009年6月7日（日曜日）に開催された「ラウンド・テーブル・ディスカッション」の議事録がトランジションズ ヘルシーサイトコンソーシアム 事務局の小林さんから送られてきました。これはHealthy Sight Reportという冊子にまとめられ、配布される予定とのことです。このブログでも御紹介させてください。
眼瞼痙攣の治療を成功させるコツ
清澤 源弘先生（清澤眼科医院院長）
40歳以上の女性に多くみられる眼瞼痙攣。
注射をはじめ、経口薬、眼鏡、手術など、さまざまな治療法があります。
中年女性に多い眼瞼痙攣
眼瞼痙攣という病気があります。眼を開いているのがつらい、しかめっ面をするというものです。眼瞼痙攣は頭頸部のジストニアで、持続的開瞼が困難な病態です。片側顔面痙攣は、血管による神経の圧迫です。
両側眼瞼痙攣の患者さんの例では、容貌が侵され、不随意な閉瞼によって機能的失明の状態を生じます。患者さんの多くが重い苦しみを抱えています。
眼瞼痙攣も片側顔面痙攣も、男女比をみると2対1くらいで女性が多いです。発症年齢も似ています。40、50、60歳くらいが多くて、ここから上にいくと少なくなってきます。若い人も少ないです。二十歳くらいの人は眼瞼痙攣が出てくることがあって、10歳代でもわずかに発症しますが、一般的には中年くらいの病気であるといえます。
原因としては、、精神安定剤を使っていたり、睡眠薬をかなり飲んでいたりと、精神科の薬を使っている人に多くみられます。患者さんに、「あなたは睡眠薬を大量に飲んでいませんか」と聞いてみると、眼瞼痙攣の人では21％、片側顔面痙攣の人では8％くらいが服用していました。
眼瞼痙攣の症例
症例をひとつ紹介します。66歳の女性で、初診が20年7月。症状としては、○両眼が開けにくい。○2年前から両眼まぶたがだるくて涙が出る。○まばたきが激しい。○眼がかすむ。というものでした。前医で眼瞼痙攣と診断され、ボトックス注射を受けたけれど、効果がなかったということです。
治療前に自己評価表を記入していただきました。
3個以上あれば可能性が高い、1〜2個ならば疑いはある、という評価となります。この方は、5つに○をつけられました。
次に軽いまばたき、速いまばたき、強いまばたきと3つに分けて、動作を評価します。
3点、3点、3点ですから、0点から9点までで10段階で評価します。6〜9点だと、重症眼瞼痙攣となります。この方は6点になりました。
その他の質問から、神経内科でハルシオンをもらって寝ており、精神科の関連薬があるということ。また、痙攣の症状は2年前からであり、ボトックスをいままで3回やったけれど、結果には満足していないということがわかりました。軽いまばたき、速いまばたき、強いまばたき、どれができないかというと、眼瞼痙攣の場合には、速いまばたきが特にできないようです。
また、疾患別のうつの尺度ですが、眼瞼痙攣では4人に1人くらいが気分抑うつになっています。これは、結果なのか、原因なのかはわかりません。片側顔面痙攣でも4％くらいが気分抑うつになっています。
「まぶしさ」や「痛み」というのも、眼瞼痙攣の主要な愁訴です。サングラスや薄い点眼麻酔薬で痛みをとめてあげると、非常に楽だと言う人がいます。ボトックスでも、それ自身は鎮痛剤ではないですが、痛みをとることができます。
眼瞼痙攣の治療
治療としては、主に眼輪筋へボトックスの投与を行います。私は2.5〜5単位を1ccくらいに分けて注射しています。どうしても10〜20％の無効例があり、有効率は、眼瞼痙攣は80％、片側顔面痙攣は90％くらいです。
副作用があり、うった後、ちょっと効き過ぎると兎眼になったり、真ん中にうってしまうとまぶたが下がったり、また眼を閉じなくなりますから流涙が出ます。片側顔面痙攣の場合、兎眼、流涙、筋緊張の低下がみられ、「表情がなくなった」と言って、ちょっと嫌がる人もいます。
経口薬としては、リボトリールやアーテン、GABAAあるいはアセチルコリンに関係した神経伝達物質を使うと、一時的に症状が緩和されます。次の注射までの期間を延ばそうという時やあるいは併用しないとコントロールできないという時に使うことがあります。
クラッチ眼鏡というものもあります。鼻あてみたいなものがまぶたに触るものです。あるいは水泳帽をかぶって、眼の周りに刺激を与えると、眼が開けられるようになる人もいます。
それらを行ってもうまくいかない時は、眼の周りの皮膚を切除し、眼を閉じる筋肉を減らすという治療法もあります。これまで10％くらいの人に行いました。
患者さんがどのくらいの期間ボトックスを注射していたかを調べてみると、標準的には3〜6カ月です。忘れた頃に戻ってくる患者さんもいるし、二度と来ない方もいます。患者さんの比率としては、2〜6カ月という標準的な間隔でボトックスをうっている人が半数を超えるくらい。それから、ちょっと忘れた頃になって戻ってくる人が6分の1ぐらい。そして、3分の1は二度とうたないで済んでいる方です。
ーーーーーーーーーーー
さていかがでしょうか？この話題の概要は私からはしばしば既に発信したものではありますが、こうして社会に広く発信し続けることいに意義を感じています。
もう少し詳しい原稿は”明日から役立つ神経眼科、打倒！解決！不定愁訴・不明愁訴、あすから役立つ神経眼科診療の知識”の中の １、眼瞼痙攣の中にも公表していて、これは神経眼科第26巻第3号（2009）にも間もなく印刷されます。
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眼科医フォーチュンクッキー日記＆ブログ2009年07月14日
952 上輪部角結膜炎に対する大直径コンタクトレンズとボトックスを用いた治療という記事を見ました
上輪部角結膜炎の大直径コンタクトレンズとボトックスを用いた治療法
Treatment of Superior Limbic Keratoconjunctivitis With a Large-Diameter Contact Lens and Botulium Toxin A;
著者：Kim JC, Chun YS;
出典：Cornea 角膜(2009年7月)
目的: 上輪部角結膜炎(SLK)に対する大直径コンタクトレンズとボトックスを用いた治療法の効果を評価する目的で、直径16-20 mmのハイドロゲルコンタクトレンズ(CL)装用またはボトックスのリオラン筋への注射を行う
方法:
上輪部角結膜炎の８人の８眼に大直径のコンタクトレンズを７日間装着させた。臨床的な改善度とフルオレセインないしローズベンガルへの染色改善を上輪部角結膜炎診断の日と、3, 7, 14, そして30日後に調べた。これらの内の３眼は再発性の上輪部角結膜炎を1月以内に示し、このほかコンタクトレンズに関連する合併症を示した２眼はRiolan筋の瞼板前部へのボトックス投与で治療をされた。症状の変化と生体染色はやはりボトックスの7日めと1, 2, 3, 6ヶ月後に評価した。
結果::
被検者の年齢は48 +/- 13.5歳。 6人の女性と２人の男性が対象となった。ドライアイ症状と水平方向のしわ形成は８例すべてでみられた。上の角結膜輪部の変化が５例にみられ、瞼が不安定な症候群が２例でみられた。ひと月以上たってからのコンタクトレンズだけの治療での症状改善は８眼(37.5%)で見られた。臨床症状改善は4.62日で現れ、生体染色改善はコンタクトレンズ装用10.75日後に現れた。コンタクトレンズに関連する瀰漫性表層角膜炎はコンタクトレンズ装用３日で現れた(37.5%)。ボトックスで治療した５眼 (62.5%)は、注射後７日以内に明らかな改善を示し、その効果は２−７月有効であった。
結論:
大口径のコンタクトレンズの装用は急性期の上輪部角結膜炎への短期的な治療法として考慮できるものである。Riolan筋へのボトックス注射は強い効果を持ってまた早い反応で上輪部角結膜炎の臨床症状を改善させる。その効果の有効期間の平均は４か月であった。
ーーーーー
清澤のコメント
上輪部角結膜炎は上輪部での結膜の弛緩によって起きるともいわれています。それを切って縮めるなどの治療法もありますが、この論文では大きな直径のコンタクトレンズで抑え込むという治療法がまず試されています。それでも改善が乏しい例には、眼輪筋のうち、上眼瞼の瞼板前部分にボトックスを置くとよいと言っているわけです。
試してみる価値はあるかも知れません。
Treatment of Superior Limbic Keratoconjunctivitis With a Large-Diameter Contact Lens and Botulium Toxin A;
著者：Kim JC, Chun YS;
出典：Cornea 角膜(2009年7月)
目的: 上輪部角結膜炎(SLK)に対する大直径コンタクトレンズとボトックスを用いた治療法の効果を評価する目的で、直径16-20 mmのハイドロゲルコンタクトレンズ(CL)装用またはボトックスのリオラン筋への注射を行う
方法:
上輪部角結膜炎の８人の８眼に大直径のコンタクトレンズを７日間装着させた。臨床的な改善度とフルオレセインないしローズベンガルへの染色改善を上輪部角結膜炎診断の日と、3, 7, 14, そして30日後に調べた。これらの内の３眼は再発性の上輪部角結膜炎を1月以内に示し、このほかコンタクトレンズに関連する合併症を示した２眼はRiolan筋の瞼板前部へのボトックス投与で治療をされた。症状の変化と生体染色はやはりボトックスの7日めと1, 2, 3, 6ヶ月後に評価した。
結果::
被検者の年齢は48 +/- 13.5歳。 6人の女性と２人の男性が対象となった。ドライアイ症状と水平方向のしわ形成は８例すべてでみられた。上の角結膜輪部の変化が５例にみられ、瞼が不安定な症候群が２例でみられた。ひと月以上たってからのコンタクトレンズだけの治療での症状改善は８眼(37.5%)で見られた。臨床症状改善は4.62日で現れ、生体染色改善はコンタクトレンズ装用10.75日後に現れた。コンタクトレンズに関連する瀰漫性表層角膜炎はコンタクトレンズ装用３日で現れた(37.5%)。ボトックスで治療した５眼 (62.5%)は、注射後７日以内に明らかな改善を示し、その効果は２−７月有効であった。
結論:
大口径のコンタクトレンズの装用は急性期の上輪部角結膜炎への短期的な治療法として考慮できるものである。Riolan筋へのボトックス注射は強い効果を持ってまた早い反応で上輪部角結膜炎の臨床症状を改善させる。その効果の有効期間の平均は４か月であった。
ーーーーー
清澤のコメント
上輪部角結膜炎は上輪部での結膜の弛緩によって起きるともいわれています。それを切って縮めるなどの治療法もありますが、この論文では大きな直径のコンタクトレンズで抑え込むという治療法がまず試されています。それでも改善が乏しい例には、眼輪筋のうち、上眼瞼の瞼板前部分にボトックスを置くとよいと言っているわけです。
試してみる価値はあるかも知れません。
2009年07月13日
949 第７５回神経眼科勉強会プログラムと印象記
平成２１年７月８日１８：００〜
お茶ノ水・井上眼科クリニック
お茶の水ビルディング１８階会議室
演題
１、海綿静脈洞症候群と考えた一例
井上眼科病院 引田俊一、藤江和貴、若倉雅登
コメント：この演題は、トローザハント症候群様ではあるが痛みは伴わなかったという症例の提示で、ステロイドもよく効いていました。ステロイド使用で眼症状が軽快したのち数日でに間質性肺炎を併発して、そちらのために他院に入院加療中ということですから、海綿静脈洞と肺に炎症をきたす共通の疾患をさらに探ってみつ必要がありそうです。
２、Parkinson 病に対する定位脳手術後に見られたocular tilt reaction
日本大学医学部眼科 石川弘、古賀紀子
コメント：定位脳手術は最近脳外科でよくつかわれるようになってきた術式ですが、通電破壊する場所が脳幹に近いと眼球運動障害も起こすこともあるようです。眼球が異常な回旋をきたす病態はオーストラリアのハルマギ先生の専売特許かと思っておりましたら、別の研究者がシリーズでの基礎的な研究発表をされているという解説でした。わたくしはこのocular tilt reactionについてはその基礎知識をいまだに持ち合せていませんが、知識を充てんする必要がありそうです。
３、視床病変を伴った小児視神経炎の一例
葛西梢、吉田正樹、敷島敬悟
コメント：小児の視神経炎にはいくつかのカテゴリーがあって、本日の症例は意識の低下や癲癇などの精神異常をきたすＡＤＥＭと呼ばれる群や多発硬化症の一症状として視神経炎を示す群ではなくて、視神経炎だけを純粋に示すisolated syndromeというカテゴリーのものだそうです。この群はのちに多発硬化症に移行することも多いので注意深い経過観察が必要であるとその発表をうかがいました。
４、眼瞼痙攣のモデル動物実験
清澤眼科医院 清澤源弘
コメント：これは私の演題で今年大学院を修了したチンケルト先生が行ったラットの視床腹外側核にビククリンを脳定位処置の方法で注入して局所ディストニアを作り、その脳局所糖代謝、脳ベンゾジアゼピン受容体分布、脳アデノシンＡ１受容体分布を見たという話です。
大脳皮質と基底核のループという概念を持ち込むとこのループに含まれる核組織が異常に興奮すると眼瞼痙攣を含むジストニアが誘発されるという形でジストニアの成因がよく理解できます。
（⇒この論文要旨にリンク）
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お茶の水ビルディング１８階会議室
演題
１、海綿静脈洞症候群と考えた一例
井上眼科病院 引田俊一、藤江和貴、若倉雅登
コメント：この演題は、トローザハント症候群様ではあるが痛みは伴わなかったという症例の提示で、ステロイドもよく効いていました。ステロイド使用で眼症状が軽快したのち数日でに間質性肺炎を併発して、そちらのために他院に入院加療中ということですから、海綿静脈洞と肺に炎症をきたす共通の疾患をさらに探ってみつ必要がありそうです。
２、Parkinson 病に対する定位脳手術後に見られたocular tilt reaction
日本大学医学部眼科 石川弘、古賀紀子
コメント：定位脳手術は最近脳外科でよくつかわれるようになってきた術式ですが、通電破壊する場所が脳幹に近いと眼球運動障害も起こすこともあるようです。眼球が異常な回旋をきたす病態はオーストラリアのハルマギ先生の専売特許かと思っておりましたら、別の研究者がシリーズでの基礎的な研究発表をされているという解説でした。わたくしはこのocular tilt reactionについてはその基礎知識をいまだに持ち合せていませんが、知識を充てんする必要がありそうです。
３、視床病変を伴った小児視神経炎の一例
葛西梢、吉田正樹、敷島敬悟
コメント：小児の視神経炎にはいくつかのカテゴリーがあって、本日の症例は意識の低下や癲癇などの精神異常をきたすＡＤＥＭと呼ばれる群や多発硬化症の一症状として視神経炎を示す群ではなくて、視神経炎だけを純粋に示すisolated syndromeというカテゴリーのものだそうです。この群はのちに多発硬化症に移行することも多いので注意深い経過観察が必要であるとその発表をうかがいました。
４、眼瞼痙攣のモデル動物実験
清澤眼科医院 清澤源弘
コメント：これは私の演題で今年大学院を修了したチンケルト先生が行ったラットの視床腹外側核にビククリンを脳定位処置の方法で注入して局所ディストニアを作り、その脳局所糖代謝、脳ベンゾジアゼピン受容体分布、脳アデノシンＡ１受容体分布を見たという話です。
大脳皮質と基底核のループという概念を持ち込むとこのループに含まれる核組織が異常に興奮すると眼瞼痙攣を含むジストニアが誘発されるという形でジストニアの成因がよく理解できます。
（⇒この論文要旨にリンク）
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眼科医フォーチュンクッキー日記＆ブログ2009年06月29日
945 眼瞼痙攣治療を成功させる10のコツ（眼瞼痙攣友の会会報原稿）
眼瞼痙攣・片側顔面痙攣友の会会報に載せる予定の原稿案です。先読み用として掲示致します。このブログのほかの部分にある元の文章よりも短縮されて読みやすくなっています。いつも同じお話で恐縮ではありますが。
ーー引用開始ーーーーー
眼瞼痙攣治療を成功させる10のコツ
清澤眼科医院院長 清澤源弘
患者さん、そしてそのご家族も一緒に最善の治療を考えましょう。今回私がボトックスを使って治療している患者さんのカルテを調べてみました。
１、男女比は
眼瞼痙攣は、男３１％、女６９％
片側顔面痙攣では男３５％、女６５％
と女性が男性の倍くらい多い。
２、発症年齢は
眼瞼痙攣でも片側顔面痙攣でも４０歳代、
５０歳代、６０歳代が20％ずつで５０歳代にその分布のピークがある。
３、眼瞼痙攣の原因は
眼瞼痙攣でも片側顔面痙攣でも原発性が多く、眼瞼痙攣では７９％、片側顔面痙攣では９２％が原発性である。
原発性のほかにベンゾジアゼピン系薬剤 clonazepam (リボトリール) 等または、チエノジアゼピン系薬剤 etizolam (デパス) 等を長期投与中に眼瞼痙攣を発症した症例が少なからずある。（＝遅発性ジスキネジアに相当）。
薬剤性のものは眼瞼痙攣で２１％、片側顔面痙攣で８％を占めた。
ここから、１０のコツについて説明して行きます。
◎コツその１、 患者の眼瞼痙攣の程度を
的確に評価し把握する必要がある。
○自己評価表では軽症眼瞼痙攣例はその判定が難しいが、眼瞼痙攣での若倉の各１０問への是認頻度は高い。眼瞼痙攣は片側眼瞼痙攣より症状が重い。
（眼瞼痙攣 n=207, 顔面痙攣 n=116）
眼瞼けいれん自己診断（治療前用）（若倉）
（ ）瞬きが多い
（ ）外に出ると、または室内でもとてもまぶしい
（ ）眼を開いていられない、目をつぶっていたい
（ ）眼が乾く、「眼がしょぼしょぼする、痛いなどいつも目のことが気になる
（ ）人ごみで人や物にぶつかる
（ ）電柱や立ち木、停車中の車などにぶつかったことがある。
（ ）太陽や風、階段の昇降が苦手で外 出を控えている。
（ ）危険を感ずるので車や自転車の運 転をしなくなった
（ ）手を使って目を開けなければならないときがある。
（ ）片目をつぶってしまう。
次の項目で、自分であてはまると思われる
ものに○を付けた頻度は次の通りであった。
１、まばたきが多い。（眼瞼痙攣４９％、片側顔面痙攣３２％）
２、外に出ると、または屋内でもとてもまぶしい。（眼瞼痙攣６２％、片側顔面痙攣３５％）
３、目を開いていられない、目をつぶっていたい。（眼瞼痙攣６９％、片側顔面痙攣３４％）
４、目が乾く、しょぼしょぼする、痛いなど、いつも目の事が気になる。（眼瞼痙攣
６６％、片側顔面痙攣４０％）
５、人ごみでも人や物にぶつかる、またはぶつかりそうになる。（眼瞼痙攣４０％、片側顔面痙攣１％）
６、 電柱や立木、停車中の車ぶつかったことがある。（眼瞼痙攣２０％、片側顔面痙攣１％）
７、 太陽や風、階段の昇降が苦手で外出を控えている。（眼瞼痙攣２６％、片側顔面痙攣９％）
８、 危険を感ずるので車や自転車の運転をしなくなった。（眼瞼痙攣３４％、片側顔面痙攣１０％）
９、 手を使って目を開けなければならない時がある。（眼瞼痙攣３７％、片側顔面痙攣２０％）
10、片目をつぶってしまう。（眼瞼痙攣４１％、片側顔面痙攣３９％）
○来院時の軽瞬、速瞬、強瞬別での疾患別にみた痙攣の重症度
軽瞬、速瞬、強瞬の個別評価が有効である。殊に眼瞼痙攣では速瞬が侵される。
合計点数で軽症（１―２点）、中等症（３―５点）、重症（６―９点）を分ける。（経過観察では、合計が４点位になると次回の注射を希望して来院することが多い。）
軽瞬は眼瞼痙攣で平均１．６点、片側顔面痙攣は平均１．２点
速瞬は眼瞼痙攣が平均１．９点、片側顔面痙攣は平均１．３点
強瞬は眼瞼痙攣が平均１．４点、片側顔面痙攣は平均１．３点であった。
○疾患別のうつ病（抑うつ状態）重症度
眼瞼痙攣は２５％が、片側顔面痙攣は４％がＣＥＳ―Ｄでの１６点以上を示し、抑うつ状態と判断された。しかし、これは本当の精神疾患ではなく、眼症状が治療で解消すれば、この点数が容易に低下する場合が多い。
◎コツその２、 涙液の質と量の評価を行い、ドライアイ例には涙点プラグで涙液を補う
質の評価：フルオレセイン染色テスト
量の評価：シルマーテスト
調査の時点で眼瞼痙攣症例の約３０％には涙点プラグをすでに併用していた。
眼瞼痙攣はシリコンプラグ２３％、コラーゲンプラグ５％、両者併用１％、未使用７１％
片側顔面痙攣はシリコンプラグ１４％、コラーゲンプラグ２％、両者併用０％、未使用８４％であった。
○眼瞼痙攣を増悪させるドライアイへの対策
ドライアイを示す諸所見
瀰漫性表層角膜炎がある。
涙液メニスカスが浅い。
シルマーテストで涙液分泌の減少。
涙液層破壊時間が短い。
涙液貯留を増やす対策
コラーゲンプラグ（キープティアⓇ、初回、３―６週有効）
シリコンプラグ（スーパーフレックスプラグⓇ、イーグルプラグⓇほか）
◎ コツその３、 ＭＲＩなどの画像診断を駆使すべし。
ＭＲＩなどの画像診断も未済なら行う。血管による顔面神経圧迫以外に腫瘍等が見つかることがある。
◎ コツその４、 「眩しさ」や「痛み」も治療を要する重要な症状である。
「眩しさ」や「痛み」も眼瞼痙攣の主要な愁訴。
サングラスや薄い点眼麻酔薬が時に有効である。
ボトックスで痛みも除くことができる。
眩しさに対応する脳の部位は？
○ 眩しさに関与する部位を示すＰＥＴ、FDG-PETで、眼瞼痙攣で羞明のある群と、コントロール群の脳局所糖代謝を比較した。
眩しさを訴える群では、視床、特に視床枕を含む領域で、有意に糖代謝の異常亢進を認めた。（江本博文ほかのデータ）
◎ コツその５.眼輪筋へのボトックス投与
ボトックス投与は最有力な治療法で重症度と反応を見て量を増減する。（私は２・５〜５・０単位を使用）
２００９年２月２３日、５０単位瓶発売で薬価が３割負担で３万から１・７万に下がった。
１０〜２０％の無効症例がある
有効率は製薬会社データで
眼瞼痙攣８３％、
片側顔面痙攣９２％、
痙性斜頚５１％ とされている。
○ボトックスの副作用
副作用発現症例率は、
眼瞼痙攣１０・３％ （６１４９例中）
兎眼１５５例（２・５％） 、眼瞼下垂１５３例（２・４％）、流涙７８例（１・３％）
片側顔面痙攣７・６％（８３５４例中）
兎眼１９７例（２・４％） 、流涙増加８３例（０・９％） 、筋緊張低下８２例（０・９％）
○ボトックスの用法
用法・要領など（要点を清澤が要約）
�ヾ竄栫框察┰蕾鵤院Γ横機腺押Γ誼碓漫�
部位、１眼あたり眼輪筋６部位。再投与は初回の２倍までを用いる。１か月累計４５単位を超えない。
�∧丗Υ虧戻框察Ы蕾鵑蝋膩廝隠庵碓漫�
症状再発時には３０単位を上限に再投与。２か月以内の再投与は避ける。
（今後さらに使用法は検討議論されると考えられます。実際はもう少し多め。）
◎ コツその６、 経口薬の併用も考えられます
リボトリールやアーテン併用時には薬剤依存にも留意する。
リボトリール：活発になりすぎた神経の働きにブレーキをかける。
アーテン：鈍くなった神経を刺激する。
次回ボトックス投与までの期間を延ばす効果。ボトックスとの併用が有効。
副作用：眠気、集中力の減退。
眼瞼痙攣：アーテン２％、リボトリール７％、両方２％、使用せず８７％
片側顔面痙攣：アーテン０％、リボトリール４％、両方２％、使用せず８７％
◎ コツその７、 クラッチ眼鏡も上手に使うべし
クラッチ眼鏡で開瞼が維持できる症例がある。
水泳帽を有効に使った患者さんもいた
◎ コツその８、 眼輪筋切除も、重症の眼瞼痙攣ではそのコントロールに持ち込むよい方法である
最重症例には眼輪筋切除や眼瞼下垂手術の依頼を検討する。この手術に多数の経験のある医師を選び、個別に依頼する。
調査時点で当医院の患者さんのうち、眼瞼痙攣で７％、片側眼瞼痙攣の２％に施行してもらってあった。
○眼輪筋切除-挙筋短縮術併用例を提示
◎ コツその９、患者さんへの積極的働きかけと定期的観察が重要である
患者には積極的に働きかけ、定期的観察を継続する。
評価には若倉表での点数評価が有効。（９点法での評価は受診の度に毎回行っている。）
１週と１か月、以後１か月ごと。
ボトックス注射の間隔
眼瞼痙攣：３か月ごと２２％、４か月ごと１２％、５か月ごと５％、６か月ごと４％、再投与なし２９％
片側顔面痙攣 ３か月ごと２５％、４か月ごと２１％、５か月ごと８％、６か月ごと５％、再投与なし１７％
◎コツその１０、 眼瞼痙攣患者のニーズを考えよう
常に患者のニーズに合った対応を模索する。このような点に留意し治療を展開すると患者満足度の増加が期待されるだろう。一度ボトックスを始めたらずっと打ち続けることになるという認識は誤りです。
眼瞼痙攣では２〜６か月ごとの投与は５６％のみである。再投与なしも３分の一は居る。
片側顔面痙攣でも２〜６か月ごとの投与は６７％のみで、再投与なしが５分の１いた。
ーーー引用終了ーーーー
というわけです。次回の会報の発行が楽しみです。
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眼瞼痙攣治療を成功させる10のコツ
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患者さん、そしてそのご家族も一緒に最善の治療を考えましょう。今回私がボトックスを使って治療している患者さんのカルテを調べてみました。
１、男女比は
眼瞼痙攣は、男３１％、女６９％
片側顔面痙攣では男３５％、女６５％
と女性が男性の倍くらい多い。
２、発症年齢は
眼瞼痙攣でも片側顔面痙攣でも４０歳代、
５０歳代、６０歳代が20％ずつで５０歳代にその分布のピークがある。
３、眼瞼痙攣の原因は
眼瞼痙攣でも片側顔面痙攣でも原発性が多く、眼瞼痙攣では７９％、片側顔面痙攣では９２％が原発性である。
原発性のほかにベンゾジアゼピン系薬剤 clonazepam (リボトリール) 等または、チエノジアゼピン系薬剤 etizolam (デパス) 等を長期投与中に眼瞼痙攣を発症した症例が少なからずある。（＝遅発性ジスキネジアに相当）。
薬剤性のものは眼瞼痙攣で２１％、片側顔面痙攣で８％を占めた。
ここから、１０のコツについて説明して行きます。
◎コツその１、 患者の眼瞼痙攣の程度を
的確に評価し把握する必要がある。
○自己評価表では軽症眼瞼痙攣例はその判定が難しいが、眼瞼痙攣での若倉の各１０問への是認頻度は高い。眼瞼痙攣は片側眼瞼痙攣より症状が重い。
（眼瞼痙攣 n=207, 顔面痙攣 n=116）
眼瞼けいれん自己診断（治療前用）（若倉）
（ ）瞬きが多い
（ ）外に出ると、または室内でもとてもまぶしい
（ ）眼を開いていられない、目をつぶっていたい
（ ）眼が乾く、「眼がしょぼしょぼする、痛いなどいつも目のことが気になる
（ ）人ごみで人や物にぶつかる
（ ）電柱や立ち木、停車中の車などにぶつかったことがある。
（ ）太陽や風、階段の昇降が苦手で外 出を控えている。
（ ）危険を感ずるので車や自転車の運 転をしなくなった
（ ）手を使って目を開けなければならないときがある。
（ ）片目をつぶってしまう。
次の項目で、自分であてはまると思われる
ものに○を付けた頻度は次の通りであった。
１、まばたきが多い。（眼瞼痙攣４９％、片側顔面痙攣３２％）
２、外に出ると、または屋内でもとてもまぶしい。（眼瞼痙攣６２％、片側顔面痙攣３５％）
３、目を開いていられない、目をつぶっていたい。（眼瞼痙攣６９％、片側顔面痙攣３４％）
４、目が乾く、しょぼしょぼする、痛いなど、いつも目の事が気になる。（眼瞼痙攣
６６％、片側顔面痙攣４０％）
５、人ごみでも人や物にぶつかる、またはぶつかりそうになる。（眼瞼痙攣４０％、片側顔面痙攣１％）
６、 電柱や立木、停車中の車ぶつかったことがある。（眼瞼痙攣２０％、片側顔面痙攣１％）
７、 太陽や風、階段の昇降が苦手で外出を控えている。（眼瞼痙攣２６％、片側顔面痙攣９％）
８、 危険を感ずるので車や自転車の運転をしなくなった。（眼瞼痙攣３４％、片側顔面痙攣１０％）
９、 手を使って目を開けなければならない時がある。（眼瞼痙攣３７％、片側顔面痙攣２０％）
10、片目をつぶってしまう。（眼瞼痙攣４１％、片側顔面痙攣３９％）
○来院時の軽瞬、速瞬、強瞬別での疾患別にみた痙攣の重症度
軽瞬、速瞬、強瞬の個別評価が有効である。殊に眼瞼痙攣では速瞬が侵される。
合計点数で軽症（１―２点）、中等症（３―５点）、重症（６―９点）を分ける。（経過観察では、合計が４点位になると次回の注射を希望して来院することが多い。）
軽瞬は眼瞼痙攣で平均１．６点、片側顔面痙攣は平均１．２点
速瞬は眼瞼痙攣が平均１．９点、片側顔面痙攣は平均１．３点
強瞬は眼瞼痙攣が平均１．４点、片側顔面痙攣は平均１．３点であった。
○疾患別のうつ病（抑うつ状態）重症度
眼瞼痙攣は２５％が、片側顔面痙攣は４％がＣＥＳ―Ｄでの１６点以上を示し、抑うつ状態と判断された。しかし、これは本当の精神疾患ではなく、眼症状が治療で解消すれば、この点数が容易に低下する場合が多い。
◎コツその２、 涙液の質と量の評価を行い、ドライアイ例には涙点プラグで涙液を補う
質の評価：フルオレセイン染色テスト
量の評価：シルマーテスト
調査の時点で眼瞼痙攣症例の約３０％には涙点プラグをすでに併用していた。
眼瞼痙攣はシリコンプラグ２３％、コラーゲンプラグ５％、両者併用１％、未使用７１％
片側顔面痙攣はシリコンプラグ１４％、コラーゲンプラグ２％、両者併用０％、未使用８４％であった。
○眼瞼痙攣を増悪させるドライアイへの対策
ドライアイを示す諸所見
瀰漫性表層角膜炎がある。
涙液メニスカスが浅い。
シルマーテストで涙液分泌の減少。
涙液層破壊時間が短い。
涙液貯留を増やす対策
コラーゲンプラグ（キープティアⓇ、初回、３―６週有効）
シリコンプラグ（スーパーフレックスプラグⓇ、イーグルプラグⓇほか）
◎ コツその３、 ＭＲＩなどの画像診断を駆使すべし。
ＭＲＩなどの画像診断も未済なら行う。血管による顔面神経圧迫以外に腫瘍等が見つかることがある。
◎ コツその４、 「眩しさ」や「痛み」も治療を要する重要な症状である。
「眩しさ」や「痛み」も眼瞼痙攣の主要な愁訴。
サングラスや薄い点眼麻酔薬が時に有効である。
ボトックスで痛みも除くことができる。
眩しさに対応する脳の部位は？
○ 眩しさに関与する部位を示すＰＥＴ、FDG-PETで、眼瞼痙攣で羞明のある群と、コントロール群の脳局所糖代謝を比較した。
眩しさを訴える群では、視床、特に視床枕を含む領域で、有意に糖代謝の異常亢進を認めた。（江本博文ほかのデータ）
◎ コツその５.眼輪筋へのボトックス投与
ボトックス投与は最有力な治療法で重症度と反応を見て量を増減する。（私は２・５〜５・０単位を使用）
２００９年２月２３日、５０単位瓶発売で薬価が３割負担で３万から１・７万に下がった。
１０〜２０％の無効症例がある
有効率は製薬会社データで
眼瞼痙攣８３％、
片側顔面痙攣９２％、
痙性斜頚５１％ とされている。
○ボトックスの副作用
副作用発現症例率は、
眼瞼痙攣１０・３％ （６１４９例中）
兎眼１５５例（２・５％） 、眼瞼下垂１５３例（２・４％）、流涙７８例（１・３％）
片側顔面痙攣７・６％（８３５４例中）
兎眼１９７例（２・４％） 、流涙増加８３例（０・９％） 、筋緊張低下８２例（０・９％）
○ボトックスの用法
用法・要領など（要点を清澤が要約）
�ヾ竄栫框察┰蕾鵤院Γ横機腺押Γ誼碓漫�
部位、１眼あたり眼輪筋６部位。再投与は初回の２倍までを用いる。１か月累計４５単位を超えない。
�∧丗Υ虧戻框察Ы蕾鵑蝋膩廝隠庵碓漫�
症状再発時には３０単位を上限に再投与。２か月以内の再投与は避ける。
（今後さらに使用法は検討議論されると考えられます。実際はもう少し多め。）
◎ コツその６、 経口薬の併用も考えられます
リボトリールやアーテン併用時には薬剤依存にも留意する。
リボトリール：活発になりすぎた神経の働きにブレーキをかける。
アーテン：鈍くなった神経を刺激する。
次回ボトックス投与までの期間を延ばす効果。ボトックスとの併用が有効。
副作用：眠気、集中力の減退。
眼瞼痙攣：アーテン２％、リボトリール７％、両方２％、使用せず８７％
片側顔面痙攣：アーテン０％、リボトリール４％、両方２％、使用せず８７％
◎ コツその７、 クラッチ眼鏡も上手に使うべし
クラッチ眼鏡で開瞼が維持できる症例がある。
水泳帽を有効に使った患者さんもいた
◎ コツその８、 眼輪筋切除も、重症の眼瞼痙攣ではそのコントロールに持ち込むよい方法である
最重症例には眼輪筋切除や眼瞼下垂手術の依頼を検討する。この手術に多数の経験のある医師を選び、個別に依頼する。
調査時点で当医院の患者さんのうち、眼瞼痙攣で７％、片側眼瞼痙攣の２％に施行してもらってあった。
○眼輪筋切除-挙筋短縮術併用例を提示
◎ コツその９、患者さんへの積極的働きかけと定期的観察が重要である
患者には積極的に働きかけ、定期的観察を継続する。
評価には若倉表での点数評価が有効。（９点法での評価は受診の度に毎回行っている。）
１週と１か月、以後１か月ごと。
ボトックス注射の間隔
眼瞼痙攣：３か月ごと２２％、４か月ごと１２％、５か月ごと５％、６か月ごと４％、再投与なし２９％
片側顔面痙攣 ３か月ごと２５％、４か月ごと２１％、５か月ごと８％、６か月ごと５％、再投与なし１７％
◎コツその１０、 眼瞼痙攣患者のニーズを考えよう
常に患者のニーズに合った対応を模索する。このような点に留意し治療を展開すると患者満足度の増加が期待されるだろう。一度ボトックスを始めたらずっと打ち続けることになるという認識は誤りです。
眼瞼痙攣では２〜６か月ごとの投与は５６％のみである。再投与なしも３分の一は居る。
片側顔面痙攣でも２〜６か月ごとの投与は６７％のみで、再投与なしが５分の１いた。
ーーー引用終了ーーーー
というわけです。次回の会報の発行が楽しみです。
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