医療事故紛争解決事例シリーズ第15回、急性腹症の4例目です。
 今回の患者は69歳の男性。

 Aさんが腹痛と吐き気を覚えるようになったのは、日曜日の夕方のことでした。頻回にトイレに通うAさんに、家族は病院へ行くよう勧めましたが、生来健康で病院嫌いだったAさんはそれに応じませんでした。
 しかし、腹痛は増強する一方で、午後8時頃、家族が再び病院への受診を勧めると、流石のAさんも今度はそれに応じ、タクシーで病院へ向かいました。病院で受診を待つ間にも、Aさんは腹部膨満感を訴えてトイレに頻回に通いますが、この頃には尿もでない状態になっていました。
 診療にあたったB医師が作成した診療録には、主訴として、下痢、腹痛、嘔気・嘔吐、現病歴として、「本日夕方から症状があり来院」、「嘔気(+)嘔吐頻回にあり」、「下痢(+)少しだけありました」、腹部理学的所見として、「腹部平坦・軟」、「腸蠕動運動亢進」、「右下腹部圧痛なし」といった内容が記載されています。Aさんには虫垂炎の手術歴があり、右下腹部にはその手術痕が残っていましたが、それに言及した部分はありません。診察に立ち会っていた奥さんによれば、B医師は、着衣の上から聴診器を軽く当てただけで急性胃腸炎と診断、「点滴すれば楽になるから、帰宅するように」と指示したといいます。
 点滴を終えた後、Aさんの腹痛、吐き気、腹部膨満感といった症状は、むしろ点滴前よりも増悪していました。その訴えにもかかわらず、看護師は、「点滴終了後帰宅というのが医師の指示だから」として、Aさんを帰宅させました。
 帰宅後もAさんは、トイレに通っては胃液様の物を嘔吐し、ベッドに戻ってはくの字になって苦悶することを繰りかえしました。午前3時頃、「お前はもう寝なさい、明日の朝いちばんに別な病院に連れていってくれ」といったのが、Aさんの最後の言葉になりました。
 翌朝、奥さんが目ざめた時には、Aさんは死亡していました。

翼
 直接死因は吐物吸引による窒息、司法解剖の結果、絞扼性腸閉塞を起こしていたことが判明しました。絞扼部は右腸骨縁側であり、虫垂炎手術の既往が影響していることが推測されます。

 B医師による診断名である「急性胃腸炎」は、本来であれば、他の重篤な疾患を除外してはじめて下せる診断であるとされています。B医師は、下痢があったことから腸閉塞を除外して急性胃腸炎と診断したようですが、発症早期に下痢がみられることは腸閉塞と矛盾しません。頻回の水様便であれば急性胃腸炎との診断もあり得ますが、「下痢(+)少しだけ」という程度であれば、やはり腸閉塞の除外は必須でしょう。症状の中心が下痢よりも嘔吐であったこと、虫垂炎の手術歴、69歳という年齢等からはなおさらです。
 少なくとも腹部単純X線撮影はすべきであり、それさえしていれば、かなりの確率で腸閉塞の診断がついたのではないでしょうか。

 また、病院側は、吐物吸引による死亡は予見できないとして過失と死亡との因果関係を争いました。
 この点について、解剖医は以下のようにコメントしています。
 本屍の場合、直接的な原因となった嘔吐自体が絞扼性腸閉塞の症状である。
 また、解剖では腹膜炎の所見がみられた。
 腸閉塞により腸管の運動が阻害されると腸管内細菌の異常増殖が起こる。また腸管の血流障害により、腸管粘膜上皮のバリアが機能しなくなり、本来腸管内にとどまっているはずの細菌やその産生する毒素が体内に移行し(バクテリアル・トランスロケーション)、全身性の炎症が起こる。その現れの一つが、この腹膜炎である。
 このことは、本屍の絞扼性腸閉塞が、腸管壊死の段階にこそ至っていないものの、相当重篤な状況にあったことを意味している。
 すなわち、死亡の直接的な原因となった嘔吐の時点では、全身状態及び意識状態が悪化しており、それが誤嚥による窒息に繋がった可能性もある。
 絞扼性腸閉塞による死亡であることは明らかである。

 なお、「腸閉塞・イレウスの致死性因子-病院外心肺停止状態で搬送された症例からの検討-」(外科治療98巻6号)によれば、横浜市立大学付属市民総合医療センター高度救命救急センターに搬送された来院時心肺停止(CPA)症例のうち、腸閉塞・イレウスであった25例を検討したところ、うち20例は、嘔吐物の誤嚥・窒息によって心肺停止を来したものであったとのことです。つまり、絞扼性腸閉塞の患者を無治療のまま自宅に帰せば、このような結果になることは十分に予見可能なのです。

 提訴後、比較的早期に裁判所が有責前提の和解勧告を行い、病院もそれに応じて和解が成立しました。
 本件は、解剖が行われていなければ、原因不明のままで終わっていた事案だと思われます。わたしたちの知らないところで、解剖も行われず、闇に葬られていく医療過誤は、今でもかなりあると考えるべきなのかもしれません。
(小林)