新型コロナ問題は、緊急事態宣言が解除されて一息ついたかと思う間もなく第２波とやらで、ほんとうに憂鬱なことです。メディアでは、感染者に対する隔離のみならず、罰則付きの行動制限を求める声も堂々と報じられるようになりました。
この問題については、いずれきちんと書きたいと思っているのですが、今日は、感染症予防法の条文を二つ示すにとどめておきたいと思います。
(国民の責務)
第４条 国民は、感染症に関する正しい知識を持ち、その予防に必要な注意を払うよう努めるとともに、感染症の患者等の人権が損なわれることがないようにしなければならない。
(最小限度の措置)
第２２条の２ 第１６条の３から第２１条までの規定により実施される措置は、感染症を公衆にまん延させるおそれ、感染症にかかった場合の病状の程度その他の事情に照らして、感染症の発生を予防し、又はそのまん延を防止するため必要な最小限度のものでなければならない。
なお、「第１６条の３から第２１条までの規定により実施される措置」というのは、検査（第１６条の３）、健康診断（第１７条）、就業制限（第１８条）、入院（第１９〜２１条）を意味しています。
さて、しばらくお休みしていた医療事故紛争解決事例シリーズの第１７回です。
以前、腹部大動脈瘤破裂見逃し事件のエントリーで書いたとおり、急性発症かつ安静時痛の腰背部痛の患者を診察する際に、優先的に鑑別しなければならない疾患として腹部大動脈破裂または切迫破裂と並んで挙げられるのが、大動脈解離です。
この問題については、いずれきちんと書きたいと思っているのですが、今日は、感染症予防法の条文を二つ示すにとどめておきたいと思います。
(国民の責務)
第４条 国民は、感染症に関する正しい知識を持ち、その予防に必要な注意を払うよう努めるとともに、感染症の患者等の人権が損なわれることがないようにしなければならない。
(最小限度の措置)
第２２条の２ 第１６条の３から第２１条までの規定により実施される措置は、感染症を公衆にまん延させるおそれ、感染症にかかった場合の病状の程度その他の事情に照らして、感染症の発生を予防し、又はそのまん延を防止するため必要な最小限度のものでなければならない。
なお、「第１６条の３から第２１条までの規定により実施される措置」というのは、検査（第１６条の３）、健康診断（第１７条）、就業制限（第１８条）、入院（第１９〜２１条）を意味しています。
さて、しばらくお休みしていた医療事故紛争解決事例シリーズの第１７回です。
以前、腹部大動脈瘤破裂見逃し事件のエントリーで書いたとおり、急性発症かつ安静時痛の腰背部痛の患者を診察する際に、優先的に鑑別しなければならない疾患として腹部大動脈破裂または切迫破裂と並んで挙げられるのが、大動脈解離です。
Ａさんは３８歳の男性。ある水曜日の午前９時５０分、脈打つような腰痛を訴えて近くのＢ病院を受診しました。
カルテによれば、腰痛の前には胸痛があったとのこと。担当医はＣＴを撮影しますが、単純撮影終了後、造影剤を入れたところでＣＴが故障、「本日はこれ以上の評価は困難、症状あれば再来するように」との指示がカルテに残されています。
同日午後１１時２５分、Ａさんは、「腹痛が治まらない」と訴えて再びＢ病院を受診。ＣＴの修理は終わっていたらしく、また単純ＣＴが撮影され「明らかな腹痛のフォーカスとなるような所見なし」、ボルタレンで様子をみてくださいと家に帰されました。
さらに翌木曜日の午前８時３０分、Ａさんは、ボルタレンでも痛みが治まらないとして三度Ｂ病院を受診します。
診察の結果、「腰部安静時痛にて不変」、腰椎のレントゲン撮影で圧迫骨折疑いとされ、週明けに整形外科を受診するよう指示されました。
しかし、Ａさんは、安静にしても治まらない激痛に耐えかね、木曜日の夜にもＢ病院を受診します。Ｂ病院も、根負けしたかのようにＡさんを整形外科に入院させることとなりました。入院時の血圧は１７１／１０３という著明な高血圧でした。
入院時の所見では、「疼痛は右腰部に限局してきている」とありますが、金曜日には脇腹の痛み、土曜日には背中の痛みが訴えられています。
整形外科では腰椎５番の圧迫骨折は陳旧性との診断で、Ａさんは土曜日にいったんＢ病院を退院し、腎臓専門のＣ病院に転院することになりました。腎臟結石を疑っての紹介です。Ｃ病院では単純及び造影ＣＴが撮影されています。ＣＴ所見は、結石なし、右腎萎縮と左腎肥大というものでした。
週が明けて月曜日の朝、Ａさんは、再びＢ病院に入院します。このときの血圧は２０４／１１８。「痛みの原因精査をまず行う。一度造影ＣＴを撮っておきたいところ」とのコメントがカルテにあります。しかし、この日の夕方から夜にかけて、Ａさんの痛みはさらに強まり、翌火曜日未明に亡くなってしまいました。
解剖の結果、鎖骨下動脈分岐部から総腸骨動脈分岐部に至る大動脈解離が存在しており、その破裂がＡさんの死因であることが判明しました。
Ｃ病院で土曜日に撮影されたＣＴです。左が単純、右が造影。
私は、右の画像を見たときの驚きを忘れることができません。これほど明確な大動脈解離の所見（大動脈の二腔構造）が見落とされることがあるのかと、むしろ我が目を疑いました。見るつもりになって見なければ、どれほど明らかな所見も見えないものだということを度々聞かされますが、なるほどこういうことであったかと実感しました。
Ｃ病院の腎臓専門医は、腎臓しか見ていなかったのです。
また、左側の単純ＣＴでは、大動脈解離の所見がまったくみられないことも印象的です。
大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドラインをはじめとする各種文献は、「大動脈解離を疑った場合には造影ＣＴが必須」としています。
単純ＣＴでも大動脈解離を診断できる場合はあります。しかし、やはり造影ＣＴでなければ見逃されてしまう大動脈解離がある。そして、その見逃すことによるリスクは極めて大きい。であればこそ、大動脈解離を疑ったら造影ＣＴ。
急性発症で、安静にしても治まらず、鎮痛剤も効かない激痛。さらに、胸痛から腰痛へ、また腹痛、背部痛といった疼痛部位の移動。ＡさんがＢ病院で訴えたのは、大動脈解離の典型的な症状でした。また、Ｂ病院初診時の凝固系の検査では、Ｄダイマーは基準値を超えていました。
初診時にＣＴが故障したという不運はありましたが、その後の診療経過の中で、やはり造影ＣＴによる大動脈解離の鑑別が必要だと考える機会はいくらでもあったはずなのです。
この事件はＢ病院、Ｃ病院とも責任を認め、訴訟前の示談が成立しました。
二つの病院の話し合いにより、Ｂ病院８対Ｃ病院１の割合で賠償金が分担されています。一見して明らかなのは、造影ＣＴで大動脈解離の所見を見逃したＣ病院の過失ですが、それよりも、これほど典型的な大動脈解離の症状を目の前にして造影ＣＴ検査を行わなかったＢ病院の過失の方が大きいということなのだと理解しています。
カルテによれば、腰痛の前には胸痛があったとのこと。担当医はＣＴを撮影しますが、単純撮影終了後、造影剤を入れたところでＣＴが故障、「本日はこれ以上の評価は困難、症状あれば再来するように」との指示がカルテに残されています。
同日午後１１時２５分、Ａさんは、「腹痛が治まらない」と訴えて再びＢ病院を受診。ＣＴの修理は終わっていたらしく、また単純ＣＴが撮影され「明らかな腹痛のフォーカスとなるような所見なし」、ボルタレンで様子をみてくださいと家に帰されました。
さらに翌木曜日の午前８時３０分、Ａさんは、ボルタレンでも痛みが治まらないとして三度Ｂ病院を受診します。
診察の結果、「腰部安静時痛にて不変」、腰椎のレントゲン撮影で圧迫骨折疑いとされ、週明けに整形外科を受診するよう指示されました。
しかし、Ａさんは、安静にしても治まらない激痛に耐えかね、木曜日の夜にもＢ病院を受診します。Ｂ病院も、根負けしたかのようにＡさんを整形外科に入院させることとなりました。入院時の血圧は１７１／１０３という著明な高血圧でした。
入院時の所見では、「疼痛は右腰部に限局してきている」とありますが、金曜日には脇腹の痛み、土曜日には背中の痛みが訴えられています。
整形外科では腰椎５番の圧迫骨折は陳旧性との診断で、Ａさんは土曜日にいったんＢ病院を退院し、腎臓専門のＣ病院に転院することになりました。腎臟結石を疑っての紹介です。Ｃ病院では単純及び造影ＣＴが撮影されています。ＣＴ所見は、結石なし、右腎萎縮と左腎肥大というものでした。
週が明けて月曜日の朝、Ａさんは、再びＢ病院に入院します。このときの血圧は２０４／１１８。「痛みの原因精査をまず行う。一度造影ＣＴを撮っておきたいところ」とのコメントがカルテにあります。しかし、この日の夕方から夜にかけて、Ａさんの痛みはさらに強まり、翌火曜日未明に亡くなってしまいました。
解剖の結果、鎖骨下動脈分岐部から総腸骨動脈分岐部に至る大動脈解離が存在しており、その破裂がＡさんの死因であることが判明しました。
Ｃ病院で土曜日に撮影されたＣＴです。左が単純、右が造影。
Ｃ病院の腎臓専門医は、腎臓しか見ていなかったのです。
また、左側の単純ＣＴでは、大動脈解離の所見がまったくみられないことも印象的です。
大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドラインをはじめとする各種文献は、「大動脈解離を疑った場合には造影ＣＴが必須」としています。
単純ＣＴでも大動脈解離を診断できる場合はあります。しかし、やはり造影ＣＴでなければ見逃されてしまう大動脈解離がある。そして、その見逃すことによるリスクは極めて大きい。であればこそ、大動脈解離を疑ったら造影ＣＴ。
急性発症で、安静にしても治まらず、鎮痛剤も効かない激痛。さらに、胸痛から腰痛へ、また腹痛、背部痛といった疼痛部位の移動。ＡさんがＢ病院で訴えたのは、大動脈解離の典型的な症状でした。また、Ｂ病院初診時の凝固系の検査では、Ｄダイマーは基準値を超えていました。
初診時にＣＴが故障したという不運はありましたが、その後の診療経過の中で、やはり造影ＣＴによる大動脈解離の鑑別が必要だと考える機会はいくらでもあったはずなのです。
この事件はＢ病院、Ｃ病院とも責任を認め、訴訟前の示談が成立しました。
二つの病院の話し合いにより、Ｂ病院８対Ｃ病院１の割合で賠償金が分担されています。一見して明らかなのは、造影ＣＴで大動脈解離の所見を見逃したＣ病院の過失ですが、それよりも、これほど典型的な大動脈解離の症状を目の前にして造影ＣＴ検査を行わなかったＢ病院の過失の方が大きいということなのだと理解しています。
（小林）
