いつまでこんなに暑いんだろうとぼやいていたのがつい先日のことなのに、今朝は、クロゼットからダウンジャケットを選びました。そういえば、近所のキンモクセイも、ここ数日、甘い香りを漂わせるようになりました。
短い秋を、大切に過ごしたいですね。
前々回に引き続き、脳ＭＲＡ（Magnetic Resonance Angiography：磁気共鳴血管撮影法）に関係する医療事故紛争を紹介します。
Ａさんは７８歳の男性です。後縦靱帯骨化症の持病があり、四肢の痺れには悩まされていましたが、歩行にも杖などは必要とせず、自動車の運転も可能で、奥さんと２人で特段の不自由なく生活していました。
お正月から下痢が続き、ウイルス性腸炎と診断されたＡさんは、Ｂ病院に入院しました。そして、入院後１８日目に、Ａさんは、ベッド脇にうつ伏せで倒れているところを発見されました。
発見時、Ａさんは開眼しており、意識状態はＪＣＳⅠのレベルでしたが、発語ができず、右上下肢麻痺がみられました。この状態は２時間後に回復し、しっかりした発語が可能となり、右上下肢の麻痺も解消しました。この日に撮影された頭部ＣＴ及び翌日に撮影されたＭＲＩには、特段の所見はなかったとされています。
このイベントについて、Ｂ病院はてんかんの複雑部分発作によるものと診断し、なんの治療も行っていません。
それからさらに１７日後、Ａさんは、呂律困難及び右上下肢麻痺の症状が再発し、昼過ぎに撮影された頭部ＭＲＩで左中大脳動脈領域の広範な梗塞が明らかになりました。同日、Ｃ病院に転院し、左前頭葉梗塞急性期、左頚部内頸動脈閉塞症、左中大脳脈閉塞症と診断されました。
この脳梗塞により、Ａさんは、ほぼ寝たきり状態になってしまいました。
短い秋を、大切に過ごしたいですね。
前々回に引き続き、脳ＭＲＡ（Magnetic Resonance Angiography：磁気共鳴血管撮影法）に関係する医療事故紛争を紹介します。
Ａさんは７８歳の男性です。後縦靱帯骨化症の持病があり、四肢の痺れには悩まされていましたが、歩行にも杖などは必要とせず、自動車の運転も可能で、奥さんと２人で特段の不自由なく生活していました。
お正月から下痢が続き、ウイルス性腸炎と診断されたＡさんは、Ｂ病院に入院しました。そして、入院後１８日目に、Ａさんは、ベッド脇にうつ伏せで倒れているところを発見されました。
発見時、Ａさんは開眼しており、意識状態はＪＣＳⅠのレベルでしたが、発語ができず、右上下肢麻痺がみられました。この状態は２時間後に回復し、しっかりした発語が可能となり、右上下肢の麻痺も解消しました。この日に撮影された頭部ＣＴ及び翌日に撮影されたＭＲＩには、特段の所見はなかったとされています。
このイベントについて、Ｂ病院はてんかんの複雑部分発作によるものと診断し、なんの治療も行っていません。
それからさらに１７日後、Ａさんは、呂律困難及び右上下肢麻痺の症状が再発し、昼過ぎに撮影された頭部ＭＲＩで左中大脳動脈領域の広範な梗塞が明らかになりました。同日、Ｃ病院に転院し、左前頭葉梗塞急性期、左頚部内頸動脈閉塞症、左中大脳脈閉塞症と診断されました。
この脳梗塞により、Ａさんは、ほぼ寝たきり状態になってしまいました。
２４時間以内に消失する、脳または網膜の虚血による一過性の局所神経症状を一過性脳虚血発作（ＴＩＡ）といいます。
脳卒中治療ガイドライン２０２１によれば、ＴＩＡ後の脳梗塞はＴＩＡ発症後９０日以内の比較的早期に発症し、ＴＩＡ発症後早期に治療を受けた場合、９０日以内の大きな脳梗塞発症率が８０％軽減されたといいます。
ＴＩＡ後の脳梗塞発症の危険度予測には、ＡＢＣＤスコア、ＡＢＣＤ2スコア、ＡＢＣＤ3スコア、ＡＢＣＤ3-Ⅰスコアといったものがあります。
これらのスコアが高いほど、失神、痙攣、偏頭痛などではなく真のＴＩＡである可能性が高いとされ、その後の脳梗塞発症リスクが高いと評価されます。
本件を例えばＡＢＣＤ2スコアに当てはめてみると、７８歳という年齢で＋１、入院後イベント発生前の血圧測定ではほぼ毎回収縮期血圧１４０㎜Ｈｇを超えており＋１、右上下肢麻痺があったことから＋２、症状持続時間が２時間で＋２で、合計６点（７点満点）です。
なお、頭部ＣＴやＭＲＩで所見がなかったことはＴＩＡを否定する根拠にはなりません。もともと、米国におけるＴＩＡの定義には、「画像上脳梗塞巣が認められないもの」という条件が含まれていたくらいであり、ない方がむしろ普通です。今日では、ＭＲＩ−ＤＷＩ撮像法の普及により短時間の脳虚血でも脳梗塞巣が認められるようになってきたこと等から、ＡＢＣＤ3-Ⅰスコアでは、梗塞巣がある場合を＋２と評価することになっていますが、あくまでも、年齢、血圧、臨床症状とならぶ評価項目の一つです。
実際には、ＭＲＩと同時に撮影されたＭＲＡでは、左中大脳動脈のＭ１〜２及び左内頸動脈に狭窄が認められていました。ＡＢＣＤ3-Ⅰスコアにおいては、同側内頸動脈（Ａさんの症状は右上下肢麻痺でしたのでこれに該当します）の５０％以上狭窄が＋２と評価されることになっており、本当は注目すべきサインなのですが、Ｂ病院の主治医はこれを全く認識していませんでした。
一方、てんかんの診断には、てんかんの既往、発作時の痙攣、脳波検査等が重要です。Ａさんにはてんかん発作の既往はありませんでしたし、それについて、主治医は問診もしていません。また、発見時は既にベッド横に倒れている状態であり、発作時の痙攣も現認されていません。さらに脳波検査も行われていません。
ＴＩＡではなく、てんかん発作によるものと診断する根拠はなかったのではないかと思われます。
この事件は、過失は明らかでしたが、その過失と因果関係のある損害をどこまでとみるかはなかなか難しい問題で、一定程度の慰謝料で訴訟前の示談が成立しています。
脳卒中治療ガイドライン２０２１によれば、ＴＩＡ後の脳梗塞はＴＩＡ発症後９０日以内の比較的早期に発症し、ＴＩＡ発症後早期に治療を受けた場合、９０日以内の大きな脳梗塞発症率が８０％軽減されたといいます。
ＴＩＡ後の脳梗塞発症の危険度予測には、ＡＢＣＤスコア、ＡＢＣＤ2スコア、ＡＢＣＤ3スコア、ＡＢＣＤ3-Ⅰスコアといったものがあります。
これらのスコアが高いほど、失神、痙攣、偏頭痛などではなく真のＴＩＡである可能性が高いとされ、その後の脳梗塞発症リスクが高いと評価されます。
本件を例えばＡＢＣＤ2スコアに当てはめてみると、７８歳という年齢で＋１、入院後イベント発生前の血圧測定ではほぼ毎回収縮期血圧１４０㎜Ｈｇを超えており＋１、右上下肢麻痺があったことから＋２、症状持続時間が２時間で＋２で、合計６点（７点満点）です。なお、頭部ＣＴやＭＲＩで所見がなかったことはＴＩＡを否定する根拠にはなりません。もともと、米国におけるＴＩＡの定義には、「画像上脳梗塞巣が認められないもの」という条件が含まれていたくらいであり、ない方がむしろ普通です。今日では、ＭＲＩ−ＤＷＩ撮像法の普及により短時間の脳虚血でも脳梗塞巣が認められるようになってきたこと等から、ＡＢＣＤ3-Ⅰスコアでは、梗塞巣がある場合を＋２と評価することになっていますが、あくまでも、年齢、血圧、臨床症状とならぶ評価項目の一つです。
実際には、ＭＲＩと同時に撮影されたＭＲＡでは、左中大脳動脈のＭ１〜２及び左内頸動脈に狭窄が認められていました。ＡＢＣＤ3-Ⅰスコアにおいては、同側内頸動脈（Ａさんの症状は右上下肢麻痺でしたのでこれに該当します）の５０％以上狭窄が＋２と評価されることになっており、本当は注目すべきサインなのですが、Ｂ病院の主治医はこれを全く認識していませんでした。一方、てんかんの診断には、てんかんの既往、発作時の痙攣、脳波検査等が重要です。Ａさんにはてんかん発作の既往はありませんでしたし、それについて、主治医は問診もしていません。また、発見時は既にベッド横に倒れている状態であり、発作時の痙攣も現認されていません。さらに脳波検査も行われていません。
ＴＩＡではなく、てんかん発作によるものと診断する根拠はなかったのではないかと思われます。
この事件は、過失は明らかでしたが、その過失と因果関係のある損害をどこまでとみるかはなかなか難しい問題で、一定程度の慰謝料で訴訟前の示談が成立しています。
