問題 

70歳未満の被保険者又は被扶養者の受けた療養について、高額療養費を算定する場合には、同一医療機関で同一月内の一部負担金等の額が21000円未満のものは算定対象から除かれるが、高額介護合算療養費を算定する場合には、それらの費用も算定の対象となる。



 解答

   ×(誤り) 

高額介護合算療養費の算定対象となる合算額は、70歳未満の場合、高額療養費の合算対象と同一の基準。同一医療機関で同一月内の一部負担金等の額が21000円未満のものは算定対象から除かれる。

 根拠条文

[ 健康保険法 第115条 ]

(高額療養費)

第115条 療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養(食事療養及び生活療養を除く。次項において同じ。)に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額(次条第一項において「一部負担金等の額」という。)が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費を支給する。

2 高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める

 

[ 健康保険法 第115条の2 ]

(高額介護合算療養費)

第115条の2 一部負担金等の額(前条第一項の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額)並びに介護保険法第51条第1項に規定する介護サービス利用者負担額(同項の高額介護サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額)及び同法第61条第1項に規定する介護予防サービス利用者負担額(同項の高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額)の合計額が著しく高額であるときは、当該一部負担金等の額に係る療養の給付又は保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額介護合算療養費を支給する。

2 前条第2項の規定は、高額介護合算療養費の支給について準用する

 

[ 健康保険法施行令 第41条 ]

(月間の高額療養費の支給要件及び支給額)

第41条 高額療養費は、次に掲げる額を合算した額から次項から第5項までの規定により支給される高額療養費の額を控除した額(以下この項において「一部負担金等世帯合算額」という。)が高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額とする。

一 被保険者(法第98条第1項の規定により療養の給付又は保険外併用療養費若しくは訪問看護療養費の支給を受けている者を含み、日雇特例被保険者を除く。以下この条、第42条、第43条及び附則第2条において同じ。)又はその被扶養者(法第110条第7項において準用する法第98条第1項の規定により支給される家族療養費に係る療養を受けている者又は法第111条第3項において準用する法第98条第1項の規定により支給される家族訪問看護療養費に係る療養を受けている者を含む。以下この条、第42条、第43条及び附則第2条において同じ。)が同一の月にそれぞれ一の病院、診療所、薬局その他の者(以下「病院等」という。)から受けた療養(法第63条第2項第一号に規定する食事療養(以下この条において単に「食事療養」という。)、同項第二号に規定する生活療養(以下この条において単に「生活療養」という。)及び当該被保険者又はその被扶養者が第8項の規定に該当する場合における同項に規定する療養を除く。以下この項から第5項まで、第43条第1項及び第3項並びに第43条の2並びに附則第2条において同じ。)であって次号に規定する特定給付対象療養以外のものに係る次のイからヘまでに掲げる額(70歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては、21000円(第42条第5項に規定する75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、10500円)以上のものに限る。)を合算した額

イ~へ 略

二 略

2~9 略

 

[ 健康保険法施行令 第43条の2 ]

(高額介護合算療養費の支給要件及び支給額)

第43条の2 高額介護合算療養費は、次に掲げる額を合算した額から70歳以上介護合算支給総額(次項の70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から同項の70歳以上介護合算算定基準額を控除した額(当該額が高額介護合算療養費の支給の事務の執行に要する費用を勘案して厚生労働大臣が定める支給基準額(以下この条において「支給基準額」という。)以下である場合又は当該70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額の算定につき同項ただし書に該当する場合には、零とする。)をいう。)を控除した額(以下この項において「介護合算一部負担金等世帯合算額」という。)が介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に基準日被保険者に支給するものとし、その額は、介護合算一部負担金等世帯合算額から介護合算算定基準額を控除した額に介護合算按分率(第一号に掲げる額から次項の規定により支給される高額介護合算療養費の額を控除した額を、介護合算一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。)を乗じて得た額とする。ただし、同号から第五号までに掲げる額を合算した額又は第六号及び第七号に掲げる額を合算した額が零であるときは、この限りでない。

一 計算期間において、基準日被保険者又はその被扶養者がそれぞれ当該保険者の被保険者又はその被扶養者として受けた療養(法第98条第1項(法第110条第7項及び第111条第3項において準用する場合を含む。)の規定による保険給付に係る療養(以下この条において「継続給付に係る療養」という。)を含む。)に係る次に掲げる額の合算額(第41条第1項から第5項まで又は第41条の2の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、法第53条に規定するその他の給付として次に掲げる額に係る負担を軽減するための金品が支給される場合にあっては、当該金品に相当する額を控除した額とする。)

イ 当該療養(特定給付対象療養を除く。)に係る第41条第1項第一号イからヘまでに掲げる額(70歳に達する日の属する月以前の当該療養に係るものにあっては、同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養について21000円(75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、10500円)以上のものに限る。)を合算した額

ロ 当該療養(特定給付対象療養に限る。)について、当該療養を受けた者がなお負担すべき額(70歳に達する日の属する月以前の特定給付対象療養に係るものにあっては、当該特定給付対象療養に係る第41条第1項第一号イからヘまでに掲げる額が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該特定給付対象療養について21000円(75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、10500円)以上のものに限る。)を合算した額

二~七 略

2~7 略