チョージャリ病院２

生き神さま「クマリ」ちゃん
よっしーです。
　今日は引っ越しでした。６ッケ月間住んだ大学の寮を出て、町中のホテルに移ってきました。荷物全部を整理して、ようやく帰り支度です。撮影禁止だったクマリちゃんも絵はがきを買ってきていました。

チョージャリ病院のナースステーション

 　Chourajahari hospitalは３９ベッド、入院件数1900件/年, 外来患者数15886件/年、

救急患者1490,分娩数 192,帝王切開13,検査件数19910, X-ray 2692,超音波検査1578件の小さな病院ですが、人口80万人以上の周辺から、色々な患者さんが集まります。多い疾患は、呼吸器感染症、下痢、COPD(呼吸障害)、結核、外傷、骨折、イヌに咬まれた後など。

　訪れたときには、ネパール人研修医２名、日本人整形外科医１名、日本人看護師２名がおられ、そのほかは現地スタッフが５０名ほどいました。我々は呼吸器科医師、産科医、アメリカ人の外科医師３名が飛行機で乗り込みました。この病院始まって依頼初めての６名の医師が一度に集まった瞬間でした。

　

スタッフ一同が、森先生、研修医の先生の送別会で、山羊を一匹ごちそうしてくれました。

　通常は、若いネパール医師２名、これに外国の医師１名がいて、外科から、整形、内科、小児科、産科をこなします。ドイツ人の外科チームが２週間ほど来たり、アメリカ人の産婦人科医が１っか月ほど毎年訪れていますが、すでに高齢の医師たちです。今回一緒になったサイモン医師も８４才でした。

我々が帰る前に、日本の看護大学の学生さんを引き連れて、楢戸先生がやってこられました。すれ違いのはずでしたが、我々の飛行機は雲が多いため、キャンセルになり、その晩は宿舎で大パーティーとなりました。この村に、日本人が１０人以上同時にいたのは、今世紀初めてだったに違いありません。楢戸先生は、私たちを含め、多くの若者に自分を見直す機会を提供して下さって居ます。そのはつらつとした生き方には、クマリにも負けない神の道を歩むお姿が感じられました。
　
 　外人用の宿舎は、病院の奥に有り、ブロック造りの２階建て、水は高い山からホースでひいいてきており、乾期には断水気味ですが、病院の地下に大きな水タンクがあるそうです。宿舎は優遇されて今は不自由しないくらいに水が手に入り（もちろん節水）、屋上のソーラー湯沸かし器で、水を温め、ホットシャワーが浴びれ、水洗便所も付いています。クリスチャン教会のNGOが運営する病院だけに、毎朝礼拝をもち、病棟の回診から始まり、外来、手術と進んで、忙しい一日が幕を閉じます。食事は、現地の女性を雇って、掃除、洗濯とともにしてもらいますが、お米を炊いて、まめや野菜の炊いたものが主におかずになりますし、お肉屋さんもあってその日につぶした、バッファローや鶏を飼ってきて調理します。

　整形の森先生が３ヶ月来ておられた関係で、整形の術後患者さんが多く、沢山の骨折、先天奇形などの手術をしてこられました。妊婦検診と分娩はほとんど、ナースの仕事で、手なれた様子で検診をこなし、体位異常などを超音波検査に回してきます。私も子宮脱の症例を見たり、職員の病気の相談などを受けました。


現地の先生のお手伝いをして、緊急帝王切開術をする事が出来ました。


２０００ｇの男の子、将来のネパールを動かす人になってくれるでしょう

 偶然に、非常にまれな前置胎盤の分娩が有り、夜間に大出血を来たし、朝から緊急帝王切開を行いました。一緒に来ていたノブ先生は血液ドナーになり、おかげで親子２名の命が救えました。術後、輸血後でもHb=5.7手術前はもっとひどかったものです。帰る日になって、この話が、ネパールの全国版新聞に載っていました。再びびっくり。
栄養失調から回復してきた子供

　　栄養失調は熱帯地方では子供の死亡原因の最たるものです。栄養が無いために、免疫力が低下し、下痢などの病気で簡単に死んでしまします。この子は、呼吸不全を合併して運ばれた栄養失調の子供でしたが、点滴とともに自らが口から食事を取ることが出来、回復してきました。他にも慢性の下痢の乳幼児がいましたが、強度の栄養失調も見られ２日目に亡くなりました。現実の厳しさを見せつけられます。

患者さんを運んできた担架

大腿骨の骨折で運ばれてきた少女

　患者さんは近くの村からやってきます。ネパールの人の感覚では、近くの村というのは険しい山道を歩いて３時間（片道）。遠くから来る人は、寝泊まりしながら３日も歩いてきます。重傷や骨折の人は、担架などに乗せて、みんなで運んできます。毎日骨折の人が担がれてきましたが、この日はかわいい少女が運ばれてきました。この後、ギブスを巻いて、家に帰って行きました。
　またまた続く。 

チョージャリ病院１

生き神、クマリのお家
よっしーです。ポカラから，再びマイクロバスでカトマンズに戻り、つかの間の時間を生き神様、クマリを見に行ってきました。写真の最上段に窓が三つあり、一日に数回ここから外を見てくれます。クマリは少女で、選ばれた人間ですが、俗世間から離れ、神に仕える祭司が教育なども行うそうで、初潮を迎えると汚れたものとなり、普通の人間に戻ります。翌週はお祭りを控え、丁度私とノブ先生が訪れているときに、顔を見せてくれました。（写真撮影禁止でした）
小さなプロペラ機のパイロット席から見える、着陸前の滑走路（なんか緑色ですね）

　翌朝再び、Nepal最後の地、チョージャリ村へ航路で出発。ネパール西部、ネパールガンジから北へ100kmほど、更に北へ歩いて行くと３時間ほどの所に、ジジャルゴット(マオイストの古里）があり、ここは比較的大きな町でバスも天候が良ければ通っています。チョージャリには乾期しかバスが来ませんが、芝生の飛行場が有り、途中の道が険しすぎて，雨期には歩行あるいはロバなどしか通れないので陸の孤島みたいなところです。芝生（草の茂った）滑走路に着陸した時は、サッカー場に着陸したかのようでした。
飛行場の管制塔
物資の輸送は、ロバの役目、険しい山を数日歩いてきます。

　
病院職員の歓迎

　飛行場から徒歩１０分で病院に入ると、６時間遅れの飛行機を、仕事が終了した後も待っていてくれた30名近くの職員の列と花束に歓迎されました。

 美しい山々が飛行機から見えましたが、よく見ると小さな畑がびっしりと造られ、平たいところには山の頂上にも家が建てられています。

　飛行機の中で驚嘆したのは、ネパール人の力です。カトマンズから、チョージャリまでの４００kmを見てきましたが、低空飛行で飛ぶ飛行機の下には、一面民家、畑、田んぼが続きます。かなり手入れされており、木が生い茂っているのは斜面のみ、段々畑が密集し、民家は特に山の頂上に多く見られます。水源が意外と頂上にあったり、身分の高い人が上の方に住むのだそうです。これだけの土地を常時耕し作物を作っていくパワーをすごいと感じるのは私だけでは無いでしょう。機械が入らず、水牛と人の手で耕しています。しかも、農閑期は男はほとんどインドへ出稼ぎに出て、女たちが世話をしています。ネパール人の忍耐強さは計り知れないと思います。　　次回に続く

Ubol Rachatani カンボジア国境の町

３回目の研修旅行はUbol Rachatani,上等なバスでしたが、満席で10時間走ってたどりつきました。 

　よっしーです。
　先週は、Ubol rachataniというカンボジアとの国境地区にある中央病院に行ってきました。バスで１０時間、高速道路を突っ走って長旅でした。
　

　途上、カンボジアに支配されていた頃の、宗教的な遺跡Phnom Rung Historical Parkに立ち寄り、観光地化されていない古いお寺を見ることができました。１０世紀から13世紀までの建造物です。古代から、天文学は、歴を作るために必要で、太陽、月の観測が農業の種まきなどの時期を知る大きな役目を持っています。石を積み上げて出来ているお寺の中心には、一直線に伸びた廊下が有り、年に一回だけ、太陽がまっすぐにここを通して見られるそうです。この日を、太陽歴の一年を計算する時に使うのでしょう。

　太陽光が貫ける回廊 
 

　訪れた町は、Ubol rachataniの中心病院、1000のベッドが有りますが、稼働率は130%ということで、廊下や階段室までストレッチャーに乗った患者さんがあふれていました。地方では、各村の中心にクリニックが有り、そこには保健師さんが居ます。そこで扱えない人は、更に医師のいる地方病院に行きますが、重傷になると、この県庁所在地の病院へ移送されます。NICU新生児集中治療室の風景を見てもらうと、日本とあまり変わりませんし、先生方は、英語で最先端の勉強をしてきた人たち。看護婦さんもレベルが高いと思われましたが、患者さんが多すぎて、とても大変そうでした。病院不足、そこが一番の問題かもしれません。
 未熟児集中治療室、ベッド数が10ほどありました。

　この病院ではマラリア、デング熱はもちろん多いそうですが、交通事故も多いそうです。病院の手術件数のなかで一番多いのが、事故と帝王切開だそうです。癌の患者さんも多く、抗がん剤治療や放射線治療を行っていると言いますが，手術はそれほど多くないようです。

　この場所で肺炎の一番の原因になる菌は、Melioidosis日本語では類鼻疽です。地中、水の中に常在し、東南アジアには多く、アフリカ、オーストラリア北部にも多い菌です。日本では聞いたこともありません。農業などで土と接触する機会の多い職業の人に見られますが、土煙を吸い込んだり、けがの傷から進入し、全身の臓器に感染して死亡率も高い怖い病気です。ベトナム戦争の時、米軍のヘリコプターが土埃を巻き上げ、それを吸い込んだ兵士たちが大勢この病原菌で死んでいます。アジアを代表する怖い病気の一つです。土に汚れた場所で怪我をしたら、すぐにきれいな水で洗い、イソジンで消毒しましょう。怪我の基本処置ですね、これを怠るだけで死ぬ病気が世界中にはいっぱい有り、破傷風もその代表です。類鼻疽にはワクチンがありませんが、早期に診断すれば抗生物質が良く効きます。破傷風にはワクチンが有り、日本人やタイ人は全員ワクチンを子供の頃に受けていますが、もっと貧しい途上国の子供たちは受けていない子が多く、単純な怪我だけで命を落としてしまいます。アフリカの超貧しい国では、ほとんどの人がワクチンを受けておらず、母親が破傷風のワクチンを受けていないと、生まれた赤ちゃんがへその緒を切るときに感染し、死んでしまいます。破傷風での死亡者の半数は新生児だそうです。へその緒を切るための清潔なナイフさえ無い世界がまだあるのです。
　 

Travel Medicine 旅行医学

空軍パイロット訓練所
よっしーです。

お久しぶりです。２回目の実習旅行（タイ僻地医療の実態見学）、その後詰め込みの授業と直後の試験があり、更に各国を訪れたときに注意すべき病気や食べ物などをクラス全体で紹介するプレゼンテーションと、口頭試問、だめ押しの３回目の研修旅行（片道１０時間のバスの旅）、これだけを２週間あまりで詰め込まれ全くの余裕なしでした。おまけに風邪を引いて熱も出し、最低の条件でした。
　今回は旅行医学のお話です。現代のジェット時代で、熱帯の奇妙な病気さえ、人に感染してすぐに日本や各国へ上陸する時代になりました。旅行前から準備が必要で、旅行での訪れる先に流行する病気、予防のワクチンの種類、マラリア予防薬の必要性、すでに病気にかかっている人が持って行くべき薬や、注意事項、屋台（street bender)で食べられる種類の食品や、水、宗教含めた習慣などで気をつけるべき事、これらを総合的に判断して、適当な診断書や時には旅行先での腎透析の予約、病人の航空機での移送などについて学びました。言わば世界中の病気を知らないと出来ない総合診療です。同級生の中でも数名は、この専門医を目指しておられます。

　中でもおもしろかったのは、気圧変化に関する講義で、実際の空軍のパイロットなどを訓練している施設（写真）を訪れ、健康診断や訓練の方法、気圧変化の訓練用チャンバーまで見せてもらいました。
高圧酸素治療器の内部、実際はこの中で、酸素マスクをつけて全身への酸素供給を促進します。

　　通常のジェット機でも、かなりの高度を取るため、機内の圧力はコントロールされていますが、地上よりも下がります。このとき、肺や血液の病気などが有ると、酸素が足りなくなり、飛行中も100%酸素の投与を受けねばなりません。ダイビングの後は、窒素が細胞内に溶け込んでいるため、気圧が下がる航空機に乗ると窒素の気泡が発生する恐れがあるため24時間は乗れません。戦闘機のパイロットは相当激しい気圧の変化に耐えるため、色んなものを装着し、肉体に負担をかけて居ます。攻撃されて墜落しそうになったときの緊急脱装置の訓練も受けねばならず、脱出の打ち上げに際しては、体をまっすぐに固定し、筋肉を張り詰めなければ、脊椎などの骨折を起こすらしく、模擬様のシートが動くのを見せてもらいましたが、肉眼では見られないくらい速くてびっくり。その後友人との話題は、宇宙飛行士の話になり、一回の宇宙飛行のために６年以上訓練をして、健康で訓練を乗り越えた人だけが宇宙へ出かけていることを知りました。
高圧酸素治療器

 

　翌日は、潜水医学。今度は海軍の施設を訪れ、講義を受けました。ダイビングの経験がある私にとって、加圧の影響はよく知っていましたが、基礎疾患があるときにそれがどうなるか、興味深い講義でした。大きな問題になるのは、肺の疾患。心臓や血圧関連は、普段の運動に支障が無ければ大きな問題にはなりません。ここでもやはり妊娠と胎児に対する影響はまだ分かっておらず、講義には出てきませんでした。潜水病（窒素がたまりすぎた状態）の治療には、再度高圧の元において、高濃度酸素の投与をする、高圧チャンバー治療が効果的です。ダイビングのメッカと呼ばれるプーケット、サムイにもチャンバー治療施設がありますが、バンコックの海軍基地にもチャンバー治療器が有りました。ここでの治療対象は、糖尿病合併した皮膚の壊死（潰瘍）や癌治療における皮膚潰瘍の患者さんが主で、ダイバーはめったに来ないそうです。普通の環境では、糖尿病の血流が悪い皮膚の潰瘍はほとんど治らないで、切断まで余儀なくされる場合も有ります。高圧酸素下では、この潰瘍も少しずつ治ってくれるようで、患者さんは毎日一ヶ月くらいかよって治療を受けていました。
　ようやく休んで、いまサムイ島の船着き場で船を待っています。これからタオ島に行きます。 

ハンセン氏病と結核病棟

Leprosy　ハンセン氏病の病院

　よっしーです。ハンセン氏病という名前をご存じでしょうか。旧訳聖書（紀元前２０００年）の時代からその存在を知られ、見かけの悪さにより、患者さんは伝染病として人権を無視されて、隔離をされてきた歴史があり、現在の日本の聖書にはツァーラアトと言う名前で翻訳されています。現代では、投薬治療により感染性はすぐに無くなり、また長年にわたる濃厚な接触と、感染を受ける人の免疫力の低下が無ければ感染しないことが分かっています。しかし日本では、法律の改正が大幅に遅れ、 １９９６年に法律が廃止されるまで、法的に隔離され続けて来たので、人権侵害の例として、社会はその責任を認めなければなりません。
　日本では毎年新規の患者さんは、１人以下しか見つかりませんが、タイではまだ３００人も見つかるそうです。早期発見と早期治療が、家族への感染を予防するためにも大切と、流行地では、住民の教育、啓蒙活動を盛んに行っています。今回、我々はその専門病院を訪れることが出来、しかも患者さんたちが自ら我々に病巣を見せていただけ、感謝いたします。
感染しているアルマジロと培養のため、足にleprosy菌をうたれて培養されているヌードマウス
　人間以外にも、アルマジロという動物に感染し、甲羅の部分が腫れて、縞模様が帯状にしかなくなっている写真です。
　leprosy菌は結核菌と非常に似ています。 しかし、未だに試験管内では培養できず、そのため感受性試験などが出来ません。かろうじて、ヌードマウスという、免疫抑制をされた実験用のネズミで四肢の皮下に植えると繁殖しますが、６ヶ月もかかります。どういう免疫力の低下が感染しやすいかも分かっておらず、AIDSの患者さんでも特に感染しやすいとは言われていません。耐性菌が出来ないように、３種類の薬を飲みますが、軽傷では６ヶ月、重傷型(病巣から菌が顕微鏡で見つかるもの）では２年間も飲まなければなりません。


次の週に別の病院へ行きました。 

結核の人や、呼吸器感染症の専門病院；　空気の流れが一方通行になるよう工夫されている、明るく清潔な病棟。多くの公立病院では、エアコンは無く扇風機が主流でした。
 　次の週には、呼吸器感染症の病院に見学に行き、特にHIVウイルス感染者で、免疫力が弱ってきた人に一番多く見られる日和見感染症が結核です。日本でも、HIV感染者の増加により結核の発症も増加傾向に有りますが、熱帯地方ではさらに多くの患者さんが居ます。未だに戦闘をしているアフリカの地域や栄養失調の国では、人口の３０％が結核感染していると言います。実際の病状から判断すると、それほど数は多く有りませんが、実際に感染していてAIDSなどが発症すると、病状がはっきりして見つかります。結核も、実際に咳をしていて、その中に排菌のある人からしか感染しませんが、受け取る方も免疫力の低下した人が多い事が分かっています。 実際は、２週間ほどの薬を飲み終えた段階で患者さんからの感染力はほとんど無くなり、その後は治癒のために６っかげつほど薬を飲みます。現在世界中で危惧されていることは、途上国の貧しい国で、結核患者が多いこと、その人たちはお金が無いので薬をきちんと飲めないこと。治療途中で薬が切れてしまうと、耐性菌といって、薬の効かない結核菌が発生してきて、多いな死亡原因になり、またこれが世界中に広がる危険が高いこと。実際にその流行は、HIVと平行して広がっています。
　「そんな事は今の日本の自分たちの事と関係ないわ」と考えていると、いつの間にか日本でも耐性結核が幅をきかせてしまいます。すでに、ヨーロッパ各国ではアフリカからの難民による持ち込みが多く、すでに日本にも入っていると思われます。感染症の世界中への広がりは、菌の持つ性質だけでは無く、法律を含めた人間社会での人々の習慣と、貧困から生じる免疫力の低下、早期診断、早期治療の遅れが非常に重大な要因となっています。