masaの介護福祉情報裏板 - livedoor Blog（ブログ）

2019年11月21日12:10

カテゴリ: 看取り介護; 講演・講義・執筆

看取り介護を終末期の支援だけに限定して考えてはならない

看取り介護に関するセミナーで、看取り介護・ターミナルケアに関する加算を算定するための要件を説明することが主たる内容であったり、単に終末期支援の方法論をレクチャーして終わっている場合がある。

しかし本当にそれでよいのだろうか。勿論、終末期に起こり得る身体状況や、精神状況の変化について知り、それに対応する方法を学ぶことは大事である。だからと言って、終末期に至るまでの日常支援を無視して、終末期支援の方法論を語っても意味がないと思う。

看取り介護は特別なケアではなく、たまたま命の期限が明らかになっている人に対して行われるケアであるに過ぎず、日常の支援と分断した場所や方法としてで行われるものではなく、過去の暮らしと繋がっているものである。日常ケアが貧困な場所で、看取り介護だけQOLが高まるわけがないし、そんな奇跡があっても意味がないのである。

さらに言えば、看取り介護の方法論を考えるにあたっては、終末期にどのような支援が必要かを考えるだけでは不十分であり、自分が終末期になった場合に、どこでどのように過ごしたいのかということを、愛する誰かに対して表明しておくことが大事であることを理解しなければならない。それを確認したうえで、その希望に沿った支援を行うことが最重要課題となる。

だからこそ看取り介護に先立って、「リビングウイル」の宣言を支援することが、関係者に求められてくることを、しっかりと伝えずして、終末期の介護の在り方だけを語っても国民ニーズに沿った支援には結びつかない。

特定の疾患により終末期と宣言される状態とは異なる、老衰などの自然死を迎える人については、支援対象者がお元気な時期から関わっている介護関係者が、人生会議（アドバンス・ケア・プランニング：ACP）の視点から、リビングウイルの支援に関わっていくことが求められるのだ。

そう考えると看取り介護とは、かつて介護支援の在り方が、ADL支援からそれにとどまらないQOL支援への転換がはかられてきたように、QOLからQOD（Quality of death）まで視野に入れた支援への転換ともいえるのだ。

QODとは、単にターミナルケアの方法論を問うものではなく、そこで暮らし、やがてそこで最期のときを迎えるまで、いかにその人が生命を持つ個人として尊重され、豊かな暮らしを送ることが出来、やがて安らかに死の瞬間を迎えることが出来るかという意味であり、我々がそこで豊かな暮らしを送ることが出来る支援のあり方と、最後の瞬間を看取り・送り出すまで、すべての過程を質の高いサービスとして構築することを意味する概念である。

そなわち看取り介護は、日常支援と繋がっているという意味であり、ごく普通の介護ということを意味することを、関係者はしっかりと自覚すべきだ。そのことを伝えない、「看取り介護セミナー」であっては困るわけだ。そんな意味のないセミナーを受講しても、本当の看取り介護なんてできるはずがない。

12月には愛媛県久万高原町と京都市と東京都世田谷区で、「看取り介護講演」を行う。3会場とも日常のケアと繋がっている看取り介護を語ってくる予定だ。

このうち京都市の看取り介護セミナーは、12/16（月）と12/17（火）二日間にわたるセミナーで、合計10時間の研修講師を、僕が一人で務めることになっている。主催者の希望でグループワークの時間もとっているので、僕の講演時間は2日間で合計6時間40分の予定である。これだけ時間があると、看取り介護について、様々な角度から、様々なケースを取り上げて語ることができる。

ちなみに現在スライド作成中だが、主な内容は以下の通りとしている。

全体テーマ「看取り介護実践の基本」
１　看取り介護の基礎知識
・看取り介護とはどのような介護か
・介護施設で看取り介護が求められる背景
・看取り介護に備えるために必要とされるリビングウイルの支援とは何か

２　看取り介護の開始から終了までの手順
・判定～説明同意～計画作成～連絡・連携～実施～終了～評価までの具体的な流れ
・必要な書式
・求められるPDCAサイクル
・看取り介護加算の算定要件
・職員のメンタルケア
・遺族のグリーフケア

３　看取り介護の実際
・介護施設で行われた看取り介護の事例
・看取り介護の今後の課題
・スピリチャルペインの受容
・命の尊さを理解しながら看取り介護に関わる姿勢

この中で終末期診断の在り方、看取り介護計画作成の要点、説明同意に必要な視点、終末期の身体状況変化の特徴やその対処法、各職種別に求められる役割などについてくまなく網羅する予定である。

本研修は実施主体が、京都地域包括ケア推進機構・一般社団法人京都府老人福祉施設協議会・一般社団法人京都市老人福祉施設協議会とされており、会員の方のみの参加になっているが、参加された方々にじっくりと看取り介護の実践論を伝えてきたいと思う。京都の皆さん、会場で愛ましょう。

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2019年11月20日12:01

カテゴリ: ケアプラン; 介護報酬

ケアプラン有料化は先送りへ

昨夜から今朝にかけて、「ケアプラン有料化先送り」というニュースが一斉配信されている。

共同通信社のネットニュースでは、以下のように報道されてる。（19日22:04配信）
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ケアプラン有料化、先送りへ　介護保険制度改正の焦点

政府は19日、高齢者が介護保険サービスを利用する際に必要な「ケアプラン」（介護計画）の有料化を介護保険制度の改正案に盛り込まず、先送りする方向で調整に入った。介護費の膨張を抑えるため議論している制度見直しの焦点となっていたが、一律に自己負担を求めることに与党内から慎重論が相次いだため判断した。
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これは先の、「居宅介護支援事業所の管理者要件を主任ケアマネとする経過措置延長」に引き続いて、居宅介護支援事業所関係者にとっては朗報と言えるのではないだろうか。

僕は有料化にはずっと反対意見をこのブログの中で書いてきた。（※関連記事）

ケアプランが有料化されれば、居宅介護支援事業所の担当ケアマネは、自己負担分の請求とその費用徴収業務が新たに業務負担となってくる。当然滞納ケースも出てくるだろうから、その催促・滞納金の支払いに関わる支援業務も負担となってくるだろう。しかも滞納金は、すべて回収できるとは限らないので、居宅介護支援事業所の収益減にもつながりかねない。

そんな中で利用者が自分の懐から実際にお金を支払うことで、一部の利用者には過度な権利意識が生じ、不必要なサービスの利用プランを立てさせようとするプレッシャーが強まるだろう。それに迎合せざるを得ない、「御用聞きケアマネ」が多くなることも容易に想像できる。

そもそもケアプランを有料化しても財源抑制効果はほとんどない。「ケアプラン有料化にメリットはゼロどころか・・・。」の記事の中で有料化のデメリットを指摘しているが、その４で書いたように、無料でセルフプランを作成支援する事業者による、「囲い込み」が増え、不必要な過剰サービスが増えるからである。

そんなメリットのないケアプラン有料化が、ここまで引っ張られて議論された理由は、財務省がそのことを強く主張し、日経連等がその主張を強く後押ししたからである。

そのため関連部会で現場の関係者の多くが有料化に懸念・反対の声が挙げてもなお、次期報酬改定時には、この有料化の流れは既定路線のように論じられる傾向にあった。しかしここにきて政府与党内で慎重論が広がったことから、大逆転の流れとなったということであろう。
（※なお10/28の社保審・介護保険部会の中で、全国老人福祉施設協議会の桝田和平経営委員長は、「1割負担、2割負担といった方法ではなく、例えば月額500円など定額制の方が望ましいのではないか」との考えを示し、有料化に賛成する意見を述べていたことを、関係者は記憶にとどめておく必要があるだろう。）

そのことはひとまずほっと息がつけたと言ってよいだろう。しかしこれは有料化案が廃案になったわけではなく、「先送り」されただけにしか過ぎないという点にも注意が必要だ。されば2021年の報酬改定では、有料化は見送られたとしても、2024年の報酬改定時にはまたぞろ有料化を求める意見が出され、それに対する議論が再燃するという意味でしかない。

そもそも今回の与党の懸念も、自己負担が増える中でケアプランも有料化されれば、国民の批判が強まるので、ソフトランディングのために、有料化案を先送りしてはどうかというニュアンスが強いように思える。

その背景には、11/19に経団連が公式サイトで2割負担の対象者を拡大するように提言するなど、介護給付費に対する国民負担を増やす圧力が強まっていることと関連している。

今回ケアプラン有料化が見送られたが、介護給付費分科会に示されている検討事項としては、「自己負担2割の対象者の拡大」・「高額サービス費の上限引き上げ」・「要介護1と2の生活援助の地域支援事業化」が残されているわけである。

そうするとケアプラン有料化を先延ばしした分、残りの3検討事項の実現性は高まったと言えなくもない。

さらにここにきて政府は、介護施設の食費・居住費の補足給付の資産要件について、預貯金が1.000万以上あれば支給対象としないという現行要件を見直して、預貯金が500万以上の対象者を除外する方向で調整に入っている。

どちらにしても国民にとっての痛みの伴う改正が行われることには変わりないという訳である。そしてそれは政治家や官僚の痛みとは無縁な場所で、堂々と行われようとしている訳である。

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2019年11月19日12:02

カテゴリ: 地域・保険者・行政; 介護保険制度

インセンティブ交付金が倍に拡充されることが決定される

政府が年末に編成する2020年度予算案で、「保険者機能強化推進交付金」が、現在の2倍となる400億円に拡充されることが確実となった。

保険者機能強化推進交付金とは、通称インセンティブ交付金とも呼ばれるもので、2018年に創設されたものである。現状の予算200億円は、市町村へ190億円、都道府県へ10億円の配分となっており、それは介護予防や自立支援の成果を挙げた自治体に手厚く配分するという、「報酬金」という性格を帯びている。

現在その交付金については、PDCAサイクルの活用による保険者機能の強化、ケアマネジメントの質の向上、多職種連携による地域ケア会議の活性化、介護予防の推進、介護給付適正化事業の推進、要介護状態の維持・改善の度合いなど、都道府県に向けては23項目、市町村に向けては65項目の評価指標に基づいて、毎年評価（ポイント計算）し配分額が決められている。

そのインセンティブ交付金について、今年6月の未来投資会議で、新たな成長戦略のひとつとして強化する方針を打ち出していたところであるが、予算案にそれが盛り込まれたことで、強化策としての予算拡充が確実なものになった。

交付金の目的は、認知症の予防や要介護状態の維持・軽減に成果を挙げること等で、介護予防効果を上げて、介護給付費等の抑制を図るためであるとされているが、本当にそのような自立支援効果が発揮されているのだろうか。

予算財源が潤沢にあるわけではない各自治体としては、当然その交付金はできるだけ多くもらいたいのが本音だから、国の指標に沿った成果を挙げることが目的化される向きがあることは否めない。交付金がもたらす効果に関心を寄せるよりも、交付金を得るためのテクニックにエネルギーが注がれるわけである。

そうであれば、この交付金によってもたらされているものは、自立支援ではなく自立編重の給付抑制策にしか過ぎないのではないのだろうかという疑問が生ずる。

介護保険制度からの卒業という変な言葉が独り歩きして、元気高齢者がもてはやされ、介護サービスをつかわないことに価値があるという方向に住民意識を持っていき、真にサービスを必要とする人が肩身の狭い思いをしていないだろうか・・・。どうもその心配が現実化しているような気がしてならない。その傾向が益々進められていくのが、今回の拡充策ではないだろうか。

拡充された交付金については、地域の高齢者の、「通いの場」の拡充や、その通いの場にリハビリ専門職が関わっているかなどが新たな評価として加わることになっている。ここにはすでに地域支援事業化されている要支援者の通いの場（通所型サービス）の充実も含まれることになるだろう。

そこに自治体のエネルギーが注がれ、高齢者の通いの場が充実されていった先には、要介護1と2の軽介護者と呼ばれる人たちの通所介護も、地域支援事業化されていく可能性が高まる。

来年から団塊の世代の人々が、すべて70歳に達する。まだお元気な方が多い団塊世代の人々であるが、70歳を超えてくると徐々に心身に障害を持つ人が増えてくるだろうし、通所介護を利用する人も増えてくるだろう。

そうなると現在、過当競争気味で顧客確保に苦労している通所介護事業者が多いという状況が好転して、通所介護事業においては顧客確保が現在より容易になるかもしれない。しかしそれは同時に介護給付費の増加につながる問題であり、国としては団塊の世代の人たちが介護サービスを使うことで増加する介護給付費を、少しでも抑えようとすることは目に見えている。それが要介護1と2の通所介護の地域支援事業化に他ならない。

ということで2020年の制度改正・2021年の報酬改定時に、要介護1と2の通所介護が介護給付から外れる可能性は低いと思うが、その次の制度改正もしくは報酬改定時に、そのことは実現されてしまうのではないかと危惧しているところだ。

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2019年11月18日12:03

カテゴリ: 事件・ニュース; ケアマネジメント

福井県敦賀市の一家三人殺人事件は介護殺人の様相か

先週15日に行われた社保審・介護給付費分科会では、居宅介護支援の管理者要件に係る経過措置についての延長議論が行われた。（資料）

居宅介護支援事業所の管理者は、主任ケアマネジャーでなければならないとされたが、その経過措置は令和3年3月31日とされている。しかしそれまでに実務5年の要件が満たせないなどで、主任ケアマネの資格を取得できない事業所が多数にのぼることが明らかになり、その見直しが必要とされた。

そのため経過措置を令和9年3月31日まで延長するとともに（ただし令和３年４月１日以降に新たに管理者となる者は、いずれの事業所であっても主任ケアマネジャーであることが求められることとなる。）、次の2点を新たなルールとして加える案が示されている。

・特別地域居宅介護支援加算又は中山間地域等における小規模事業所加算を取得している事業所については、管理者を主任ケアマネジャーとしない取扱いも可能としてはどうか。

・令和３年４月１日以降、不測の事態により、主任ケアマネジャーを管理者とできなくなってしまった事業所については、当該事業所がその理由と「改善計画書」（仮称）を保険者に届出た場合は、管理者が主任ケアマネジャーとする要件の適用を１年間猶予することとしてはどうか。

以上の案については、当日の分科会で賛同を得たため、そのまますんなりとその通りになる予定だ。

このことを巡っては、日本介護支援専門員協会の迷走が目立ったが（参照：管理者要件厳格化の経過措置延長を要望した協会の今更）、本来このような管理者要件の厳格化など不必要なことであり、いっそのこと主任ケアマネに管理者を限定する要件自体を失くしてほしいものだが、これについては一旦決まったということで引っ込めることはできないのだろう。

しかしこのことによって居宅介護支援の質が上がるなんて言うのは幻想だ。主任ケアマネジャーの資格を得る必要がある人が増えることによって、その資格を与える一連の過程における、「利権」が増えるだけである。本当に意味のない要件だと思う。このことに加担した秋田あけぼの会の小原クンの罪は決して消えない。

さて話題は変わるが、週末起きた事件で気になるニュースが飛び込んできた。

17日の午後、福井県敦賀市の住宅で住人の親子3人の遺体が見つかった事件では、95歳と93歳の夫婦と、その息子である70歳の会社役員が殺害されたが、70歳の被害者の妻71歳が殺人容疑で逮捕された。

容疑者の夫は、脳梗塞の後遺症で足が不自由であったのに加え、95歳の母親は要介護1の認定を受けていたそうである。さらに93歳の父親も介護が必要で、容疑者が3人の介護を担っていたと報道されている。

容疑者は3人の首を絞めて殺害したと供述しているそうであるが、動機については、「介護疲れ」の可能性が指摘されている。

本当にこの事件が介護疲れによる殺人だったのかという検証が求められるし、こうした悲劇を繰り返さないためには、この一家に対する介護サービスの提供状況等はどうなっていたのか検証が急がれる。

それは誰かの責任を追及するためではなく、何がどう足りなかったのか、何をどうすればこの一家を救えたのかという視点から、今後の介護支援の方向性を考える一つの教訓とすべきことがあるのではないだろうか。

地域ケア会議は、本来このようなケースを取り上げて検討され、個々のこうしたケースの検討から地域課題をあぶり出すために行われるものだが、当該地域でそうした地域ケア会議が機能していたのかも検証しなければならない。

この事件を単なる刑事事件として捉えて終わらずに、地域の介護問題という側面はなかったのかという検証が不可欠だと思うのである。

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2019年11月15日12:07

カテゴリ: サービスマナー; 事件・ニュース

鹿児島県日置市の住宅型有料老人ホームでの虐待事件報道に触れて

昨日、鹿児島県日置市の住宅型有料老人ホームで、入所中の77歳の女性を殴るなどしてけがをさせたとして元介護職員の男が傷害の疑いで逮捕されたというニュースが報じられた。（※元職となっているのは、容疑者が事件発覚後の10/31付で解雇されているからである。）

逮捕された有馬洋一（38）は、1人で夜勤を行っている最中に入所中の77歳の女性に対し、左あごをひじ打ちするなどの暴行を加え打撲などのけがをさせた容疑で取り調べを受けている。肘打ちしている場面は防犯カメラで撮影され、ネット配信もされており動かぬ証拠となっている。
　
ところでこの容疑者は、事件のあった有料老人ホームに勤める以前に、介護関連の職業を10度も変えているそうだ。人間関係のトラブルなどが理由であると報じられているが、これほど多くの職場を転々と渡り歩いている人間を安易に雇ってしまう介護事業者の姿勢そのものが問われてくると思う。

僕は特養の施設長として採用も含めた人事権を握っていたが、複数の介護事業者を渡り歩いている人物については、面接時に好印象を持ったとしても採用することはなかった。短期間しか就業できないというのはその人物に何らかの問題があり、それが職場を変えることで解決するとは思えなかったからである。

勿論、ブラック介護事業者に愛想をつかして辞めて、新たな募集に応募したという人物はいるだろうし、その場合は健全な職場で能力を発揮してよい仕事をしてくれる人材となるケースもあるだろう。しかしその場合は、転職したとしても短期間に３つも４つもの事業者を渡り歩いているということにはならないはずだ。そこはきちんと見分ける必要がある

いくら人手が足りないからといっても、当座をしのぐことができる「人員」を集めればよいという考え方で、募集に応募してくる人をすべて採用するのは危険である。能力のない人員は、「人在」にしか過ぎず、その中には人罪（いることが即ち迷惑な人）となる人物であるかもしれないという危険性も併せ持つのである。

そういう人物が一人でも職場に交じってしまえば、今回のような事件を引き起こして、社会から糾弾されるだけではなく、莫大な損害賠償責任も生ずる可能性があるし、何より職場の雰囲気が悪くなり、良い人材の流出につながりかねないのである。そうなると人材不足はさらに深刻化する。

介護労働における、良い人材のモチベーションとは、人の幸せに関わることが出来るモチベーションであり、介護サービスを使う人々の不満や犠牲の上に成り立つ労働意欲はあり得ない。そのことをきちんと意識した職員採用に努めないと、良い人材が流出するだけではなく、その事業者に良い人材は張り付いてこなくなる。

介護労働に不向きな人を採用すると、結果的には他の職員に負担がかかるだけではなく、経営リスクに直結する問題となることを、介護事業経営者はもっと真剣に考えるべきである。

それにしてもこのような事件が起きると、夜勤中に密室の中で、自分の親がきちんと介護支援を受けているのかと心配する家族は増えるはずだ。特に今回の事件の被害者のように認知症で、自らの身に起こった危機的状況を訴えることが出来ない人の家族は心配だろう。
（※本件は、有馬容疑者の後に勤務に入った職員が、女性の顔にあざがあるのを発見したが、被害者はそのあざが、どうしてできたのかを訴えることが出来ず、有馬容疑者は翌朝の引継ぎで「女性が自分で転んだ」と報告していた。防犯カメラに同容疑者が肘打ちする様子が映っていなかったら、うやむやのまま終わったかもしれない。）

そうすると介護施設等の入所者の家族が、自分の家族を守るために、隠し撮りをしようとするケースも増えるだろう。スマホで簡単にタイマー録画ができる今日、それを防ぐことはできないし、防ぐ必要もないと思う。なぜなら本来の対人援助とは、いつどんな場面を切り取って見られたとしても、決して人に後ろ指をさされる行為ではないはずだからである。（参照：心の中に自らを写すカメラを持っていよう）

だからこそ介護事業者におけるサービスマナー教育は重要なのだ。これをおざなりにしては大きなしっぺ返しを食うかもしれないのである。

特に新人職員が入職する前に、その教育係となる現在働いている職員のマナー意識を向上させないととんでもないことになる。新人にいくらマナー教育を施しても、マナー意識のない先輩職員によって、その意識そのものがつぶされてしまうからだ。そういう意味では新年度が始まる4月という、多くの新入職員が入職する前に、現役職員の意識を変えるマナー研修を行う必要があるといえるのだ。

僕は昨日夕方から世田谷の社会福祉法人さんの職員研修で、サービスマナー研修講師を務めてきた。その講義は全3回の研修の2回目として行ったものである。来月が最終回である。

マナーを持って日々の仕事ができるリーダーを育て、そうした職員が部下のマナー意識を植え付けない限り、職場にサービスマナー意識は浸透しない。それは虐待・不適切対応がスマホで撮影され、ネット配信されて事業継続が困難となるリスクを、常に抱えているという意味でもある。

だからこそこうした研修を定期的に実施する法人は、そうしたリスクを回避できるし、厳しい時代に生き残っていける体力をつけることにつながっていくと思う。

そうしたお手伝いも出来るので、是非声をかけていただきたい。連絡は僕の公式サイトから、メールでいただけるとありがたい。（※ページ画面上部の、グレーの帯状になっている部分に、メールアドレスなど連絡方法を掲載しています。）

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2019年11月14日12:00

カテゴリ: 要介護認定

ルールに沿って認定しているが、おかしなルールもある

登別市の認定審査委員の任命を受けていることについて、一昨日の記事でも書いたが、実際の認定審査に関して疑問に思うことがある。

今日はそのことに関する記事を、羽田空港に向かう空の上から書いてみようと思う。

介護認定審査会における認定を行う際には様々なルールがあり、そのルールに沿った審査が求められている。

これは認定の尺度が地域ごとに異なっては困るから全国共通ルールとして定められているものだ。例えばある特定の人が、違う市町村に転出したとしても、その人の状態像に変化がなければ、認定結果も変わらないということが原則になっている。

だからこそ審査委員は、そのルールに精通して審査に臨まなければならない。しかしルールとして首をかしげたくなるものもある。

そんなルールの一つに特定疾病の確認がある。申請者の年齢が65歳未満である2号被保険者の場合、審査に入る前に医師の意見書で病名を確認し、それが特定疾病に該当するかどうか確認しなければならない。

特定疾病とは加齢に伴って生ずる心身の変化を起こす疾患とされているので、例えば脳出血でも、それが外傷性脳出血と診断名に書かれていれば、特定疾病には該当しなくなる。このように特定疾病に該当しないと判断した場合、申請そのものが無効とされ、審議の対象から外すことになる。

加齢に伴う疾患としての、「脳血管障害」である脳出血・脳梗塞・くも膜下出血については、「特定疾病」と認められるので、確認を行ったうえで通常の審査手順を踏んで2次判定に結び付けることになる。

ただし審査会では、「脳血管障害」という病名だけで、それを特定疾病と判断することは許されていない。脳血管障害という病名がつけられている医師意見書の診断については、かならずCT、MRIなどの画像所見が必要とされているからである。

これは審査会にCT、MRIなどの画像を提出せよという意味ではなく、医師意見書の中に画像診断して病名を判断したという所見が書かれていればよいという意味である。

だから脳血管障害と認められる病名が書かれている意見書については、画像所見が書かれているかどうかまで審査会で確認せねばならず、特定疾病と認められる脳出血と書かれていても、画像診断所見が書かれていない場合、審議に入れずに、医師意見書の書き直しをするように事務局に依頼して、そのケースは審議しないことになる。

これってルールだから仕方ないとしても、「画像診断を行って病名を付けた」ということを、審査員会で確認する必要性は著しく低いと思われる。画像診断という根拠が是非とも必要だというのであれば、審査会で確認する前に医師意見書の作成手順にそれを明確に書いておき、作成・提出する際に事務局段階でそれを確認して、書かれていないケースは受け付けないようにすればよいだけの話ではないか。

医師意見書としての体裁が整っているかどうかは、事務局レベルで判断できる問題である。体裁が整っている意見書の記載内容が、介護の手間に影響するかどうかを確認するのは審査会だとしても、書式としての体裁が整っているかまで審査会で判断するのは時間の無駄というしかない。

認定期間が36カ月まで延長された理由は、認定審査数しなければならない申請が増え続けて、認定審査が追い付かなくなってきているという理由によるものだ。そうであれば差戻が必須の体裁の整っていない意見書のケースを審査会に挙げて、いちいち審査できないということを決めるという無駄なケースを省略していくことも必要だ。（※そもそも介護認定期間なんてなくしても良いのである。そのことについては、「介護認定審査の見直しについて」を参照いただきたい。）

こんな確認まで審査委員会の責任において行う必要はないと言っておきたい。

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2019年11月13日12:05

カテゴリ: 講演・講義・執筆; 介護サービス全般

介護福祉職に必要な志

下は僕が現在持ち歩いている名刺画像である。画像の上が表面、下が裏面だ。

こんなふうに裏面には、「その他の役職」として、琉球介護コミュニティ協会・理事という肩書を掲載させていただいている。（※次に新しく名刺を作る際はこれに加えて、株式会社ワーコン・顧問という肩書も追加する予定である。そのことはまたの機会に詳しく書こうと思っている）
　
琉球介護コミュニティ協会とは、昨年12月に沖縄の医療福祉の発展を目指して、セミナー活動を中心にして沖縄の医療・介護事業者の経営支援を行うために立ち上げられた団体で、その設立に尽力された（株）はっぴーライフの代表等を務められている辻川泰史氏より依頼されて、同協会の理事に就任させていただいたものである。

僕の理事としての活動は、介護福祉に関連するセミナー講師としての活動が主で、従業員が誇りを持って介護に携わることができる実践論・介護事業におけるサービスマナー・看取り介護・介護人材マネジメントなど幅広いテーマで、沖縄の皆さんに情報提供しているところだ。

来月はその琉球介護コミュニティ協会が設立されて1周年を迎えることになる。そのことを記念して2019年12月7日(土)14:00～18:00に沖縄県うるま市の「うるマルシェ」で、「琉球介護フォーラム2019」が開催されることになった。（※張り付いたリンク先を参照ください。）

このフォーラムは「激変の介護福祉業界を生き残る」を大テーマとしたもので、「経営戦略」・「人材マネジメント」・「現場マインド」の3つのテーマを軸にした情報を提供する予定になっている。

講師は琉球介護コミュニティ協会の理事が務め、僕のほか、辻川泰史氏（株式会社エイチエル代表取締役）と小濱道博氏（小濱介護経営事務所代表）による講演が行われるほか、前泊理事長等を含めた役員によるディスカッションも行われることになっており、内容は下記の通りである。

1部: 14:00～14:40　講師：辻川泰史氏
介護福祉業界の経営戦略
2部: 14:50～15:50　講師：菊地雅洋（masa）
介護福祉職に必要な志
3部： 16:00～16:30　RKC協会理事
ディスカッション
まとめ：16:35～17:35　講師：小濱道博氏
介護業界の展望

辻川氏と小濱氏とmasaの講演を一度に聴くことができる機会はそうないと思う。沖縄の人は、ぜひこの機会をお見逃しのないようにしていただきたい。

僕のテーマは、「介護福祉職に必要な志」である。介護事業経営の視点や介護保険制度の方向性については、辻川氏と小濱氏という優れた講師がレクチャーしてくださるので、僕は今回、対人援助に携わる我々がどんな、「志こころざし」を胸に抱いて、介護サービスの利用者と向き合いながら、どんな支援を求められるのかということを掘り下げたいと思う。

経営論や制度論も大事ではあるが、対人援助の基本は人の暮らしと心を護るということ。その本質の部分を見失うことがないように、私たちが日ごろから持っていなければならない根っことなる考え方を示したい。

制度や報酬がどうなろうとも変えてはならない、対人援助の普遍性というものがあるはずだ。そのことを追求する講演にしたいと思い、今アイディアを絞っているところだ。

12月でも温かい日の多い沖縄をさらに熱くして、沖縄の介護業界に真っ赤な赤い花を開かせるような話をしたい。沖縄だけではなく、九州の方などもこの機会にぜひ沖縄を訪れて、フォーラムに参加してはいかがだろう。
琉球介護コミュニティ協会設立1周年記念セミナー

皆さん待っています。会場で愛ましょう。

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2019年11月12日12:06

カテゴリ: 要介護認定

介護認定審査委員現任研修を受けて

僕が登別市の介護認定審査委員に任命されたのは、介護保険制度創設から4年後にあたる2004年4月からであったと記憶している。

前任者が2期4年の任期を終えた後を引き継ぐ形で審査委員を受けたわけだが、それは当時特養の施設長をしていたからではなく、この地域（胆振中部地域）の社会福祉士会の推薦委員という立場であった。そしてその立場は今も変わらず、社会福祉士会からの推薦を受けて登別市介護認定審査委員を続け、今年で早15年となる。

審査会での立場は当初からは変わっていて、一審査委員という立場から、現在は合議体の副長という立場で、審査の際は司会進行を務めている。
（※長は医師と決まっており、長と副長はかわるがわる審査会に参加し、重複参加することはない）

審査会は毎週木曜日で、3つの合議体のうち、2合議体が審議する形をとっており、現在1回の審査会で30件～35件の判定を行っている。

講演で全国を飛び回ることが多い僕であるが、月に1回もしくは2回の審査会に参加義務があるため、そのためだけに地元の登別に戻ってくることもある。つい先日も水曜日に四国で講演を終えて、木曜日の午後に登別に戻って審査会に出席し、翌金曜日の朝の便で東京に飛んで午後から講演ということもあった。審査会がなければ木曜日に東京入りしているところだが、そうもいかないときがある。

それでも年を通じて何度かは、どうしても地元に帰ることができない日程となっていることがあり、その際は長となっている医師の方にお願いして、審査会の出席順番を替わっていただくことになるが、いつも一方的に僕からお願いするのみで、心良く変更を引き受けてくださる合議体長には、大変ありがたいと思うと同時に、いつも大変恐縮している。新井先生いつもありがとうございます。

さてそんな審査委員には、毎年1回現任研修の受講案内が来る。その研修を受講しなければ認定審査委員を続けられないという訳ではないが、大切な市民の介護認定に係る身としては、毎年きちんと研修を受講して、審査の尺度となる全国統一の基準を確認し、勝手な判断や価値観が審査結果に影響を及ぼさないようにしたいと思い、案内が来たらできるだけ参加するようにしている。

そんな研修が昨晩19:00～21:00まで、胆振総合振興局で行われた。かなり遅い時間帯の実施である理由は、審査委員の多くは現役の医師・保健師等の医療関係者や、介護施設の施設長や相談員などの介護関係者であり、通常業務が終わってからの研修としているのだろうと思う。

ここでは介護保険の概況説明や介護認定審査会の役割や審査方法などの確認を行った後、模擬審査として、与えられた事例について実際に審査を行い、結果を出した後に、模範となる結果と比較するということをやるわけであるが、ベテラン審査委員が多いので、ほぼ間違いのない結果を示すことになる。それで日ごろの審査の方法にも自信が持てるという意味では、効果はあるのだろうと思うことにしている。

しかし総合振興局の職員による前段の説明は不必要だ。介護認定者数の推移等の介護保険情報は、関係者であれば常に最新データに触れており、今更確認する必要はない。ネット情報が普及したデジタルの時代に、アナログ時代と同じ情報提供でお茶を濁すような研修はいらない。しかも医療参事なる人物の講義は、単なる資料の朗読である。小学生でもあるまいし、資料を読み上げてもらわないと理解できない人間がそこに居るわけではない。本当にこうした講義はどうにかして失くしてもらいたいものだ。

引き続いて講義に臨んだ保健環境部長は、さすがに朗読だけではなかったが、今この時点で１分間タイムスタデイによる基準時間とは何ぞやということの説明に何分も時間を費やしていた。そんな説明受けるまでもなく、わかってるわ。自分が介護保険制度に精通していることを自慢したかったのだろうが、研修の性格と内容、受講者が誰かということをもう少し考えて、もっと実のある内容にしてほしいものである。あくびが出てたまらなかったわ・・・。

そもそも1分間タイムスタデイの理屈を理解していなくても、2次判定の際の基準時間の変更判断基準なんて、審査委員であればそれぞれが持ってるわ。そんな説明に時間を使うなら模擬審査での読み込み時間をもっと与えてくれと言いたくなる。どちらにしても行政職員の講義で、役に立つ講義に出会ったことがない。もっと真剣に、「伝える」とは何かということを学んでほしいものだ。

という訳で不満も一部抱えながらも、まじめに研修を受講しているのである。こうして全国共通の物差しから外れることなく、かつ個人の状況判断をできるだけ正しく行って、市民の皆さんに不利益を与えない介護認定に努めているので、これからもよろしくお願いいします。

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2019年11月11日12:05

カテゴリ: 介護サービス全般; 施設サービス

食事介助で大切なこと

食事を摂るという行為は、人間にとって最も大切な行為と言っても良い。

それは人間の命をつなぐために、必要な栄養を摂るという意味で重要となってくるが、だからと言って人は毎日、命をつなぐために栄養を摂らねばならないと考えながら、いやいや食事を摂っているわけではない。

食べることは人にとって一番の愉しみである。毎日3食おいしいく食事を摂ることは人にとって最大の喜びでもあるわけだ。健康のため、命をつなぐためだけの目的をもって、人は毎日食事を繰り返しているわけではないのである。

だからこそ介護サービスに携わる人には、「食事は栄養以前に、人の最大の愉しみである」という至極当たり前の感覚を忘れないようにしてほしい。栄養状態を良好にして健康を保つということは重要であるけれども、食の愉しみを忘れてしまえば、食事という行為自体が苦行になりかねないのである。

自力で食事を摂れない方に対する食事摂取の支援という行為は、おいしく食事を摂れて、食事の喜びを感じていただけることを第一に考えなければならない。そのことを介護に携わるすべての人に理解していただきたい。

食事を摂るという行為が、単に栄養のためだけならば、食卓に出されたものを機械的に口に入れて、一定時間内にそれをすべて摂取させるだけで良いだろう。しかしそれでは食事の愉しみも喜びもなくなってしまう。

栄養のために食事を摂取させるだけなら、おかゆに刻んだ副食をごちゃまぜにして、機械的にそれを飲み込ませるだけで良いのかもしれない。しかしそのような行為は、人の最大の愉しみである、「食事を味わう」という行為を奪うことになってしまうし、食事を餌に貶める行為ともいえる。

いかに食事をおいしく食べていただけるかが、食事摂取介助を行う際にも重要な視点となるのだ。食べてもらおうとしている物に対して食欲がわく、「見た目」も大切である。ましてやお茶碗の中身がなんだかわからないような、主食と副食のごちゃまぜなどあってはならないし、口にするために介助者から差し出されたスプーンの上に乗せられたものが、自分の口に入れてほしくないと思えるどろどろのなんだかわからないものであってはならないのだ。

食事として毎日食べるものの見た目、臭い、環境にも注意を払う必要があるのだ。そのうえで食べやすさとは何ぞやという視点が加えられなければならない。

特に食事の姿勢には注意が必要だ。食事は単に口に入れるだけでは適切に呑み込めない。食物をごく自然に飲み下すためには、前傾姿勢となることができる食事姿勢が不可欠なのだ。車椅子という座位に適さない移動ツールに乗せたまま、フットレストから足を下ろさずに、膝より前に足の位置を置き、前傾姿勢の取りずらい座位で食事を摂取することの危険性に気が付いてほしい。

あまり知られていないことだが、介護施設で食事介助中に亡くなった人がいない年は、この10年間で1年もないのである。つまり毎年食事介助中に窒息死している人がどこかにいるということだ。

勿論食事中に窒息する人とは、食事摂取介助を受けている人より、自力摂取している人の方が多い。しかも窒息の原因となる食材として一番に挙げられるのは米飯であり、常食の人がご飯をのどに詰まらせて死に至っている例が多いのだ。それは食事姿勢が起因している問題ともいえるわけである。

さらに食事介助が必要な人が窒息死する原因は、不適切な食事介助方法であることの理解も必要だ。介助を受ける人が上を向いて食物を口に受け、そのままの姿勢で飲み下そうとすれば誤嚥が起こるのは当たり前である。そうしないために大事なことは、食事介助を行う人は座って利用者と目線を合わせて介助しなければならないということなのだ。立ったまま食事介助を行い、ましてやその介助が複数の利用者に同時に行われるような、危険で食の愉しみを奪う食事介助であってはならないわけである。

介護職員向けに僕が行う介護実務講演では、必ず正しい食事介助方法について具体的に説明している。このブログの読書の皆さんは、食事介助の正しい方法や窒息に至る原因について、職員に正しく教育しているだろうか？そもそも、「刻み食」は嚥下食とは言えないという理解を職員に促しているだろうか？

食事をおいしく食べていただく前提は、安全で適切な食事摂取介助の方法論がきちんと浸透していることである。これらのことも基本知識・基本技術としてきちんと伝えていく必要がある。

そういう介護技術を含めて、介護に携わる専門職としての使命と責任、介護という職業の誇りについて伝えたいと思う方は、ぜひ一度連絡していただきたい。全国どこでも駆けつけていくので、お気軽に相談いただきたい。

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2019年11月08日11:30

カテゴリ: 介護報酬

来春の診療報酬改定は翌年の介護報酬改定にどう影響するのか

今日はいつもより早い時間に記事更新しているが、その理由は僕が今、新千歳空港にいて、これから中標津空港行きのANA便に乗り込むためである。

今日搭乗する便はプロペラ機でWiFiがつながらないし、中標津に着いた後は予定が立て混んでいるために、搭乗前に記事更新しているというわけだ。

僕が住む登別から中標津には陸路で移動することも可能だが、その場合はまずはJRを利用し、登別～南千歳～釧路と移動した後、釧路からバスかタクシー等で中標津に移動するというルートになる。これだとゆうに8時間以上かかってしまうことになる。

一方、空の便を利用すれば、新千歳～中標津間は30分程度で到着してしまうので登別からの移動時間を含めても2時間もかからず現地に到着できるのだ。ということで道内間の移動であるが、中標津への移動は飛行機を利用するのが常である。ただし冬の中標津空港は、しばしば視界不良で着陸できず新千歳空港にとんぼ返りがあり得るので注意が必要だ。今日はそのような心配のない天気でほっとしている。

ただし気温はかなり低く、今朝の中標津は氷点下の気温だった。日中も最高気温は5度くらいまでしか上がらない予報なので、しっかり冬物のコートを着込んできた。

これから搭乗機に乗り込むが、飛行時間が30分程度ということは、水平飛行している時間はあまりないということである。しかもプロペラ機は飛行高度が低いので、ジェット機からは見ることのできない北海道の景色を味わえるので、このフライトは退屈せず楽しめる時間となるだろう。

今日と明日、中標津でサービスマナーと看取り介護の2講演を行なう予定であるが、今日は横須賀の訪問栄養士・森田千雅子さんとのコラボ講演でもある。森田さんの講演を聴くのは初めてであるが、そのことも楽しみにしながら搭乗時間が来るのを待っているところである。

前置きが長くなったが本題に入る。

11/1に財務省の諮問機関である財政制度等審議会・財政制度分科会が開催された。この中で財務省は、来春予定されている診療報酬改定について、市場実勢価格に合わせて薬価を引き下げるほか、本体報酬も賃金や物価に比べて高水準だとして引き下げを求め、全体で「2％半ば以上の引き下げが必要」と主張している。
（※1％の引き下げ効果は、患者負担を合わせた全体の医療費が約4.600億円引き下げることにつながるとのことである。）

今更言うまでもないが、診療報酬は2年に一度、介護報酬は3年に一度改定されることになっている。よって6年ごとに診療と介護のダブル改定が行われることになる。2018年度はそのダブル改定であったが、その際は診療報酬で薬価が大幅に引き下げられたことにより、それを財源として診療・介護の両報酬の本体報酬はプラス改定になったわけである。

その改定に引き続き、今年度は消費税のアップに対応して診療・介護の両報酬がさらに引き上げられ、これで両報酬は2年連続のプラス改定となった。・・・本当にそうだろうか。確かに2年連続で診療・介護の両報酬は上がっている。しかし今年度の改定を通常の改定と同様に評価されてはかなわない。なぜなら今年度の改定は、介護報酬に特定加算を新設したほか、消費税アップに対応したに過ぎず、医療・介護事業者の収益アップにはつながらないものにしか過ぎないからだ。

しかしプラス改定という事実だけが前面に押し出され、財政の厳しい折に、2年も続けて報酬を引き上げているのだから、次は少し我慢してマイナス改定を受け入れなさいと言うふうに誘導されるわけである。

当然、再来年の介護報酬改定に対しても、財務省はマイナス改定が当然だという態度で臨んでくるだろう。

介護報酬は診療報酬の風下に立つのだから、常に診療報酬改定の影響を受けざるを得ない。だからこそ来春の診療報酬改定結果がどうなるのかを注目せざるを得ないのである。

介護関連職能団体のどこより強い力を持つ日本医師会が、診療報酬を2％半ばまで下げるという財務省の提案をそのまま受け入れるわけがなく、診療報酬を巡る戦いはここからが本番である。表裏、様々な場所で微妙な綱引きが始まっている。

しかし仮に医師会の力によって、診療報酬改定が財務省の言う通りの引き下げとはならなかったとしたら、そのしわ寄せは診療報酬改定の1年後の介護報酬改定に来るのではないだろうか。思った以上に診療報酬の引き下げができなかった分、介護報酬の査定は厳しくなり、マイナス幅が広がる懸念がある。

一方、財務省の思惑通り診療報酬が下げられたとしたら、診療報酬もあれだけのマイナス改定を飲んだのだから、介護報酬も文句を言わずに引き下げを受け入れなさいと言うことになりそうだ。

ということは今後の診療報酬改定の攻防がどう転んだとしても、2021年度の介護報酬改定は厳しいものになるということが明らかである。プラス改定は望むべくもなく、マイナス改定の引き下げ幅をいくらに抑えるのかという議論にならざるを得ないかもしれない。

背筋が寒くなるとはこのことをいうのかもしれない。どちらにしても介護事業経営者の皆さんには、今から覚悟と備えが求められてくると言えるだろう。

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2019年11月07日12:07

カテゴリ

アローチャート学会・兵庫大会のご案内

アローチャートという思考法について、このブログの中でも何度か紹介している。（参照：アローチャート関連記事）

その特徴について、アローチャートの公式サイトでは、「ケアプランに落とし込むまでのケアマネジャーの思考の足取りを、〇(丸)や□（四角）、→（矢印）などの簡単な記号を使って図式化したものです。」と説明しており、僕の理解ではアセスメントの中身を整理して、情報と課題がどうつながっているかを理解する方法であり、どうしてそのような課題となるのかを説明をできる思考法だと思う。

ケアマネジャーの皆さんは、このアローチャートを日常業務で利用することによって、自分の思考回路を自身が整理して理解でき、その考え方を第3者にわかりやすく伝えられることになる。ケアプランの根拠も利用者や家族にわかりやすく伝えられるだろう。それだけ優れた思考法である。

そんなアローチャートを日常的に使いこなしている仲間たちが年に一度集まり、アロチャートの伝道師である梅光学院大学の吉島　豊録准教授の講義などを聴くことができる、「第6回アローチャート学会　兵庫大会」が11/30～12/1の二日間の日程で、芦屋市保健福祉センター（芦屋市呉川町 14-9）と木口記念会館（芦屋市呉川町 14-10）の両会場で開催される。

詳細はリンクを貼りつけたフライヤーで確認願いたいが、アセスメントとケアプランがつながらないという不安を抱えているケアマネジャーなどには光明となる学会なので、お近くの方はこれを機会にぜひ参加を検討していただきたい。

今回の大会の道上江利子実行委員長の挨拶文の中に、今大会の主旨が全て集約されているので以下に抜粋させていただく。
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昨年のアローチャート東京大会は、様々に進化・深化した多彩なアローチャートを総括した大会でした。よく“5年めの節目”とか申します。今回はその節目を越える第6回を迎えました。

私たちは、複雑な因果関係の分析についてアローチャートを用いて見える化し、アセスメント技術の向上に日々精進しています。

普通に生活していたのに、ある出来事から生活が思わぬ事態や好ましくない事態になってしまった人に接する仕事をしています。その様な人を目の前にしたとき、制度につなぐこと、サービスの調整をすることだけでよいのでしょうか。

対人援助サービスとは、人と人が関わり、生きること、生活することを支えることです。人でもっている支援であり、その人の質を担保するためにもアセスメント力を向上させることは必要であり、アセスメントは支援の基本であると考えます。

どのように社会の情勢が変化しようとも、私たちは初心に立ち返り、支援の基本を忘れることなく新たな時代を見据えて自分たちの未来を描きたい。そんな実行委員の思いから、大会テーマを「わたしたちの未来　～アローチャートで描くもの～」としました。

そして、利休道歌の一節をコンセプトとして大会の企画に取り組んできました。この大会で、自分の学びにおいて求めているものが “守破離”の守「基本を知る、学ぶ」、破「基本に立ち返り応用する」、離「深める、発展する」のどこにあるのか、仲間たちと思う存分交流していただき再確認していただける二日間になればと思っています。

そして、再び全国各地へ学びが広がり、アローチャートを活用する仲間が増えることを実行委員一同願っております。

最後になりましたが、大会の開催に際し、ご協力いただきました関係者の皆様に深くお礼申し上げます。

第6回アローチャート学会　兵庫大会実行委員長　道上　江利子
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以上である。アローチャートに興味がある方は、ぜひこの機会に学会に参加して、アローチャートの活用法等を知る機会を得てはいかがだろう。

それはきっと自らの思考回路の幅を広げる結果につながるだろうと思う。

それにもまして参加することで意義があるのは、われらが親分・吉島豊録准教授のレクチャーを直接受けられることだ。それは決して時間の無駄にはならないので、たくさんの方に兵庫に来ていただきたいと思う。

吉島先生の、あの眼光でにらんでもらいたい人も、是非会場までお越しいただきたい。申し込みは、こちらからどうぞ。

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2019年11月06日12:02

カテゴリ: 介護福祉士

介護福祉士養成校ルートの国試合格義務化は見送りへ

介護福祉士の資格取得に関連して、介護福祉士養成校ルートにも2022年度から国家試験合格を義務付けることが既に決まっている。

2017年度から2021年度の5年間は、その猶予期間にあたり、この間に介護福祉士養成校を卒業した人については、5年の間に国家試験に合格して資格を得るか、5年続けて介護実務に従事すれば国試をクリアしなくても資格を与えるルールとなっている。

その経過措置を経て国試合格義務化は2022年度から完全に義務化される予定になっているわけである。

しかしこの決定事項である国試義務化が見直され、2022年度以降も国家試験合格なしに養成校ルートには介護福祉士の国家資格を与える方針転換の可能性が高まっている。

その背景には介護人材不足がある。その対策として2017年9月から外国人の新たな在留資格が創設され、養成校を出て介護福祉士になれば日本で長く働いていける環境が整ったことが関係しているのだ。

このため介護福祉士養成校に入学する外国人留学生が急増し、今年度の入学者数は前年の倍となっており、全体の約3割を外国人の学生が占めるという状態が生まれている。

しかし介護福祉士養成校ルートにも国試合格義務を課してしまうと、日本語スキルの乏しい外国人留学生にとって国試のハードルは高いために、国試に合格せずに、せっかくの在留資格要件緩和が機能しないことになるという懸念が示されるようになった。

そうなればサービスの担い手を量的に確保していく観点からはデメリットが大きいということで、自民党から見直し意見が出され、10/31に開かれた同党の社会保障制度調査会・介護委員会で関係団体の意見聴衆を行なったところ、全国老人福祉施設協議会、全国老人保健施設協会、日本介護福祉士養成施設協会、全国社会福祉協議会から国試義務付けの実施延期の賛成意見が示され、国会議員からの異論が出されなかったことから、養成校ルートの国試義務化はさらに先送りされ、なし崩し的に見送られていく可能性が高くなった。

これに対し当日の参加団体では、日本介護福祉士会だけが、「介護福祉士の資格の価値を落とす。人材を確保は処遇の改善、それに伴う社会的な評価の向上こそ本質的な改善策のはずだ」として義務化延期に反対を主張した。

その反論は、心情的には理解できないわけではない。

しかし養成校ルートの国試義務化と、処遇改善がリンクしているわけではない中で、介護福祉士という資格が業務独占の資格でないことを鑑みても、国試の義務化によって介護福祉士という資格に対する社会的認知度が高まって、待遇が改善し、人材確保につながるという主張は、やや説得力に欠ける。

それよりも介護福祉士になることができる人の絶対数を確保する方が、人材対策としは有効だし、「人口減少社会の中で」という記事で指摘した通り、我が国の人口構造を短期的に改善する手当や政策は存在しないために、全産業分野で日本人だけで人材確保が困難な状況ははっきりしているのだから、外国人がより介護サービスの場に張り付きやすく、定着しやすい環境を創るほうが、人材対策としては有効な政策・手立てになることは間違いのないところだ。

そもそも「国家試験を全ルートに義務化しないと、介護福祉士の資格の価値を落とす。」と主張する日本介護福祉士会の役員に、国試を受けないで介護福祉士資格を取得している人がいるのでは、その意見に何の説得力も感じなくなる。

本当に国試義務化が必要不可欠な対策というのなら、国家試験を経ずに介護福祉士資格を有している役員は、率先して一度資格を返上し、実務者ルートで国家試験を受けなおすべきだろう。そして全ルートの国試義務化が実現した場合は、経過措置期間の卒業生のみならず、現役の全介護福祉士について、一定期間内の試験合格義務を貸す提言を行うことでもしない限り、介護福祉士会の発言に重みは出ない。

人材を求める介護事業者の立場から言えば、従業員の質は資格によって左右されるものではないという現実があり、資格取得過程がどのようなルールになろうとも人材をきちんと見極めて選べばよいだけの話であるのだから、義務化の先送りにデメリットは何も生じない。

むしろもう少し下賤な方向から考えると、国試義務化によって、現在より介護福祉士資格を新たに取得する人の数が減れば、サービス提供体制強化加算等の加算算定に負の影響が生ずることを考えれば、義務化延長を歓迎する介護事業者の方が多いのではないだろうか。

そもそも国試義務化の延期によって、現在の介護福祉士の資格の重みが変わるわけではない。少なくとも現在より、その価値が軽んぜられるわけではないのだ。そうであれば介護福祉士会は、自らの資格価値が社会的に認められるために、介護福祉士としてどのような社会的活動をすべきかを考えたほうがポジティブだ。

介護福祉士の有資格者が、介護の質を担保する存在となっているのか、そのために日本介護福祉士会という職能団体が機能しているのかを自らの活動姿勢で国民全体に知らしめる必要がある。

待遇についても、すでに処遇改善加算や特定加算という改善がされているのだから、その価値にふさわしい介護福祉士であるのか、それよりさらに国費や介護給付費という財源を使って、待遇が改善させるべき価値がある社会活動をしている職種であるのかを示すのが先ではないだろうか。

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2019年11月05日12:07

カテゴリ: 介護サービス全般

団塊世代の特徴から見えてくるもの

今後介護サービスの利用者の中心層は、「団塊の世代」に移行していく。それらの世代のいくつかの特徴については、以前にもこのブログ記事の中で書いている。

例えばその世代の人々は日本経済を支えてきた企業戦士やその伴侶であり、それらの人々を相手に商売してきた世代である。そのために顧客意識に欠けるマナーのない対応に厳しい目を向ける人が多いという特徴がある。

同時に団塊の世代は大きな塊であるからこそ、あらゆる場面でそのニーズに最大限の配慮をされてきた世代ともいえる。企業の側からすれば、団塊の世代に売れる商品を開発すれば、ほかの世代に売れなくとも儲けることができたため、顧客として手厚く遇されてきた世代なのだ。だからこそ介護サービスを利用する際にも、自分が優遇されることが当たり前だと考える人たちが多い。よってホスピタリティ意識のない従業員しかいない介護サービスは選ばれなくなる可能性が高い。

ここまでは今までも書いてきたことである。しかし団塊の世代にはもう一つの特徴がある。そのことを意識しないと介護サービスの場では、それらの世代の方々の価値観と対立して様々なトラブルが生まれるだろう。

そう考えて今日は今まであえて指摘しなかったその特徴も明らかにしておきたい。

それは団塊の世代の人々は全共闘世代であり、学生運動の中心にいた人々でもあったということである。

その時代はあらゆる価値観が変化していった時代であり、当時まだ若者であった団塊世代の人々は、自己主張をして大人たちと対立した。つまり団塊世代の人々とは、自分の感情を大切にし、建前より本音を大切にしてきた世代でもあるのだ。しかしそれは当時の大人たちにはエゴむき出しの醜い姿として見られてきた。
（※僕らの世代から見ても、それは決して美しい姿とは映らず、醜さを感じてしまう。）

当時の学生運動の目的を一言で表現するとすれば、それは古い価値観の破壊である。古い価値観を打破すること自体は悪いことではない。問題はあらゆるものを破壊することだけに夢中になることでだった。その喧騒の中で酔っぱらったように社会秩序と対立することだけを生きがいとしていた人も多かった。

しかし彼らは破壊することにやがて疲れ果てていった。しかも彼らは破壊した社会の再建のビジョンはまったくもっていないか、持っていたとしてもそのビジョンは幼稚で稚拙なものでしかなく、現実の社会に通用するものではなかった。

そういう人たちによる学生運動のたどり着いた先が、あさま山荘事件の後に発覚した、「総括」という名の連合赤軍による大量リンチ殺人事件という鬼畜の行為でしかなかった。それは全共闘運動の敗北と幻滅をも意味して、戦いに敗れ疲れ果てた人々は旧来の社会システムに何の疑いもなく組み込まれていったわけである。そのようにして全共闘世代の人たちは、自分が破壊しようとしたシステムの歯車の一つとなり、そのことによって生活の安定を得たのである。

この時代、団塊の世代の人たちは古い体質から解放されることを旗印にしていたが、その中には自分たちを解放するあまり、抑制というものがすっぽり抜け落ちてしまった人がいる。そういう人たちは私生活においても、抑制や我慢ということが足りないのではないかという思える場面がしばしばみられる。

そんなことが起因しているかどうかはわからないが、不倫ブームや離婚ブームの担い手は団塊の世代だとも言われている。

現に日本の離婚は1983年にピークを迎えている。団塊の世代という大きな塊が離婚しているからである。「バツイチ」という言葉は、団塊の世代に冠つけられたことにより社会に浸透した言葉でもある。

このことは今後、介護サービス利用の主役となる人々に、妻や夫と言った伴侶のないケースが増えることも意味しており、特に独身で元妻や子供たちと音信不通となっている男性高齢者の支援に大きな影響が出てくるかもしれない。

どちらにしても我々の理解のできないアイデンティティーの中で暮らしていた人が持つに至る価値観と、介護支援者は真正面から向かい合うことが増えてくるだろう。そうした価値観を持つ人のニーズや生活課題は、現在我々が使っているアセスメントツールでは引き出せないし、我々の価値観とぶつかって悩みを増やす原因になるかもしれない。そこに向かい合う覚悟が介護支援者には求められてくるだろう。

勿論、同じ世代でもいろいろな人々がいるし、世代の特徴と個人の特徴は異なるものなのだから、すべてを一括りに語ることは危険であるし、間違った見方につながりかねない。しかし同じ世代が集まると社会的に一つの特徴を持つことも確かなことであると言える。対人援助はこの部分にも考え方や視点を及ばせなければならない。

例えば介護事業経営者は、そうした世代の人々は自己主張が強く、独特の価値観を持つのだと考え、その人達に選ばれていくにはどうしたらよいのかということも考えねばならない。

だからこそ今後の介護事業経営の戦略では、介護の質は勿論のこと、サービスマナーをはじめとしたお客様を迎える側の職員の資質というものがより重要となってくるし、経営者だけではなく従業員にも多様な価値観に向かい合う柔軟な思考回路も必要になるだろう。そういう従業員教育ができているだろうかと振り返らねばならない。

要は介護サービスの利用者も世代交代が行われていることを、介護事業者自身が理解せねばならないということだ。世代が変われば売れる商品も異なるのだから、介護サービスの品質も、顧客の新しいニーズに応えて変わっていかねばならないということだ。

そういう意味でも、今後の介護事業経営は一筋縄ではいかないし、そもそもそんな頼りない縄に頼る古臭い経営スタイルでは、厳しい時代を乗り切れないということである。

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2019年11月04日12:01

カテゴリ: 家族・友人・私事

還暦は、寒冷期にあらず

干支（十干十二支）が一巡し、誕生年の干支に還ることを還暦と呼び、わが国では60歳を還暦祝いとする風習がある。

昔は数え年で還暦を祝ったわけであるが、現在では満年齢で祝うことが多くなっているので、還暦祝いを満60歳誕生日に合わせて行うことになる。（※ちなみに120歳まで生きる人は、還暦を2回迎えることになる。2回目は大還暦と言うそうだ・・・。）

そんなわけで還暦とは、お年寄りのお祝い事というイメージであり、自分がそんな時期を迎えるのはずっと先だろうと思っていた。というより自分が還暦を迎えることを想像することさえできなかったというのが本当のところだ。

しかし人間は生きていれば確実に年を取る。そして我が身を振り返るとなんと今年で50歳代を卒業する年になってしまった。来年の誕生日には自分自身が還暦を迎えるのである。息子からジイサンとかジジイと呼ばれるのも仕方がない・・・。

ところで先日、大阪で仲間と呑んでいた時にもそんな話題となった。

そこに居た一人が、今年2月に神戸のライブハウス・チキンジョージで満40歳の誕生コンサートを行った、西宮グローバルウォークの幸地伸哉社長である。（参照：素敵な誕生パーティーに集う素敵な人々　・　生きるために必要な10のこと）
masa&幸地クン

上の画像はその日10月30日（水）の呑み会の席だった大阪上本町の居酒屋で撮影したものである。こんな風に出来上がった席での話ではあるが、せっかくの還暦祝いを北海道で行おうという話で盛り上がった。

僕は酔っぱらって、それをいつ行うのかなど具体的な話をした記憶がなかったのであるが、翌日になってフェイスブックを見て驚いた。日にちは6月13日（土）と決定していたのである。しかもその発起人として幸地クンとともに名を連ねていたのが、「ガンバレ海斗」で紹介した合同会社NARBREの片山海斗代表である。

ということでフェイスブックの案内、「masa 60th annivesary」を是非・参照いただきたい。

そこにも書いているが本来の僕の誕生日は8月12日である。しかし来年の8月と言えば東京オリンピックのマラソンと競歩が札幌で行われる月である。競技日程はまだ決まっておらず、マラソン協議は下旬に行われることになるのだが、その時期に合わせて観光客も大挙北海道観光に訪れることは確実だ。そもそも毎年8月は観光シーズン真っ盛りである。だからホテルの宿泊代金も高騰するし、そもそも札幌市内だとホテル予約自体が難しくなり、その状況は全道各地に広がってしまうだろう。

そこで開催日時をずらして、かつ気候の良くなる6月にしたという訳だ。ちなみに北海道に梅雨はないので、その心配はいらない。

北海道のどの場所で何をやるかも決まっていないが、その日にみんなが集まりやすい北海道のどこかで、何か面白いことをやるということは間違いない。それは介護関係者にとって役立つアイテムがいっぱい詰まっているイベントになることも間違いない。還暦を迎えても枯れることなく、熱く突っ走るためのイベントになるだろう。幸地クンと海斗君に後は任せよう。

ということでこの機会に北海道に来たいと思う方は、今から来年6/13の予定を空けておいてください。今まで繋がりのない方でも、これを機会に僕と僕の仲間と繋がりたい方も歓迎です。詳細が決まったら改めて告知するので、よろしくお願いします。

さて世間では3連休の真っ最中だ。北海道は天気が良い日が続いているが、気温が下がって天気予報に雪マークが入るようになった。今週以降はいつ雪が降ってもおかしくない。特に今週末は札幌も雪の予報となっている。金曜日に新千歳空港から道東の中標津空港へのフライト予定が入っているが、雪の影響が出ないように祈るしかない。

中標津では、11/9（土）14:00～17:00まで中標津経済センター（なかまっぷ）で3時間の看取り介護講演を行なう予定である。どなたでも無料で参加できる講演なので、今からでもぜひ都合をつけて申し込みいただきたいと思う。貼りついた文字リンク先から詳細をご覧いただければ幸いである。

週末は中標津で愛ましょう。

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2019年11月01日12:01

カテゴリ: 看取り介護

まだ若いから終末期ではないと判断することの落とし穴

看取り介護とは、「医師が一般的に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者」に対するケアである。

その判断は医師にしかできないが、この際に診断すべき人の、「年齢」によってその判断基準が変わってしまうことがあってはならない。

例えば「がん」の場合の終末期とは「治療効果が期待できなく余命がおおよそ6ヵ月にある時期」とある程度定義付けが可能でありそれが、「一般的に認められている医学的知見」とされている。

ではがん以外の場合の終末期はどのように判定されるのかと言えば、脳梗塞や誤嚥性肺炎など、特定の病気を繰り返している高齢者などの場合でも治療を試みてみないことには終末期とは判断できるはずがない。

その治療の試みを行って始めて医師の判断として、「回復の見込みなし=終末期」とされるのであり、判定すべき対象者が100歳を超えているから治療の必要はないと決めつけたり、治療の効果はないだろうという見込みだけで、「回復の見込みがない終末期である」という判定があってはならないのである。

その際に食事や水分の経口摂取が困難となる人についてどのように判断すべきかという問題が生ずる。

このことについて京都保健会盛林診療所所長・三宅貴夫氏が示している判断基準は、「回復が期待できない嚥下困難か、嚥下不可能な状態の時期であっても、胃瘻による経管栄養を行えば延命は可能であるが、自らが自分の生命を維持できなくなった状態にあるという意味で終末期とみてよい。」というものだ。

その判断基準を採用して経管栄養を行わずに自然死する人に対しても、看取り介護は行われている。

このことに関連して平成27年以降の介護報酬改定では、居宅サービス・施設サービス全般に、口腔衛生の充実・栄養改善の加算が手厚く評価されており、かつ経口維持加算が手厚く、より算定しやすく改定されてきている。それは食事の経口摂取の維持と、栄養状態の維持・改善がトータルの視点で評価されていることを意味しており、今後もその評価は継続することも意味している。さらに言えば経口摂取を続けることができる生活の質を問い直しており、安易に経管栄養にしないことで護られる生活の質を大切にする視点を介護事業者全体に促していると言える。

その延長線上には、これだけ食物や水分の経口摂取の維持に頑張った先に、経口摂取できなくなった場合の選択について問い直しているという意味もあり、経口摂取ができなくなった人に経管栄養を機械的に行うことなく、食べられなくなった時点で自然死を選択して、看取り介護に移行する選択もあることを示しているともいえるのである。

この方向性は診療報酬改定でも同様であり、例えば胃瘻造設術の報酬単価が大幅に下げられていることも、その方向性を示すものと言える。

ところでこのことに関連して、アルツハイマー型認知症の晩期の摂食障害をどう考えたらよいのかという疑問を持ったことがある人はいないだろうか。

アルツハイマー型認知症の人は時間経過とともに脳細胞が減って、口や喉の筋肉の動きをコントロールできなくなるためむせやすくなる。そのため食事形態を工夫することでしばらくの間はむせないで食べることができるが、脳細胞の減少は続くために再びむせるようになる。そしてだんだんと口を開けなくなったり、咀嚼せずいつまでも口の中に食べ物をためたりするようになる。この状態は体が食べ物を必要としなくなっている状態といえるもので、終末期の選択肢のひとつと言っても良いと思う。

ただここで問題が生ずる。アルツハイマー型認知症の人は、必ずしも高齢者とは限らない。若年性認知症の人で、40代の方が同じ状態になった時に、そのような若い人まで終末期であると判定しても良いのかと悩まれるケースがあることだ。

しかしあくまでも原則は、「年齢」によってその判断基準が変わってしまうことがあってはならないということだと思う。

まだ年齢が若いから終末期ではないという判定があり得るとしたら、その逆も真となり得る。つまりそれはある一定の年齢を過ぎたのであれば、病状が重篤であるという状態だけで、治療の試みもないままに終末期判定がされる恐れが生ずることになってしまうのである。

そもそも若いからという理由だけで、終末期判定が見送られる人がいるとしたら、その人は適切な看取り介護を受ける機会を奪われるかもしれない。人生の最期に周囲の愛する人々とのエピソードづくりの機会を失うかもしれない。人生の最終ステージを自分らしく生きるということができなくなるかもしれない。それは良いことなんだろうか？

だからこそ終末期とは、「治療効果がなく積極的な医療がないと生命の維持が不可能であり、またその医療を必要としなくなる状態には回復する見込みがない状態の時期」であるという判定は、年齢に左右されることなく行われる必要があると考えている。

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2019年10月31日12:15

カテゴリ: 講演・講義・執筆

大分～大阪の旅を終えようとしています。

先週金曜日（10/25）に別府市から始まった講演の旅は、今日の午前中、大阪市豊中市の特養の職員研修を最後に一区切りして、これから北海道の自宅に帰る予定にしている。

この7日間で大分県別府市～大分県日田市～大阪市と移動しながら9講演を行った。

主な講演テーマは、サービスマナーセミナーと、介護実務（介護従事者が元気になれる実践論）がそれぞれ3件、終活・看取り介護セミナーが2件、人材確保のためのマネジメントが1件であった。

どの会場も募集定員いっぱいか、それを超えるたくさんの人たちに集まっていただき、大変ありがたく思っている。講演後の反応もまずまず好評で、たくさんの皆さんに、講演を聴きに来てよかった、これから先の実務に生かすことが出来る、やる気がわいてきたなどのポジティブな声をいただいた。

勿論、たくさんの受講者の中の数名の方は、僕の言葉や講演内容が心の琴線に触れずに、何の役にも立たないという感想をお持ちの方もおられる。それはそれで仕方のないことだ。僕は洗脳者ではないのでそのことを否定しない。誰しもが同じ考えを持つ必要はないのである。僕の話すことに共感できなかった人は、その人なりの別の実践方法を見出せばよいだけの話だ。そして実践の場で、僕の方法論とその人の方法論のどちらが結果を出しているのかを比較すればよい。

僕らが求められているのは、考え方や過程ではなく、あくまで結果であり、勝負は結果論として判定をしなければならないのだから、僕の話した内容を批判したり、否定する人は、その対極あるいは別な方法での実践をしているはずである。それをせずしてただ単に批判するのは、反対のための反対論にしか過ぎなくなるし、そんな人であれば、「口舌の徒」の域を出ないので無視してもよいだろう。だがそれは恥ずべき姿勢であることに気が付かねばならない。

特に介護事業におけるサービスマナーの必要性を否定する人は、それを否定する根拠となる理論を明示せねばならない。マナーのない介護事業者の職員の対応で、実際に心を殺されてしまった人に、マナーを否定する根拠を説明し、サービスマナーがない対応がサービスマナーを持った対応と比較して優れていると証明しなければならない。

それができない人は、ただ単に低きに流れているだけの存在で、介護を職業としてはならない人である。他に仕事を探しなさい。

介護事業者におけるサービスマナーの必要性は、対人援助に携わる者の姿勢として求められるだけではなく、今後の厳しい介護事業において、顧客を確保し事業経営を安定化するためにも必要とされる。さらにスマホで職員の不適切な言動が切り取られて簡単にネット配信され、世間からの糾弾を受けることを避けるためのリスク管理としても求められる。

そういう意味では、介護事業者において従業員のサービスマナーの意識を向上させることは、すでに事業者の倫理上の問題を超えているのだ。このことに理解が及ばない介護事業経営者は、厳しい競争の中で勝ち残っていけなくなるだろう。

さらに考えなければならないことは、優秀な人材はどこに集まってくるかということだ。サービスマナー意識のない職員の態度にストレスを感じている人材は、サービスマナー意識が浸透した事業者に集まるという事実があるのだ。そのような人材こそ介護事業に必要な人材ではないのか。そういう人った伊賀定着する職場では、サービスの品質も高まり、より優れた人材が張り付いてくる結果も生み出す。そうであればサービスマナーの確立とは、人材確保とも密接にリンクしていることがわかる。

僕のサービスマナー講演を受講して、そのことに気が付く人が多い。

しかし介護事業を経営したことがない人のサービスマナー講演とは、介護事業者のサービスマナー意識がいかに低いかという実態を知らないので、役に立つ示唆に乏しくなる。医療と介護業界以外では、顧客に、「タメ口」を使って話しかけるなんてことはありえないので、そこの部分の教育をする必要はない。しかし介護業界関係者のマナー研修は、そこから始めなければならないのである。それを知らないサービスマナー講師は、お辞儀の仕方とか、外来者に対する電話の応対を教えたりする。顧客である利用者に、「タメ口」で接している輩にそんなことを教えても何の意味もないわけである。

そうした講師と僕はまったく異なるのである。だから介護事業経営者に、「覚悟」さえあれば、僕はその事業者を変える力（方法論と言い換えてもよいが・・・。）を持っている。本当に事業者内でサービスマナーを浸透させたい方は是非連絡いただきたい。

今回も僕の講演を聴いた方が、改めて僕を講演に招きたいと声をかけてくれるケースが数件あった。そんな風に、僕を招いてくれる人、招いてくれる場所が少しづつ広がっている。それはとてもありがたいことだ。

しかし僕のことを、「偉い先生」だと勘違いしている人も多く、講師として呼ぼうと声をかけるのは、「敷居が高い」と感じている人も多いようだ。そんなことは全くなく、いつでも気軽に声をかけていただければ、日程調整や具体的な話し合いはいつでも応じられるので、「北海道介護福祉道場あかい花」の公式サイトに記載されているメールアドレス、もしくは携帯電話番号に、いつでもお気軽に連絡いただきたい。

そこに連絡したからといって、必ず講演依頼していただく必要もなく、あくまで依頼は調整の結果で構わないので、くれぐれもお気軽に連絡をいただきたい。

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2019年10月30日12:19

カテゴリ: 施設サービス

老健の在宅復帰機能が問われていることを理解してほしい

老健の今後の役割を考える上では、老健の創設に至る経緯や、根拠法が老人保健法から介護保険法に変更されたことにより役割混乱が生じた歴史を振り返って考えなければ理解できない点がある。

そのことについては、「老健の今後は、その歴史から考えたほうがわかりやすい」という記事の中で解説している。

そこでも指摘しているが、老健施設の報酬改定を振り返ると、繰り返し在宅復帰機能の問い直しが行われてきた歴史が見て取れる。リンクを貼った記事に書いた、「中村秀一ショック」もその一つであるが、その後も役割混乱はところどころに見られてきた。

2012年3月までに介護療養型医療施設が廃止されることになり（実際には廃止は2018年3月まで延長された）、その転換先として2008年5月に、「療養型老健（新型老健）」が誕生したことで、再び老健の役割混乱が生じた。そして中間施設である老健にも、「ターミナルケア加算」が新設されたことによって、在宅復帰施設としての老健の性格がさらにわかりづらくなった。

そのため2012年4月の報酬改定では、在宅復帰支援型の介護老人保健施設を強化する観点から、在宅復帰の状況及びベッドの回転率を指標とした報酬体系の見直し等を行い、その報酬単価を高く設定した。

しかし2012年4月から2015年3月までの間の在宅強化型老健の収益は、一般型老健の収益を下回るという逆転現象がみられた。

なぜ介護報酬の高い強化型老健が、報酬の低い一般型老健の収益を下回ったかと言うと、その理由はベッド回転率と在宅復帰率を上げようとするあまり、ベッド稼働率が減るのに加えて、在宅復帰のための支援をする人材（セラピスト等）の人件費が高くなるという現象がみられたからであることが分かった。

そのため 2015年4月～の報酬改定では、在宅強化型老健の更なる評価を行い、報酬単価をさらに引き上げた。

それ以降、在宅強化型老健の収益率は改善し、一般型老健を下回るということはなくなったのであるが、そこで起きたこととは、一般型老健から在宅強化型への転換を図る老健が増え、その過程で在宅復帰のためのリハビリテーションの効果を上げることなく、入所契約時にあらかじめ入所期間を、「3月」などと区切り、その期間が近づくと利用者に対して強制的に退所を迫る老健が増えたのである。

つまりリハビリ効果による身体状況の改善という結果に関係なく、一定期間で老健を強制退所させて、在宅復帰率とベッド回転率を上げようとする老健が増えてしまったのである。

これでは老健が本当の意味で在宅復帰機能を果たしているとはいえず、その改善をもくろんで2018年4月～の報酬改定は、老健の報酬体系の抜本見直しが行われたわけである。

具体的には報酬改定に先立つ2017年に、介護保険法第8条第28項が、「介護老人保健施設とは、要介護者であって、主としてその心身の機能の維持回復を図り、居宅における生活を営むことができるようにするための支援が必要である者に対し、 施設サービス計画に基づいて、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことを目的とする施設。」と改正され、老健の機能は居宅における生活を営むことを目的にリハビリテーション等を提供する施設であることを明確にした。

そのうえで2018年4月～の報酬改定では、療養型と療養強化型の評価を療養型に一元化したうえで、それ以外の老健については、在宅復帰・在宅療養支援等指標のポイントによって、在宅強化型・基本型・その他と区分した。

その真の意味とは、療養型老健は介護医療院の創設で歴史的使命を終え、いずれ介護医療院Ⅱに転換が図られることを意味すると同時に、在宅復帰・在宅療養支援等指標が20未満の「その他」に区分される老健については、重要な15の加算を算定できなくなることにして、実質老健施設からの撤退を図り、一定の在宅復帰機能を持つ老健だけが生き残りができるようにしているのである。

さらに宅復帰率が50％に達していなくとも在宅強化型が取れることにした反面、介護保健施設サービス費の介護保健施設サービス費又 (Ⅰ) (ⅱ) はを算定すべき介護保健施設サービスの施設基準の要件については、「入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーションを実施していること」という規定を盛り込んだ。

その解釈はQ＆Aで、「入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーションとは、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が個別リハビリテーション 20 分程度を週３回以上行うこと。」としている。

その意味は20分程度の個別リハビリを週3回実施できない老健は、在宅強化型の報酬算定ができなくなることを示している。

このように2018年4月以降の在宅強化型老健は、単に入所期間を区切って契約し、その期間内に強制退所させるような形を否定し、在宅復帰のために個別リハビリに取り組むとともに、入所前後や退所前後の訪問指導の強化や、退所後の居宅サービスでのフォローや、退所相談にのる相談援助機能の強化など、実際に在宅復帰できる身体機能・環境要因の充実を図る改定が行われたわけである。だからこそ在宅復帰率の要件は、ハードルを低くしたわけである。

そこでは一部の老健の相談援助職の実態が、「老健からの追い出し役」となっていることにも警鐘が鳴らされていることにも気が付かなければならない。

そして老健とは一度きりの利用施設ではなく、同じ利用者が何度も利用する施設であることの理解も必要だ。

老健に求められる役割とは、在宅で廃用が進んだ方々に何度か繰り返してリハビリテーション効果による機能回復を図り、それが難しくなった最終段階では、「ターミナルケア」を実施することも含めて、その機能を発揮する施設であることも理解しなければならない。（参照：老健施設におけるターミナルケアの在り方）

老健の相談援助職は、そのために老健の中だけで業務を行うのではなく、もっと地域に足を運んで、地域の社会資源と密接に関係性を結んで活動しなければならない。

また老健のセラピストは、老健の訓練室だけで自立できることに何の価値もないことに気が付いて、暮らしの場に活用できる機能回復に着目して、生活機能を高まるためのリハビリテーションの在り方の工夫が求められていることを意識すべきである。

どちらにしても期間を区切った入所契約を続けているという実態がある老健施設には、そのことに対し、いずれ鉄槌が振り下ろされる可能性が高まっていることを覚悟してもらわねばならないだろう。

老健の今後の事業展開のための戦略は、そうした求められる役割を理解したうえで練られる必要があるのだ。

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2019年10月29日12:22

カテゴリ: 認知症の理解; 介護人材確保

認知症新薬に何を期待すればよいのだろうか

僕は今、大阪に滞在中だ。

昨日は大分県日田市から移動し、16:30～18:30まで天王寺の海外産業人材育成協会で講演を行なった後、今日は午前と午後に2本の講演予定が入っている。

そんなわけで先ほど大阪グランフロントで行われていた、「内田洋行主催 IT-Fair2019 in osaka」で、「介護施設の人手不足に打ち勝つ！～定着率向上とより良い介護への挑戦！」というテーマで講演を終えたばかりである。

介護事業における最大の経営リスクは、人がいないということであることは間違いなく、それに対して僕なりの提言をしてきた。

職員の募集に応募がある具体策なども話させていただいたが、しかし募集に応募が増えても、退職者が増えれば人材確保にはならないわけである。むしろ長く働いてくれる人をできるだけ多くすることが大事だ。そのための職場環境やシステムというものも存在している。その点もできるだけ具体的にお話ししたつもりだが、その点の理解はしていただけただろうか。

今日話した内容とは、実際に人員が充足する状態になったという事実に基づいてお話ししているので、決して架空の方法論ではない。あとはその取り組みを真剣に行うかどうかという覚悟の問題になる。そい言う意味で、僕の今日に話が人材確保に悩む介護事業者の方々に少しでもヒントを与えるきっかけになってくれることを期待している。

その講演を終えた足で、これから大阪介護福祉事業者協同組合主催・管理者、中間管理職向け接遇セミナーの講演の会場である、「クレオ大阪中央」に向かおうと思っているところだ。地下鉄谷町線に乗っていけばよいのだろうと思うが、今はまだグランフロントの控室にいて、この記事を更新しているところだ。

ということで本題。

製薬会社エーザイの株価が、先週23日にストップ高まで高騰した。その理由は、同社が医薬品メーカーのバイオジェンと共同で開発しているアルツハイマー病の新薬、「アデュカヌマブ」について、2020年に米国で承認を申請すると22日に発表したためである。

実は同社の株価がストップ高となったのは、2018年7月以来のことである。その時は「アデュカヌマブ」を早期のアルツハイマー病患者856人を対象とする治験で、18カ月間投与を続けた段階で、アルツハイマー病発症の原因とされる物質「アミロイドベータ（以下、Aβと略す）」が患者の脳内から減少しているとの結果を得たとして、同社がアルツハイマー型認知症の症状の進行を抑える効果が確認できたと発表したことをことを受けた株価の上昇だった。

このようにアデュカヌマブは前述のAβで最も毒性が高いとされる脳内のプラークを標的にしている新薬で、アデュカヌマブを投与した患者の脳内ではAβ量が徐々に減少することが明らかになったのである。

しかしその後、同社は「アデュカヌマブ」の臨床試験の中止を発表していた。当然株価はそのあと下がることになったわけであり、そんな経緯の後で突然のように発表された今回の新薬承認申請方針は関係者に驚きを持って迎えられている。

認知症の新薬については、このブログ記事でも再三その話題を取り上げており、「認知症治療薬開発の悲惨な現状から思うこと」でも、なかなか有効な新薬ができないという問題を指摘していた。

今回の新薬申請が、「永遠の10年」打破するきっかっけになることを期待する人も多いと思う。

しかし治験の効果は、「わずか」でしかないという評価もある。一度臨床試験を中止した後に、突然の承認申請という経緯もあって、その効果を疑問視する向きもある。そもそも「アデュカヌマブ」の効果とは、認知症の予防や治療にはつながらず、症状の進行を抑える効果しかないという評価もある。

しかし新薬によって少しでも症状を抑えられたとしたら、その先には寿命まで症状が重篤化しないという可能性も生まれる。つまり新薬の効果によって、認知症の症状が現在見られている一般的な重篤症状になる前に生涯を終える人が出てくるかもしれないのだ。

それは認知症の人をケアする家族等にとっては、介護負担が重くならないという効果にもつながるかんぉう性があり、その効果に期待しないというのはおかしなことだ。

そういう意味でも、新薬が今後どのように臨床場面で活用されるのかを注目していきたいと思う。

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2019年10月28日12:01

カテゴリ: 介護サービス全般; 施設サービス

特養が閉鎖される時代の介護

有料老人ホームが経営難となって、突然閉鎖されて利用者の行き場がなくなり困っているというニュースを時折聞くが、特養も経営難から閉鎖を検討するケースがみられるようになった。

先週報道されたのは、愛知県岡崎市に本部を置く社会福祉法人が、静岡市で経営している特養3施設の閉鎖を検討しているというものだ。閉鎖の理由は、「人材不足で、入所者受け入れに制限が生じて経営難に陥った」というもので、現在もぎりぎりの職員配置で運営を何とか続けているという状況だそうである。

この法人は2017年にも三重県で運営していた保育所を突然閉鎖するなどの方針を示し、他の社会福祉法人が引き継ぐなどした経緯があり、経営方針の無計画性や無軌道ぶりが暗に批判されるような報道がされているところだが、それが真実かどうかは、一連の報道だけでは判断できない。

閉鎖を検討している3施設の10月2日現在の合計利用者数は132名ということであるが、同市内の特養と老健施設で、全員を受け入れることは可能という情報も伝えられている。そうであれば社会福祉法人としての姿勢に疑問を持たれ、先々経営に不安要素が満載のこの法人の施設からは一日も早く退所して、別な施設の中で新たな暮らしを再構築した方がよいように思う。ただその行く先の一部が、老健施設という中間施設であることには一抹の不安を感じざるを得ない。

特養に入所している人は、そこを終生施設と思っている人も多いので、利用者やその家族の不平や不安は容易に想像できる。本当にお気の毒だと言わざるを得ない。

それにしても人材不足・人員不足は決して対岸の火事ではないので、今後も似たようなケースが全国のどこでも起こりかねないと言わざるを得ない。現に特養の一部ユニットが人員不足で開設できなかったり、ショートステイを開始できない特養は決して少なくない。

施設を建てさえすれば、サービス提供に必要な人材が集まるという時代ではないことは当たり前のことであり、この部分の事業戦略は練りに練っても満ち足りることはないので、事業拡大を検討している法人等の担当者は、このことを他人ごとと思わずに、反面教師として新たな戦略を考えていく必要がある。

特養という暮らしの場は、地域福祉の柱の一つで、最終的なセーフティネットともいえるものなのに、そのネットの網の目が破れてしまう人材問題に、有効な一手がなかなか見せない状況は深刻である。

しかしそのネットの崩壊とは、介護業界の崩壊を意味するだけではなく、社会全体のセーフティネットの崩壊を意味するのだから、この部分はもっと政治的に考えられてよいと思う。経済市場を支えるのも、安心して高齢期も暮らすことが出来る地域社会があってのことだからである。

今のままでは真面目に介護事業経営している法人でも、人材不足で事業拡大は難しくなり、増え続ける介護ニーズに対応したサービスの量の確保はますます難しくなるだろう。しかし量の確保だけを考えてしまえば、自ずとサービスの品質の格差は広がり、劣悪な介護しかできない介護施設も増えてしまうことだろう。

そう考えると国全体の介護の在り方を根本から考え直さないとならない思う。

特に人材難は、カンフル剤が必要だ。介護を職業とする人が増えるように、国費はもっとこの部分にかけてもよいのではないだろうか。

ただしそのことは簡単に実現しないであろうことも容易に想像がつく。そうであるからこそ介護事業者とすれば、職員が定着する職場環境を整え、人材が張り付き育つシステムを独自で整備する必要がある。

その対策は、待った無しである。

明日はそのことに関連して、『介護施設の人手不足に打ち勝つ～定着率の向上とより良い介護』というテーマで、大阪グランフロントで講演を行う。受講予定人数は140名を超えているが、そこで人材確保に結びつく具体策を示してきたいと思う。

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2019年10月25日12:00

カテゴリ: 介護サービス全般

文書負担軽減委員会のあっち向いてホイっぷり

社保審・介護保険部会に文書負担軽減委員会なるものが設置されている。しかしこの委員会の議論は、「現場感覚」から全くかけ離れたもので、そのレベルの低さと馬鹿さ加減にはあきれてしまうばかりである。

例えば16日にこの委員会が厚労省から提案されて了承した内容とは、「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」を見直し、それを全国共通の様式として幅広く使ってもらうというものだ。

そもそも、「勤務体制一覧表」は実地指導等で配置規準を満たしているかを確認するために事前に提出する書類でもあり、通常介護事業者は月に一度それを作成して監督行政担当課に提出しなければならないものだ。

その書式が都道府県ごとに様式が異なり、国様式より複雑な記載内容を求めている地域があるのは事実だが、どんなに複雑で面倒な書式だからと言って、事務担当者が作成する事務書式なのだから、そんなものは介護現場の負担とは全く関係ないものだ。だからその書式の簡素化を図り、全国標準様式にしたからと言って、介護現場の業務負担軽減にはつながらない。

こんなふうに厚労省や文書負担軽減委員会は、介護事業者の事務文書の削減ばかり議論している。まったく阿保としか言いようがない。この議論の担当者は、全員おボケになっているとしか思えない。

なぜなら介護事業者の文書を削減しようという理由は、介護保険制度以後、文書量が大幅に増えて、現場の業務が回らないという状態を改善しようとするものであるはずだ。しかるに事務文書を削減したって、介護現場の負担軽減と省力化につながり、少ない人出で業務が回るという状態になるわけがない。

事務書類・事務書式は、それらを作成するために雇用されている事務員の本道の仕事である。その仕事がなくなったら、介護事業者の事務員はいらなくなるのである。よってそんな事務書式の削減を議論しても始まらない。

求められているのは介護保険制度以後、基本サービス費や加算の算定要件がクリアできていることを証明するための、膨大な看護・介護記録である。加算に関係して、その算定要件がもれなくクリアされていることを証明するために、微細にわたって記録が求められるが、その多くは看護・介護業務の本業自体には必要性が薄い記録である。そうしたものまで実際の看護・介護業務にあたる職員に書かせるという負担を削減するために、別な証明方法を研究するのが本来の文書削減の意味だろう。

そんなふうに介護現場の介護職員や看護職員の負担となっている書類の削減を議論しないと業務軽減につながらないのだ。

事務文書を削減した先には、仕事のない暇な事務員が増えて、それを見て現場で忙しく働く介護職等がやる気をなくすだけの話である。いつまであっち向いてホイの議論を続けるつもりだろうか。こんな議論にお金と時間を費やす役人や委員は、本当に頭の悪い連中だと思う。国の委員会というテーブルに着いたとたんに、自分が偉くなったと勘違いしてボケちゃってるんではないのかと思ってしまう。

まったく理解できない書類削減論である。議論の方向性を本来の目的に照らして変えてほしいものである。

さて、とんでも議論のボヤキはここまでにして、話を変えたい。

僕は今、福岡空港に向かう機上でこの記事を更新している。今日から始まる、大分県別府市～大分県日田市～大阪市と6泊7日の旅の中で、9講演を予定している。そのうち8講演はオープン講演で、どなたでも参加できるので、下記に改めて紹介しておく。お近くの方で当日までに都合のつく方は、是非会場までお越しいただきたい。よろしくお願いします。

・10/25（金）18:30～20:00、べっぷ認知症自主勉強会主催講演・「感じの良い支援者になるために・傍らにいることが許されるものになるために」（サポートセンターたけい：別府市）

・10/26（土）14:00～16:30、べっぷ認知症自主勉強会主催講演・「感じの良い支援者になるために・傍らにいることが許されるものになるために」及びパネルディスカッション（ビーコンプラザ：別府市）

・10/27（日）10:00～12:00、アローチャート天領会主催終活セミナー・「悔のない終活と看取り介護」（ホテルソシア：日田市）

・10/27（日）13:30～16:30、アローチャート天領会主催サービスマナー講演・「医療・福祉・介護従事者に求められるサービスマナー」（ホテルソシア：日田市）

・10/28（月）16:30～18:30、社会福祉法人あさか会主催人権講演会・「サービスマナーの向上と虐待防止の取り組み～ホスピタリティを極める、感動をもたらすサービスへの挑戦～」（海外産業人材育成協会・関西研修センター：大阪市）

・10/29（火）10:50～12:10、内田洋行主催 IT-Fair2019 in osaka講演・「介護施設の人手不足に打ち勝つ！～定着率向上とより良い介護への挑戦！～」（大阪グランフロント）

・10/29（火）14:30～16:30、大阪介護福祉事業者協同組合主催・管理者、中間管理職向け接遇セミナー・「生き残りをかけた事業戦略として求められる介護事業におけるサービスマナー」（クレオ大阪中央・研修室２）

・10/30（水）15:00～17:00、大阪市老連主催・看取り・ターミナルケア研修会・「生きるを支える看取り介護～命の尊さの理解～」（大阪市社会福祉センター3階）

それでは皆さん、会場で愛ましょう。待ってます！！

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2019年10月24日12:07

カテゴリ: 介護人材確保

派遣が介護事業をつぶす危険性はないのか？

僕が社福の経営者だった頃、派遣職員を使うという発想はなかった。

派遣会社からの営業も受けたことはあるが、一度も派遣職員を使おうと思ったことはない。周囲の介護施設・介護事業者を見ても派遣職員を採用している事業者はあまりなかった。

だからこそ僕が勤めていた地域で、派遣業が商売として成り立つほど盛況になって、派遣会社が数多く設立されるような状況もなく、介護事業における派遣職員が一定の塊として存在感がある状態になったことは今まで一度もない。それは現時点でも同じである。

しかし都市部はそれとはまったく異なる状態である。

特に東京は毎年派遣職員の比率が上昇しており、派遣職員なしでは介護事業が成り立たないと考える経営者も増えている。職員募集をしても応募がないから、派遣に頼らざるを得ない介護事業者が増えているのである。

しかしなぜ直接雇用に応募が少ないのに、派遣だと人がいるのだろうか。それは簡単な理由で、直接雇用されるよりも、派遣職員となって働く方が月額給与が高いからである。短絡的に高い月給を求める人にとっては、直接雇用されるより派遣職員として働いた方が、とりあえず高い給料をもらえて、しかも責任は重たくないというメリットがあるわけだ。

勿論、月給が高いと言っても、賞与その他の手当を含めた年収ベースでみれば、正規職員の方が待遇が良いというケースも多くなるが、その分責任や縛りが多くなって、それを嫌って派遣職員としての身分から抜け出そうとしない人も多い。

それに派遣職員ならば、人間関係が煩わしくなれば、すぐ派遣会社に派遣先を変えてもらえるというメリットもある。一つの事業者に縛られない気楽さと責任の無さがセットになって、とりあえず食うに困らないだけ稼ぐことができるという待遇が相まって、派遣職を選ぶ人が多いのだ。

しかしこの状況は経営者にとっては危機的である。派遣の職員は、正規職員より高い時給で人を雇うために、人件費が高騰する結果をもたらすだけではなく、派遣会社に支払う紹介料等の経費が上乗せされるのだから支出は大幅に増えることになる。

しかし介護給付費は、派遣紹介料など見込んで設定はされておらず、派遣比率が高まれば高まるほど収益が挙がらない構造にならざるを得ず、それはそのまま経営危機に直結することになる。

しかも派遣会社も人材が枯渇してきており、経験と技能のある介護職員を派遣してくれるケースは月単位で減少している。現在では派遣職員として紹介してくれる人も、「未経験者」が多くなって、介護事業者では派遣された職員を教育するところから始めなければならない。しかし教育して仕事を覚えた途端に、その事業者から別の事業者に移ってしまう派遣職員も多いのだ。

そもそも派遣職員は仕事ができても人財にはならない。いくらお金と時間をかけて教育・訓練しても、それは介護事業者の財産に結び付かず、派遣職員本人だけの財産となるだけなのである。この点が直接雇用している職員との大きな差なのだ。

だからこそ派遣職員がいないと経営が成り立たない事業の危うさに考えが及ばない事業者は、自らの事業リスクに気づいていない状態ともいえるわけで、それは綱渡りの事業経営でもある。

派遣職員の高コストにどれだけ事業経営が耐え得るのかを考えて、思い切って派遣職員を切って、直接雇用職員の定着率を上げた実績を持つ介護事業者もある。そうした介護事業者が行っていることとは、介護事業者として何をしたいかという理念を共有できる職員だけを採用することによって、その理念に共感する職員が集まってくるという方法論だ。本物の介護を実現することで人材が集まり、人財として育つ環境を創ることで、派遣会社に頼らない新たな経営モデルが見えてくるのである。

しかしそうした方向に舵を取るためには、経営者に相応の覚悟が必要である。まずは高品質なサービスを提供できるためのノウハウを持たねばならないことも事実で、決して簡単なことではない。しかし今後の事業経営を考えるとそうしていかねばならない。

経営コンサルにお金をかけ、求人費用も高騰する中で、さらに派遣経費をひねり出すほど、介護給付費は高く設定されていないのだから、この3つの経費のどれかを削らねば、早晩介護事業経営は成り立たなくなるのではないだろうか。

ぞれにしても派遣会社に頼らないと人員配置ができないという状況は、派遣会社に求人が多いことによって成り立つ環境でもある。北海道の僕が住む地域のように、派遣会社に求人を求めない環境であれば、派遣業自体が成立しないんで、こうした環境は生まれない。

募集に応募がないことで、派遣会社に寄りかかってしまうという体質の事業者が増えた結果が、こうした派遣に頼る～派遣に求人が多いから、高い給与設定の派遣会社に人が集まる～直接雇用の募集に人が集まらないという悪循環を生み出すのだ。

現在の東京都をはじめとした、都市部のこうした状況は、地域の事業者が協定を結んで派遣を雇わないとでもしない限り変わらないだろう。しかしそうした協定は、独占禁止法違反などが疑われる闇カルテルとして取り締まり対象になる可能性が高い。

そう考えると介護事業にも派遣を認めている現行法こそ、見直しの必要があるのではないかと言いたい。

人の命や暮らしを護るべき、保健・医療・福祉・介護事業は、直接雇用して管理できる人間によってサービス提供しない限り、最低限の品質の管理・担保は難しくなる。そうした問題さえも、事業者の自己責任という言葉で片づけてよいのだろうか。

この部分は一度、法律の見直しという方向で議論される必要があるのでないだろうか。

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2019年10月23日12:07

カテゴリ: サービスマナー; 講演・講義・執筆

職場全体でサービスマナー向上に取り組んだ成果

介護事業におけるサービスマナーをテーマにした講演依頼が増えている。

その理由は、介護サービスを利用する人も世代交代が進んで、顧客意識の変化が生まれているという理由がある。つまり介護という商品を売るためには、売り手のサービスの質が問題になりつつあり、サービスマナーに欠け、お客様に対してホスピタリティ精神を持たない従業員しかいない介護事業者が、顧客から選択されなくなり事業経営が困難になってきているという事情が影響しているのである。

それはサービスマナーが介護事業者の倫理上の問題を超えて、顧客確保のための事業戦略の一つとして求められているという意味でもある。

同時にスマートホンが普及したこの時代に、マナーのない対応をスマホで動画撮影されて、ネット配信されることで事業経営に及ぼすマイナスの影響を意識せざるを得なくなったという意味も含まれている。

そのため職場単位での従業員教育として、「サービスマナー研修」を企画する事業者が増えており、そうした事業者から講師としてお呼びいただく機会が増えているのである。

そうであるからこそ、僕のサービスマナー研修は少しでも仕事に生かせる、実効性が高まる研修にしたいと常日頃心がけている。「良い話を聴いたね」で終わることなく、研修を受けた瞬間から、実行できることを具体的に示して、研修を受講する前と後では、受講者が確実に変化できるようにしたいと思いながら、テーマに沿った具体策をお話しするようにしている。そして研修では、「これは今すぐできますよね」と具体的にできることを示し、他人がそれを行わなくとも自分ができることを示して、それを行うことで未来は確実に変わるという話をしている。

おかげさまで講演後の評価も上々だ。具体的に行動につながって、確実に変わっている職場も次々に出てきている。

例えば先日サービスマナー研修を行ったある職場の研修企画担当者の方から、次のようなメッセージと写真画像が届いた。

「masaさんの研修後の反響が凄いです。職員が作ってくれました。」

この画像は、僕が研修の中で使いこなしなさいと紹介した、「8大接客用語」をカードにしてラミネート加工したものだ。このカードを講演翌日から職員が持ちながら仕事をして、その言葉を使いこなせるように訓練を始めているのである。

お客様である利用者からものを頼まれたとき、日常的に職員が、「わかりました」でもなく、「承知しました」でもなく、「かしこまりました。」と言える職場で、タメ口でお客様の心を傷つけるような状況が起こるわけがない。そしてそういう職場では、特別な教育をしなくとも、新しく入職した若い職員もごく普通に、「かしこまりました」という言葉を使うようになり、タメ口で会話をするなんてことはなくなる。

そういう職場では、「利用者は顧客であり、タメ口で会話するのは間違いですよ」なんて言う教育も必要なくなる。なぜならそれは当たり前で、今更言われるまでもない常識になるからだ。

現にそうした職場は、全国各地に少しずつ芽吹いてきており、そこでは20代の若い職員が、「お客様にタメ口で会話するなんて、僕らには信じられないです。」なんて普通に言ってくる。こうなればしめたものだ。サービスマナー研修などしなくても、日常のOJTの中で、先輩から後輩にマナーに即した、「接遇の具体的方法」が伝わるからだ。そのきっかけが僕のサービスマナー研修であったとすれば、それはとても光栄なことである。

またそことは別の法人さんの研修担当者の方からは、メールで、「ちょうど今、受講記録の一部が私の手元に届きましたので、抜粋でご紹介させていただきます。」として感想が届けられた。そこには、「研修が終わってこれまでの間、外部講師の方をお呼びしての研修も含めても、全く比較にならないレベルで反響がありました。実体験からの話は、机上での話とはパワーが違うことを改め感じましたし、私自身も反省することや考えが甘かったと痛感することが多くありました。」という言葉も添えられていた。以下に研修を受講した方の声を紹介したい。

・サービスマナーをしっかりと行うことで、虐待もなくなっていくと思いました。今までの仕事ぶりを振り返ると、入社当初に比べると丁寧さにかけていると思いました。再度一つ一つを見直していきたいと思います。（特養職員　入社3年目）

・ご利用者の皆さんが一日を楽しく笑顔で過ごせるように、皆さんが笑顔でお越し頂けるようにそんなDSを作っていきたいです。（DS職員　入社12年目）

・ご利用者に対する言葉づかいや態度はまだまだであることを実感しました。「あおいかおも少々失礼」丁寧な言葉づかいの上級を目指して成長していきたいと自分にとってとても大切な時間になりました。（DS職員　入社10年目）

・ご利用者の方が自然と笑顔になれるよう心掛けていきたいと思います。（特養看護職員　入社16年目）

・言葉づかいも含め、自分が後輩の見本になれるように意識しながら、ご利用者に関わっていきたいと思います。（特養生活相談員　入社13年目）

・福祉の世界もサービス業であること、相手を敬い、尊敬するする気持ちで接すると自然と態度も言葉づかいも変わってくるというお話にとても共感できました。（特養等複合施設管理栄養士　入社12年目）

・色々な体験談やエピソード等、すべて胸に落ちる内容でした。日頃より心掛けている（目標としている）ことのその先の答えを頂けたような気がしました。（居宅支援事業所ケアマネージャー　入社11年目）

・自分がご利用者だったらということや家族、子供に仕事見せられるかを常に考えながら仕事したいと思います。「最後の１％が幸せだったら人生が幸せ」施設の生活が良かったと思って頂けるように職員のご利用者への関わり方を指導していきたい。（特養　施設長）

こんなふうに職場を挙げてサービスマナーの教育に取り組む事業者では、確実に成果が現れている。それは介護事業経営上も大きな武器になり、勝ち組につながる重要な要素でもある。

このような成果が挙がる、「サービスマナー研修」をご希望の方は、「北海道介護福祉道場　あかい花」の公式サイトに掲載しているメールアドレスもしくは電場番号に連絡いただき、気軽に講演の依頼もしくは打診をしていただきたい。

このサイトの下部には、僕の講演予定も掲載しているので、講演テーマや内容等も参考にしていただきたい。

ちなみに来週・大阪で行う2つのサービスマナー研修は、少しだけ席が残っているので下記に紹介しておく。
・10/28（月）16:30～18:30、社会福祉法人あさか会主催・人権講演会「サービスマナーの向上と虐待防止の取り組み～ホスピタリティを極める、感動をもたらすサービスへの挑戦～」（海外産業人材育成協会（ＡＯＴＳ）関西研修センター）
・10/29（火）14:30～16:30、大阪介護福祉事業者協同組合主催・管理者、中間管理職向け接遇セミナー「生き残りをかけた事業戦略として求められる介護事業におけるサービスマナー」（クレオ大阪中央・研修室２）

お近くの方は是非いらしてください。

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2019年10月22日12:55

カテゴリ: 介護サービス全般

人の暮らしを護るという意味

北海道は台風の影響もなく、各地秋晴れの良い天気である。そろそろ紅葉も見ごろの季節でもある。

そんな火曜日であるが、今日は天皇陛下の御即位を公に宣明される「即位礼正殿の儀」が行われるため、祝日となっている。しかし僕はそのことに気が付かず、いつもの火曜日と思い込んでいたが、そうではないということに先ほど初めて気がついた。この祝日は今年限りのことだから、すっかり失念してしまっていたのである。

どおりでいつもの日よりメールの受信件数が少ないはずだ。

ところでそんな慶祝ムードの日であっても、通所介護などの介護事業者は、通常の平日と変わらずに営業しているところも多いのではないだろうか。

それはそれでよいことだとは思うのだが、以前にも指摘したように、祝祭日の営業日に配置勤務している従業員の数が極端に少なくなっている事業者がある。

それでも適切なサービス提供がされていればよいわけだが、そういう事業者の中には、職員の利用者対応がほとんどなされておらず、時間差で事業所に到着する利用者の対応やバイタルチェック等に追われ、先に到着した利用者をホールのテーブルの前に座らせ、見ているかいないかもわからないテレビをつけたままで、利用者は何をしてよいかわからないまま不安そうにしている場面がみられたりしている。

僕はこの状態を「放置デイ」と揶揄しており、計画担当ケアマネジャーには、休日のサービス提供状況も確認する機会を持って、そういう状態に置くデイサービスに利用者を紹介してはいけないと指導している。

だから僕が関わっている居宅介護支援事業所のケアマネジャーは、自分が休日の際であっても、時々そうした休みの日に、自分が計画担当者となっている方がデイサービス等を使っている場合、その人の様子を確認するために、予告なくデイサービス事業所を訪問することがある。

自分のプライベートの時間を削って、そうした確認をしてくれるケアマネには頭が下がる思いだが、毎回の休みの日を使う必要もないのだから、一度くらいはそうした確認はすべきではないかとも思う。

その結果、適切なサービスができていない状態を確認・把握した場合、サービス担当者会議を臨時開催して、問題点を指摘しそれでもなおかつ改善意欲がないと判断した場合は、できるだけ速やかに利用事業所を変えるようにするわけだ。

人が少ないというのは、利用者にとっては関係のない話で、同じ料金を支払っているにもかかわらず、利用する曜日によってサービスの質が下がるのは納得できる話ではない。サービスの質が担保できない日があるなら、そういう日は営業日としないと云う方が事業者責任を果たしていると思う。

是非この祝日には、そういう面からもサービスの質を考えていただきたい。

ショートステイも同様だ。土日・祝祭日で配置職員が少ないからと言って、ショート利用者を日がな一日居室に放置し、「やることないから暇でしょうがない」と言われるようなところは、顧客から見放されていく。

ショート利用中に、転倒することを極端に恐れて、歩かせようとしないショートステイで、利用者の歩行能力が衰えるなんてことになれば、それは本末転倒で、ショートの指定を返上しろと言いたくなる。

祝日だから入浴はさせられないというのも、本来はおかしな話である。平日はトイレ介助で対応している人に、祝日になるとおむつ交換しかできなくなる介護事業者は、そもそも介護サービスの経営と運営に携わるべきではない。

祝日だから・・・人がいないからという理由で、利用者の悲痛な叫びを無視してよいということにはならない。

人の暮らしを護るための介護サービスという本質を見失わないでほしい。

苦しむ人や哀しむ人の心の叫びを見失わないために、見つめてほしい。声を聴いてほしい。そうしたことに無関心になることは、人としての最大の罪である。

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2019年10月21日11:52

カテゴリ: 介護支援専門員; ケアマネジメント

介護支援専門員の処遇改善は何故急に表に出たのか

介護保険制度の改正や介護報酬改定は、この制度の持続可能性を高めるために行われている。そのため財源に限りがある中での改正・改定に際しては、給付抑制や国民負担の増加などが求められてくる。

そうした痛みを国民や関係者に求めるためには、本来制度を設計する政治家や官僚も痛みを受けなければならないはずだが、この国の政治家や官僚は、自分たちの痛みは大嫌いである。

だから一方的に国民に痛みを求めることになるので、その痛みはできるだけ静かに気づかぬうちに負ってもらおうとすることになる。それがソフトランディングの意味であり、いずれ介護保険制度の1割自己負担を失くして、2割負担をスタンダードにするというレールが敷かれていることを隠しながら、次の改正では2割負担と3割負担の対象者を静かに増やして、1割負担の対象者も知らないうちに減っているという状態を創ることにしている。

そんな痛みだけでは国民は納得しないので、時には甘い、「飴」を与えるのも常套手段である。飴を与える代わりに痛みはしっかり受け止めてほしいというように、飴と鞭の政策を随所にちりばめるわけである。

10/9の介護保険部会でケアマネジャーの処遇改善が突然のように浮上した理由も飴の政策の一つだ。

これが単純に介護支援専門員の待遇改善だけを目的としたものであると考えている関係者がいるとしたら、それはずいぶん能天気な話である。

勿論その背景要因の一つとしては、2年連続で介護支援専門員の資格取得試験の受講者が大幅に減っていることが挙げられる。加えて特定加算により、介護職員の待遇が大幅に改善した後には、介護支援専門員の年収を上回る介護職員も数多く生まれることが予測され、そのことで一層、介護支援専門員の成り手がなくなる可能性も無きにしも非ずという状況があることを否定しない。

しかし国は長期的にみれば、介護支援専門員の数は充足していて、足りない状態にはならないと踏んでいる。それは居宅介護支援の対象者を長期的には減らしていく政策を見込んでいるからだ。（参照：国の隠された思惑とはケアマネの政策的削減（前編）　・　（後編））

だからこそケアマネの処遇改善を行う一番の理由は、別にあるということだ。それは居宅介護支援費の利用者自己負担導入の人質としての意味の方が大きいということである。

財務省の強い意向を受けて、次の報酬改定（2021年4月～）の居宅介護支援費は、利用者自己負担を導入するというのが既定路線になりつつある。しかし8月29日に開催された「第80回社会保障審議会介護保険部会」では、日経連の委員がそれに賛成したものの、それ以外の委員からは、利用者負担の増で必要なサービスが使えなくなることや、有料化することで利用者の要望が高まり、業務範囲を超えた過度な相談が増えるといった懸念の声が挙がり、反対意見が多数派を占めた。

このため国は、委員会の流れを自己負担導入に変えなければならなくなった。そこでケアマネジャーの待遇を改善するという飴を与えたうえで、ケアマネジメントを有料化することを実現する方向に舵を切ったというのが本当のところだ。つまりケアマネの処遇改善はケアマネジメントの利用者自己負担導入の人質なのである。

8/29の介護保険部会で自己負担導入に反対の意見を述べた日本介護支援専門員協会の代表委員は、この人質を取られた中で、なおかつ反対意見を述べ続けることができるかどうかが問われている。今後に注目してほしい。

それにしてもこの流れを読むと、居宅介護支援費に導入される自己負担は定額負担ではなく定率負担となるという意味であることも垣間見える。近い将来は2割負担を原則とするという流れの中にケアマネジメントの有料化も置かれていくからである。

しかし2021年の介護報酬改定は介護の単独改定である。2019年のように診療報酬のダブル改定の中で、薬価の引き下げという恩恵にあずかれる状態ではない中で介護報酬の改定が行われるのだ。そうであればケアマネジャーの処遇改善の財源はどこからひねり出すのだろう？

そう考えるとケアマネジャーの処遇改善のために、介護報酬の中から削られる報酬が必ず出てくることに気が付くはずだ。それがどのサービス種別の、どの報酬をターゲットにするのかは今後の検討課題になるだろうが、だからこそケアマネ専用の処遇改善加算が新設されるとは限らないのではないかと考えざるを得ない。

例えば現行の介護職員処遇改善加算の対象に介護支援専門員を入れるだけに終わるかもしれない。あるいは特定加算のaグループもしくはbグループの対象に介護支援専門員も加えてよいという方法だってあり得る。この場合は介護支援専門員の待遇が改善される分、介護職員の給与は現行より下がることになりかねない。

また施設のケアマネジャーは特定加算のcグループで待遇改善が図られている人が多いことから、処遇改善の対象は居宅介護支援事業所のケアマネジャーに限定される可能性もある。この場合は処遇改善加算という形ではなく、特定事業所加算の上乗せという形も考えられる。場合によっては居宅介護支援費の基本サービス費を上げるので、それで処遇改善を図ってくださいという形で、お茶を濁される可能性だってなくはない。

どちらにしても今後、この処遇改善がどういう形になるのか、その財源はどこからひねり出されるのかを注目する必要があるし、これによって居宅介護支援費の自己負担化はさらに避けられない状況になっているという理解が必要である。

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2019年10月18日12:10

カテゴリ: 終活; 講演・講義・執筆

終活が求められる理由

巷（ちまた）では、「終活（しゅうかつ）」という言葉がすっかり市民権を得ているように思う。その言葉の意味は、「人生の終わりのための活動」と世間一般的に認識されている。

終活という言葉は、「週刊朝日」が生み出した言葉とされており、終活本が幾つも出版されていく過程で、世間に認知されていった言葉のようである。

それは死と向き合い、最後まで自分らしい人生を送るための準備のことを表している言葉と言え、「これまでの人生を振り返る」・「残される家族のことを考える」・「友人、知人、今までお世話になった人たちへの思いをつづる」・「やり残したことや叶わなかった夢などを書き出す」などを行うことである。

一連の終活の過程では、自分が人生の最期をどこでどのように過ごしたいのかを、一番信頼できる人に伝え託すことが大事である。いうなれば終活とは、自分らしい最期を生きるための準備でもあると言える。

そんな終活の具体例は、以下のように示すことができる。
①エンディングノートを書く
②遺言状を書く
③お墓を決める
④元気なうちから遺品整理をする

僕はこうした終活に関連するセミナー講師として呼ばれることも多いが、僕がそうしたセミナーでお話しするのは主に①の部分である。

それは人生の最終ステージを自分らしく穏やかにかつ、豊かに過ごすために必要なことと言え、ある意味、自分が望む方法で看取り介護を受けるための必要不可欠な、「前段階」とも言えるものである。

その前段階にエンディングノートは必要不可欠とは言えないし、それを書かなくとも伝えられることはあるのだろう。しかし遺される家族等に自分の意志を正確に伝えるためには、言葉だけではなく文字に思いを込めて残しておくことはとても大事なことだと思う。

書き残した思いや意志が変わったらどうすると心配する人もいるが、その時はまた書き直せばよいだけの話である。その時点の意志を伝えるために記録しておかないと、いざ伝えたいときに、伝えられない状態になっているかもしれないのである。

エンディングノートに正式な規格はないし、書かなければならない項目が決められているわけでもなく、何を書こうと自由だ。例えばそこにプロフィールや自分史、現在の健康状態、葬儀・お墓についての希望、その他気がかりなことなどを記載しても良いし、自分の死後、遺される家族に対する愛のメッセージを記しておくことがあっても良い。

しかし最も大事なことは、リビングウイルの宣言を記しておくことだ。

リビングウイルとは、「生前意思」又は「いのちの遺言状」と言われるものである。具体的にはエンディングノートの中に、「自分の命が不治かつ人生の終末期であれば、延命措置を施さないでほしい」と宣言し記しておくことが、「リビングウイルの宣言」となるのだ。それは延命治療を控えてもらうのと同時に、苦痛を取り除く緩和治療・緩和ケアに重点を置いた支援に最善を尽くしてもらうための宣言でもある。

その内容の中には、自分が口から食物が摂れなくなった時にそうしたいのかという宣言があっても良い。というより当然そのことも含んで書き残しておくことが大事だ。

口からものを摂れなくなった際に、経管栄養で延命措置を図ってほしいのか、そうしないで自然のままに逝かせてほしいのかを宣言しておくことは、自分がいざそうなった際に、自分の意思確認ができないまま、配偶者や子供がその重たい決定を行わなければならないという十字架を背負わせないためにも必要なことだと思う。

だから僕が行う終活セミナーの大きなテーマは、「あなたの思いは、大切な誰かに伝わっていますか。」である。愛する誰かに自分の思いを伝えておくことで、人生の最終ステージの生き方は豊かになるし、看取り介護の質も上がるのではないだろうか。

近直の「終活セミナー」は、10月27日（日）10:00～12:00、アローチャート天領会主催終活セミナーとして大分県日田市のホテルソシアで行うことになっている。どなたでも無料で参加できるセミナーなので、お近くの方は是非おいでいただきたい。

詳しくは貼りついたリンク先のチラシをご覧いただきたいが、このセミナーに引き続いて、午後からはサービスマナーセミナーも行う予定なので、とても有意義なセミナーだ。（午後のみ参加料500円かかります。）

ちなみにこの前々日（セミナー案内はこちら）と前日（セミナー案内はこちら）には、別府市でも講演を行なうのでリンク先を参照して、こちらの会場にもお越しいただきたい。

なお北海道では、11月9日（土）14:00～17:00の予定で、中標津経済センターなかまっぷにて、「中標津地域介護支援専門員連絡協議会主催・看取り介護セミナー」を行うが、この中で終活とリビングウイル支援についてお話しするので、道内の方はそちらに参加いただければ幸いである。

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