マイコプラズマ肺炎・高齢者)(90歳)

朝、発熱38.2゜C）をみとめたため受診した患者さんです。左下肺野にスリガラス様陰影をみとめ肺炎と診断し、ロセフィン1g点滴静注+オゼックスを処方しましたが、高齢・基礎疾患(脳梗塞既往、軽度認知症)等を考慮して病院を紹介することにしました。
血圧　126/80　SPO2 96 Puls 113/min
血液検査　RBC404 ×10⁴/mm³  WBC7,670 mm³  PL 38.2×10⁴/mm³  Ht34.4%  Hb11.6g/dl  CRP12.1mg/dl  
 迅速抗原検査　　COV-2(-)イムノエ－スinf(-)　エルナスマイコ(+)  

肺炎(細菌性)

だるさと心窩部痛を訴えて受診した50代の男性です。体温37.1゜C  SPO2 96%。肺炎を疑いレントゲン検査を施行したところ右肺に浸潤影をみとめCRP 6.2 WBC 18,000　エルナスマイコ検査陰性の結果からマイコ以外の細菌性肺炎と診断、ロセフィン2gとオークメンチン3錠分3を処方しました。外来の治療で治癒可能と考えます。

ショック状態・脱水

前日より嘔気あるため何も食べられず受診した10代後半の患者さんです。急性胃腸炎と診断しましたが、待合室で顔面蒼白手足は真っ白、くずれるようになって歩けず、血圧70/30　脈拍60/分(触れにくい)　SPO 2　97% 話しかけても"ぼ－と"していてショック状態と考え直ちに血管確保、生食500mlを急速補液(30分～45分)で施行しました。補液が始まると10分位で手先もやや赤みをおび(左写真補液前)、点滴終了時には血圧94/66と回復、なんとか歩ける状態になりました。脱水症もしくは迷走神経反射によるショックと診断しました。Na 133mEq /l　K 3.7　Cl 108mEq/l

ショックの5徴候は以下の通りです:

1. 顔面蒼白(palloｒ)
2. 虚脱(prostration)
3. 冷汗(persiration)
4. 脈拍触知不可(puluselesness)
5. 呼吸不全(pulumonary insufficiency)

収縮期血圧　90mmHg以下、脈圧　30mmHg以下がショックの診断基準

　　　　　　　ショックの4分類

　　　　　　循環血液量減少性shock

　　　　　　血液分布異常性shock

　　　　　　心原性shock

　　　　　　閉塞性shock　

口唇ヘルペス

上唇がチクチク痛んでその後水疱が出現してきたため受診した50代の患者さんです。バラシクロビル(抗ウイルス剤)とアラセナ軟膏を処方、3日目の写真です。潰瘍から痂皮形成が始まった段階で痛みはまだ残っていますが数日で正常皮膚に戻ります。これまでも同じ部位に口唇ヘルペスを繰り返しているとのことでした。

<口唇ヘルペスの経過>

1. 口元にチクチク、ムズムズなどの違和感を感じる
2. 口元が赤く腫れている
3. 赤く腫れた患部の上に水疱⇒水疱が破れ潰瘍化⇒痂皮形成⇒剝離して正常皮膚。
   
4. 経過中、熱が出てくることがある。
   
5. アゴの下のリンパ節に腫れを感じる。
   
   

腺腫様甲状腺腫

20代後半の女性、頸部にしこりを感じて受診しました。隔壁を持つ嚢胞(最大2.4cm）を複数もみとめました。甲状腺機能(fT3,fT4,TSH)が正常なため年1～2回の経過観察としました。甲状腺癌の合併は10%程度、手術は4cm以上が適応になります。

[手術適応]

1. 1. 甲状腺が肥大して、気管の圧迫や偏位が強い場合
   2. 甲状腺が肥大して縦隔へ伸展している場合
   3. 甲状腺癌が合併している場合
   • 
     

新型コロナウイルス肺炎(COVID-19)

発熱と咳が5日間続くため受診した50代の患者さんです。甲状腺機能亢進を抑える薬を服用しています。診察時体温37.７゜C　SPO2 97%　肺野に異常呼吸音は聞かれませんでした。新型コロナウイルスとインフルエンザの迅速検査を施行したところCOV-2陽性、血液検査ではCRP 2.7mg/dl WBC  4,340 の結果でしたが胸部レントゲンにて左下肺野外側に浸潤影をみとめ肺炎と診断しました。新型コロナウイルス感染が原因と考えましたが、すでに感染から5日以上経過しているためゲラブリオの適応が無くカロナ－ル・メジコンのみ処方しました。咳は残りましたが自然に軽快しました。

溶連菌感染症(手の浮腫様紅斑)

前日に38゜C台の発熱があり解熱するも両手の浮腫様の紅斑をみとめたため受診した学童です。軟口蓋に粘膜疹をみとめ溶連菌迅速検査は陽性でした。10ヶ月前にも溶連菌に罹患しており再罹患、フロモックス10日間処方しました。

肺気腫(COPD)肋骨骨折

高血圧にて下記処方している患者さんです。最近息切れがみられるようになり(以前SPO2 98⇒93%)、胸部レントゲンをチェックしたところ肺気腫が進行しています。また右胸壁に腫瘤様変化があり肋骨骨折の影響と考えます。これまで日にたば60本のヘビ－スモーカ－むでした。現在は1日7～8本になっていますが、COPDが進行して呼吸機能の悪化しないように治療しなければなりません。

胆嚢結石(無症状)

胃集団検診のレントゲン胃透視検査にて結石様陰影を指摘され精密検査にまわされた40代の患者さんです。胃に問題なく超音波検査にて典型的な結石所見をみとめました。大きさは２cm程です。痛み等症状が出現すれば外科紹介とします。

• 無症状胆石の1～2%に重篤な症状発現(急性胆嚢炎・総胆管炎胆管炎・急性膵炎)
• 無症状のまま経過:　70%
• 有症状化:　　20%  
• 肥満者の約25％が胆石を持っている。( 胆嚢結石ガイドライン参照)

心不全

高圧にて下記処方している患者さんです。1月15日咳痰みとめオゼックス2錠を5日間処方しました。その後も咳があり食欲も低下して2月18日息苦しさと両下腿・足首を主訴に受診しました。体重は1kg程度増加(47.0→48.kg1)しておりレントゲンにて心拡大著明(CTR 0.67)で心不全と診断しました。
[検査結果]

126/94　p 135/min SPO2 95-97% RBC386×104/mm3 WBC4280/ mm3 PL 13.8104/mm3 Ht37.0% Hb13.0g/dl BS 123mg/dl GOT 62 GPT 55 Tcho 144 Bil 1.4 Na141 K4.1 Cl113 CRP3.1mg/dl
BNP 778.2pg/mL
左下肺野の横隔膜と胸膜横隔膜の不鮮明な陰影から考慮すると肺炎の合併の可能性も否定できません。高齢であることから病院紹介としました。

• [心不全の主な症状]
  • 息切れ、疲れやすさ
  • 全身のだるさ、食欲低下
  • 呼吸困難
  • 足やすねのむくみ
  • 末梢冷感（冷え性）
  • 
    

肺炎(細菌性、両側、重症)

 2月5日咳鼻にて受診メジコンのみしましたが翌日より発熱、その後も改善せず咳増悪したため2月10日来所。胸部レントゲンにて肺炎像(両側広範囲)、CRP 24.5　mg/dl  WBC 11,980と炎症所見強く重症化が予想されるため病院に入院紹介しました。CRP WBCを考慮すると何らかの細菌が原因と考えています。

検査　      肺炎球菌尿中抗原陰性、コロナインフル迅速検査陰性。紹介先では外来にて抗生物質の投与により3日後にに解熱10日後にはほぼ正常化したとのことでした。外来で治療には悪化の可能性もあり、大胆な治療選択だったとの印象です。

3月1日CRP 3.5mg/dl WBC 8,600

ウイルス性肺炎(RSV vs hMPV)

[RSV] 2月8日咳鼻水発熱で受診、解熱しないため2月12日再受診しました。RSV・hMPV迅速検査を施行したところRSV陽性の結果、対症的にホクナリンテープ・アスベリン・ムコダインを処方、2月14日に解熱しその後咳もみられなくなり治癒した。写真は間質性肺炎像、右肺に加えて浸り肺にも軽度陰影をみとめます。

[hMPV]2月3日咳と鼻水、発熱で受診、その後も解熱せず2月6日に胸部レントゲン施行、同時にRS・hMPV迅速検査を施行したところhMPV陽性の結果でした。左肺に透過性不良をみとめ間質性肺炎像、同ウイルスによる肺炎と診断しました。ホクナリンテープ・ザイザルを処方2月7日には解熱し元気になりました。

肺炎(70歳・マイコプラズマ肺炎,年齢分布)

1歳の孫が10日前にマイコプラズマ肺炎に罹患、オゼックスにて回復してきていました。1週間微熱と咳が続くため来所しました。CRP 5.2mg/dl WBC 10,020 コロナ抗原検査インフルエンザ抗原検査マイコプラズマ迅速検査(エルナスマイコ)ともに陰性でしたが、胸部レントゲンにて右下肺野に浸潤影みとめ肺炎と診断、孫がマイコプラズマ肺炎だったことからマイコプラズマの可能性を考慮してオゼックスを開始しました。反応は良好で2日後より解熱、咳も軽減5日後の胸部写真にて陰影残るもオゼックスを5日間追加投与して治療を終了しました。マイコプラズマ感染とすれば70歳でのマイコ肺炎罹患はこれまで経験が少ない印象です。

マイコプラズマ肺炎と年齢分布(定点報告より)(国立感染症研究所)

肺炎(原因不明)(COVID-19感染後)

1月10日咳が5日間続いたあと発熱(38゜C台)してきたため受診した70代の高血圧治療を受けている患者さんです。新型コロナウイルス・インフルエンザ迅速検査は陰性(3週間後の新型コロナウイルス　SERS-C- 2 COI 16.陽性) WBC 8,050 CRP 10.8mg/dl SPO2 95%胸部レントゲン写真左)では肺気腫様変化のみで肺炎像はみとめないためオ-グメンチン⇒オゼックスを10日間処方、症状が改善しました。1月30日夜間の微熱と息苦しさが出現したため再受診、SPO 2 97% CRP 8.9mg/dl WBC 7,420 胸部レントゲン(写真右)にて左中肺野に浸潤影をみとめ何らかの細菌性肺炎(尿中肺炎球菌抗原陰性)と診断、ロセフィン2gの点滴静注3日間、レボフロキサシン10日間処方しました。治療開始後平熱となり2月3日にはCRP 0.9 WBC ４、960　胸部写真も正常化しました。T-spot 抗MAC抗体はいずれも陰性でした。新型コロナウイルス感染後細菌性肺炎と考えています。

COVID-19肺炎(治癒遷延)

平成24年12月26日発熱(38-3９゜C台)と喘鳴で受診した高血圧・高脂血症にて服薬を続けている70代の患者さんです。息子さんも2日遅れて発熱しましたが、親子ともに新型コロナウイルスならびにインフルエンザ迅速検査陰性(息子は受診翌日陽性)のため、気管支炎と診断クラリシッド・ムコダイン等を処方しました。その後2日高熱がありましたが、受診することなく家庭内療養を続け1ヶ月後の1月24日月1回の定期受診(高血圧・高脂血症)のむため来所、その際咳が改善していないため胸部レントゲンと採血検査を施行しました。胸部写真では右下肺野に心臓とシルエットして浸潤影(左下肺野にもわずかに浸潤影)をみとめCRP 0.1mg/dl WBC 6,350の結果でした。診断は肺炎、肺炎の原因としてコロナ感染の先行を疑ってN抗体を検索したところSARS-C-2 COI 4.3と陽性の結果でした。発熱時の抗原検査が疑陰性でコロナウイルスに対する過剰免疫反応による肺炎と診断、鎮咳剤等対症療法で経過観察としました。

[参考:COVID-19肺炎の考え方}

➀ウイルス性肺炎(コロナウイルスそのものによる)
②免疫性肺炎(感染時もしくは感染後の過剰な免疫反応)
③細菌性肺炎(細菌の混合感染)

ウイルスによる直接傷害で惹起される「ウイルス性肺炎」と、宿主免疫の過剰な応答である「免疫性肺炎」は、繋がりをもった一連の反応であり、両者の明確な区別は困難、一般細菌の混合感染の頻度は報告により1.3%から45.4%とばらつきがあり。

マイコプラズマ肺炎(RSV・hMPV同時感染)

1週間を超えて発熱咳鼻水続き検査投薬を受けるも改善しないため受診した1歳児です。当科にて直ちに肺炎を念頭に諸検査を実施しました。採血検査ではCRP 4.2mg/dl WBC 8,850  エルナスマイコIgM抗体(+) 、迅速高検検査にてhMPV(ヒトメタニュ－モウイルス)・RSウイルスもともに陽性、胸部レントゲン検査で右下肺野に浸潤影をみとめたことから肺炎と診断しました。主たる肺炎の原因は;レントゲン所見からマイコプラズマの可能性大と考え同日よりオゼックスを投与したとろ翌日より解熱、咳も軽減して1週間の投与により諸症状も消失食欲睡眠等回復しました。

マイコプラズマ肺炎(発熱8日目受診)

1週間前より発熱(咳4～5日先行)があり他院にて新型コロナとインフルエンザの迅速抗原検査を受け、陰性のため対症的に服薬を継続していた学童です。受診時の胸部レントゲンにて帯状影とすりガラス様陰影をみとめ採血検査にてCRP 4.0mg/dl WBC 9,850、エルナスマイコ(IgM)検査陽性の結果からマイコプラズマ肺炎と診断、オゼックスを開始しました。翌日には解熱咳も軽減してきたため6日後に胸部X-Pを確認したところ帯状影は改善傾向はあるものの継続していました。オゼックスを追加投与(合計日間)してレントゲン上の治癒を待ちました。治療開始が遅れるとレントゲン上の肺炎の治癒は遷延、10日から2週間必要になります。

心筋症(拡張型)・心不全

1～2日の発熱後咳が2週間続いて改善しないため受診した患者さんです。同時に下腿の浮腫もあり諸検査施行、胸部レントゲンにて著明な心拡大、エコ－検査でも左心室左房拡大同時に駆出率31.6%(病院での結果:1５%)と低下していました。心電図では左室肥大左心房負荷Ⅰ度房室ブロックの所見があり、拡張型心筋症に相当する検査結果から専門施設での精査必要と考えて紹介しました。

採血検査:はGOT 31 GPT 78 Tbil 2.0 CRP 0.3 Cr 1.0 TP 6.3 Tcho 120 mg/dl  エルナスマイコ迅速検査陽性尿蛋白(+++) NT-proBNT 3464 pg/mLの結果でした。胸部レントゲンにて右肋骨横隔膜角にわずかに浸潤影をみとめ左横隔膜がシルエットしてはっきりしないことからマイコプラズマ肺炎と診断できます。何らかのウイルス感染もしくはマイコプラズマ感染が原因の心筋症の可能性もあり、より精度の高い検索が必要です。

[参考]　ナトリウム利尿ペプチド⇒ANP(心房)　CNP(血管内皮細胞、骨組織)　
             BNP:脳性ナトリウム利尿ペプチド(心室から分泌)
            proBNP(前駆物質)⇒BNP1:NT- proBNP  

インフルエンザA合併肺炎(肺炎球菌性)

1月13日にインフルエンザA、その後夜の発熱と咳がとまらないため受診した60代の患者さんです。1月20日来所、胸部レントゲンにて右下肺野にわずかに浸潤影みとめ、尿中肺炎抗原陽性の結果からインフルエンザに合併した肺炎球菌性肺炎と診断(CRP 3.4mg/dl WBC 12,430)。経口でオゼックス1週間投与開始する夜37゜C台の熱発が続くため1月23日24日の両日ロセフィン2gの点滴静注追加しました。その後よりすみやかに平熱となり、1月27日の再検で肺炎影も消失したため治療を終了しました。

インフルエンザ罹患時の肺炎合併(23例)起因菌肺炎の起因菌:肺炎球菌11例，ブドウ球菌2例，インフルエンザ菌2例，モラキ セラカタラーリス1例，ミレリ菌1例 インフルエンザ罹患後平均2日(0～5日)で発症。
[参考]入院した肺炎の起因菌

インフルエンザA(H1N1pdm09)の流行状況

1. インフルエンザAが大流行している。型はH1N1pdm09で2009年に流行した新型インフルエンザと考えられている。
2. 2020～2021、2021～2022年のシーズンはインフルエンザの流行がコロナウイル禍のためかまったくみとめられなかった。
3. 診療所でも令和6年12月23日～12月28日の週がインフルエンザA　95人でピーク、現在令和7年1月14日～18日同46人と減少傾向。

[ワクチン接種群と非接種群の感染状況]

1.まつたく効果(有意差)がみられない年の方が多い。
2.低年齢層では有効な年が少なくない。
3.流行しているインフルエンザの型と流行前に用意されたワクチンの型にずれがあることがあり、インフルエンザワクチンの有効性の判断は難しい。
***ワクチンの有効率の計算(%)
   
有効率　＝１-（ワクチンを接種して、発症した人の割合）/（ワクチンを接種しないで、発症した人の割合）×100

咽頭結膜熱(成人・冬季)

4日間38～39゜C台の発熱が続くため受診した20代の患者さんです。眼球結膜の充血が強く咽頭痛咽頭発赤も伴い咽頭結膜熱を示唆する所見です。新型コロナウイルスならびにインフルエンザ迅速検査は他院受診時ともに陰性、眼球結膜隅角より採取した涙のアデノウイルス抗原検査は陽性の結果でした。

咽頭結膜熱は乳幼児小児にみられる疾患でおもに夏季に流行しますが、成人冬季にもみられることを再認識しました。

関節鼠(関節内異物)(人工膝関節1年後)

人工関節を装着して1年後の患者さんです。車から降りた際に突然膝部に激痛が走りその後膝関節の腫脹をみとめ、3週間後に関節液穿刺したところ血性の関節液が吸引されました。その後も腫脹がとれず時に激痛が走り関節が動かなくなることがあり、X線で確認したところ大腿骨骨頭外側に剝離骨片様の浮遊物をみとめ運動誘発の剥離骨折(関節鼠?)と診断しました。確定診断治療(内視鏡的摘出もしくは人工膝関節全置換術)のため専門病院に紹介しました。内視鏡にて異物を摘出、人工関節を入れる際に使用したセメントが剥げて反対側(外側)に付着しlそれが再度剥離して関節内をいたずらしていた(いわゆる関節鼠)とのことでした。

***摘出標本は慶友整形外科病院提供

インフルエンザA、イレウス様(嘔吐・経口不可)

前日よりまったく経口摂取できず嘔吐と3８゜Cの発熱で受診した2歳児です。咳が1週間前よりありその後の発熱のためマイコ肺炎を考慮してレントゲンを施行したところ、胸部には肺炎所見はみとめませんでしたが、胃と腸のガス像が著明で腸管の麻痺性イレウスを想起させる所見でした。インフルエンザ迅速検査にてA型陽性のためインフルエンザによる胃腸炎脱水症と診断、補液を十分施行して経過観察としました。

乳児肺炎(8ヶ月)(原因不明)

12月26日咳がだらだら1月続くため受診、レントゲン検査にて間質性の陰影あり肺炎と判断下記処方しました。 検査　12月26日　胸部レントゲン 　肺炎像　12月28日　採血・迅速検査　CRP 0.1 WBC6,170 エルナスマイコ(-)でしたがマイコ否定できずクラリシッド・アスベリンを処方しました。心拡大縦隔拡張胸腺腫大も同時にみとめ経過観察としました。(検査不十分、RＳ?hMPV?Inf A?)。