2024年04月05日

data
降圧剤を服用して血圧140-150/80-90と高めのコントロ-ル状況の患者さんです。1週間前より下痢が頻回で経口で水分も十分にとれず、来院しました。急激な体重減少(約4kg)があり重度脱水状態、採血検査ではCr 5.9mg/dl(正常範囲0.6-1.1) BUN 74mg/dl(8.0-20) Na 133mWq(13-145) K4.6(3.5-5.0) 尿中β2MG 648↑(230以下) BUN/Cr=12.5の結果から急性腎不全と診断、透析の可能性があり入院治療が必要な状況でした。急性下痢による腎前性脱水が原因であったため12外来で生理食塩水の点滴を施行したところ改善傾向がみられたため4日間生食1Lの補液を続けたところ発病6日目にはCr 0.9 BUN 20 血圧も148/90に回復し、入院透析を回避することができました。BUN/Crの比が12以上のときは腎前性、ほぼ10の時は腎性の腎不全を示唆しています。症例2は尿管閉塞、症例3は糖尿病性腎症による急性腎不全、尿管閉塞があり原因を取り除けた症例2は腎不全までには進行せず、腎実質障害のあった症例3のみが透析になりました。




nagasawanorio60 at 16:31コメント(0)おとなの疾患腎疾患 

2024年04月04日

RSpneum42日発熱・咳・鼻水2日間続くため受診した1歳児です。コロナウイルス・インフルエンザ迅速検査陰性のためザイザルのみで経過をみましたが、その後も解熱せず39゜C台の発熱と喘鳴が続き睡眠が十分とれないでグズているため44日再受診しました。この時RSV迅速検査陽性(hMPVヒトメタニュ-モウイルス陰性)胸部レントゲンにて右下肺野心臓に接して浸潤影をみとめ肺炎と診断、経口摂取できず状態が悪いため病院に紹介しました。クラリスロマイシン投与で経過観察改善したとのことです。


nagasawanorio60 at 11:17コメント(0)小児科疾患ウイルス感染 

2024年04月02日


MCVanemia

赤血球の形態c1c1a3d0-s

血液所見の推移

data
                                     
正常範囲  RBC 427-570 x103   MCV 82.7-101.6 fL Hb 13.5-17.6 g/dL

atoroph
                                                                                   (城山病院提供)
毎年定期検査を受けている患者さんです。2年前より赤血球数の低下がみられ今回283万と急激に減少、加えて平均赤血球容積(MCV)が大きくなってきたため大球性貧血(巨赤芽球性貧血)を疑い精査いたしました。末梢血塗沫標本では脆弱な赤血球を示唆する形態異常(涙滴状、ヘルメット状、ターゲット状、金平糖状赤血球など)網赤血球増多 3.5 0/00(写真右下 正常値0.2-2.7 上昇は造血能が亢進していることを示す)がみられ総ビリルビン 1.3mg/dl(溶血による軽度上昇と考える)、ビタミンB12  69pg/mL↓↓ (正常180-914pg/mL)血清鉄 209↑(54-200μg/dL)、TIBC 295 (253-365μg/dL)、フェリチン 47.0(30-310ng/mL),葉酸 13.0(4.0ng/mL以上),抗胃壁抗体 陽性(胃壁は萎縮写真下)、抗内因子抗体(-)の結果がえられ、ビタミンB12が体内に吸収されないため赤血球が造れなくなって減少する大球性貧血と診断しました。治療はビタミンB12の補充になりますが、服薬では無効なため筋肉注射か静注で補うことになります。最初は十分貯蔵する必要から週3回の注射を2~3ヶ月、その後は3ヶ月に1回程度の補充を終生続けることになります。骨髄の変化(異型性or低形成など)が進むことがあり注意が必要です。現時点では骨髄の検査は施行していません。症状は自覚していませんでしたが、指摘されてみると激しい運動時に以前より少し息切れがあるようだとのことでした。
[参考]  
 唾液胃液R binder+Vit12→小腸で分離して胃壁細胞からの内因子(IF)と結合→回腸終末部で吸収される。
[巨赤芽球性性貧血の成因]
MCV原因




nagasawanorio60 at 09:01コメント(0)おとなの疾患血液疾患 

2024年04月01日

hmpv

39~40゜Cの高熱が続きゼイゼイがみられるようになり経口摂取も十分でなくぐったりしてきたため受診した1歳児です。両肺に喘鳴が聞かれ胸部レントゲンでは左肺にスリガラス様陰影右肺門部に浸潤影と気腫様の右肺膨張をみとめました。血液検査ではRBC 525万WBC 6,970 CRP 2.9mg/dl GOT 81 GPT 56IU/l エルナスマイコプラズマ迅速検査陽性の結果からマイコプラス゛マによる肺炎を想定しました。脱水症状強いため病院紹介入院となり、ヒトメタニュ-モウイルス(hMPV)陽性とのことでした。マイコプラズマの関与については不明です。入院後細菌性肺炎合併のためABPC→AMPC・プレドニン使用HFNC装着し7日目に退院したとのことです。



nagasawanorio60 at 15:03コメント(0)小児科疾患肺炎 

2024年03月25日

cervcyst

頸部にこどもの小指大の腫瘤に気づき受診した5歳の患者さんです。生まれてからずっと腫瘤を認めず普通だったとのことです。超音波検査にて嚢胞をみとめ小児の頸部嚢胞もしくは正中嚢胞と考え、小児外科に紹介しました。正中頸嚢胞(甲状腺舌管嚢胞)の場合、上気道炎を契機にに腫れることが知られています。治療は感染による炎症がある場合には抗生物質による治療を行い、炎症が治まった後に舌骨を含めた摘出術を行います。術後に再発することがあるので注意。胸鎖乳突筋に沿って発生する側頸嚢胞は胎生期の鰓裂(さいれつ)と呼ばれる器官の遺残が原因になります。
正中嚢胞の基本的事項

  • 甲状腺と舌盲孔との間に発生
  • 頤下部で舌骨付近の正中頸部に好発(正中頸嚢胞)
  • 10歳以前に多い
  • 臨床的に波動を触れる柔らかな嚢胞


nagasawanorio60 at 08:46コメント(0)小児科疾患小外科疾患 

2024年03月23日

covidp

新型コロナウイルス感染後5日間解熱せず、その後より咳がひどく息を吸い込むと咳が連続的となり受診した20代の患者さんです。レントゲンでは左右肋骨横隔膜角に浸潤影をみとめ肺炎合併と診断、酸素飽和度98%のため鎮咳剤投与のみで改善を待ちました。(家族3人罹患しました。)



nagasawanorio60 at 10:11コメント(0)おとなの疾患ウイルス感染 

2024年03月19日

aden

38゜Cの発熱のため受診した1歳児です。その後も40゜C前後の発熱が続き2日後に再受診しました。その際眼球結膜の充血(写真右下)目立つためアデノウイルス迅速検査を施行したところ陽性の結果でした。その3日後5歳の兄が同様に発熱で受診、眼瞼結膜の充血(写真)みとめたため検査したところ同様にアデノウイルス迅速検査陽性の結果から2人ともアデノウイルス感染症と診断、解熱剤の投与のみで軽快しました。インフルエンザが流行中なので視診では判断が難しいと考えています。

adeno
(小児内科:病態無生理改訂第6版より改変引用)






nagasawanorio60 at 09:15コメント(0)小児科疾患感染症 

2024年03月13日

pfvoraft
















img569











img570





5年前にわずかに肺に線維性の変化をみとめていた患者さんです。喫煙歴があり両下肺野にラ音を聞くことができます。当初SPO2 98% KL-6  2000U/ML程度で推移していましたが、定期の受診時SPO2の 低下(96%)、VC( 肺活量 2.62L)  %VC 83%、 フロ-ボリュ-ム曲線は肺線維症のパタ-ンをとって KL-6 も4160 U/MLに上昇していました。診断の確定今後の方針等専門医に相談が必要になります。
間質性肺炎
IPF

特発性肺線維症診断基準
img584








IPF
(2016.6.13掲載分再編集)

nagasawanorio60 at 14:54コメント(0)おとなの疾患呼吸器疾患 

2024年03月10日

fratura0000

自転車に乗っていて右足を傍らの石にぶつけ、右足背外側が腫脹、疼痛が取れないため2日後に受診した中学生です。皮下出血を示唆する紫斑はみとめませんでしたが、レントゲンにて中足骨底部外側に剝離片をみとめ剝離骨折と診断、ロキソニンテープのみを処方しましたが、経過が順調にでないケ-スもあり専門医への紹介が良かったと反省しています。



nagasawanorio60 at 09:17コメント(0)小児科疾患骨折 

2024年03月07日

  • suggiration  5~6年前より血小板45~59万にて推移していた患者さんですが、2日前より両手背頭側に紫斑をみとめたため相談に見えました。この時血小板71.5万、赤血球 356万 Hb10.5g/dl 白血球数 13、610の結果から本態性血小板血症による出血傾向と診断、血栓予防等を考慮してバイアスピリンを開始しました。確定診断のためには骨髄ならびに遺伝子検査等必要なため専門病院紹介。 
  •  【診断基準】
・45万/μL以上の血小板増加が持続すること
・大型の巨核球(骨髄の中で血小板の元になるもの)が増えている
・何らかの染色体異常や遺伝子異常を認めること
  • ・他の病気に合併した反応性(二次性)の血小板増加ではないこと
【主な症状】
アザができやすい、鼻血や歯肉からの出血、けがをすると血が止まりにくい、
脳出血、頭痛、視力障害、手足のしびれや感覚異常、マヒ、失神、網状皮斑、肢端紅痛症、非定型胸痛、脳梗塞、心筋梗塞、全身の倦怠感、脾臓(ひぞう)の腫れ、左わき腹の違和感・痛み


nagasawanorio60 at 11:07コメント(0) 

2024年03月05日

cov+infB

前日より39.5゜C台の発熱をみとめたため受診した8歳児です。コロナ・インフル迅速検査(アボット:COVID-19/FluA&B)を施行したところともに陽性、念のためコロナ単独(イムノエ-スSARS-CoV-2)で再検したところ陽性の結果になり、新型コロナウイルスとインフルエンザBに混合感染したものと判断しました。3日後5歳と2歳の弟がそれぞれ発熱、検査したところ5歳児はCOV-2のみ陽性、2歳児はインフルエンザBのみ陽性の結果となりました。コロナ・インフル同時感染の兄からそれぞれコロナ・インフルB別個に単独で感染したものと診断しました。文献では同時感染は0.5前後から3%前後にみられたとの報告があります。



nagasawanorio60 at 14:14コメント(0)小児科疾患ウイルス感染 
corona0000

前夜38.1゜Cの発熱をみとめたため受診した60代の患者さんです。コロナ迅速検査陽性のためCOVID-19と診断、カロナ-ルのみ処方しましたがその後も40゜C前後の高熱が続き7日後再受診、胸部レントゲンにて両下肺野に軽度スリガラス様の陰影、右肺野に斑点状の散布像がみられ肺炎合併(SPO298%:軽症)と診断、CRP 4.0mg/dl WBC 5、400 脱水所見みとめたためソリタT3 500ml+ロセフィン2g点滴2日間施行、その後ようやく解熱10日目に平熱になりました。



nagasawanorio60 at 10:22コメント(0)感染症おとなの疾患 

2024年03月02日

dder18m舌舐めずりによる口周囲の"かぶれ"は幼稚園児・小学校低学年の年齢、季節的には寒く乾燥する冬に多く見られます。なめまわし皮膚炎とも言います。(唇の乾燥と、舌でなめるという物理的刺激が加えられることで口周辺の皮膚が荒れてし病変)この例(写真左)では1才台、比較的珍しい印象を受けました。弱いステロイド軟膏(ロコイド)を処方しましたが、なめる行為自体が無くならないと繰り返してしまいます。下写真は8歳児の学童(2024.3.2撮影)。IMGA0010 

再掲 2013.12.21



nagasawanorio60 at 07:53コメント(0)小児科疾患皮膚科疾患 

2024年02月29日

IMGA0132健診にて貧血(赤血球数225万)を指摘され受診した患者さんです。再検査の結果MCV(平均赤血球体積)が130fL(正常範囲:81-1IMGA013400)と高くMCH42.4pg(28.2-34.7)、塗沫標本でも大小不動と変形した赤血球をみとめました。ビタミンB12の不足による巨赤芽球性貧血を想定し検索したところビタミンB12 59pg/ml(正常値:180-914) 葉酸 3.1mg/ml(4.0↑) エリスロポエチン31.4miu/ml(4.2-23.7) フェリチン 608.8ng/ml(30-310) Fe 51μg/dl(54-200)の結果が得られ、骨髄穿刺はしていませんが巨赤芽球性貧血と診断しました。貧血は徐々に進行したと考えられます(2年前:赤血球数405万 MCV 109 、 1年前: 380万 MCV 111)。この患者さんでは内因子抗体は陰性でした。
IMGA0136治療はビタミンB12を注射(静注IMGA0170)で補充してゆくことになります。2週間後網状赤血球が増えてきて2%にみとめられるようになってきました。週3回のB12の注射が効果をあげてきているようです。

[参考]
MCV115
MCV頻度
RBCgrowth

                             2016.6.8 再掲









nagasawanorio60 at 07:31コメント(0)おとなの疾患血液疾患 

2024年02月26日

onishiariana00001週間前にインフルエンザBが迅速検査で確定している患者さんです。その後も熱感が続き倦怠感食欲低下に加えて咳がひどくなり夜眠れず今朝血痰(写真下:粘液に血液が滲みだして混じった印象)をみとめて受診しました。肺呼吸音は正常、酸素飽和度97%、胸部レントゲンにて両下肺野にスリガラス様の陰影をみとめ間質性肺炎の所見でした。CRP 0.8mg/dl  WBC 9,300 GOT 35GPT77 Cr 0.4 mg/dlの結果から上記と診断、補液とレスプレン・ムコダインを処方しました。

IMGA0991


nagasawanorio60 at 14:44コメント(0)肺炎感染症 

2024年02月22日


IMGA0985

3~4日前より前額部に虫に刺されたような発赤が出現、急に眼周囲に広がったためため皮膚科受診、丹毒として抗生物質の処方を受けましたが服用後さらに浮腫様に紅斑が広がり心配して受診した患者さんです。眼周囲の病変がヘリオトロ-プ様にみえるため採血検査を施行したところCRP 6.8mg/dl 白血球数 12,050  CPK 2,000以上 GOT 60 GPT 33 Cr0.7mg/dl 抗核抗体 160倍 抗Jo1 抗体 (-) 抗ARS抗体(-)の結果からCPK(筋原性酵素)異常に高い結果で専門病院皮膚科を紹介しましたが丹毒との診断は変わらず抗生物質を処方されています。ただCPK抗核抗体等追跡する必要があります。

丹毒


筋炎診断のポイント 
  • 頚部の屈曲筋群および四肢の近位筋優位の筋力低下・筋痛を認める。
  • 筋原性酵素(クレアチンキナーゼやアルドラーゼ)の上昇を認める。
  • 筋生検で各筋炎に特異的所見を認める、or 封入体筋炎や筋ジストロフィーなど非炎症性筋疾患の除外できる。
  • 皮膚筋炎の皮疹として、上眼瞼の浮腫を伴う紅斑(ヘリオトロープ疹)ないし手指の関節伸展部の紅斑(Gottron丘疹・徴候)を認める(ただしこれら定型疹を認めないこともある)。
  • 皮膚筋炎の皮疹を認め、臨床的に筋力低下および筋原性酵素の上昇が乏しい場合には、臨床的無筋症性皮膚筋炎と診断する。
皮膚筋炎診断基準
<診断基準> 1.診断基準項目
(1) 皮膚症状
(a) ヘリオトロープ疹:両側または片側の眼瞼部の紫紅色浮腫性紅斑 (b) ゴットロン丘疹:手指関節背面の丘疹 (c) ゴットロン徴候:手指関節背面および四肢関節背面の紅斑
(2) 上肢又は下肢の近位筋の筋力低下
(3) 筋肉の自発痛又は把握痛
(4) 血清中筋原性酵素(クレアチンキナーゼ又はアルドラーゼ)の上昇
(5) 筋炎を示す筋電図変化*1
(6) 骨破壊を伴わない関節炎又は関節痛 (7) 全身性炎症所見(発熱、CRP上昇、又は赤沈亢進)
(8) 筋炎特異的自己抗体陽性*2
(9) 筋生検で筋炎の病理所見:筋線維の変性及び細胞浸潤
2.診断のカテゴリー
皮膚筋炎:18歳以上で発症したもので、(1)の皮膚症状の(a)~(c)の1項目以上を満たし、か つ経過中に(2)~(9)の項目中4項目以上を満たすもの。18歳未満で発症したもので、(1)の皮 膚症状の(a)~(c)の1項目以上と(2)を満たし、かつ経過中に(4)、(5)、(8)、(9)の項目中 2 項目以上を満たすものを若年性皮膚筋炎とする。 なお、上記の項目数を満たさないが、(1)の皮膚症状の(a)~(c)の1項目以上を満たすものの 中で、皮膚病理学的所見が皮膚筋炎に合致するか*3(8)を満たすものは無筋症性皮膚筋炎とし て皮膚筋炎に含む。
多発性筋炎:18歳以上で発症したもので、(1)皮膚症状を欠き、(2)~(9)の項目中4項目以上 を満たすもの。18 歳未満で発症したもので、(1)皮膚症状を欠き、(2)を満たし、(4)、(5)、 (8)、(9)の項目中 2 項目以上を満たすものを若年性多発性筋炎とする。



nagasawanorio60 at 15:35コメント(0)皮膚科疾患感染症 

2024年02月17日

luna

1月19日咳痰寒気みとめ受診、レスプレン・ムコダイン処方するも改善傾向なく1月22日再受診、喘鳴みとめSPO2 96%,胸部レントゲンにて左下肺野に浸潤影みとめCRP 10.5mg/dl WBC 14、400 尿中肺炎球菌抗原陽性の結果から肺炎球菌性肺炎と診断、ロセフィン2g+オゼックス 3錠(分3)5日間により咳喘鳴改善、CRP 3.3mg/dl WBC 5,100となり治療を終了した。



nagasawanorio60 at 16:03コメント(0)おとなの疾患肺炎 

2024年01月13日



tineainf

糖尿病の患者さんです。HbA1C 6.5%~7.0%と比較的良好なコントロ-ル状態でしたが、ここ3ヶ月は7.3~7.5%にやや悪化していました。4日前足底の発赤疼痛をみとめどんどん進行して足底に水疱形成発赤腫脹をみとめ疼痛で足をつけない状態となり受診しました。爪白癬と趾間型水疱型の足白癬もみられ、この状態に細菌が二次感染して蜂窩織炎に進展した病態です。足・爪白癬の治療、まずは皮膚細菌感染を改善しなければならず、治療が長引くことが予想され専門医に紹介治療していただくことにしました。病院からはルリコンのみの処方だったため腫脹疼痛がさらに悪化(下写真)睡眠もできない状態になり、当科にてセフゾン・ロキソニン処方とゲーベン塗布の処置を指示、5日後来所時にはかばうことなくほぼ正常に歩行が可能になっていた。tineainf (紹介2日後の足病変)



nagasawanorio60 at 15:49コメント(0)皮膚科疾患感染症 

2023年12月06日

herpes

口唇ヘルペスの園児です。おしりを掻く"クセ"をもっています。肛門部臀部に性器ヘルペスのような発疹水疱が出現したため受診しました。口唇を触った手で臀部外陰部をよく搔いていたいたとのことです。口唇ヘルペスから伝播したⅠ型ヘルペスによる単純性疱疹と考えられます。



nagasawanorio60 at 16:05コメント(0) 

2023年10月31日

asbest

咳と息苦しさが5日間程度続くため受診した患者さんです。喘鳴と非連続性ラ音(corse crakle)が両肺野下部に聴取され経皮酸素濃度は94%でした。胸部レントゲンにて左下肺野に粒状影とすりガラス様の陰影をみとめ右肺野には胸膜より凸に隆起した腫瘤様陰影(胸膜プラ-ク)と粒状影をみとめました。CRP 0.28 mg/dl WBC 9,610  KL-6 263 U/mL 、肺機能検査(おうら病院提供)は%VC 78..5% FEV1% 64.86%の結果でした。30~40年前にアスベストに晒される仕事に従事していたとのことです。アスベスト肺・胸膜中皮腫が疑われるため労災補償等の問題もあり専門病院に紹介しました。息苦しさはホクナリンテープとアドエアの吸入を指示、改善してきました。

石綿肺の診断
  1. 職業性石綿曝露歴がある。
  2. 胸部X線で下肺野を中心に不整型陰影がある。
  3. 肺機能検査で努力性肺活量が低下する。
  4. 両側肺底部に吸気時捻髪音を聴取する。
  5. 他の類似疾患や石綿以外の原因物質による疾患を除外する。


じん肺レ線分類
じん肺管理区分









nagasawanorio60 at 11:14コメント(0) 

2023年10月17日

papn咳と発熱(主に夜)が5日間続き改善しないため受診した高学年の学童です。咳は頻回ですが異常呼吸音はなく、胸部レントゲンにて肺中肺野外側にすりガラス様陰影をみとめ間質性肺炎の所見した。エルナスマイコ(IgM)テスト陽性、CRP 0.1mg/dl WBC6,330 の結果からマイコプラズマ肺炎と診断、クラリシッドを処方したところ翌日に解熱、咳も軽減しました。マクロライド有効でした。

nagasawanorio60 at 11:00コメント(0)小児科疾患呼吸器疾患 

2023年10月12日

marasetia10代前半の患者さんです。2週間前より首筋・背中・肩に茶色の比較的境界明瞭の斑状局面をみとめ内部の色調変化・落屑等はほとんどみとめず痒みもありません。体部白癬とは落屑・中央の色素変化・掻痒が目立たないことから癜風(皮膚マラセチア菌)が最も考えられ、皮膚を少し削って顕鏡したところ下図のような糸状菌様(仮性菌糸)の菌体をみとめました。数珠のような形態もあることからマラセチア菌と判断、癜風と診断しました。ラミシ-ルを処方しました。癜風には白いものと黒色のものもあり記憶しておくと良いでしょう。IMGA0918


nagasawanorio60 at 15:37コメント(0)おとなの疾患皮膚科疾患 

2023年10月07日

nagasawanorio60 at 03:15コメント(0) 

2023年10月05日

PAPi

2日前より発熱があり3日目に受診した学童です。他院にてコロナ・インフルエンザ抗原検査はともに陰性でしたが、39゜Cの高熱と咳が頻回でとまらないために受診しました。胸部に非連続性ラ音が左背部にあり肺炎を示唆、レントゲンにて左下肺野すりガラス様の間質性の肺炎像とCRP3.6mg/dl WBC 4,030 エルナスマイコ(IgM)陽性の結果が得られマイコ肺炎と診断しました。クラリス(7日間)の投与開始により翌日から解熱、6日後には咳もほとんど消失し治癒しました。 



nagasawanorio60 at 15:39コメント(0)小児科疾患肺炎 
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