溶連菌感染症(27)

前日からの咽頭痛で受診した学童です。口蓋垂の上方と左右の咽頭弓に紅斑様の粘膜疹をみとめます。溶連菌感染を示唆する所見で迅速検査で陽性を確認、発熱がなくても溶連菌感染症のことがよくあります。

マイコプラズマ肺炎(150)(喘息発作+混合感染)

発熱4日間、喘鳴もあり救急外来受診するも息苦しさがとれないため受診した30代の患者さんです。胸部に喘鳴がきかれレントゲンでは右下肺野に浸潤影をみとめCRP 4.8 mg/dl WBC 12,200 イムノカ－ドマイコ陽性の結果からマイコプラズマ感染のため喘息発作が誘発されたと考えてメプチンの吸入とネオフィリンの点滴静注、オゼックとユニフィルを処方しました。翌日より解熱喘鳴も改善傾向、咳もほとんどなくなったため5日間服用のみで受診がありませんでした。2週間後咳が完全にはとれないため再受診、オゼックスをさらに10日間処方しました。確認の検査ではマイコプラズマIgM陽性・クラミジアIgM(+)(インデックス4.07)と判明、混合感染による肺炎と診断しました。抗生物質5日間のみの服用では十分抑えきれないようです。

慢性胃炎

胃のもたれ、食後の膨満感、吐き気が1週間続き改善しないため胃癌ではないかと悩んで内視鏡検査を目的に受診した50代の患者さんです。内視鏡では幽門部(胃の出口にちかいところ)に赤くスジ様になった発赤が3本みられ慢性胃炎の所見です。内視鏡的に発赤やびらん・粘膜の萎縮・肥厚等がみとめられる時、慢性胃炎と診断、内視鏡所見が無い時は機能性胃腸症と呼んでいます。タガメット・ナウゼリンを処方しました。

ヘルペスウイルス感染症(7)(口唇・頬部)

3日前より口唇に小水疱疹が出現、左右の頬部にひろがり同時に発熱(38゜.1C)がみられたため受診した5才児です。単純性ヘルペスウイルスの初感染像と考えられます。治療としては抗ウイルス剤(バルトレックス・アラセナ軟膏)を処方、発熱していても口唇ヘルペスから脳炎の発症はほとんどないことが報告されています。この時母親にも下唇にヘルペス疹をみとめました。1～2日こどもより先行したとのことです。

痛風発作(5)

親指付け根、拇趾中足趾関節(MTP関節)の発赤腫脹疼痛がみとめられます。3日前より同部に"つきつき"と痛みが走りそのまま改善せず進行して痛みで歩行が難しくなったために受診した70代男性です。尿酸値　8.5mg/dl、 白血球数　9,500、CRP 2.1mg/d の結果痛風発作と診断、ナイキサンを処方しました。この疼痛は2週間程度で改善しますが、痛風発作は1年以内の再発が62%との報告もあり尿酸値を6.0mg/dl以下にコントロ－ルする必要があります。

水痘(予防接種済)(4)

発疹が背中・腹部・顔に写真のように散発したため3日目に受診した幼児です。皮疹に水疱はなくすでに痂皮化しつつあるようにみえます。痒みはほとんどなく発熱もありません。予防接種で軽症化している水痘の発疹です。2年前にワクチン接種したとのことでした。予防接種が済んでいる場合、皮疹がわかりずらいことが良くあります。レスタミンコ－チゾン軟膏のみ処方しました。

帯状疱疹(16)(頚部:C2)

4日前より右顎下・右後頭部がズキズキ痛み1～2日遅れて皮疹が出現して受診した５０代。頚部C2領域に出現した帯状疱疹です。この範囲に出現すると外耳道の痛みならびに発疹ができることがあり辛くなります。この患者さんも耳痛を強く訴え、同時に右項部にも皮疹・激しい痛みがありました。ゾビラックスを処方するのですが、薬価が極めて高いので患者さんにとっては2重の痛みになります。このケ－スではこれ以上皮疹が増えることなくゾビラックス5日間の投与で終了、外耳道中心に強い痛みが残っておりロキソニンで経過をみて、それでも軽快しないようならリリカを選択してゆく方向になります。

肺炎(46)(原因不明)

咳・痰と37゜C～38゜Cの発熱が1週間つづいたため受診した40代。胸部に異常音は聞かれません。採血検査にてCRP 6.2mg/dl, WBC 11,700, イムノカ-ドマイコ・尿中肺炎球菌抗原はともに陰性、胸部レントゲン像では右肺下肺野に斑状の浸潤影をみとめ肺炎と診断、ロセフィン2g2日間の点滴静注で解熱、その後ジェニナック経口5日間の投与で治癒しました。原因はなんらかの細菌と考えるのですが同定はできませんでした。

潰瘍性大腸炎(再燃)

潰瘍性大腸炎(UC)の粘膜病変です。正常部分と病変部の境界がはっきり分かれていてRS(直腸からS字結腸の移行部)より口側は全く正常粘膜、直腸粘膜は細顆粒状で粘液の付着や出血斑が部分的にみられ軽症のUC像です。初期治療から約1年半後にわずかな血便・下痢をみとめCFを施行した時の粘膜所見です。UCの経過は初回の発作のみで症状がないもの(初回発作型)　20%、良くなったり悪化したりを繰り返すもの(再燃寛解型) 50～70%、血便・下痢が改善せず続くもの(慢性持続型)　5%に分かれます。完治が少ないので厄介な疾患です。直腸のみに限局は40～50%ですが、発症後5年程度で口側に病変が拡大するものが30%あり、そのうちの10%が全大腸型に移行するとの報告がなされています。

甲状腺腫(4)

嚥下時の違和感と甲状腺部(右)の軽度腫脹で受診した40代女性、エコ－検査にて8mm程度・内部低エコ－・不規則な腫瘤用陰影と血流の増加をみとめます。確定は甲状腺穿刺細胞診によります。右下写真のごとく一部に石灰化陰影をみとめ悪性(乳頭癌、濾胞癌等)との鑑別が必要になりますが、大きさが1cm以下なので経過をみながら決めてゆくことになります。

肺炎(45)(原因不明)

右胸部外側よりと横隔膜に重なって浸潤影。咳が先行続いて4日間の発熱のため受診した50代の患者さんです。呼吸音に左右差(右<左)があり、白血球　7,900   CRP 6.1mg/dl の結果、細菌性肺炎と考えてロセフィン2g 5日間施行しました。反応は良好で抗生物質点滴翌日には平熱になり4日後CRPは 1.5 mg/dl に改善していました。菌種はわかりません。

マイコプラズマ肺炎(149)(CHD)

だらだらと咳・痰・鼻水が2週間続き、前夜より発熱してきたため受診した基礎疾患をもつ乳児です。採血検査にて白血球数　8,600 CRP 0.1mg/dl 両肺に乾性ラ音聞かれるためレントゲンを確認、両肺に透過性不良(肺血流やや↑)をみとめイムノカ-ドマイコ陽性だったことからマイコプラズマ肺炎と診断、オゼックス投与開始しました。服用翌日には解熱傾向がみられ3日目には平熱、咳も軽減して呼吸も楽になりました。オゼックスは10日間使用、ホクナリンテ－プを併用しました。

マイコプラズマ肺炎(148)

朝からの発熱と咳で受診した幼児、アスベリンのみ投与しましたが解熱せず4日後再受診。胸部に低音性の連続性ラ音が聞かれ、WBC 6,800 CRP 0.3mg/dl 、胸部写真にて左中肺野に典型的な陰影がみられ、イムノカ－ドマイコ陽性の結果マイコ肺炎と診断、オゼックスを開始しました。効果は良好で翌日より解熱、咳もほとんどみとめず7日間の投薬で治療終了しました。遅れてクラミジアIgM(+)(インデックス1.73)と判明、混合感染と考えています(マイコプラズマIgMも陽性でした)。

マイコプラズマ感染症(伝染性単核球症様症状)

 





***発熱(38～39゜C)14日以上、経過中に発疹(7日目より出現小斑状:写真左→翌日より丘疹様:写真右)、リンパ球優位(約80%)、肝機能障害(GOT326、GPT280)が特徴の10代の患者さん(伝染性単核球症の既往がある)。EBウイルスVCA・IgG 320倍、VCAIgM (-)、EBNA 10倍の結果当初EBウイルス感染症の再発or再燃と考えました。肝機能は2週間後改善(GOT 35、GPT 29)しましたが、発熱・発疹は続いていたため診断治療等を目的に入院紹介しました。イムノカ-ドマイコ迅速検査は陽性でしたがマイコIgMは陰性、胸部に陰影(左下肺野横隔膜シルエット)がみられマイコの確認・クラミジアの検索を進めました。再検ではマイコIgMが陽転。 マイコプラズマ感染症はきわめて多彩な症状をとることが知られていて肝機能障害・伝染性単核症様症状・高熱の持続・発疹の出現などが随伴症状として良くみとめられます。 

	1st	2nd
イムノカ－ド	+	+
マイコIgM	-	+

なおクラミジアIgMも陽性、インデックス10.68でした。マイコとの混合感染を考えます。 

口唇ヘルペス(6)

4～5日前より痒いような痛いような違和感と同時に紅斑をともなった水疱が出現。以前にも同じ部位にできたことがあったとのことですがやはり気になって受診した小学生です。口唇ヘルペスです。1～2週間で自然に治癒することが普通ですが、抗ウイルス剤(アラセナ軟膏)を塗布すると少し改善が良いようです。

十二指腸潰瘍(2)

5日前より心窩部痛をみとめ夜も痛みで目が覚め眠れない状態がつづいた30代の患者さんです。内視鏡を施行すると十二指腸に深くえぐれた潰瘍をみとめました。出血穿孔等はみられません。十二指腸潰瘍は胃潰瘍より若い年代(10～20代)に多く見られ過酸症のことが圧倒的です。胃潰瘍では胃酸の分泌は正常かやや少なめのことが多いことが報告されています。いずれもピロリ菌が原因になっていることが大多数です。治療としてはタケプロンを処方しました。酸を抑えることによって痛み自体は翌日より消失しました。

デング熱

高熱が続いて3日目に受診したブラジルから帰国した患者さんです。39～40゜Cの高熱、頭痛、眼窩部痛、筋肉痛、全身の痛みとだるささらに強いノドの渇きを訴えていました。血液検査では赤血球数・Htが高く、同時に肝機能の異常がみとめられました。BUN 17mg/dl と正常で、デング熱による血液の濃縮と考え補液　1,000mlを連日施行しました。解熱傾向がみとめられた4月12日全身に斑状の発疹が出現、　4月13日には融合して紅皮症のようになりましたが口渇・全身倦怠感・食欲等は回復し点滴を終了しました。保健所経由で確認していただいた血液のPCR検査にてデングウイルス4型(4種類 の血清型あり)が検出されました。デンクウイルスは日本脳炎と同じフラビウイルスに属し、ネッタイシマカ・ヒトスジシマカによって媒介されることが知られています。血小板減少によって出血がみられる時は重症でデング出血熱として警戒されています。この例ではショックに陥ることもなく快方に向かったので何よりでした。 

	4/9	4/10	4/12	4/15
RBC/WBC	634/6200	610/3500	633/3700	634/5600
Ht	56.2	53.4	55.3	55.2
PL	15.2	15.7	19.8	18.8
GIOT/GPT	115/154	108/150	147/128	164/139
TP	-	6.9	6.4	7.4
CPK	-	1002	2000↑	2000↑

 

壊疽性膿皮症・皮膚潰瘍

壊疽性膿皮症から皮膚潰瘍を生じた慢性関節リウマチの患者さんです。左写真右上の黒い痂皮様の病変から皮膚の壊死・感染が進行(中写真)、抗生物質で炎症を抑えるも皮膚創部が潰瘍化、現在被覆材とステロイドの投与により快方に向かっています。リウマチによる血管炎が原因と考えステロイド投与開始しました。その後より創部の改善傾向がみられるようになり、同時に反対側(右下腿)にあった2～3ケの痂皮様皮疹も正常化、あらたな皮膚潰瘍はできてきていません。
(3ヶ月後、もう少しで治癒です)。

肺炎(44)(原因不明)

3日間発熱と痰がからむ咳が続くため受診した小学生、胸部に低音の連続性ラ音が聞かれ胸部写真を撮影しました。左下肺野に透過性不良の所見をみとめ肺炎と診断、血液検査ではCRP 5.0mg/dl  WBC 12,800 イムノカ-ドマイコ陰性、尿中肺炎球菌抗原陰性の結果、同定はできませんが細菌性肺炎と考えてオゼックスを処方しました。徐々に解熱し服用後5日目にはほぼ平熱、10日間の処方で治癒しました。確認のためのマイコプラズマとクラミジアのIgMはともに陰性でした。

流行性耳下腺炎(6)(顎下腺腫脹)

熱が4日間続き同時に顎下腺部が腫れ、前日より耳下腺部にかけて目立って腫れてきたため受診した年長児、右側も耳下腺部のみ軽度腫脹していました。発熱が長く続いているため採血検査施行、白血球　10,300 CRP 2.0　mg/dl  アミラ-ゼ　528IU/l ↑↑の結果、流行性耳下腺炎と診断しました。大きく腫れた左側は(写真左上)耳下腺組織の均一な腫脹、顎下部(写真左下)はエコ－輝度が低下していて顎下リンパ節の腫大(約3cm)と判断しました。　

花粉症(4)(検査)

今年になって初めてくしゃみや目の痒みが2月中旬頃よりみとめられ花粉症を疑って1ヶ月後に受診した高校生です。花粉症を最初に診断するときは、鼻汁好酸球検査・末梢血中好酸球数・IgE抗体・IgE特異抗体(IgERAST)等の検査を施行して診断を確定しています。この患者さんでも鼻汁好酸球(+),末梢血好酸球　8.8%↑, IgE 176 IU/l ,RAST スギ 陽性　26.88,ヒノキ　陽性　9.61といずれも陽性所見でした。クラリチンをスギ・ヒノキの飛散期間中投与を継続、アレルギ－性結膜炎にはゼペリンを処方しました。

エコ－ウイルス11感染症(ロタウイルス混合感染)

エコ－ウイルス感染症とロタウイルス感染の合併と考えたい幼児。高熱と発疹があって川崎病等疑われていました。発疹は斑状で滲出性紅斑様、ウイルス感染とくにエコ－ウイルス等でみられるものに似ています。エコ-11の抗体価(HI)は8倍→64倍でした。40゜Cの発熱と腹痛のため救急車にて病院受診、川崎病等疑われ検査受けるも異常をみとめず帰宅、3日目に解熱せず嘔吐頻回(10回)のため当院を受診。全身に写真のような発疹が出現していて、GOT 117 GPT245 尿酸8.4mg/dl、WBC 14,000、  便の細菌ウイルス検査にてロタウイルス陽性(エルシニア菌陰性)でした。脱水症状をみとめたため同日より3日間1日1,000ml補液を施行。発疹は2日後には消褪傾向、GOT 91　GPT 144 と肝機能も改善、発熱はさらに4日間(有熱期間は計7日間)続きましたが　1週間後にはGOT 33　GPT 61 尿酸　4.6mg/dlと改善しました(マイコプラズマ・サイトメガロ・EBウイルス・B型肝炎ウイルスはともに陰性でした)。以上の経過・検査結果から高熱と発疹はエコ－ウイルス11型、途中からの嘔吐・脱水はロタウイルスが主な原因と診断しました。

尋常性疣贅(2)

胼胝・鶏眼にもみえないことはないのですが、表面が細かく粒状にごつごつして疣贅の特徴がでています。足にできたものは体重がかかるため手指のものほど隆起しません。歩行時、あたって痛みがあるために受診した幼児、切除を希望していましたが、鶏眼のようにすっきりとることができず効果は期待できまません。ヒトパピロ-マウイルスの直接感染もしくはスリッパなどを介した間接的な接触感染が原因と考えられています。1つの疣贅のまわりに何個も疣贅ができることもあり、こうなると有効な治療法がなく、免疫が成立して自然に治癒することを待つことになりますが、数年に及んで改善しないこともあり、専門の皮膚科もしくは形成外科に紹介することになります。

流行性耳下腺炎(5)(耳下腺部腫脹)(こどもとおとな)

左は発熱と耳下腺腫脹で受診した園児、両側の耳下腺が大きくなっていました。右はやはり発熱と耳下腺腫脹で受診した20代、片側のみの腫れですが成人での発症では男性は高率に睾丸炎を合併、女性では髄膜炎の症状の出現を注意する必要があります。耳下腺の腫脹はわかりずらいこともあり、見慣れておくと誤診が少なくなります。成人の場合、頸から前胸部にかけて浮腫様の腫脹がみられることがあります(写真右)。

足白癬(11)(趾間・乾燥型)

1ヶ月前より足趾間(第4指と第5指の間)に落屑を伴った病変があり、就寝時特に痒くなってきて改善しないため受診した40台。皮疹は写真のごとく湿潤した感じはなく乾いていて皮が剥がれるような状況になっていました。同部からの標本で典型的な白癬菌をみとめ、乾燥趾間型の足白癬と診断、ラミシ－ルクリ－ムを処方しました。

縦隔気腫

突然胸痛咽頭痛をみとめたため受診した高校生、心電図は正常でしたが胸部写真にて、左心陰影の外側に沿って線状陰影をみとめました。縦隔気腫です。何らかの原因で縦隔に空気が入ったと考えられます。鎮痛のためロキソニンを投与して経過を観察したところ、10日後には空気が吸収され治癒しました(中央下)。

ウイルス性肺炎(20)(インフルエンザB)

前日より38～39゜C台の発熱・咳があるため受診した学童、インフルエンザ迅速検査でB型が陽性でした。解熱剤・鎮咳剤の投与のみで安静を指示したところ、解熱せず喘鳴がみられるようになり咳もひどくなったため3日後再受診、乾性ラ音・湿性ラ音を胸部に聞くことができ、レントケ゛ン写真で左右下肺野中心にわずかに浸潤影と線状小斑点状陰影をみとめました。CRP 0.3mg/dl  WBC 4,100 と細菌感染の可能性は少なく、メプチンの吸入・ソルコ－テフ100mgの点滴を施行、ホクナリンテ-プを処方して改善を待ちました。2日後解熱、咳・喘鳴は続きましたが1週間後には諸症状が消失しました。(左上葉に粘液栓様の陰影をみとめる)。

点状出血(ITP)(2)

左右対称的に小さな点状出血が散在、同時に"打ち身"のあとのような境界が不鮮明な大きな紫斑をみとめます。2日前より下腿に出現、数が増えてきたため受診した20代後半の患者さんです。上腕にも"あざ"のような紫斑が左右に3～4ヶみとめました。血小板減少性紫斑病(ITP)・白血病もしくは血管性紫斑病などが考えられます。採血検査で本来14～15万以上なければいけない血小板がわずかに1,000ヶ　白血球は6,500 赤血球は450万の結果、ITPしかも不測の脳内出血の確率もあるため、専門の施設に搬送しました。血小板輸血等が直ちに必要な状況です。ITPは10才以下のこどもに比較的多い疾患ですが、成人にもみとめられます。こどもでは急性型が多く治癒しやすいですが、成人では遷延して慢性に経過、寛解しずらいのが普通です。ピロリ－菌との関連性も指摘されていて除菌が有効なことがあります。(右下:血小板とリンパ球)

伝染性単核球症(6)(眼瞼浮腫)

2日前より上瞼がむくんでみえたので受診した年長児、頚部リンパ節腫脹もみとめ伝染性単核球症(IM)が濃厚にうたがわれます。白血球数は12,000 リンパ球69%で異型リンパ(円内)をみとめました。エコ－検査ではリンパ節が複数腫脹していて同時に肝臓も軽度腫大をみとめました。GOT 150  GOT215　10日後にほぼ正常化、EBVNA 陰性、EBVVCA IgM　160倍でした。

メタニュ－モウイルス感染症⑤

RSウイルス感染症の既往がある11ヶ月の乳児です。2日前より発熱・咳・鼻水(多)をみとめるため受診、わずかに喘鳴をみとめるため胸部レントゲン写真とメタニュ－モウイルス検査を施行しました。肺には目立った肺炎像がありませんがこの年齢にしては幾分含気過多の所見、メタニュ－モウイルスは陽性で同ウイルスによる細気管支炎と診断、ホクナリンテ-プを処方して改善を待つことにしました。