心房中隔欠損症(7)(1才6ヶ月健診)

1歳6ヶ月時の乳児健診で心雑音を指摘され受診した乳児です。心エコ－検査にて心房中隔に8mm程度の欠損口があり心房中隔欠損症と診断、経過をみながら専門病院に紹介予定です。心房中隔欠損症は幼児期にはほとんど症状がなく、成長に影響することなく経過するのが普通です。

体部白癬(幼児)(2)

1週間前より紅斑が出現、オムツかぶれに処方されたサトウザルベを塗っていましたが改善しないため受診した1才児です。周囲に皮膚の落屑を伴っていて体部白癬を考えさせる所見です。真菌検査にて糸状の菌糸をみとめ体部白癬と診断、エンペシドクリ－ムを処方しました。

溶連菌感染症(31)(口蓋粘膜出血斑)

発熱2日目で受診した幼児、体幹部に盛り上がりのない平坦な赤い発疹をみとめ部分的に紅斑様になって痒みがあります。口蓋粘膜には出血斑があり溶連菌迅速検査は陽性でした。口蓋粘膜の変化は発症初期の段階では出血様になっていることが少なくありません。ﾍﾟﾆｼﾘﾝ(ワイドシリン)を投与(10日間)しました。右の写真は皮膚の落屑で溶連菌感染症が治りかけたころ出現してくることがあります。川崎病の膜様落屑とは異なっています。

マイコプラズマ肺炎(リボ陽性)(172)

前日よりの咳と発熱のため受診した学童、インフルエンザ検査は陰性のため鎮咳剤と屯用で解熱剤を処方しました。その後4日で解熱しましたが、咳がひどくこの2日間睡眠できない程に悪化したため再受診、胸部に湿性ラ音を聴取胸部レントゲンでは左肺野に透過性不良と微細斑点状の陰影をみとめ肺炎、原因の検索ではイムノカ－ドマイコ陽性(1年前にも陽性)、リボテスト陽性、CRP 1.8mg/dl WBC 6,200の結果からマイコプラズマと診断しました。オゼックスを開始しましたが嘔気・食欲不振があり2日間点滴を施行しました。マイコプラズマIgMも陽性の結果でした。

慢性胃炎(2)

2～3週間続く胃のもたれと心窩部痛嘔気を主訴に受診した20代の患者さんです。内視鏡検査で浅い潰瘍とびらん粘膜の発赤をみとめ病理検査では慢性胃炎の所見、ピロリは陰性でした。

マイコプラズマ肺炎(171)(11ヶ月)

咳が続くため受診した乳児、鎮咳剤＋クラリシッドを投与するも改善せず4日後再受診、その間発熱もみとめられ検査希望で来院しました。右胸部に非連続性ラ音をみとめ、胸部レントゲン写真では両側に浸潤影・斑点状陰影があり、血液検査ではCRP 0.3mg/dl WBC 9,200 イムノカ－ドマイコ陽性 クラミジアIgM 陰性の結果からマイコ感染に伴う気管支肺炎と診断しました。3ヶ月前咳嗽を主訴に受診した時にはイムノカ－ド・リボテストともに陰性だったことから、マイコプラズマ感染に伴う気管支肺炎と診断、オゼックスを開始しました。翌日より解熱同時に咳も軽減10日間の抗生物質の投与にて治癒しました。

結核

健診にて胸部の異常影を指摘され受診した30代、ﾚﾝﾄｹﾞﾝ写真では右上肺野鎖骨下に結節影をみとめCT等で精査するも異常なしとのことで経過観察、1年半頃より咳を訴えるようになり再受診、右上肺に不規則な浸潤影をみとめ原因について精査、結核(QFTB＋/－・MTC/PCR 陰性)MAC症(MAC/PCR陰性) CRP 0.1mg/dl WBC 7,100の結果でした。さらに精査が必要なため呼吸器専門病院に紹介しました。

クラミジア肺炎(長引いた咳)(56)

発熱(1日)のあと咳が1週間続くため受診、クラリシッドを投与(4日間)しましたがその後もしつこい咳が改善することなく2週間経過、検査を希望して再受診。胸部に異常呼吸音は聞かれません。レントゲン写真にて右下肺野に浸潤影をみとめ、CRP 0.2mg/dl WBC 7,800イムノカ－ドマイコ陰性の結果、クラミジアを想定してオゼックスを処方しました。経過は良好で咳は鎮静化、10日間の服薬で治癒しました。今回クラミジアIgM(インデックス1.29)は2.0を超えていませんでしたが、半年前の値がマイコならびにクラミジアIgMともに陰性だったことなど考慮してクラミシア肺炎と診断しました。肺炎像が進行していたわりには発熱がほとんどなく元気で咳のみ長引いて診断が遅れたことを反省しています。

肺炎(原因不明)(インフルエンザ菌?)(63)

前日より39～40゜Cの高熱があり受診した乳児、胸部に湿性ラ音を聴取CRP 10.3mg/dl WBC 24,300 胸部レントゲン写真にて右下肺野に浸潤影があり、肺炎と診断しました。インフルエンザ迅速検査陰性、肺炎球菌尿中抗原陰性、マイコプラズマ・クラミジア検査いずれも陰性でインフルエンザ菌もしくは肺炎球菌の可能性を考慮してロセフィンの点滴を開始、経過は良好で翌日より解熱、5日間の外来治療でCRP 2.5mg/dl WBC 6,500に改善、胸部写真も正常化していました。診療所の外来では細菌培養が難しいため起因菌の正確な確定ができないのが残念です。インフルエンザ菌についても迅速簡易検査が利用できるようになればと期待しています。

肺炎(10ヶ月)(RSウイルス?＋肺炎球菌感染)

39～40゜発熱が7日間続き、その間医療機関を3回受診するも改善せずぐったりしてきたため当科を受診した10ヶ月の乳児です。発熱2日目に受診した医院にてRSウイルス迅速検査陽性のため病院を紹介され様子をみるよう指示されていたとのことです。胸部に明らかな異常呼吸音は聞かれず、レントゲン写真では両肺の透過性不良(RSに伴う気管支肺炎)と左下肺心陰影に隠れて楔状の均等陰影があり肺炎と診断、CRP 6.1mg/dl WBC15,100 尿中肺炎球菌抗原陽性、RSウイルス迅速検査陰性の結果、肺炎球菌性の肺炎合併と診断、同日よりロセフィンの点滴を開始しました。反応は良好で翌日より解熱、4日間の抗生物質の点滴静注により胸部写真も正常化、治癒しました。

接触皮膚炎(6)(ヒ－トテック肌着)

ヒ－トテックの肌着を初めてつけた翌日入浴後より丘疹様の皮疹が前胸腹部・背部に出現、痒みがつよいため救急外来を受診、改善しないため来院した学童です。典型的な接触性皮膚炎の経過で、新しい下着の何らかの成分でかぶれたものと考えられます。抗アレルギ－剤(クラリチン)とステロイドロ－ションを処方、1週間程度で治癒します。

心筋梗塞(5)

2日前の夕食後、気持ちが悪い(顔色悪く冷や汗あり)といって早目に休んだとのこと。翌日はとくに変わった様子はありませんでしたが、当日昼食後再び気分が悪いといって受診した80代の患者さんです。顔色は赤みがありましたが、血圧100/58・脈拍60に低下していて心電図ではV2・V3・V4のSTが上昇同時にP-R時間が延長した所見があり、心筋梗塞の可能性を示唆する所見でした。ラピチェック・トロッポテストともに陽性のため心臓前壁の比較的小範囲の心筋梗塞と診断、救急車で専門病院に搬送、左冠動脈前下行枝(右写真#7△)の部位の閉塞でした。診療所には変化の比較的少ない軽症の心筋梗塞が来院する場合が多いので、見逃しをしないことが大切と考えています。

器質化肺炎(特発性)

発熱が5日間続いて息苦しさも出てきたため受診した60代の患者さんです。胸部にラ音がきかれレントゲン写真にては上肺野に不規則な浸潤影と中肺野から下肺野に蜂窩肺様の輪状影、左肺下肺には透過性不良、すりガラス様の陰影をみとめ肺線維症に感染を合併した状態と診断しました。CRP 20.9mg/dl WBC 9,600 SPO2 96%のため入院適応があるため病院を紹介、返事はCT等の所見から器質化肺炎、ステロイドを使用して約1ヶ月で改善したとの報告を受けました。この患者さんは1年前にも1週間続く咳にて受診(CRP 3.2mg/dl WBC 8,00 KL-l552U/ml)していてこのときのレントゲンでも今回よりは軽度ながらも同様な所見を呈し、外来にてジェニナックの投与により症状は改善していました。特発性間質性肺炎の中では予後は良好と考えられ、ステロイドが効果的なことが報告されています。

多発性嚢胞腎(3)

母親に多発性嚢胞腎・脳動脈瘤・腎機能低下をみとめる学童です。現在のところ腎機能・尿所見等異常ありませんが、腎エコ－を施行したところ左右腎臓に大小不同じ嚢胞をみとめます。将来母親と同様、30～40代になってから高血圧や腎機能の低下が進むため、小児期から腎機能に影響がある過激な運動・食塩過多の食餌・非ステロイド系の消炎鎮痛剤(腎機能低下を招く)の使用・カフフインの接種等に配慮してゆく必要があります。

肺炎(乳児:インフルエンザA+肺炎球菌感染)

前日39゜C台の高熱が出現したため受診した乳児です。インフルエンザ迅速検査陽性、リボテストRSウイルス迅速検査はともに陰性のためインフルエンザAと診断、タミフルを処方しましたがその夜41゜Cの高熱となり翌日ぐったりした感じになったため再受診、この時の胸部写真では全体的に透過性不良ですりガラス様となっていて肺炎を併発、WBC 22,700 CRP 1.0mg/dl 尿中肺炎球菌抗原陽性でした。インフルエンザに肺炎球菌が混合感染した病態と考え、同日から4日間ロセフィンを点滴静注しました。ロセフィン使用後解熱傾向がみとろめられ5日目には胸部も正常化しました。

ウイルス性肺炎(27)(インフルエンザB)

前日より38゜C台の発熱のため受診した幼児、インフルエンザ迅速検査にてB型陽性のためイナビルを吸入してもらいましたが、その後も解熱せず発熱5日目に再受診しました。体温38.4゜C 肺呼吸音に異常はみとめませんでしたが、胸部レントゲンにて右上肺野に透過性不良(若干すりガラス様)の所見があり間質性の肺炎像でした。インフルエンザBによる肺炎合併と診断、鎮咳剤の対症療法のみ対応しましたが、とくに問題なく1週間の経過で治癒しました。発熱が遷延した時、肺炎に進行していることが少なくないようです。

伝染性膿痂疹(18)

腋窩部に出現した"とびひ"です。皮膚の擦れ合う部位では反対側にも皮疹ができることが少なくありません。セフゾンの服用とフシジン軟膏塗布により改善します。

ウイルス性肺炎(26)(RSウイルス)

前日よりの発熱・咳・鼻水を主訴に受診した1才児、体温38.3゜C 胸部に喘鳴が聞かれ、インフルエンザ迅速検査陰性、RSウイルス迅速検査陽性、胸部レントゲンにて左肺の透過性不良と斑点状陰影、右肺の透過性亢進の所見がみられRSウイルスによる細気管支炎＋気管支肺炎と診断、キュバ－ルとホクナリンテ－プを処方しました。翌日元気がなく解熱しないため再受診、CRP 4.2mg/dl WBC 10,300 の結果、最近の二次感染を考慮してロセフィンの点滴静注とオゼックスを投与しました。2日後に解熱し呼吸状態も改善、5日後には胸部の呼吸音も正常化しました。キュバ－ルの吸入はRS感染症の喘鳴に有効と考えています。

ウイルス性肺炎(25)(インフルエンザA)

左胸部心臓陰影にかくれて浸潤影があり肺炎の所見です。発熱が2日あって軽快しないため受診した30代の患者さん、インフルエンザ迅速検査にてAが陽性、ブルフェンのみで経過をみたところ、37゜C台の発熱が続き、咳が激しく息苦しさも出現してきたため2日後に再受診、胸部湿性ラ音・乾性ラ音が聴取されるため検査を施行、CRP 0.1mg/dl WBC 5,600の結果インフルエンザによる肺炎と診断、ムコダイン・ホクナリンの処方にて1週間後に改善しました。

ウイルス性肺炎(24)(インフルエンザA)

3日前より発熱が続き鼻汁が膿性になってきたため受診した学童、インフルエンザ迅速検査は陰性のためクラリシッドを投与しましたが、解熱傾向をみとめず2日後再受診、体温38.2゜C 胸部にわずかに喘鳴が聞かれ、CRP 0.1mg/dl WBC 12,200 イムノカ－ドマイコ陰性、インフルエンザ迅速検査A型陽性、胸部レントゲン写真にて左下肺野に透過性不良をみとめインフルエンザAによる気管支肺炎と診断しました。テオロング・ホクナリン・ムコダインを処方、2日後に平熱となり喘鳴も軽減しました。後日判明したクラミジアはIgM インデックス2.81と陽性でした。インフルエンザAにクラミジアが混合感染している病態と考えています。

ウイルス性肺炎(23)(インフルエンザB)

　急な発熱(38.6゜C)で受診インフルエンザ迅速検査陰性のためカロナ－ルのみで対症的に対応しましたが3日後解熱しないため再受診、咳がひどく左胸部に湿性ラ音が聞かれCRP 4.0mg/dl WBC 7,000 インフルエンザ迅速検査でB陽性、胸部レントゲン写真にて左下肺野に軽度の透過性不良と線状影をみとめました。マイコプラズマ、クラミジアの検索はともに陰性のためインフルエンザBによる気管支肺炎と診断、補液と鎮咳剤等の処方、経過は良好で咳を残すものの順調に回復しました。

肺炎球菌性肺炎(20)(初期)

前日より40゜Cの高熱があり受診した幼児です。胸部に喘鳴と湿性ラ音が聞かれ、CRP 1.7mg/dl WBC 13,900　RSウイルスならびにインフルエンザウイルスの迅速検査はともに陰性、 尿中肺炎球菌抗原は陽性でした。胸部レントゲン写真では右中肺野(第3肋骨前方上)に小さな斑状陰影をみとめ肺炎球菌性肺炎の初期と診断、ロセフィンを開始しました。経過は良好で翌日には38゜C台と解熱傾向がみられ WBCは 8,700になりました。3日目には平熱となり元気もよく斑状陰影も消失していました。抗生物質の点滴静注は3日間で終了しましたが、喘鳴は残った状態になっていて改善まて゛ホクナリンテ－プを処方、10日間を要しました。

ウイルス性肺炎(仮性クル－プ・インフルエンザB)

前日よりの発熱と夜間の息苦しさ・犬吠様咳嗽のため受診した学童、胸部呼吸音は正常でしたが吸気に喘鳴があり仮性クル－プと診断、ボスミン・ステロイドの吸入を施行しました。息苦しさは改善しましたが38゜C台の発熱が続き、呼吸音に左右差をみとめレントゲン写真にて左肺に透過性不良、インフルエンザB陽性・CRP 0.9 WBC 3,900の結果からインフルエンザBによる喉頭炎・気管支肺炎と診断しました。鎮咳剤のみで経過をみたところ、急激に解熱し6日間で回復しました。

クラミジア肺炎(55)(オゼックス効果不良)

4日前より38～39゜C台の発熱がみられ医療機関受診するも改善しないため来院した学童、咳嗽もほとんどなく胸部に異常呼吸音は聞かれません。検査にてCRP 4.0mg/dl WBC 4,000  イムノカ－ドマイコ陽性(約2年前にも陽性) リボテスト陰性、胸部レントゲン写真にて左上中肺野外側にすりガラス様の陰影をみとめ肺炎と診断しました。原因は当初マイコプラズマあるいはクラミジアの感染を想定してオゼックスにて治療を開始しました。解熱傾向を示すものの切れ味は悪く咳も目立つようになり5日目(WBC 2,600 CRP 0.5mg)にようやく平熱となり10日間の服薬にて治癒しました。クラミジアIgMの抗体価はインデックス2.64と陽性、オゼックスに対する反応が悪かったこと、リボテスト陰性だったことから、マイコプラズマ再感染の可能性は少ないと考えています。

黄色腫(高脂血症)

総コレステロ－ル290mg/dl ,LDL (悪玉コレステロル)190mg/dlとかなり高い値の患者さんにみとめられた上眼瞼内側の黄色腫です。左側にも同様の変化をみとめます。脂質を大量に貪食したマクロファ-ジが浸潤して隆起すると考えられています。好発部位は上眼瞼ですがアキレス腱内や手掌のシワなどにも出現します。コレステロ－ルを低下させることによって数年間程度で退縮させることが可能で、このケ－スではリピト－ルを処方しました。

マイコプラズマ肺炎(眼球結膜充血)(170)

2週間にわたって咳がだらだら続き、この間3回診療所を受診、対症的に鎮咳剤の投与を繰り返しましたが改善せず4度目の受診時に眼球結膜の充血がみられマイコ肺炎を疑って検査を施行しました。レントゲンでは右肺に間質性陰影とシルエットサイン陽性の透過性不良をみとめCRP1.1mg/dl WBC 7,900 イムノカ－ドマイコ陽性の結果でした。経過ならびに検査成績からマイコ肺炎と診断、オゼックスを処方しました。反応は良好で1～2日で咳は軽減、10日間の服薬で治療を終了しました。

クラミジア肺炎(治療するも咳遷延)(54)

咳が10日間続き改善せずその間に診療所にて鎮咳剤が2回処方されていましたが、2日前より発熱咳がひどくなって睡眠がとれないほどに悪化したため受診した幼児です。胸部に湿性ラ音を聴取、レントゲンにて右下肺肋骨横隔膜の部位にすりガラス様の透過性不良をみとめ、CRP 1.8mg/dl WBC 12,400 イムノカ－ドマイコ陽性の結果から当初マイコプラズマ肺炎と診断、オゼックスを処方しました。体温は翌日より平熱になりましたが咳が軽減せずオゼックス10日服用後も右肺に湿性ラ音が残るためクラミジアの混合感染を想定してクラリシットに変更しました。後から判明したクラミジアIgMはインデックス2.20で陽性、マイコプラズマIgMも(+)でした。オゼックスを服用するも咳が改善しないのはオゼックスがクラミジアに対してやや効果が悪いためと考えています。なおこの例では6ヶ月前にマイコプラズマ感染症の既往があります。

心筋梗塞疑(ラピチェック偽陽性)→異型狭心症

高血圧で受診している患者さんです。定期の受診で3日前より何となく胸がつかえるような感じがありその違和感がなかなかなくならないと訴えました。逆流性食道炎の可能性を考えますが、心筋梗塞を否定しなければならないため心電図をチェック、Ⅱ・Ⅲ・ aVFに深いQ波がみとめられ心臓の前壁部分に心筋の壊死(心筋梗塞)を思わせる所見でした。トロッポテスト陰性、ラピチェック陽性でしたがCPK・GOT・GPTは正常の結果でした。ごく小範囲の心筋梗塞の可能性を考慮、専門施設に紹介としました。病院での精査では心筋梗塞は無いとの返事でした。ラピチェックは偽陽性が出やすいので評価に注意が必要です。6日後当科で確認した心電図(右下)は正常にもどっていて、一過性の冠動脈の攣縮と考えています。

伝染性単核球症(9)

2日間の発熱・咽頭痛で受診した10代の患者さん、扁桃には左右ともに白苔が複数付着していて、両側の頸部痛を強く訴えていました。CRP 0.3mg/dl WBC 9,700  (リンパ球58%・異型リンパ球(写真右)12%) GOT 90 GPT 190 アデノウイルス陰性の結果伝染性単核球症の初期の段階と診断しました。経口摂取が疼痛で十分でないため、治療は対症的に補液3日間とロキソニンを処方しました。治療2日目の検査ではWBC 13,100 (リンパ球60%・異型リンパ20%) GOT 101 GPT 202 LDH 552 EBVVCAIgM 20倍　EBVEBNA 陰性でした。

肺炎(原因不明→クラミジア?)(62)

咳と微熱が10日間にわたって継続、改善しないため受診した30代の患者さんです。異常呼吸音はみとめず、胸部写真にて左肋骨横隔膜角の部位にわずかにすりガラス様の陰影をみとめ、CRP 4.2mg/dl WBC 11,700 イムノカ－ドマイコ陰性の結果から細菌性肺炎(インフルエンザ菌等)もしくはクラミジア肺炎と診断、オゼックスを処方しました。咳は軽減してきましたが微熱がとれず2日後にジェニナックに変更しました。その後順調に解熱、咳もほとんどみられなくなり10日間の服薬でジェニナックを終了しました。クラミジアIgM　はインデックス1.48と陽性、経過とレントゲン像からクラミジアが原因としてもっとも可能性があると判断しています。