2016年08月02日

第919回 在宅医療学会

edcf6d56.jpg学会というものはすばらしいものである。特に発表演題のない学会はすばらしい。

東京国際展示場で行われた在宅医療学会にテクテク歩いて行ってきた。

渡辺西賀茂診療所、渡辺康介先生の発表を見学するためだが、その前の演題には感心した。新潟市の斉藤忠雄先生のご発表である。


齋藤先生のクリニック内に、

1) 社会福祉士の資格を持つ相談員

2) 介護サービスに精通した看護師

3) 介護支援専門員の資格を持つ介護福祉士

の3人体制で在宅支援室を立ち上げられたというのである。

そして、病院施設からの紹介相談窓口、事業賛同する医科、歯科診療所をはじめとする多事業所との情報共有、顔の見える関係構築および研修のための「在宅医療・介護連携支援カンファレンス」開催に関われたという。

腕組みをしながら聞き入った私は、思わず「人件費高が予想されますが、何人の患者様に関わって来られましたか?」と質問。

先生からは「国と県のモデル事業なのです。今のところ6名の患者様です。」とのお答えだった。

発表終了後に画の冊子をいただいた。冊子は参加者用に周到にご用意されていた。深く感じ入り冊子にサインをいただいた。宝物にする。

よい学会だった。(2016年8月2日)


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2016年03月30日

第918回 やってみせ

9849ed11.jpg 患者様のお宅へ訪問したら、訪問看護師さんが先着していてかいがいしく働いておられた。


 忙しいね−とお互いの健闘を讃えていると、この春からまた一人看護師さんが採用されて規模拡大の一途であるとのこと。


 がんばるねーそれだけ増えたら所長さんはオンコールしなくてよくなのでは?と呑気なことを言うとー


 「先生、そんなことないですよ。私が一番若いし。やってみせなきゃ人はついてきてくれないですー」と健気なお言葉。頑張り屋さんである。


 山本五十六と同じやねーというと、知らないという。


 ”ならまちさくら”へ載せることを約した。


「やってみせ、言って聞かせて、させてみせ、ほめてやらねば、人は動かじ」


河井継之助と同じ越後長岡出身の山本五十六元帥の言葉として有名だと思う。


知らずにこの言葉通りのことを、経験から会得している所長さんはたいしたものだとーここで敬意を表する。

 

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第917回 フジフィルムFC1

71993520.jpgおはようございます


看護師さんが朝挨拶して、なかなかすっきりしましたねーと表現したのがこのフジフィルムFC1


平成28年3月30日初お目見えの超音波診断装置です


なかなかの優れもので、これから働いてもらおうと思います


看護師さん曰く「今どきブラウン管はなかなか見ない物でした」と旧のアロカSSD2000ちゃんを表現ー


立派に役割を果たしてもらって昨夜引き取ってもらいました

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2016年03月24日

第916回 卑怯な振舞をしてはなりませぬ2

b05911fb.jpg 「心に太陽を唇に歌を」は藤原正彦が子供用に書き下ろした短編である。


父新田次郎が卑怯とみなし厳禁したことが五つあったという。


一 大勢で一人を殴ること

一 大きな者が小さな者を殴ること

一 男が女を殴ること

一 武器を用いること

一 相手が謝ったり泣いてもなお殴ること


これら五つの禁じ手は、犯すことはもちろん、それを目撃したら絶対に見逃してはいけない、と教えられた。卑怯だから、という以外に理由は述べなかった、という。

 理由を述べないところ“什の掟”と同じである。

休日午前中のワイド番組を見ましたが、“什の掟”とこの五つの禁じ手が守られれば、その日取り上げられたすべての項目はなくなるなーっと感心して観ていた。
(2016年3月22日)


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第915回 卑怯な振舞をしてはなりませぬ1

55b61059.jpg 歴史秘話ヒストリアの放送時間枠が替わるという。


私にとって、アナウンサーの渡邊あゆみさんの案内と、遅い放送時間が取り柄の番組だったのに、そのどちらもがなくなるとすると寂しい限りである。


 そのリニューアル前最終回は、歴史人物の人気投票で、「夫にしたい人物」「妻にしたい」「上司にしたい」など週刊誌的ランキングであった。


 「上司にしたい」に大河ドラマ“八重の桜”の影響が残っているのか、新島八重がランクインしていた。「ならぬものはならぬものです」という会津藩“什の掟”を紹介し、それをもって上司にしたい理由としていた。


 什の掟

一、年長者の言ふことに背いてはなりませぬ

一、年長者にはお辞儀をしなければなりませぬ

一、嘘言を言ふことはなりませぬ

一、卑怯な振舞をしてはなりませぬ

一、弱い者をいぢめてはなりませぬ

一、戸外で物を食べてはなりませぬ

一、戸外で婦人と言葉を交へてはなりませぬ

ならぬことはならぬものです


幼きものを諭すのに理由は不要、ならぬものはならぬのです。

(2016年3月21日)


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2015年12月06日

第914回 やまと言葉で哲学する

b30586aa.jpg 「やまと言葉で哲学する(竹内整一著)」という本は最近稀な楽しい本である。

曰く「日本語は、ながらく音声言語・話し言葉であったやまと言葉に、大陸より伝えられた漢字から「仮名」という書き文字をつくり当て、また表意文字としての漢字そのものも取り入れて、その複合体(漢字を「真名」とし、みずからの文字を「仮名」とする意をふくむ)のうちに形成されてきた言葉である。」と。

 哲学という言葉自体が明治時代に西洋の考え方を受け入れるときに、漢字の表意性を利用し組み合わせながら、あわただしく、おびただしく造られた言葉の一つだとすると、“やまと言葉で哲学する”時点で論は破れているような気がするが、さておき本の内容は面白い。

 中でも思考過程で

どうせ

いっそ

せめて

という3つの言葉に日々縛られて、ときに勇気づけられて行動決定している自分に気づかされる。

 今日は、明日はどのように生きるのか、生き方を考えさせられたということは確かに哲学したのかもしれない。


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2015年12月05日

第913回 プライムチェックHSV

ada854ea.jpg 性器ヘルペスの診断には苦慮することが多いです。

当院には男性性器の発赤、掻痒、疼痛などでこられる患者様も多いですが、そのほとんどは陰部湿疹と診断されます。

中に水疱形成や再発性、激しい疼痛、性歴などで特徴的な性器ヘルペスも拝見しますが、湿疹とヘルペスのどちらか悩むことも屡々。

採血検査は儀燭鉢況燭慮鮑祇のため診断能力は低いとも考えられるため、今までは臨床経験に頼って診療してきました。

そこで今回プライムチェックHSV(単純ヘルペス)を導入しました。

スメアを採取して15分で性器ヘルペスか胃ナックの診断が出来ます。

有病正診率87.0%、無病正診率91.2%、診断効率89.4%

これは使えそうです。患者様に朗報ですね。


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2015年12月03日

第912回 森永ダース

24cdf519.jpgいただいたチョコレートを

インフルエンザワクチン注射をとても良く我慢できた

子供さんにご褒美に渡してたら自分の分がなくなりかけたこと

フェイスブックに書きました

それって景品に当たらないの?

と言われないか少し迷いましたが・・・

今日FB友達に可哀そうに思っていただき

補填のチョコをもらいました

それも12月18日世界一斉公開のスターウォーズの

森永ダース

・・・って1ダース12個は1dozenで

Darth Vaderとは関係がどんどん離れていくけど

カタカナだとダースで・・・まっイイカ

ありがたいです

うれしかったです



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2015年11月19日

第911回 きさんじ

d5d7d245.jpg 86歳になられるご主人様の在宅訪問診療に伺っているお宅があります。そのお宅の83歳になられる奥様も長く外来で拝見していて、定期受診にお越しになったときのこと。


 旦那様は、今年になって数度入退院を繰り返えされたが、最近やっと病状が落ち着き、全身のむくみも引き、ご飯も食べられるようになって、安心したところ。


 私「ご主人様はこのごろおうちでいかがですか?」

 奥様「おかげさまで“きさんじ”に過ごさせていただいています」


さて分からなかったのが“きさんじ”に。

ニコニコ笑顔で話される奥様に“きさんじ”ってなんですか?という失礼な質問もできず、

 私「良かったですね」

“きさんじ”ってきっと“元気”やってことやと思って奥様の診療を終えました。


終わってパソコンで調べると“きさんじ”=気散じ=気楽に。

 奥様は「おかげさまで、気楽に過ごさせていただいています」

とおっしゃったのでした。意味はちょっと違ったけど、まあ良かったかな。


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2015年11月15日

第910回 奈良の癌在宅医療

d3ad82a1.jpg11月14日はショートスティで山奥の特養まで行ってきました。


どれくらい山奥かというと、わが愛車の最新式カーナビゲーションシステムをもってしても、迷子になる山奥で、途中でギブアップして目的地へ連絡して道を教えてもらう・・・

はたまた途中から道は対向になり、路肩はガードレールすらなく、落葉で路上は滑り放題、今日は雨だったので余計に困難を感じる・・・

くらいの山奥でした。でも普段見慣れない風景に少し感動。

そこで留置カテーテル交換処置をして、

その次に4日前に伺ったときに、訪問を訪問看護ステーションの看護師さんから予告してもらっていたにも関わらず(すっかり忘れておられ)、難聴のためチャイムが聞こえず、家の電話はとおの昔に壊れて鳴らず玄関を開けてもらえなかった患者様のお宅に。

今度はケアマネージャーさんが私を可哀そうがって先着してくださっており、診察することができて、

その後、今度導入の奈良市医師会検査センターのデータ共有システムの説明会に行って、

次にケアマネージャーさんからファックス通信で頼まれた、高層マンションから使い済の紙オムツを公道へ投げ捨てるおばあちゃんの初回往診に

最後に奈良県泌尿器科部会学術講演会で勉強し

明日はやっと奈良県地域連携・在宅医療部会委員の勉強ができます。ならのがん在宅医療に関する患者・家族意識調査報告書を精査する予定です。


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2015年11月12日

第909回 地域連携・在宅医療部会

98bb8325.jpg 平成27年11月11日午後6時から



奈良県がん医療(地域連携・在宅医療)部委員会に出席しました。



開業以来初めて夕診(午後5時から7時)をお休みさせていただき、患者様には大変ご迷惑をおかけしました。

県庁から来られた担当者から在宅医療促進施策の柱

1)患者様やそのご家族のニーズの把握

2)地域連携体制の整備

3)県民の皆様への地域連携体制、在宅療養の普及啓発及び情報提供の推進

の説明があり

個別施策アウトプット、中間アウトカム、中間アウトカム指標、分野別最終アウトカム、最終アウトカム指標の検討を行いました



来年2月3日に最終会議が行われ、それまでは相互に県庁を介しての情報、意見交換がなされます

よってその日も夕診はお休みをいただきます

申し訳ございません


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2015年03月29日

第908回 褥瘡学会

67224357.jpg 平成27年3月8日、吹田の千里ライフサイエンスセンターで開催された、第12回褥瘡学会近畿地方会学術集会へ行ってきました。
 行ってきただけではなくて、発表もさせていただきました。


“在宅地域における実践的褥瘡医療”が、午後4時5分から1時間半に亘って行われたパネルディスカッションのタイトルで、在宅で褥瘡の患者様を拝見する立場から少しでもお話の輪に入れればと参加依頼をお受けしたのでした。


 以前に褥瘡学会主催のセミナーには参加したことがありませんでした。
 今回参加したことをご縁とし、褥瘡学会受付でにわかに学会員への参加表明と学会費支払いをした私でした。


 写真は学会から送っていただいた地方会実行委員会の面々、私も写真の中に入れていただきました。
来年、平成28年は3月13日日曜日に奈良県文化会館(近鉄奈良駅徒歩5分)で第13回が開催されます。また勉強に伺いたいと思います。(2015年3月28日)


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2015年03月22日

第907回 健康管理医

9cba6028.jpg ここのところ健康管理医を仰せつかることがあります。ある機関からは次年度もお願いしますと依頼され、新たな機関からのご依頼も受けるようになりました。

認定産業医として少しでも公的機関のお役に立てることは無上の喜びです。

 で、健康管理医って何なん?と今更ながら確認するのでした。すると、

人事院規則1014(職員の保健及び安全保持)

(昭和48年3月1日人事院規則1014)

最終改正:平成26年10月31日人事院規則1014-23

 人事院は、国家公務員法 に基づき、人事院規則1014(職員の保健及び安全保持)の全部を次のように改正する。

  第一章 総則

(趣旨)

第一条  職員の保健及び安全保持についての基準並びにその基準の実施に関し必要な事項は、別に定めるもののほか、この規則の定めるところによる。

(職員の責務)

第四条  職員は、その所属の各省各庁の長その他の関係者が法及び規則の規定に基づいて講ずる健康の保持増進及び安全の確保のための措置に従わなければならない。

   第二章 健康安全管理体制

(健康管理医)

第九条  各省各庁の長は、第五条第一項の組織区分ごとに、健康管理医を置かなければならない。

2  健康管理医は、医師である職員のうちから指名し、又は医師である者に委嘱するものとする。

3  健康管理医は、指導区分の決定又は変更その他人事院の定める健康管理についての指導等の業務を行なうものとする。

 人事院規則は、行政立法の一つである人事院による命令形式であるそうだが、文書の中に国家公務員法に基づきとされていて・・・やはり分からん。ともかくも委嘱されたのでgがんばるのでした。(平成27年3月22日)


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2014年09月15日

第906回 社会の木鐸

37bb31ab.jpg うちは惰性で朝日新聞と毎日新聞をとっています。毎日新聞は外来待合に出るのでほとんど読む時間はない。朝日新聞の「ののちゃん」は楽しみにしています。

 この新聞のこと、社会の公器とも木鐸とも言うようです。

 公器を牽けば、おおやけのもの。公共のための機関。「新聞は社会の―である」とある。

木鐸を牽けば、1 古代中国で、法令などを広く人民に示すときに振り鳴らした、木の舌のついている大きな鈴。2 (論語八�飲)世の人を教え導く人。社会の指導者。「社会の―」とある。

三菱の4代社長岩崎小弥太は明治12年生れ、50歳を前にした昭和初年に次のことを述べたという。

「僕は五十五歳になったならば三菱を辞める。そして一個の岩崎小弥太に帰り社会事業に乗り出すつもりである。僕はまず新聞を経営したいと思う。現在の新聞の多くは販売政策や時の権力や政党などに掣肘(脇から干渉し自由な行動を妨げること)されて言論の公正を欠き、自由な立言に乏しいのは遺憾である。僕は不偏不党、社会の木鐸となり得る新聞を作りたい。もしもかような新聞が出来たならば、社会のために測り知れぬ寄与をなすことができるではないか。」

 新聞発行を購読料だけで賄うことが難しいことは、今の三大新聞に産経、日経、東京、京都そしてわが町の奈良新聞、奈良日日新聞などをみても明らかです。

 うっかりすると広告というページまで記事と錯覚して読んでしまうことがあるし、広告のため新聞はどれもとても分厚い。これはニューヨークタイムズやワシントンポスト、タイムズ、ガーディアン、フィガロ、ルモンドといったところも同じだろう。

 新聞と名付けられても、結社や団体の機関誌なら広告に煩わされることはないだろうが、機関誌は機関誌なのであって公器でも木鐸でもなかろう。

 岩崎小弥太の言葉は昭和初年、今から90年も前のものである。購読料だけで新聞の経営はその当時でも難しいかったでしょうと思うのでした。(2014年9月15日)


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第905回 ハロゲンランプ6V

6ee3a95d.jpg パチッという小さな音を残して、大事な顕微鏡のライトが切れました。9月10日水曜日夕診でのことです。

 泌尿器科を標榜している身としては、検尿検鏡は外来必須のものであり、1日に多い時には10件ほどもします。さ〜ぁ困った。看護師さんに手伝ってもらって、対物レンズ下のドーム状ライトソースからLEDライトで照らし、なんとか100倍では確認できるものの、それ以上の倍率には明りが足りずの状態になりました。

 診療が終わって頼まれていた往診へ行き、午後9時までやっている行きつけのK‘S電気へ駆けつけましたが、目的のハロゲンランプ6V20Wは見つかりません。

お店の人は親切にも一緒に探してくださいましたが、12Vのものは沢山あっても6Vはありません。6V仕様に12Vの電球を点けても大丈夫じゃないかーと思いましたが、お店の人に止められて、その後は仕事が忙しくなってランプのことは頭から金曜日の診察まで消えていました。

 金曜日に三笑堂担当者と話していて、注文しても時間がかかりそうだと・・・ハッと気づいたのがアマゾンでの購入でした。しかしさしものアマゾンにもハロゲン、6Vで検索される商品はありません。後でもう一度検索したら、検索ワードが違ったのか2件ひっかかってはきましたが、その時にはすでにこの写真のハロゲンランプ6V20Wをヨドバシカメラでネット購入していました。

 配達は郵パックでした。注文してコンビニで先払いし、翌日には届きました。

 めちゃ便利やん。実はアマゾンでも予備用ラランプを購入できたので暫くは安心して診療できます。

 小さな小さなランプ一つで苦心した週末でした。(2014年9月15日)


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2014年09月14日

第904回 三笠地域包括支援センター講演 その2

a056691a.jpg寺崎先生へ「ひとこと」として次のようなコメントをいただきました・・・その2。


実物を用意してくださり(寺崎注:ある限りの種類のバルンカテ、自己導尿セット、ネラトンカテーテルを持参し供覧しました)、手にとって見たり触ったりすることができ、勉強になりました。薬の名前など知らないものも多かったですが、患者さん一人一人効果の違いがあるとのころで、参考になりました。(S診療所 Aさん)

カテーテル管理中の方のかかわり方、視点が広がったように思います。とても良かったです。(S診療所 Kさん)

往診で利用させていただいてます!(A居宅介護支援 Oさん)

体験したこと、訪問看護さんのしていることを見て、知りえた事などお話を聞きながら思い出していました。(在宅介護W Mさん)

音崎先生はいつも連絡を取りやすいのでとても助かります。いつもお忙しい中お返事くださりありがとうございます。(Nケアサービス Oさん)

いつもご指導いただきありがとうございます。私が一番親しみやすいお医者さまで頼りにしています。今後も色々勉強させてください。先生、ネコちゃん好きなんですね。私もネコ大好きです(寺崎注:寺崎クリニックのある“ならまち”は“にゃらまち”とも呼ばれるんですよ)。今日はありがとうございました。(Nケアサービス Nさん)

阿い弔發世話になっています。医療的に因ったことなどありましたら(寺崎注:困ったときにお役に立つことが一番の喜びですよ)相談させていただきたいと思います。(Mデイサービス Iさん)

庵亮韻両ない内容だったため勉強になりました。今後に活かせればと思います。ありがとうございました。(在宅介護A Tさん)

嘘擇靴す峙舛半椶靴い話をいただき、本当にありがとうございました。また講義を聞きたいと本心思いました。(Aリハビリデイサービス Yさん)

寺崎先生、ありがとうございました!!(三笠地域包括支援センターの皆さん)



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第903回 三笠地域包括支援センター講演 その1

de0c43e0.jpg寺崎先生へ「ひとこと」として次のようなコメントをいただきました。


)問看護やケアマネとの人間関係を大切に考え、意見を聞こうとしてくださっていることをうれしく思いました。「相棒やと思ってる。」という言葉に感激し、涙が出そうになるほどうれしかったです。(医療に対するコンプレックスが根底にあるのかもしれません。)(S診療所 Mさん)

楽しさを交えてわかりやすい講義でした。在宅でカテーテルを使われている方の異常を発見するのはヘルパーやケアマネが多いと知り、今後気を配っていくことを大事に思いました。(居宅介護H Iさん)

色々と勉強させていただきました。当コミュ二ティーでも排泄に関し取り組んでおります。職員に今回の話は伝えますので、何かございましたら先生に相談させていただきます。(ケアプランセンターM Nさん)

ぅ僖錙璽櫂ぅ鵐箸涼罎貌以を入れると(寺崎注:スライドの中にクマ、猫、犬、アヒルなどを散りばめました)一息ついて、頭に入りやすくなります。今回はありがとうございました。勉強になりました。(訪問リハビリR Tさん)

イい弔睚かりやすい、介護事業者サイドにも立っていただいた話と往診ありがとうございます。奈良で在宅生活を充実して送るためにもっともっと先生のような往診医を増やしていただいて、そのネットワークをまた介護事業者との介護を引き合わせていただけたらと思います。(Mケアセンター Iさん)

Δ錣りやすくてよかったです。(Sケアサービス Yさん)

Гい弔發汎韻犬バイタリティーにあふれていますね・・・!(訪問リハビリ Mさん)

┷ちょうど尿の回数について「?」と思うことがあり、今日のお話で一度受診を、と考えました。お一人受診されるよう説明いたします。以前他の病院で受診されていますが、今ひとつしっくり来ないそうです。今は通院されず諦めておられますので。一度寺崎先生へ受診されるようお勧めしたいです(寺崎注:その後患者様と外来受診されました)。(訪問介護H Kさん)(2014年9月14日)



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2014年09月09日

第902回 デング熱

3d386d9c.jpgデング熱への対応が奈良市医師会を通じて厚生労働省から通知されました。


 もう蚊の季節も終わろうとしているのに、クリニックに蚊が入ってくると、とても敏感になってしまします。キンチョウ水性リキッド60日を新しいのに今日替えました。


 デング熱は感染症法で4類感染症全数届出疾患に分類されるため、診断した医師は、直ちに最寄りの保健所に届け出る必要があります。

 感染経路は蚊媒介性で、ヒトからヒトに直接感染する疾患ではない。また、感染しても発症しないことも多くみられ、ヒトスジシマカがデング熱を媒介する可能性があると言われていています。

 デング熱を疑う目安

 Aの2つの所見に加えて、Bの2つ以上の所見を認める場合にデング熱を疑う。

  (A)必須所見

   1突然の発熱(38℃以上) 2急激な血小板減少

  (B)随伴所見

1発疹 2悪心・嘔吐、3骨関節痛・筋肉痛 4頭痛 5白血球減少 6点状出血(あるいはターニケットテスト陽性)

 治療はデングウィルスに有効な抗ウィルス薬はなく、対症療法となります。

血管透過性充進を伴う重症型デングは解熱傾向に入った時期に突然発症し、患者は不安・興奮状態となり、発汗や四肢の冷感、血圧低下がみられしばしば出血傾向(鼻出血、消化管出血など)を伴う。重症型デングをおこした患者は重篤な状態が2〜3日続き、この時期を乗り切ると2〜4日の回復期を経て治癒します。


まさかに備えるのが”かかりつけ医”の仕事です。情報収集に努めます。(2014年9月9日)


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2014年08月31日

第901回 医師の話

05139aca.jpg 講演会の後、「この際ですから、ご質問はないですか?」と、主催者の方が聞いてくださっても滅多に質問の手が挙がるものではない、昔は。また昔から桜の質問を散らす作為は持ちあわせていない。今では場の雰囲気を和ませる術を会得したのか、何でも質問してくださり、予定した時間ぎりぎりを使うことも珍しくなくなった。


 ある講演会で「私は介護職で、医療職ではないので、ドクターの話される内容が、専門用語など多くて分からないことがあります。そんな時はどうしようか、質問するのも憚れて・・・」との発言。

 これは在宅診療をする上で重要なポイントの質問です。その日の講演内容には関係なかったですが。


 当然、講演内容に関係しないので前もっての答えは用意していません。でも、

『医師は、その診療行為において患者様や患者様のご家族に全て理解していただき、納得していただく必要があります。特別な専門用語をできるだけ避けて、平易に説明する方法はどのお医者さんも知っているはずですから、協同し理解して患者様に当たるためにも十分な説明を求めてくださいね。何の憚る必要はありません。貴方が理解できないのであれば、患者様ご家族はもっと理解されていないはずです。』

と答えました。


 医療と介護の間には壁があるとか聞くことがありますが、少なくとも私はそんな壁を感じたことはなく、皆患者様を中心にした仲間と思っています。壁はお互い作りあわないようにしましょう。(2014年9月1日)


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第900回 知己を得る

9bd18736.jpg 平成26年8月29日午後に三笠公民館で、ケアマネージャーさん始め介護事業所の方々に膀胱留置カテーテルのお話をしました。


 在宅でお過ごしになる患者様のカテーテルを、訪問看護ステーションの看護師さんが管理する率は10%、10人に1人というデータがった。思わぬ高率である。膀胱留置カテーテルの適応は、尿路感染症の観点からも管理の難しさからも厳格にしなければならず、

1)尿閉、閉塞

2)陰部臀部の真皮を超える褥瘡

3)長期の安静

4)終末期

とされる。


 在宅におけるカテーテル管理は日常的には利用者本人または家族に行われる。移動移乗時にカテーテルが引っ張れて抜けないか、捻じれて尿の通りが悪くならないか、尿量が少なくてカテーテル内に沈着物が多くならないか、挿入部の皮膚の状態観察、入浴時の処置、尿路感染症による発熱がないかなど負担は多い。


 奈良にはまだ少ない、在宅訪問診療をする泌尿器科専門医として、少しでも役に立てればと講演を引き受けた。今回知己を得た方々が、気軽に問いあわせていただけるようにすることが引き受けた一番の目的でした。翌日、早速講演を聴いてくださったヘルパーさんが患者様と外来を受診された。(2014年8月31日)


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第899回 国民皆保険

75ff6864.jpg“死に場所としての自分の家−といえばお分りだろう。戦前は原則として自分の家で死んだ。今は自分の家で死にたくても許されない。かかりつけの医者がいなくなったからである。いても往診してくれなくなった。臨終にたちあわない医者は死亡診断書を書くことができない、禁じられている。

「変死」かもしれないから警察に通報しなければならない。だから救急車を呼んで病院にかつぎこめば死んだことだけは証明してくれる。

開業医が往診してくれたのは昭和三十年代なかばまで、高度成長以来都市では次第に往診してくれなくなった。“


 今から10年前に出版された山本夏彦「夏彦の写真コラム傑作選2」の文章である。山本夏彦は平成14年2002年に亡くなっているのでだいぶ前に書かれたものであるが、夏彦さんなら今日の在宅往診への回帰をどう評論しただろうか。介護保険法は平成9年1997年制定だが、施行は平成12年2000年からなので生前評論するに十分な資料がなかったことだろう。彼ならこのように評論するに違いないと様々に考えたりするが、私は夏彦さんのような筆力はないので書かない。


 開業医が往診してくれた昭和三十年代なかば、国民皆保険が始まった。それ以前の昭和30年年頃まで、農業や自営業者、零細企業従業員を中心に国民の約3分の1に当たる約3000万人が無保険者で社会問題となっていたという。昭和33年に国民健康保険法が制定され、昭和36年に全国の市町村で国民健康保険事業が始まり、国民皆保険体制が確立した。(2014年8月31日)


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2014年08月24日

第898回 退院時カンファレンス

0670b1bc.jpg 金曜日の午後、病院へ退院時カンファレンスに行ってきました。
 
 病院退院支援係のソーシャルワーカーさんの呼びかけで参集したメンバーは、患者様の娘さん、ソーシャルワーカーさん、病棟担当ナース2人(うち1人は師長さん)、忙しい中検査着のままで駆けつけてくださった病院主治医、訪問看護ステーション所長さん、ケアマネージャーさん、そして私です。

 患者様のところへのご挨拶は、彼女の年齢が90歳を超えておられ、ご病気の予後についての詳しいお話をされていない(病名告知のみ済み)のこともあって、カンファレンスの後に伺うことにしました。

 お話の中で、親切に毎日のように美味しいものを持ってお見舞いいただくご近所さんの存在や、娘さんのお仕事の勤務状況、緊急時の対応など、在宅でのご生活(ご療養)のイメージが出来てきて、さて退院日の確定という段になって、皆さんの発言が止まりました。

 大切なことを決めることを躊躇するのを見るのは常のことで、


“司馬 日本語は断定を嫌って、語尾をあいまいにしてまわりの様子を見ます。

キーン 西洋人として聞きたがるのは、「である」か「でない」かのどちらかです。「であろう」という場合は何パーセントの推測なのか、それを聞きたいところですが、日本人としては、それをぼかすことが日本語そのものだと思っている。“


 という対談の一節を思い出したりします。

 入院前からすでにベッドの生活になっておられ、手摺設置や段差解消、シャワーチェアなど入浴に必要な物品の導入は退院後早期に出来るものと考え、娘さんのお仕事の都合もつく月曜日の退院を私から提案し了承され、患者様のベッドサイドへ退院日を伝えに皆で行きました。おばあちゃまは早く帰ることを希望しておられ喜んでいただきました。(2014年8月24日)


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2014年08月16日

第897回 銀翼のイカロス

29300ec1.jpg “債権書類の発送準備が完了したのは結局、終電も過ぎた時間で、同じ社宅に住む垣内とともに銀行前からタクシーに乗った。宝塚にある築三十年のポロ社宅に着いたのは一時過ぎ。別棟に住む垣内と別れて帰宅すると、妻の花に迎えられた。”・・・半沢直樹である。


 今頃になって「あぁ、半沢直樹は宝塚に住んでたのね」と隣町にある実家川西から帰って思う。今頃になって。


 この夏に“オレたちバブル入行組”“花のバブル組”“ロスジェネの逆襲”が借りられた。図書館での確保順に“ロスジェネの逆襲”を先に読んで、後の2冊は同時に頼んでいたので順番に読んだ。


 村社会を象徴する内部抗争と絶対的な勧善懲悪、読後痛快なのは読む順番が違っても変わらない。


 原作を読んで、鶴瓶がやった直樹の父親が実は死んでないこと、大和田常務は土下座しないことなどを知ったが、テレビの脚本家はうまく筋を立てたものだと感心しただけである。


 表題の“銀翼のイカロス”だが、さっき図書館へ予約を入れた。394番目で、5冊の本が京都市全体には今あるから、延滞なく、途中棄権なく、早期返却なく、増冊がなければ40週、10カ月ほどで読める計算になる。来年の6月くらいだろうか。だから今手元にないのでロスジェネの逆襲の表紙を投稿している。


 その前にテレビで堺雅人の半沢直樹を見たいものである。(平成26年8月16日)


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第896回 在宅カテーテル

7bce8231.jpg 講演会でお話しするように依頼されることは、とても勉強になるので苦になりません。


1.新しい知識に触れられることは、その時点で如何に自分のもつ知識が古いかを思い知らされ、学習のモチベーションが上がる

2.普段、患者様にお伝えしている内容の確認ができて細部を検証できる

3.多業種との関わりで視野が広がり、教えていただくことが多い

など講演会の効果はすばらしい。


 今回8月29日は在宅における膀胱留置カテーテルについてのお話しをします。2010年愛知県調べで尿道カテーテル管理に関してスタッフ勉強会を実施している施設は、訪問看護ステーション24.4%、老健33.3%、特養43.4%、療養型病床32.6%といいますから、私の拙い話も少しはお役にたつでしょう。


 現在寺崎クリニックでカテーテル交換を依頼され、伺っている患者様は膀胱瘻の患者さま1例を含め6名、そう多くはありません。訪問看護ステーションが、在宅で尿道カテーテル管理している率は訪問患者数の10%を超えるといいますから、訪問看護は大きな役割を果たしてくださっています。在宅でカテーテル交換を受けてくださる泌尿器科開業医は少ないことも一因でしょう。


 女性のカテーテル交換は看護師さんが難なくしてくださいますが、男性の交換となると前立腺疾患や亀頭部のトラブルで依頼を受けることになります。前立腺肥大症や前立腺癌、尿道狭窄治療後の交換は泌尿器科専門医でも難しいものです。尿道損傷を来たし易く、患者様によってはチーマンカテーテルといった特殊なカテーテルを用いたり、先穴カテ―テルをガイドワイヤーを利用して交換したりすることもあります。


 カテーテルを入れない努力が大切ですが、急性期病院では入院と同時に入れ始めたカテーテルを、抜いて返すまでに目標入院日数を超えるため、在宅医が抜くように努力することになります。これが結構難しい。そんなこんなお話を8月29日にしてこようと思います。(平成26年8月16日)


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2014年07月21日

第895回 薩摩弁

5b8eaff8.jpg鹿児島出身のばあさまのお宅へ在宅診療に伺うようになった。


 ばあさまに初めてお会いしたときに、難聴で会話が続きにくいことを知り、私は風貌怖いんだから、何とか心は怖い人間でないことを伝えるためにも鹿児島弁での会話を心がけるべしと考えた。


 ばあさまはずっと鹿児島で過ごしておられたが、おひとり身になられてお身体も不自由になり、高齢で物忘れもされるため息子さんに引き取られてきている。家での会話は鹿児島弁でしておられるはずだ。


 「しっかい食べられてますか?お風呂には入りもしたか?痒いとこいはあいもはんか?」


 などと“おんじょどいの小屋”という鹿児島弁への翻訳ページで想定問答集を作っていくが、そのシチュエーションにならないため期を逸して使えない。


 以下、鹿児島弁への変換で文を結ぶ。


 今のとこい、ばあさまは元気にしておられるが、耳が遠(と)おて意思の疎通に苦労(くろ)する。何時(いっ)もにこにこ笑っておられるが、ときどき私(あたい)の言葉に首(く)ぶ傾げられると悲(かな)しか思いをする。こん先体調を損ねられたときにちゃんと私(あたい)の診療(みた)て意図が理解しちょっただけるか不安じゃい。


 なのである。(2014年7月22日)


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第894回 地域包括ケア会議

320e3d16.jpg 平成26年7月30日水曜日に 奈良市のある地域包括支援センターが召集される“地域包括ケア会議”の事例検討に出席する。


 地域包括支援センター業務は

1.総合相談支援

 2.虐待の早期発見・防止などの権利擁護

 3.包括的・継続的ケアマネジメント支援

 4.介護予防ケアマネジメント


 であるが、今回の症例はこのうち2.に関するもの。しかし実際の事情はセルフネグレクトと考えられ、これに認知症状が絡む。

 認知症と考えられる患者様の場合、医療機関受診にご本人の同意が得られないことが往々にしてある。

 身体的危急の可能性が少ない場合、精神科や神経内科専門医の検査診断を経ずに、認知症かかりつけ医研修で学習し続けている範囲で“閉じ籠りの患者様”を在宅医が訪問診療することになる。そこで今回私が地域包括ケア会議に参加することになった。


 地域包括支援センター職員さんの必死の思いに少しでも応えたい。聞くとそのセンターでは今回が初めての地域包括ケア会議招集だそうである。センターが初めてなら私も初めてである。少しでも「患者様の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、可能な限り住み慣れた地域で生活を継続することができるような包括的な支援・サービス提供体制」構築を目指す“地域包括ケアシステム”の本義に沿いたいと考えるが、継続して患者様に寄り添うことが最も大切なことだろうと・・・今から会議の結論を決めていたりする。(2014年7月21日)
  


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2014年07月20日

第893回 忙しい毎日

d3f1d160.jpg 気づいてみると第892回を5月29日に書いてからもう50日ほどが経過している。


 別に義務ではないので勝手気ままなタイミングで書いてきたが、これではドロップアウトしてしまいそうである。してしまっても世間になんらの影響もないので心を痛めることもないが、日記代わり、備忘録代わりなのでこの“ならまちさくら”を休止する予定はない。


 毎年7月になると自宅支援診療所の施設基準等を届けている医療機関として、医療法人寺崎クリニックは近畿厚生局へ「在宅支援診療所に係る報告書」を提出必要がある。この報告書作成をしているときに、6月になって冗談ではない忙しさに見舞われたことを知った。毎日患者様を拝見していると感慨に耽る暇はないのだが、6月の1か月で在宅訪問診療の新患数8名を数えた。


 8名の患者様は、ほとんど介護保険の認定を受けておられず、至急で地域包括支援センターへ連絡し、かかりつけ医意見書を書き、在宅診療に伺う同意書と、居宅療養管理指導の同意書、訪問看護ステーション選定、訪問看護指示書交付、紹介していただいた病院の先生への報告書作成、ケアマネージャーの召集するサービス会議への参加等の仕事を次々とこなしていくことになる。


 それにしても書類が多い。かかりつけ医意見書の作成は記載すべき事項が多く、情報収取とその理解、文章作成に1例最低1時間は要する。かかりつけ医意見書を書くと脳味噌は豆腐のようになるので、いつもその日の一番最後の仕事に残している。書き終わったらそれ以上仕事する力は残っておらず、その後すぐ寝るためである。


 その“かかりつけ医意見書”が6月の一時期、新旧併せて6例分机の上に載り、絶望の淵に投げ込まれた気分がした。逃げたいが、逃げられる訳もなく、1日2例までは脂汗を掻きながら書いた。2例目を書く時には脳味噌は豆腐からオカラになっているが、それでも何とか書き上げる。誤字脱字は介護認定審査会の先生方にご迷惑がかかるので、翌朝職員の皆さんに校正していただいている。


 この“ならまちさくら”は無校正である。誤字脱字のみならず、意味の通じないところもあるのだろうと思うが、それはそれ日記代わり、備忘録代わりなので気にしないのである。申し訳ない。(2014年7月20日)


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2014年05月29日

第892回 エチルベンゼン

a8696305.jpg 労働安全衛生法 (昭和47.年法律第57号)及び労働安全衛生法施行令 (昭和47年政令第318号)の規定に基づき、並びに同法 を実施するため、この2つの法令と時を同じくして、特定化学物質等障害予防規則は定められました。この規則は産業医にとって大切なもので、昭和47年9月30日労働省令第39号で定められ、最終改正は平成25年8月13日厚生労働省令第96号でなされています。


 ここに挙げる図は「事業者は特別管理物質を製造し、または取り扱う作業場において、作業に従事する労働者が見やすい箇所に次の項目を表示する義務」があるため、1.特別管理物質の名称 2.特別管理物質の人体に及ぼす作用 3.特別管理物質の取扱上の注意 4.使用すべき保護具の4項目が職場に掲示されている例です。


 
 特定化学物質障害予防規則が制定された本義は“化学物質による労働者の癌、皮膚炎、神経障害その他健康障害を予防する”ことで、 主な措置は

1.発散抑制装置

2.漏えい防止装置

3.作業主任者選任

4.作業環境測定

5.健康診断

です。



 産業医としての私には「エチルベンゼンを使用する作業者について、特殊健康診断として尿中マンデル酸検査を実施することが平成25 年1月1日より義務化された」ことが現在最大の関心事で、健康診断の準備に余念がありません。(2014年5月29日)


naramachi_sakura at 22:22|PermalinkComments(0)TrackBack(0)

2014年05月24日

第891回 トルバプタンと常染色体優性多発性嚢胞腎

ffa0860c.jpg 2014年5月24日の“Nara Kidney Forum”では大阪労災病院副院長山内淳先生が、トルバプタン(サムスカ)のことも取り上げてくださいました。自由水を尿として体外に排出するこの薬、2014年4月に「腎容積が既に増大しており、かつ、腎容積の増大速度が速い常染色体優性多発性嚢胞腎の進行抑制」の効能・効果追加を受けています。うちにもお一人患者様がおられて、公立山城病院泌尿器科、腎不全科、透析専門医の先生のアドバイスを受けながら診療しています。


 サムスカについて泌尿器科学会的には、杏林大学医学部多発性嚢胞腎研究講座特任教授東原英二先生を中心にアナウンスされると思います。東原先生の主催される嚢胞性腎疾患研究会はすでに21回を数えていますが、東京開催のようで私が勉強しに行くチャンスは少ないものと思います。


 大塚製薬によると「サムスカは、ADPKDについて十分な知識と本剤に関する十分な知識を持つ「受講修了医師」のみにより処方していただくため、医師は事前に講習(サムスカADPKD e-Learning)を受講修了し、「確認テスト」に合格することで“受講修了医師”として登録される必要があり、また、当該事項は薬局において調剤前に確認される必要があります。」とのことです。


 まずは勉強、講習受講を申し込みたいと思います。その前に予習ですこの日曜日。(2014年5月24日)


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2014年05月18日

第890回 ある日の高血圧症診療

7f0bd411.jpg 56歳の男性Nさん、普段は前立腺肥大症で拝見しているが、ここのところ血圧が高く、健診でも指摘されて心配しておられる。心配はするが、だからどうするということは今までない方で、それでも私にいろいろお話しくださるのはどこか関心を持ってくださっているのだろうと思う。


私:血圧は家で測っておられますか?

Nさん:いいえ測ってませんね。忙しくってつい忘れてしまいますね

私:(血圧を2回深呼吸などしてもらって測りながら)今は148/98ですよ。拡張期血 圧、下の血圧が高いですね。こないだお話しした塩分制限はしておられますか?

Nさん:辛い物、塩っけのものは食べないんですけどね〜

私:(高血圧レシピパンフレットをお示ししながら)それでも、何か思い当たる食事に関することはありませんか?

Nさん:先生この冬からオカキを沢山食べるようになりました。オカキはいけませんか?

私:それはお米に醤油を塗るか塩を降って焼いたものですから塩分が多いですよ。 味の濃いもの美味しいものは塩分やカロリーが多いものです。運動や栄養に注意することは大切な高血圧の治療です。



患者さまは技術職でインテリジェンスが非常に高い。しかし自らの健康管理には無関心で健診でやっと少し興味を示されたばかりである。続けて、


Nさん:アイスクリームは塩分が多いですか?いけませんか?

私:塩分はさほどでないでしょうが、スイカをより甘く美味しく食べるためにお塩 を降ることがあるようにやはり塩分を含むでしょう。何よりカロリーが高すぎます。6つの食品分類でアイスクリームなどお菓子は栄養の内に入りません。少し塩分やカロリーを意識して行きましょうね。では〜。(と話を終わろうとすると)

Nさん:あ〜先生ポップコーンは?

私:いけません!!私の血管が破裂しそうになります。オカキ、アイスクリーム、ポップコーンを制限して家庭血圧を朝晩測って次回拝見させてください。



患者様の後ろの看護師さんは途中から笑いをこらえてお腹を押さえていた。ある日の診察室風景。(2014年5月18日)


naramachi_sakura at 10:32|PermalinkComments(0)TrackBack(0)ご病気について 2 
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