昔とんぼの旅日記

一方、残念なことに、“強制収容制度”の根幹であった旧法の「同意入院」制度が、「医療保護入院」と名前だけを変えて実質上そのまま残された。

精神病院は、過去、この制度を楯にとって患者からの退院要求を思いのままに退けてきた。だからこの制度は、百歩譲って残すとしても、従来一層厳格なチェック条項をつけ加えるべきであった。だが、新法も抜け穴だらけで、これでは精神病院側の恣意がいままで通りまかり通ってしまうことになる。つまり、新法も精神病院の“囲いこみ”を法的にそのまま容認したのであった。

その結果、いま自由意志で入院する任意入院者の総数は全入院者の5割強にしかすぎない。おまけに当の任意入院者の半数近くが、いまだに閉鎖病棟の鉄格子の中に置かれているという体たらくである。

自由意志で入院しているのに何故鉄格子なのか?　国は何故そのことを容認している。これでは、「人権」の名が泣こう。

あれやこれや、見方の角度で「精神保健法」の評価は異なってしまうのだが、いずれにせよ、この新法の成立が従来型の精神医療制度を変えていく第一歩だったことは間違いない。

「精神保健法」は、「再び見直しをする」附帯条項に従い、1995年に新たな装いをこらし、さらに前進した内容を加えて生まれ変わった。即ち、「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」、略称「精神保健福祉法」である。

この法には、精神障害者の自立や社会参加への援助などが更にはっきりと明文化され、それに対して市町村自治体が果たすべき役割まで明記された。

この「精神保健福祉法」は、福祉の視点が法体系のなかに初めて組み入れられたという点で特に重要であり、まさに「画期的」なものであった。

一体、どんな経緯と背景から、“精神病者に関する法律”の中に「福祉」なる文字が記されるに至ったか?　私見だが以下にその経緯を述べる。

日本が精神病院一辺倒だった時代、国も精神医療者も、「精神病者のことは医学領域のことであって福祉の分野ではない」と考えていた。それ故に精神病院は病院という枠内で“医療行為”をやっているだけであったし、国は知的障害者や身体障害者の福祉には目を向けても精神障害者だけは除け者で、彼らに福祉の光を当てようとはしなかった。

そんな状況の中で、「精神障害者に福祉を」という声を発したのは「全家連」、即ち患者の家族達であった。全家連は、「精神障害者福祉法の制定」を早くからスローガンに掲げ、その実現に向けて動いた。そのために、「日本の精神障害者と家族の実態白書」を公表したり、50万人国会請願署名運動を展開したりする。

しかし、“精神病は医療であり福祉でない”式の考え方から、殆どの精神医療者はこの運動にそっぽをむいていた。国もこの家族会の声を無視した。だから、この運動は長いこと実を結ばなかった。

「福祉法」が制定されるようになるには、国がその考え方を変え、「医療も大事だが福祉も大事」「精神医療は医療と福祉が車の両輪」、そう考えるに至るまで待つしかなかったし、またそうなるには長い時間がかかった。

ずっと後になって国や精神医療者は考えを変える。

考えを変えさせたのは、全家連が全国各地に展開した「精神障害者共同作業所作り」の運動である。国を動かしたのは、彼らの“政治活動”ではなく、たゆむことなく続けられた“地域実践活動”であった。

全家連の「共同作業所作りの運動」は、日本精神医療改革運動のなかでもっとも高い評価を与えられるべきであると考える。何故かを以下に述べよう。

70年代も初めの頃、いくつかの家族会が自分たちの住む町で“精神障害者共同作業所”を作り始める。

「いつまでも鉄格子の中へ子供を置きたくない。病院は当てに出来ない。それなら自分たちが力を合わせて子供達を町で支えてみようではないか」。そんな思いが彼らの設立の動機であった。

彼らは町なかに小さな家や古倉庫を借り、そこで数人の患者とともに箱詰めなどの手作業を始めた。無論、それは行政の援助もない貧しいなかの手弁当で、加うるに地域の人の冷たい目もあったから、大変な忍耐と根気のいる仕事であった。

ところが、始めてみると子供達が安定した。彼らは働くことに誇りと生き甲斐を見いだしたし、そこで仲間を得て互いに支え合った。彼らの表情に生気が蘇り、驚いたことに、途端に彼らの再発が少なくなり再入院もしなくなった。

成果は歴然であり、この成果は家族会から家族会へと伝えられた。「それなら私たちのところでも」。こうしてこの共同作業所作りは、全家連の全国的運動となって各地に拡がっていった。

数字で示そう。1975年にはたったの4カ所に過ぎなかった作業所が、80年に31カ所、85年に185カ所、90年に430カ所、95年に950カ所となり、そして現在は1400カ所を超える。

この数字を見ると、家族の血の滲むような努力と子供達をなんとか地域で支えたいという熱い思いが、こちらにじんと伝わってくる。同時に、この運動を尻目に見ていた精神病院の自堕落さ加減も目に見える。

「家族がひき取らないしね。患者は病院に置く方が幸せなんだよ」。したり顔でそんな言葉を平然と口にする精神病院経営者が今もなお結構いるのである。

全家連のこの「共同作業所運動」をこう評価したい。

その運動は、単に精神病者を地域で支えたというだけのことではなかった。それは、「精神病者はかく見なければならない」という新しい視点を、国や精神医療者に与えたことに大きな意味があった。

共同作業所での彼らは、“病者”ではなく“生活者”として登場した。その姿は精神病院での彼らの姿とまったく違っていた。その明らかな違いが国や精神医療者の眼を開かせたのである。

「精神病者を見るに、その病的状態に視点を当てて治療するだけではだめだ」「“人間”としての患者に焦点を当て、“生活者”としての視点から彼らを見なければならない」。

一言で言えば、この運動は、「医療モデル」から、「社会モデル」へ病者の見方を移す運動だったのである。

ここに至って初めて国は、「医療と福祉」の両面から精神医療行政の見直しを図るようになった。「精神保健法」を「精神保健福祉法」に変えたこと、これも国が態度を変えた証である。

蒸し返しとなるが、ここに至る道程はそう簡単なものではなかった。家族会とその支援者の孤独で長い闘いがあった。

はじめ、こうした彼らの姿に地方自治体が応えてくれた。この一部の自治体の動きに促されやっと国も重い腰を上げる。

国は84年度国会予算に「小規模作業所運営助成金」を初めて組み込んだ。その額ははじめほんの申し訳程度のものだったが、「精神病院に福祉的施策が必要」と国が認めたという点でそれは、画期的な出来事であった。

以後、国は助成金額を少しずつ増額していく。また、もっと幅広く大規模授産施設や福祉ホームや授護寮や福祉工場などの福祉施設に対しても設立援助や運営援助の予算措置をとるようになる。そのうち、6人単位の小規模グループホームにまで助成金を出すようになって、「国も変わったなァ」と、こちらがびっくりするまでになった。

ただし、これは地域ケア施設までのことであって、この時期、国はまだ精神病院そのものの“聖域”に手をつけるまでは踏み込んでいない。

国が“聖域”だった精神病院改編に手をつけ、「入院中心主義」から「地域中心主義」に向かって、単なる謳い文句ではなく、現実的な具体的政策を打ち出し始めたのは今から9年くらい前からのことである。

その第一弾として、保険財政面から国はその施策を打ち出した。財政政策で地域中心の方向へ精神病院を誘導しようというわけだ。

例えば、患者を地域で支えるための訪問看護やデイ・ナイトケアの保険単価を思い切って大幅にアップした。それは、地域に出した長期在院者をそこでケアすれば、退院による入院料の減少分をそこそこ補填できるほどの気前よい引き上げであった。

この処置のおかげで、入院者の「地域化」を志向する病院が財政の面で助けられ格段と動き易くなった。昔では考えられなかったことである。

また、国は97年に「急性期治療病棟制度」を新設した。急性期治療病棟とは、入院者を3ヶ月以内に退院させることを前提としており、濃密なスタッフ配置を前提にかなり高額な医療費を支払うというものである。

この制度は、最先端に立つ高度地域拠点精神病院を育成し、在来型病院の長期在院者の再生産にストップをかける、そんな意図をもっていた。たしかにこの制度は精神病院の淘汰・再編につながる。なんと言っても精神病院再編には経済政策を使っての誘導がいちばん効果的だ。

これら一連の国の施策の中で最も注目すべきは、96年に登場し、2000年に「福祉法」で法制化された「精神障害者生活支援センター制度」だろう、「生活支援センター」とは、精神病者の職能訓練や就労援助や住居斡旋など、生活に関するあらゆる支援を行う施設である。

これが、地域の中心機関となり、病院・共同作業所・共同住居・地域企業などを結合させる役割を果たせば、優れた精神医療の地域ネットワークが出来上るに違いない。「開かれた精神医療」構築の鍵は、まさにこの「地域生活支援センター」の活動如何にかかっているように思える。

2001年までにこのセンターを国は650カ所設立する目標を立てたが、実際は250カ所しか達成できなかった。目下の焦眉の急の課題は、「国が惜しみなく資金を投じ」、全国各地に生活支援センターが網の目の如くはりめぐらされる状況を早急に作りあげることである。

ところが現実の実情はどうか?　いま、どこの生活支援センターも経済的苦境にあえいでいる。小泉政権の「障害者自立支援法」という悪法のせいだ。国は、「惜しみなく資金を投じる」どころ、ではなかった。

「障害者自立支援法」のねらいは、障害者の支援受給を「応能負担」から「応益負担」に変えることにあった。

この法によって、今まで無料で支援を受けていた多くの障害者が1割の自己負担金を支払うこととなり、ために彼らは受給を手控えざるを得なくなった。利用率が減少に転じた。支援組織の収入も出来高払い制に変えられたから、利用の減少は収入の減少となりその結果補助金減少となって支援組織の経済基盤を揺るがせた。この法律は今度の政権交代で廃案にする方向が決まったが当然である。

弱者とそれを援ける組織を困らせるような国家は福祉国家の名に値しない。

以上、精神保健福祉法の成立以来、ジグザグではあっても客観的に見れば国の手で精神医療体制の改編が少しずつ進んでいることも事実だ。在来の体制がわずかだが揺れ動き始めている。

だが、過去に作ってしまった負の遺産はあまりにも重い。それを突破できるかどうか?　超えなくてはならない障壁は高い。

最も困難な障壁は、日本の精神病院の8割以上が「私立精神病院」であるという点だ。

かつて国は、増やせ増やせでやたら私立の精神病院を作らせた。それを今更、減らせ減らせと面と向かってはなかなか言えない。一方、私立病院の大半は「地域中心へ」の国のかけ声に知らぬ顔の半兵衛で一向に腰を上げようとはしない。現在のままでいる方が、経済的に安泰でしかも楽だからだ。

欧米に較べて日本の改革が格段に難しい要因がここにある。欧米の精神病院の大半は「公立」だから、ひとたび国が改革・縮小の方針を打ち出せば、直ちにその方向に向かって精神病院を動かすことができた。日本ではそうはいかない。命令一下で「ハイ」と言って「私立」の病院がわれとわれが身をすすんで削るはずがない。

いま、日本の精神病床の数は34万余床、これは欧米諸国に較べて異常に多く、それが国際非難の的となっている。

何故、病床数が多いか? 　病状が安定しても地域に生活手段がないため長期に入院を余儀なくされている人、所謂「社会的入院者」があまりに多いからだ。国は“社会的入院者7万”と言っているが、実際は20万人くらい居る。

国は、これらの人を地域で生活させることにあまり熱心ではない。以下に述べる国の施策がそのことを物語っている。

国は「急性期治療病棟制度」を新設する一方「長期療養型病棟制度」というものを導入した。本来なら地域で暮させるべき長期在院者を、せめて「療養型の居心地よい病棟空間」で暮らさせようというわけである。

長期療養型病棟は定額制だがそこそこの収入にはなる。精神病院はこの制度を大歓迎だ。だから「療養型病棟」が、旧態依然の「客の出ていかない慢性宿」となる可能性は大である。国もそのことを十分に承知していながらこの制度を設けた。

してみると、きつい見方をするなら、国は「急性」と「慢性」とに精神病棟を再編することで、長期入院者の地域化には目をつぶったのである。彼らが老いれば「長期」は自然消滅となる。それまで待とうというわけだ。

換言すれば、国は「社会的入院者」を「長期療養棟」に見捨てた。その証拠は、「障害者自立支援法」の条文を見れば明らかだ。そこには「精神病棟を“退院支援施設”に転用することを認める」とある。「病棟」を「施設」という名に変えたところで何が変わろう?　数の上だけで病床数が減るだけのことで、実質は何も変わらない。こんな姑息な手段を用いて国の体面を保とうとする国家は恥知らずだと言うべきであろう。

国が「社会的入院者」を地域に出せないというのであれば、せめて「これだけは」ということがある。「社会的入院者」をこれまでのように再生産しないこと。その体制はなんとしても整えなければならない。その方向は少しだが見えている。

前述の「急性期治療病棟制度」の導入がそれだ。また、精神科診療所優遇策もそのひとつと言える。付属デイケアをもつ診療所の経済はゆとりがあり、病院の仕事特有の“しんどさ”も少ない。その故か、最近の精神科診療所の急増ぶりは驚くばかりだ。全国軒並みなのである。これが、結果として精神病院入院の防波堤となることは明らかだ。

加うるに、前述の各種地域ケア施設の育成も近年強化され、施設数も各地でかなり増加してきた。近頃よく言われる“精神分裂病の軽症化傾向”や、再発防止に効果著しいデポ剤等の薬剤開発もその方向を助けることになる。

長期在院者再生産をストップする条件は徐々にだが、整いつつある。

これら諸々の事柄がひとつになって、時間はかかっても日本は、「開かれた精神医療」への道を牛歩の如く歩んでいくことになる。まことにまどろっこしい歩みなのだが、日本の現実を見据えるとそういうことになるだろう。

もうひとつ、重大かつ重要な法律のことを述べておかなくてはならない。

“池田小事件”をきっかけに、2003年、一気に成立した「心神喪失の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察に関する法律」、略称「医療観察法」についてである。

これは長い間賛否両論、喧喧諤々で議論が交わされてきた。“保安処方”、即ち“司法医療制度”と同じものだ。池田小事件の衝撃が大きかったので、この法律は充分な意見も盡されないままに数々の問題点を残して一気に成立してしまった。

その詳細については省くが、これには「5年後に見直し」という附帯条項もついている。その間の施行実績を検証し、5年後に問題となる点の議論が盡されることを期待するしかない。それには、裁判官や、精神科医や弁護士やその他すべての人がこの法の施行結果を注意深く見守って、問題点をはっきりさせていくことが必要である。

最期に、精神病者の権利について言えば、かつての精神病院に較べるなら今の病院は隔世の感がある。“近代化助成”で建物も立派になったし、暴力沙汰も聞かなくなった。但しこれは、昔があまりにひどすぎただけの話で今で充分というわけにはいかない。

例えば、前述の「任意入院者」の半数近くが閉鎖病棟に入れられているという問題もある。精神病院の情報公開も未だしだ。「障害者が地域で暮らす権利」に至っては夢のまた夢遥か道遠しである。

近年、福岡や長野などで弁護士会による“精神障害者相談窓口”が常設で設けられているというが、こういうものが全国すべての都道府県に設置されるようになれば、状況も随分と変わっていくものと思われる。

日本で「ジョンソン判決」までは期待するまい。でもせめて、「社会的入院者が地域で暮らす権利」を楯に「彼らの地域住居を準備せよ」と提訴するくらいのことはできないものであろうか?　憲法によれば、日本国民は健康にして文化的な生活をする権利があるのではなかったか。

おわりに

以上、日本と欧米の精神医療史の一端を書いた。

欧米でのことを書きながら思ったことがある。「精神病者収容」と「植民地支配」は、また、「精神病者解放」と「植民地放棄」はともに時代が重っている。他国を犠牲にして己の利を貪る国は、自国の弱者をも犠牲にして省みない。そういう土壌には「共生の理念」など生まれるべくもないし育ちもしないのである。

また、日本のことを書きながらこんなことを思った。日本の精神医療の辿る道は行途険しく、あれかこれかと過去と未来の狭間で揺れている。果して日本はあるべき精神医療の未来に向かって、その改革を加速することができるのであろうか? それは、いつに国家がどれくらい本気になるか、本気になってそのための資金と人材を惜しみなく投ずるか否かにかかっている。

また、国家をしてその気にさせるためには、いかに多くの人が精神医療に関心を持ち、問題の本質を理解して、精神病者の支援に立ち向かうか否かにかかるだろう。

「バザーリア」の忘れてはいけないのは非凡持たざる者もたくさんの人がひとつに結集して粘り強く努力すれば、国をも社会をも動かし得るのだということであろう。

■参考文献
森島垣雄「魔女狩り」岩波新書1970年。
ギー・テスタス、ジャン・テスタ(安斎和雄訳)「異端審問」白水社1974年
ミシェル・フーコー(田村俶訳)「狂気の歴史」新潮社1975年。
武田徹『「隔離」という病』講談社1997年。
エリオット・フリードソン(進藤雄三・宝月誠訳)「医療と専門家支配」恒星社厚生閣1992年
ジル・シュミット(半田文穂訳)「自由こそ治療だ」悠久書房1985年。
広田伊蘇夫「精神病院」岩崎学術出版社1981年。
石川信義「心病める人たち」岩波新書1990年。

（終わり）

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開かれた医療へ（５／５）