前回,事故対策などについて私見ながら提言しましたが,実際の経験から,なぜ事故が起こるか再度考えてみました。
次の環境にある会社は,極めて事故を起こす可能性が高いと思います(経験上)。

1 まず結論を急ぐ上司がいる(結論ありき)。
2 上司がプロジェクト等の評価を改ざんする,または自己の都合がよいように強引に解釈させる(客観的な評価より主観的評価を優先する。)。
3 上司が自分の発言に責任を持たない。または,適当に話した内容を実現させようとする(ろくな検証をしない思いつきな発想で思い責任を部下に負わす。)。
4 上司が部下からの報告を,古い経験だけで判断しようとする(新たな情報よりも自分の古い経験が優先される。)。
5 ユーザが大事といいながら,自分の意見に合うユーザの意見のみを取り上げる(自分に不利なユーザの意見は無視する。)。
6 そんな役員に反論できる環境にない。むしろ,反論することは悪とされる(ワンマンというか独裁政治状態。派閥があるほうがまだまし。)。
7 社内の人や社外の人との交渉は,実際は恫喝にすぎない(人の意見を聞くのではなく,自分の意見をごり押しする。)。
8 社員に異常な負担をかけていることに上司が気が付いていない。または,気が付いても気が付いていないふりをする(結果至上主義。社員は部品の1つに過ぎないため,いざとなれば交換すれば済む程度にしか思っていない。)。
9 社員の健康より会社の利益が大事(それ即ち上司の成績だけが向上するなり。)。
10 仕事とは過程ではない,結果だけが大事である(結果のない過程は評価しない。無駄な時間とみなす。)。
11 理想を追い求めすぎて,現実を見ていない(現状分析が甘い。)
12 上司が言うせりふの大半が,「いいからやれ。」「まだか。」「だめだ,やり直し。」「これは違う。」など(要するに自分の意図するものができるまでNOを言い続ける。)。
12 最後は精神論でごまかす(「気合いだー!」が合い言葉)。
13 上司がいざとなるとハシゴを外してしまう(責任は部下のせいにして,自分があたかも正しい判断をしていたふりをする。)。

要するに,社員の言うことを聞かないワンマン上司がいて,一方で社員に無理難題を押しつける一休さんの将軍様のような上司がいること,リストラなどで社員の負担が激増していること,風通しがものすごく悪いこと,この条件がそろう会社では,必ず事故が起こります。ちょっと言い過ぎかも知れませんが,経験上,ひやり事例が多発しやすい環境だと思いますので,事故も起こりやすいといえるでしょう。
あとは,この事故が人命にかかるものか,経済的な損失につながるのか,その違いに過ぎないのではないでしょうか。

これをJRに当てはめたらどうなるでしょうか。その点は,社員の方,役員の方,関係者の方で検証してみてください。さすがに社内のことは分かりませんので。

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(追記)
改善策を書き忘れていましたねm(__)m。
ただ,言うまでもないと思います。
(5月4日追記)
13番を追加しました。これも実体験に基づきますが,JR西日本の職員が救助しないで勤務に戻ったというニュースを見て,はたと思い出しました。