2007年11月28日
割り箸による穿通外傷 
2007.08.11 21:37 | 外傷.穿通性/ 脊髄.脊椎. | Tai-chan | 推薦数 : 6
割箸は箸の中でも危険
Park SH, Cho KH, Shin YS, et al. Penetrating craniofacial injuries in children with wooden and metal chopsticks. Pediatr Neurosurg. 42(3):138-146. 2006 Seoul, Korea.
Penetrating craniofacial injuries with chopsticks in children are peculiar accidents in the Oriental culture. All 10 cases previously reported were caused by wooden chopsticks that required surgical operations….
韓国から6例の箸（5例は金属製、1例は木製）による小児の頭蓋内穿通性外傷をレビューしています。鼻腔からの穿孔で一過性の髄液鼻漏、軽度の片麻痺、一過性の片眼の上方注視麻痺と症状は様々です。硬膜外血腫が1例、薄い硬膜下血腫が1例、頭蓋内血腫が4例といずれも血腫の量が少なく、開頭手術の対象とはなっていません。側頭葉皮質に入り込んだ木製の箸の症例は外科的に摘出しています。1年以上経過観察し、全例ほぼ神経学的に異常がない状態まで改善しています。金属性の箸の場合刺入口が小さく、木製と違い侵入経路周辺に木片が存在しない為に外科的処置を必要とすることはなく、予後は良いと書いてあります。
ただし、動脈、静脈洞への直接的損傷がない症例ばかりですから、杏林大学の事件のような最悪の転帰を辿った症例とは明らかに違います。興味深いのは過去に文献上報告された10例の木製箸による外傷では全例開頭手術が必要であったのに対し、金属製箸の場合は手術を要する症例が殆どないということです。金属製の場合、摩擦熱が刺入部から終点まで生じ、更に金属片が感染の原因になることも少ないという特徴があります。
確かに韓国人が経営しているアメリカの焼肉店は金属製の箸をよく使っています。子供が誤って刺した時に木製より安全だからなのでしょうか？ちょっと考え過ぎかもしれませんが、日本では木製、プラスチック製が主体ですから、韓国からの報告は同じ箸を使うアジアの国でも箸の素材によって治療経過に違いがある点、興味深いと思います。
日本社会でも地球環境の面だけから割り箸にNo！だけではなく、子供の安全面からも折れない金属性、或いは割り箸より丈夫な箸を持参することは意味があります。また割り箸の場合、刺入部で折れたりしますと視診で見落とす可能性が潜んでいます。
折れ易い割り箸は一見安全そうですが、実は頭部顔面外傷の観点から考えると決して安全ではありません。
-割り箸による穿通性頭部顔面外傷シリーズ-
同じ釜の飯を食ったいのげが杏林大学割り箸事件被告医師を支援していることを知り、先輩として何か出来ないか？と考え、まずは過去の文献をレビューしブログで紹介することにしました。少しでも明日の診療に役立てば幸いです。
さて、そのいのげさんよりコメント頂戴しました。 わたくしの文献考察では 割り箸よりは塗り箸の方が危険です。
前頭蓋底や頬骨・斜台などのかなり厚い骨でも穿通した前例はことごとく塗り箸でかつ一才以下です。塗り箸の方が形状と硬さから穿通力が強く年齢は骨の強度に関連していると思われます。
さらにいうと一度刺さって抜けた場合、数週間から数年後の偽性動脈瘤・脳膿瘍・髄膜炎などで発症された例ばかりで発症前に発見したという例（そちらの方が報告価値が高いと思うのですが）は一例も報告されていません。
直後に診断が付いた例は 箸が刺さったまんまの状態で来院した症例ばかりです（そういう報告はたいてい写真が付いてる）診断可能であったと主張する人たちは一例の前例も示してないです。
2007.08.07 10:47 | 外傷.穿通性/ 脊髄.脊椎. | Tai-chan | 推薦数 : 6
割り箸による穿通外傷２
Yamaguchi S, et al. Penetrating injury of the upper cervical spine by a chopstick -Case Report- Neurol Med Chir (Tokyo) 47, 328-330, 2007
35才男性の囚人、自殺未遂で口腔内から割り箸を突き刺しました。視診、3D-CT（CT血管撮影含めて）上刺入口（咽頭）から終点（脊椎管を通り抜けC2椎弓レベル）までを同定し手術によって箸を摘出しています。呼吸困難と四肢の感覚障害を訴えていたため、脊髄障害を疑いMRIを撮影せずに緊急手術を施行、術中所見では硬膜、動脈の損傷は認めませんでした。経口からの操作を容易にするため気管切開を術前に施行、助手が用手的に箸を摘出。2片の箸の形態から残存する木片がないことを確認、術後抗生剤を投薬。術直後から症状は消失、３日目に気管切開部を閉鎖、2週間で刑務所へ戻りました。
術前診断：��CT血管撮影で椎骨動脈の損傷はないことを確認できているが、静脈の評価が不可能。これは患者が麻薬常用者で末梢の静脈確保が困難であったと記載。��MRIがなく、CTだけでは箸の先端が脊髄と接触しているのかが不明。��CT値が空気は−1000、木片が−500から−200、今回の箸が＋330ですからCT上箸の同定は可能。�じ撞杠て颪隼融茲隆恭仂祿欧魯僖縫奪�障害による症状か過換気症候群の可能性があり、脊髄障害はなかったと判断出来れば術前MRIを撮ってもよかった。
手術の評価：�ゝご廟擲�は必要であったか？経口からの作業を容易にし、気道を確保するには気管切開も一方法。�∧頂薪�に箸を摘出するだけでは脊髄、硬膜損傷、血腫形成の危険があり、開放して箸の到達経路を確認してから摘出が安全。��残存木片の確認→これを怠ると遅発性の感染、膿瘍形成の原因となる。
術後評価：�―儻紊�ら抗生剤は使用→術前か術中からの抗生剤投薬が一般的ではないか？ �⊇儻綟霽�組織の腫脹を考慮して3日後に気管切開部は閉鎖。
この症例は幸い、血管損傷、脊髄損傷のない症例で早期手術後経過は順調です。血管損傷を伴う口腔からの穿通性外傷に関しては、過去ログ銃弾が口の中へで触れました。椎骨動脈損傷で動静脈ロウを形成し、Covered stentを用い、エアガンの摘出をせずに経過をみています。アスピリン内服は生涯継続の必要性があります(妊娠とアスピリン)。もちろんコイルによる塞栓術を試みてもよかった症例です。本日血管撮影で再発なくステント開存を確認。
8/1 杏林大学割り箸事件.いのげレポート
杏林大学割り箸事件はいのげさんからのレポートを読む限り、解剖所見では、長さ約7.1cmの割り箸木片が軟口蓋⇒上咽頭側壁⇒頚静脈孔⇒小脳半球に達し、約２０ｃｃの頭蓋内血腫と高度の大脳浮腫を認め、「静脈洞血栓による静脈還流障害が主たる死因であり救命は困難」であったという結論。おそらく箸が静脈を圧迫している訳で安易に摘出という処置だけでは済まなかったでしょう。
2007.08.01 06:35 | 外傷.穿通性/ 脊髄.脊椎. | Tai-chan | 推薦数 : 7
杏林大学割り箸事件.いのげレポート
割り箸による穿通外傷はアジアに特徴的でアメリカではやはりガンショットが穿通外傷の主流です。杏林大学割り箸事件はかなりショッキングな事件で、これ以降割り箸による外傷は注目されていますが、実はこの事件以前から日本、アジア諸国には多かった訳です。
今日は後輩のいのげさんから了解をもらい、下記に彼のレポートを掲載します。まずはこの事件の理解から実際の臨床へ活かせていければ幸いです。次回は文献から考察したいと思います。
第12回日本脳神経外科救急学会
パネルディスカッション１
医療事故と刑事訴追
杏林大学割り箸事件 経緯と判決内容
筆者はこの裁判の脳神経外科的議論に関する部分を傍聴した。主として一審判決文に基き、事件経緯・裁判所判断の要旨を報告する。解剖所見では、長さ約7.1cmの割り箸木片が軟口蓋⇒上咽頭側壁⇒頚静脈孔⇒小脳半球に達し、約２０ｃｃの頭蓋内血腫と高度の大脳浮腫を認めた。本件の特徴として、時間外救急・専門外分野を含む非常に稀な機序・疾患特異性の低い症状・現場からの情報伝達におけるエラー・アンダートリアージ・経験の浅い医師のみによる診察・少なすぎる問診がある。
過失致死の構成要件（＝必要条件）である予見可能性については、「頭部CT又は脳神経外科紹介が必要であるか否か」という論点に帰着された。判決は、「頭蓋内損傷を疑うべき情報は充分にあり、本件には過失がある」と結論した。この判断は現在の法曹界の主流である新過失論に基いている。
もう一つの構成要件である結果回避可能性＝救命可能性については長期延命が可能であるか否かという論点に帰着された。検察側は「後頭蓋窩急性硬膜下血腫による脳ヘルニアが主な死因であり、開頭血腫除去術によって救命は充分に可能」と主張した。
弁護側は「静脈洞血栓による静脈還流障害が主たる死因であり救命は困難」と主張した。判決は弁護側の主張を認めたが、その根拠は司法解剖所見に基くものであった。また、因果関係の判断基準・医療水準等についても過去の最高裁判例を踏襲している。
夏だ、やはりビーチボーイズ！The Beach Boys - Surfin' USA
http://www.youtube.com/watch?v=k1FaflUn4Co&mode=related&search=
割箸は箸の中でも危険
Park SH, Cho KH, Shin YS, et al. Penetrating craniofacial injuries in children with wooden and metal chopsticks. Pediatr Neurosurg. 42(3):138-146. 2006 Seoul, Korea.
Penetrating craniofacial injuries with chopsticks in children are peculiar accidents in the Oriental culture. All 10 cases previously reported were caused by wooden chopsticks that required surgical operations….
韓国から6例の箸（5例は金属製、1例は木製）による小児の頭蓋内穿通性外傷をレビューしています。鼻腔からの穿孔で一過性の髄液鼻漏、軽度の片麻痺、一過性の片眼の上方注視麻痺と症状は様々です。硬膜外血腫が1例、薄い硬膜下血腫が1例、頭蓋内血腫が4例といずれも血腫の量が少なく、開頭手術の対象とはなっていません。側頭葉皮質に入り込んだ木製の箸の症例は外科的に摘出しています。1年以上経過観察し、全例ほぼ神経学的に異常がない状態まで改善しています。金属性の箸の場合刺入口が小さく、木製と違い侵入経路周辺に木片が存在しない為に外科的処置を必要とすることはなく、予後は良いと書いてあります。
ただし、動脈、静脈洞への直接的損傷がない症例ばかりですから、杏林大学の事件のような最悪の転帰を辿った症例とは明らかに違います。興味深いのは過去に文献上報告された10例の木製箸による外傷では全例開頭手術が必要であったのに対し、金属製箸の場合は手術を要する症例が殆どないということです。金属製の場合、摩擦熱が刺入部から終点まで生じ、更に金属片が感染の原因になることも少ないという特徴があります。
確かに韓国人が経営しているアメリカの焼肉店は金属製の箸をよく使っています。子供が誤って刺した時に木製より安全だからなのでしょうか？ちょっと考え過ぎかもしれませんが、日本では木製、プラスチック製が主体ですから、韓国からの報告は同じ箸を使うアジアの国でも箸の素材によって治療経過に違いがある点、興味深いと思います。
日本社会でも地球環境の面だけから割り箸にNo！だけではなく、子供の安全面からも折れない金属性、或いは割り箸より丈夫な箸を持参することは意味があります。また割り箸の場合、刺入部で折れたりしますと視診で見落とす可能性が潜んでいます。
折れ易い割り箸は一見安全そうですが、実は頭部顔面外傷の観点から考えると決して安全ではありません。
-割り箸による穿通性頭部顔面外傷シリーズ-
同じ釜の飯を食ったいのげが杏林大学割り箸事件被告医師を支援していることを知り、先輩として何か出来ないか？と考え、まずは過去の文献をレビューしブログで紹介することにしました。少しでも明日の診療に役立てば幸いです。
さて、そのいのげさんよりコメント頂戴しました。 わたくしの文献考察では 割り箸よりは塗り箸の方が危険です。
前頭蓋底や頬骨・斜台などのかなり厚い骨でも穿通した前例はことごとく塗り箸でかつ一才以下です。塗り箸の方が形状と硬さから穿通力が強く年齢は骨の強度に関連していると思われます。
さらにいうと一度刺さって抜けた場合、数週間から数年後の偽性動脈瘤・脳膿瘍・髄膜炎などで発症された例ばかりで発症前に発見したという例（そちらの方が報告価値が高いと思うのですが）は一例も報告されていません。
直後に診断が付いた例は 箸が刺さったまんまの状態で来院した症例ばかりです（そういう報告はたいてい写真が付いてる）診断可能であったと主張する人たちは一例の前例も示してないです。
2007.08.07 10:47 | 外傷.穿通性/ 脊髄.脊椎. | Tai-chan | 推薦数 : 6
割り箸による穿通外傷２
Yamaguchi S, et al. Penetrating injury of the upper cervical spine by a chopstick -Case Report- Neurol Med Chir (Tokyo) 47, 328-330, 2007
35才男性の囚人、自殺未遂で口腔内から割り箸を突き刺しました。視診、3D-CT（CT血管撮影含めて）上刺入口（咽頭）から終点（脊椎管を通り抜けC2椎弓レベル）までを同定し手術によって箸を摘出しています。呼吸困難と四肢の感覚障害を訴えていたため、脊髄障害を疑いMRIを撮影せずに緊急手術を施行、術中所見では硬膜、動脈の損傷は認めませんでした。経口からの操作を容易にするため気管切開を術前に施行、助手が用手的に箸を摘出。2片の箸の形態から残存する木片がないことを確認、術後抗生剤を投薬。術直後から症状は消失、３日目に気管切開部を閉鎖、2週間で刑務所へ戻りました。
術前診断：��CT血管撮影で椎骨動脈の損傷はないことを確認できているが、静脈の評価が不可能。これは患者が麻薬常用者で末梢の静脈確保が困難であったと記載。��MRIがなく、CTだけでは箸の先端が脊髄と接触しているのかが不明。��CT値が空気は−1000、木片が−500から−200、今回の箸が＋330ですからCT上箸の同定は可能。�じ撞杠て颪隼融茲隆恭仂祿欧魯僖縫奪�障害による症状か過換気症候群の可能性があり、脊髄障害はなかったと判断出来れば術前MRIを撮ってもよかった。
手術の評価：�ゝご廟擲�は必要であったか？経口からの作業を容易にし、気道を確保するには気管切開も一方法。�∧頂薪�に箸を摘出するだけでは脊髄、硬膜損傷、血腫形成の危険があり、開放して箸の到達経路を確認してから摘出が安全。��残存木片の確認→これを怠ると遅発性の感染、膿瘍形成の原因となる。
術後評価：�―儻紊�ら抗生剤は使用→術前か術中からの抗生剤投薬が一般的ではないか？ �⊇儻綟霽�組織の腫脹を考慮して3日後に気管切開部は閉鎖。
この症例は幸い、血管損傷、脊髄損傷のない症例で早期手術後経過は順調です。血管損傷を伴う口腔からの穿通性外傷に関しては、過去ログ銃弾が口の中へで触れました。椎骨動脈損傷で動静脈ロウを形成し、Covered stentを用い、エアガンの摘出をせずに経過をみています。アスピリン内服は生涯継続の必要性があります(妊娠とアスピリン)。もちろんコイルによる塞栓術を試みてもよかった症例です。本日血管撮影で再発なくステント開存を確認。
8/1 杏林大学割り箸事件.いのげレポート
杏林大学割り箸事件はいのげさんからのレポートを読む限り、解剖所見では、長さ約7.1cmの割り箸木片が軟口蓋⇒上咽頭側壁⇒頚静脈孔⇒小脳半球に達し、約２０ｃｃの頭蓋内血腫と高度の大脳浮腫を認め、「静脈洞血栓による静脈還流障害が主たる死因であり救命は困難」であったという結論。おそらく箸が静脈を圧迫している訳で安易に摘出という処置だけでは済まなかったでしょう。
2007.08.01 06:35 | 外傷.穿通性/ 脊髄.脊椎. | Tai-chan | 推薦数 : 7
杏林大学割り箸事件.いのげレポート
割り箸による穿通外傷はアジアに特徴的でアメリカではやはりガンショットが穿通外傷の主流です。杏林大学割り箸事件はかなりショッキングな事件で、これ以降割り箸による外傷は注目されていますが、実はこの事件以前から日本、アジア諸国には多かった訳です。
今日は後輩のいのげさんから了解をもらい、下記に彼のレポートを掲載します。まずはこの事件の理解から実際の臨床へ活かせていければ幸いです。次回は文献から考察したいと思います。
第12回日本脳神経外科救急学会
パネルディスカッション１
医療事故と刑事訴追
杏林大学割り箸事件 経緯と判決内容
筆者はこの裁判の脳神経外科的議論に関する部分を傍聴した。主として一審判決文に基き、事件経緯・裁判所判断の要旨を報告する。解剖所見では、長さ約7.1cmの割り箸木片が軟口蓋⇒上咽頭側壁⇒頚静脈孔⇒小脳半球に達し、約２０ｃｃの頭蓋内血腫と高度の大脳浮腫を認めた。本件の特徴として、時間外救急・専門外分野を含む非常に稀な機序・疾患特異性の低い症状・現場からの情報伝達におけるエラー・アンダートリアージ・経験の浅い医師のみによる診察・少なすぎる問診がある。
過失致死の構成要件（＝必要条件）である予見可能性については、「頭部CT又は脳神経外科紹介が必要であるか否か」という論点に帰着された。判決は、「頭蓋内損傷を疑うべき情報は充分にあり、本件には過失がある」と結論した。この判断は現在の法曹界の主流である新過失論に基いている。
もう一つの構成要件である結果回避可能性＝救命可能性については長期延命が可能であるか否かという論点に帰着された。検察側は「後頭蓋窩急性硬膜下血腫による脳ヘルニアが主な死因であり、開頭血腫除去術によって救命は充分に可能」と主張した。
弁護側は「静脈洞血栓による静脈還流障害が主たる死因であり救命は困難」と主張した。判決は弁護側の主張を認めたが、その根拠は司法解剖所見に基くものであった。また、因果関係の判断基準・医療水準等についても過去の最高裁判例を踏襲している。
夏だ、やはりビーチボーイズ！The Beach Boys - Surfin' USA
http://www.youtube.com/watch?v=k1FaflUn4Co&mode=related&search=
