大学病院新生児4人死亡事故、感染経路は「看護師の手」 /ソウル(朝鮮日報)
 昨年12月に梨花女子大学医学部付属木洞病院(以下、梨大木洞病院 ソウル市陽川区)で新生児4人が死亡した集団死亡事故は、看護師が注射剤を準備する際に手洗いなど衛生管理をおろそかにし、注射剤が細菌に感染したためだという警察の捜査結果が発表された。

 今回の事故の原因は、「医療スタッフの不注意」に原因があるというのが警察の判断だ。疾病管理本部の調査で脂質栄養剤からは死因の「シトロバクター・フロインデイ(Citrobacter freundii)菌」が検出されなかった。注射器などの輸液セットも異常がなかった。

 残る細菌感染経路は「人の手」だけだが、警察は当直看護師が手で脂質栄養剤を開封し、注射器に入れる過程で注射剤が感染したと判断した。看護師らは警察の調査に「手を洗った」と主張したが、警察側は「手をきちんと洗ってアルコールで消毒していたら菌は95%以上なくなる」と話す。

 医療関係者の間では、これを機に1つの瓶に入っている注射剤を分けて使っていた慣行をやめるべきだと指摘する声が上がっている。新生児集中治療室のほとんどで100ミリリットルや500ミリリットル入りの瓶から注射剤を複数の新生児に分けて投与している。だからといって、一度に20ミリリットルだけ使って1瓶分すべての薬価を請求すれば「過剰請求」問題が発生するため、1本の薬剤の瓶から複数の新生児用注射剤を調剤する慣行があるというのだ。
(引用ここまで)
 以前、医療従事者であっても手洗いするのは60〜70%にしか過ぎないという統計があり、その統計を発表せずに内部資料として留めたというエントリを書きましたが。
 そのときにも韓国人は本当に手を洗わない、文化風習として手洗いというものがないのだろうという話をしました。
 かつて務めていた企業の隣のテナントが韓国の大手金融機関だったのですが、オフィスビルなのでトイレはその大手金融機関と共有でした。ざっくりとみて半分は手を洗っていない。おそらく半分以上。
 韓国でその金融機関勤務となればもうエリート中のエリート。特に尋ねたわけではないですが、いわゆるSKY(ソウル大、高麗大、延世大)出身がほとんどでしょう。
 それであっても衛生意識はそんなものなのですね。

 というわけで、このニュースを見ても「そりゃそうだよなぁ……」ってくらいの気持ちにしかなれないのですが。というか、去年の年末にこの事件が明らかになったときに「衛生的な問題で感染症を引き起こしただけ」って思ってましたが、案の定でした。

 ただまぁ……さすがに大瓶の注射剤を「経済的問題」で小分けにして使っている過程でコンタミしていたというところまでは想像の範囲外でした。
 ディスポーザブルの注射器を使い回ししてC型肝炎の集団感染を何度も何度も引き起こしているのだから、そういうこともあって不思議ではないか。
 何度も書いていることですが、あの国では安全は金を出しても買えないのですね。

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2007/8/15