イノベーションをうまく進めるためには、失敗から学ぶことが重要だという指摘が最近多くなされるようになっていると思います。ただ、この時の「失敗」とは、「思ったような結果にならなかった試行」のような意味で使われていて、失敗を恐れずどんどん試行してその結果から学ぶことが求められていると考えられます。一方で、例えば人為的ミスなど、「起こしてはならない失敗」から学んで、そうした失敗を二度と起こさないようにすることも求められます。片や起こしてもよい失敗、片や避けるべき失敗、ということになるでしょうが、どちらもその失敗から学ばなければならないことは同じといえるでしょう。

では、失敗から学ぶにはどうしたらよいのでしょうか。おそらくどんな失敗にも想定外の原因があるのではないかと思います。事前に予想できない想定外のことから学ぶにはどうしたらよいのでしょうか。今回ご紹介する、飯野謙次著「思考停止する職場 同じ過ちを繰り返す原因、すべてを解決するしかけ」[文献1]では、「失敗学」の観点から、失敗の原因、そして失敗からうまく学べない原因と対策が議論されています。著者は、思考停止を避け、創造性を高めることの重要性を指摘しており、研究マネジメントにとっても示唆に富む内容と感じましたので、以下に興味深く感じた点をまとめたいと思います。

はじめに
・「組織の思考停止は、危険の可能性を知りながら、その対策を考えずに危険そのものを否定したり、不正会計や不良品をそのままにしたりすることにつながり、大きな社会問題に発展します。人の思考停止は、作業の滞りや、修正のために不必要な作業を周りが強いられたり、危険に対する創造的対策を立てられず、精神論に頼ってやがて大きな事故を招いてしまったり、最悪の場合、戦力の喪失や、告発による失職にまで発展しかねません。本書では、職場での思考停止を招かないためには、上司は何を考えなければならないか、さらに部下の潜在能力を引き出し、自分のグループの活力を2倍にも3倍にもするためのコミュニケーションについて解説します。これを『エムパワリング・コミュニケーション』といいます。英語でEmpowering Communicationです。[p.6-7]」
・「失敗に直面したときに思考停止に陥っては、同じ失敗を繰り返すだけです。このときに、創造的方法で失敗を繰り返さないよう考えるのは、失敗がくれた発展のためのチャンスだと考えます。[p.9]」

第1章、危険な職場を生むコミュニケ-ション
・「他人の意識は自分の意識とは違います。そのため、自分の意識、思っていること、望んでいること、望んでいないことは、言葉を通して相手に伝えることになります。[p.19]」「育った環境、個人的な事情により、同じ日本語の言葉であっても人によってその言葉にまつわる認識が違うものです。[p.23]」
・「硬直した組織では、よけいな摩擦を避けるためでしょう、グループの役割が隙間なくぴったり寄り添って、お城の石垣のような模様を作ります。ところが競争の激しい現代では、昨日と同じように仕事をしていたのでは、競争についていけません。[p.31]」「各グループが硬直したままの仕事分担を考えていたら、仕事の抜けができてしまいます。このときに必要なのが、各グループでも、組織活動の状況に応じて有機的に自分たちの作業範囲を変えてしまうことです。・・・このように柔軟に変化に対応できる組織では、当然ながら『重なり』をなくすことはできません。[p.32]」「このような柔軟な組織運営にこそ、コミュニケーションが必要です。誰、あるいはどのグループに余裕があるか、どこの負荷が多いか、抜けている作業はないかなど、当事者たちと話し合ったり、あるいは当事者同士が横のつながりで話し合ったりして、リアルタイムで必要に応じてそれぞれの分担を決めていくのです。コミュニケーションの少ない組織では、そのときに応じた適切な体制など作れるわけがありません。[p.33]」
・「チームをまとめて率いる人は、まずチームの『目標』を定める必要があります。目標が曖昧だったり、不明確だったりすると、チームメンバーは、ただ言われたことをこなすというルーチン的作業にはまり込み、士気も上がらなければ作業効率も悪くなります。[p.41]」「まずは簡潔な言葉で、誰にもわかりやすい目標であることが重要です。・・・あまりに抽象的な表現では目標を簡単に見失うことになります。[p.42]」「一方、・・・コミュニケーションの『報告』と『指示』は、目標ではありませんので、簡潔でポジティブな表現である必要はなく、正確で詳細であることが大切です。[p.43]」「具体性のない指示を与えられて、経験の少ない人が動き出したとき、それこそ過去の失敗を繰り返したり、安全や品質といった大きな制約条件を忘れた行動を取ったりしたら、事故や不祥事につながりかねません。・・・報告は、詳細を無視して、自分なりに結果を解釈して行われたのでは困りものです。[p.44]」
・「人間には自己防衛本能があります。[p.45]」「日々の作業を進めるなかでのちょっとしたミスは、隠したいのが私たちの本音です。・・・日ごろの上司の叱咤が厳しく、メンバーが萎縮してしまっているようなグループでは、黙っている、すなわちコミュニケーションに蓋をするという行為に走ってしまいがちです。[p48]」「コミュニケーションの阻害が始まると、グループの本当の姿を上司は見ることができなくなり、やがては業務の進行に著しい支障をきたすようになります。[p.49]」
・「ミスが起こったときは、必ず原因があります。原因の分類は、・・・私は『学習不足』『注意不足』『伝達不良』『計画不良』の4つを挙げます。その結果起こることは、知らなかったという『無知』、知っていたのに正しく行動できなかった『無視』、そして思い違いをしていたという『過信』です。[p.49]」「『無視』には、意識せずに無視してしまった『注意不足』と、知っていたけど、面倒だった、大丈夫だろうと思ったという意識しながらの『無視』の2種類があります。どちらの場合も解決は簡単ではなく、『周知徹底』『教育訓練』『管理強化』の失敗学でいう『三大無策』に頼ってしまうのが人からなる組織の傾向です。これらが無策であるのは、目指しているのが精神論的解決だからです。[p.50]」「周知徹底をすれば、そのときは効果があって、同じ失敗を繰り返さないのは当たり前です。ところが慣れとともに、いつの間にかその大切な知識が抜け落ちてしまう人間の特性に対しては、何も対策ができていません。生き物である人間は、特定の作業について、その進行に必要な知識はいつの間にか意識しなくなるものであり、特にそれを次の人に引き継ぐときには、その大切な知識の伝達が抜け落ち、作業の形式だけを伝えてしまうものなのです。これはその作業が作業者の知識に頼っているのがいけないことであり、作業そのものに変更を加えて、その知識がなくとも確実に進むものにしなければなりません。[p.53]」「教育訓練はもちろん必要ですが、いざ現場に出て、ベテランに現場は違うんだよと聞かされたら、現場の習慣に従うのが人間です。[p.56]」管理強化は「三大無策のなかで、最も避けなければならない対策です。・・・管理を強化するというのは現場で失敗が発生するのを認め、それを管理で事前に見つけるということです。[p.57]」「管理の強化をやりすぎると、その管理の手順に従うことに気を取られ、作業が形骸化してしまいます。[p.58]」「管理強化という言葉は現場を萎縮させ、不具合に気がついてもそれを隠そうとする心理が働きます。・・・根本的な問題は、人の注意力に頼らなければいまくいかない、あるいは監視や意識を高めないとやる気にならない手順そのものなのです。[p.59]」
・「人であれ、機械であれ、電子回路やセンサーであれ、壊れることがあるという前提を意識しなければなりません。[p.64]」「失敗学では、人は『見たくないものは見えない』と教えます。[p.65]」
・「数ある失敗事例に関する細かい情報を頭のなかに入れることは不可能です。重要なのは、個々の事例をよく学び、そこからその失敗のエッセンスともいうべき失敗知識、すなわちどんなとき、どんな条件で失敗が起こるか、その知恵を身につけることです。[p.74-75]」「ただし、この知恵は抽象的な概念であるため、人に伝えようと文字や絵にしても、聞き手はすぐに忘れてしまいます。具体的な体験がないために、腑に落ちないのです。失敗体験から得られる失敗知識、すなわち知恵を人に伝えるには、抽象化の過程で削ぎ落とした一見不要と思われる枝葉な情報をも、聞き手に伝えることです。[p.77]」

第2章、自分で考えて動く人が育つしかけ
・「最初の仕事は真似から始まります。このときはマニュアル通りに作業を進めることを教えてください。[p.155]」「仕事には、本書でその必要性を説く創造性を発揮しなければならない場面もありますが、大方の作業は決まった手順に従って間違いのないように進めるものです。・・・マニュアルは、私たちが何か技能を身につけるときに、懇切丁寧にその方法を解説してくれる先人の手ほどきともいえるものです。[p.90]」「マニュアル作成側が気をつけなければいけないのは、正しいマニュアルが良いマニュアルとは限らないことです。[p.94]」「わかりにくい、現場の実情からかけ離れて無視されているなど、マニュアルそのものに失敗の原因があることが多いのです。[p.95]」「環境はとてつもないスピードで変化しています。・・・マニュアルも変える必要があります。[p.100]」
・「初心者に創造的になってもらっては困ります。ただ与えられた単純作業を黙々とこなしながらも、やがては『なぜ?』、『もっとうまくできないか?』と考えるようになるのが創造性をもった人です。そしてその創造性は誰にでも備わっており、それを使うか使わないかの違いがあるだけです。[p.107]」「マニュアルに従いながらも、考えるというのは、自己流でマニュアルから逸脱することとはまったく違います。考えた末に、もっといいやり方があると確信したなら、勝手にそれを始めるのではなく、まずは相談をするよう仕向けることです。[p.110]」
・「『思考展開図』を利用すると効果的に立案、遂行、見返りができます。・・・左側が要求機能・・・それを複数の副次要求機能に分解します。・・各要求機能は1つ、もしくは複数の解要素につながります。・・・複数の解要素が集まってより上位概念の解(副次解)を構成し、すべての副次解を集めて総合解とします。[p.116-118]」
・「ある研究成果では、性格が外向きの人よりも、内向き(introverted)の人がグループリーダーとなったほうが、グループとして優秀な成績を収めるともいわれています。外向きの人は決断が早く、いったん方向を決めたら、ゴールに向かって突っ走るのに対して、内向きの人はメンバーの意見をよく聞き、熟考するからだということです。[p.124]」
・「最近『指示待ち人間』という言葉をよく耳にします。自ら考えることをしないで、言われたことだけをこなそうという人です。[p.125]」「指示待ちになってしまうと、いざというときに考えようともしません。[p.127]」「指示を待つのではなく、自分で積極的に考えて動く人になってもらうには、いきなり『自分で考えて動け』と行っても思うようになりません。・・・少しずつ、自分で考える機会を与えながら、部下を育てる気持ちをもつことです。[p.129-130]」
・「成功談や成功体験というものは、そのときに条件がそろって、そのときに行った決断や行動がうまくいったもので、意欲の高揚や人を元気にする効果はありますが、いざ別の場面に出くわしたときにはあまり役に立たないものです。条件も、市場や顧客の状態も変わってしまっているため、その通りをなぞっても同じように成功することは稀有なことです。[p.132]」
・フォールトツリー解析:「まずは、何が起これば避けたい事象が起こるか、AND(ぶら下がったノードがすべて起これば上の事象は起こる)とOR(ぶら下がったノードが1つでも起これば上の事象は起こる)ゲートを使って論理の木、ツリーを構築します。次に、ツリーの一番下、末端にある各ノードの発生確率を計算します。・・・計算結果が十分小さくない場合、ツリーのどの枝が大きな数字に結びついているかを見て、不具合確率の少ない部品に変えたり、設計を見直したりします。[p.140-141]」
・「アメリカでは20世紀終わりごろに言われ始め、今世紀も新しい開発に取り掛かるときに言われる『アンカンクス』という概念があります。英語で『Unkunks』、Unknown-Unknownsを略した言葉です。・・・『予測できない不明要因』とでも訳しましょうか。・・・ボーイング社でも、新機種の開発に取り掛かるときは、アンカンクス対応を最初から予算に入れて計画を立てます。[p.145]」

第3章、こわいのは、上司のこのひと言
・「本章では、どのような話し方が人の創造性を潰してしまうのかを解説します。[p.160]」
・「リスクがある」、「前例がない」、「成功例はあるの?」、「それ、ニーズあるの?」(「すでにあるなら、そのアイデアは『もう古い』」)、「うちの業界はね・・・」(過去のモデルにこだわるのは危機的状況)、「できない」(「その発言はあなたの創造性の欠如をも露呈」)、「つべこべいうな」(部下からの反論に対して)、「かんたんだから」(「自分の受けもつ作業を任せようとする場合、・・・『簡単だから』と部下に簡単の責任を一方的に押しつけるのはかえってマイナス」)、「こんなこともできないのか」(部下にとっては苦手なことがある)、「期待してるよ」(ハッパをかけるのはかえって逆効果になることがある、張り切って周りの同僚に迷惑をかけたり、うまく進まないときに報告をためらったりと、プレッシャーが裏目に出ることがある)、「空気を読め」(会議での無言の合意がわからないときには、説明してやる必要がある)、「ふつうはね・・・」(「一般論をかざして部下を指導しようとすると、聞いた側にとってはあなたの存在が、一般の人以外の何者でもなくなってしまいます」)、「合理化、効率化」(「新人にベテランと同じ効率を求めたり、急かせたりすると、きちんと行っていた確認作業が疎かになり、考えられないようなミスをしでかすことになりかねません」)、「コスト優先」(「コスト削減を徹底しすぎると、製品やサービスに思わぬ危険が作り込まれてしまいます」)、「ノルマ達成」(「ノルマという追い詰め方は、一時的な効果を生むことがあっても長期的に見るとマイナスです。・・・失敗学では、過度のノルマを設定するのは、経営層が自分たちの力量を見誤ったからと考えます。」)、「コンプライアンスの遵守」(「『コンプライアンスを徹底してください』と言うだけでは、『コンプライアンスとは何であるか』解明するのを部下に押しつけているだけで感心しません。チームのコンプライアンス、特に法令、道徳に関して目を光らせるのは、あなたの仕事です。」)、「周りに迷惑をかけるな」(「組織に入った以上は、迷惑と思わず、うまく作業を分担していると考えることです。」)
・「まとめると、常に新しい可能性に敏感であること、最初に方向を示したり、途中で軌道修正を入れるときは丁寧に説明すること、抽象的な励ましは控えること、曖昧な精神論や不明瞭な言葉を理由にしないこと、部下を一個の人間として尊重すること[p.194-195]」

第4章、思考が動く職場とは、どんな場所か
思考停止に陥らない仕事の進め方
・「きちんと管理しながらリスクとつきあうのが、リスクマネジメントをうまく利用した仕事です。大切なのは、冷静な第三者的観察眼で、見えにくいリスクを正直に俎上に載せて正しく評価すること、そして常にその評価を見直すことです。[p.204]」
・「作業の流れは『グラフにする』[p.204]」(例:PERTProgram Evaluation and Review Technique)図)
・「『観察』『立案』『行動』を繰り返すのが仕事ですが、このなかの『観察』を正しく行わなければ、計画した効果と実際のずれに気づかず、いつまでも成績が上向かない、ミスを繰り返してしまうということが起きます。[p.214]」
・「失敗事例に学び、知識を得、知恵を体系化することで、創造を効果的に行う基盤ができていく[p.218]」
・失敗要因と対策の4M4E:要因として、物(Machine)、環境(Media)、管理(Management)、人(Man)を評価、対策として、教育(Education)、技術(Engineering)、管理(Enforcement)、事例(知識)(Example)を評価する。「失敗学では、世界的に普及している4M4Eの対策のうち、有効なのは技術のみ、残りの3つは三大無策と大胆に切り捨てています。[p.231]」
・失敗要因のSHELL:当事者の人(L)とそれを取り囲むS(ソフト)、H(ハード)、E(環境)、L(他の人)の関係を淳に評価する。[p.231
・「認知科学の分野で開発されたバリエーション・ツリー・アナリシス(VTA: Variation Tree Analysis)は、事故の時系列に従ってイベントを並べ、それぞれの因果関係や「どこが違っていたら、回避できたか」を分析し、再発防止の提言に有効です。[p.234]」「これがなければ事故にならなかった事象」である排除ノード、「ノード間の関連を断ち切ることができ、やはり事故を防ぎ得た事柄」であるブレークも視覚的に捉えることで解決策を見つけやすい。
・失敗学で用いられる「失敗原因のまんだら図」:失敗原因の大分類として、無知、不注意、手順の不遵守、ご判断、調査・検討の不足、環境変化への対応不良、企画不良、価値観不良、組織運営不良、未知の10原因を挙げ、「『未知』だけが、10個の失敗要因のなかで許される失敗[p.240]」としている。
・「失敗をマイナスの出来事とするのではなく、プラスを生み出すチャンスととらえること、これは今までにない考え方です。ただ、プラスを生み出すのは簡単ではありません。・・・第1章で紹介した三大無策を対策としていたのではプラスを生み出すことはできません。失敗からリカバリーしてプラスを生み出すには、その失敗が起こりえない仕組みを考えなければなりません。創造です。[p.252-253]」

おわりに 「正しい」という思考停止
・「失敗学は、硬直して凝り固まった日本の社会に一石を投じ、それを揺さぶる新しい考え方なのだと思います。礼節を重んじ(体面重視)、計画した通りに物事が進まなければいけない(硬直化)日本の社会に、このままではいけないから何とか変えようとする新しい動きです。失敗学とは、失敗に学んで終わるのでは決してなく、新たな創造をなすための学問領域です。[p.259]」
・「正しくないといけないと感じるのは、形にとらわれ、ルールに従い、はみ出してはいけないと考える日本人の美徳でもありますが、競争社会では大きなハンデではないでしょうか。緊急性がなく、普通に仕事が進んでいるときはそれでいいかもしれませんが、それでは発展は望めません。思考が停止してしまっているからです。[p.261]」「あなたが部下をもつ身であれば、思考が停止してしまった人に対しては、そのさびついた思考の歯車に油を差し、少しずつ慣らし運転をしながら『考える人』になってもらうよう指導することです。・・・そのためには、人に自然にやる気を起こさせるエムパワリング・コミュニケーションの手法を会得し、実践することが近道です。[p.262]」
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失敗を避けることと、新しいものを創造することは、一見別物のようにも思われますが、その根本には創造性の発揮という同じ知的営みがあり、創造性を発揮させるには、コミュニケーションを通じてやる気を起こさせることが重要である、というのが著者の主張のポイントのひとつと言えると思います。考えてみれば、失敗への対策を立てるということは、失敗してしまうかもしれないという不確実性を潰していくことと同じ、という意味で、研究開発における不確実性の除去と相通ずるものがあるかもしれません。研究マネジメントについても「考える」ことを促すマネジメントとして整理できるかもしれないと思えた点、興味深く感じました。


文献1:飯野謙次、「思考停止する職場 同じ過ちを繰り返す原因、すべてを解決するしかけ」、大和書房、2018.