レセプトの内容

レセプト(診療報酬明細書)は、患者が受けた診療について、医療機関が保険者(市町村や健康保険組合等)に請求する医療費の明細書のことです。診療報酬請求書や医療機関では単にレセと呼ぶこともあります。

レセプトには、患者氏名、性別、生年月日といった個人情報、患者の健康保険加入情報、請求元の医療機関名、診療科、病名、診療月に行った薬、注射、処置、手術、検査、画像診断、リハビリ等の点数が記載されており、被保険者毎に医療機関が月単位で作成します。

診療行為ごとに診療報酬点数が決められており、医療機関はこの点数を合算して、保険者に医療費を請求します。 請求先は、国民健康保険の場合、各都道府県に設立されている国民健康保険団体連合会、社会保険の場合は社会保険診療報酬支払基金であり、これらの審査機関を経由して保険者に請求されます。

前月診療分のレセプトの提出日が翌月10日に定められており、多くの医療機関ではこの日を基準にレセプト作業を行います。 レセプトに何らかの不備やそぐわない請求がなされた場合、レセプトが返戻されたり、減点されるといった措置がとられます。

診療報酬を請求するには、傷病名がなくては請求できません。レセプトに直接記載はないものの、保険者が必要と認める時は医療機関へ問い合わせする事が出来ます。検査の場合は、「〇〇〇の疑い」や「〇〇〇(疑)」と予備欄に疑われる傷病名を記入します。



レセプト 

レセプトと電子カルテ

医療業界において、治療はもちろん、医療事務の仕事にもコンピューターは欠かせないものになってきている。

現在のレセプトはレセプト作成ソフトを導入することにより、カルテに書かれた内容をコンピューターに打ち込むだけで、作成が出来るようになる。
なので、月末のレセプト作成は、打ち込んだ内容を出力するだけでよくなり、随分楽になったといえる。

さらに、最近では電子カルテというものが登場してきた。
電子カルテを導入すると、今まで、医師が書き込んでいた紙のカルテが消え、全てはパソコンに入力することになる。
確かに紙のカルテはかさばりますし、多くの患者さんのカルテの管理にはどこの病院も頭を悩ませている。
電子カルテになれば、コンピューターが全て管理してくれるのですから、このような悩みも解消されるといえる。

さらに医師が直接、入力をすることで、受付で医療事務が診療内容を打ち込む必要がなくなるのである。
そうなれば、医療事務の負担もかなりなくなる。
専門的知識がなくても、問題がないような感じがするが、しかし とても便利な電子カルテだが、診察中に医師がパソコンの画面ばかり見ていては
患者さんは気分の良いものではない。
やはり医師には、診察行為に重点をおいてもらいたいものである。
現在大病院では、この作業を医療事務が代行して行っているところがある。
これからの医療事務は受付ではなく、医師の傍らで仕事をするようになるのかもしれない。



レセプト点検 | レセプト

レセプトの作成・点検

レセプト作成はレセプト用紙に必要事項を記入して行います。レセプト用紙は基礎
データ、点数欄、摘要欄の3つに分かれており、基礎データは以下の13項目をカルテを見ながら記入していきます。(診療年月、医療機関コード、保険種別、本人・家族の区分、保険者番号、保険証・被保険者手帳などの記号・番号、氏名・生年月日、職務上の自由、保険医療機関の所在地及び名称、傷病名、診療開始日、転帰、診療実日数)点数欄には各診療行為の点数と回数を記入します。
この診療行為の点数と薬価点数との合計で診療報酬が計算されます。


レセプトの点検(確認業務)

レセプトに不備があった場合は審査支払機関から差し戻されます(返戻)。
差し戻されたレセプトは内容を再確認して作成し直さなければならないので、
時間と手間がかかります。また、場合によっては診療報酬額が請求額より少なく
支払われたり(査定)、支払が1ヶ月遅れてしまう事もあります。
このような事は病院経営に影響を与える事にもなるので、レセプトの確認は大変重要です。最近ではレセプトコンピュータ(レセコン)で処理するようになったため間違いは減りましたが、必要事項が正確に入力されているかのチェックは必要です。

レセプト作成が終了して医療事務スタッフの確認が終了したら、医師にも内容の
確認をしてもらいます。これは診療内容と疾病名が一致しているかを再確認
するためです。大きな病院になるほどレセプトの量も膨大になるため、計画的に
作成して確認の時間を確保するようにする事が必要です。


診療報酬請求書の作成

レセプトの作成・確認がすべて終了したら、診療報酬請求書を作成します。
診療報酬請求書とはその月のレセプトをすべて集計して1枚にまとめたもので、
レセプトを審査支払機関に提出する際に表紙としてレセプトにつけます。

レセプト提出先の審査支払機関は社会保険診療報酬支払基金と国民保険団体連合会の
2つがあるため、それぞれが決めている綴じ方に従って仕分けします。仕分けが済ん
だら、種類ごとにレセプトの件数、日数、点数、患者負担金などを正確に集計し、診療報酬請求書に記入していきます。最後に仕分けしたレセプトをまとめ、診療報酬請求書を表紙にしてひもで綴ります。

レセプトは毎月10日締め切りで審査支払機関に提出され、内容に問題がなければ診療月の翌々月21日に診療報酬が支払われます。
(現在では電子化が進み、上記の業務もコンピューター上で処理されるケースが多くなっています)


レセプト点検 

レセプト(診療報酬明細書)とは

日本では国民皆保険といってすべての国民が医療保険に入る義務と権利があります。
そのため、病院でかかった診療費は、患者と保険者の双方に請求する必要があります。
健康保険には複数の種類がありますが、一般に民間企業に勤務している人は健康保険、自営業者などは国民健康保険に加入します。現在、どの医療保険でも一般的には、患者負担の割合は3割となっています(一部例外を除く)。患者からの自己負担金回収は病院で診察終了後に行われますが、保険者への請求は診療報酬明細書(レセプト)という書類を提出して行います。このレセプトを作成する事をレセプト業務といいます。

レセプト作成は病院や診療所だけでなく、歯科医院や調剤薬局でも行われます。
一般的なレセプトの作成は、まず、その月に診療したすべての患者の診療行為の
点数を計算、レセプト作成をします。レセプトができたら医療事務スタッフと医師で
再度内容の確認、それから、レセプトの合計を記載した診療報酬請求書を作成し、
レセプトと一緒に綴じて審査支払期間に提出します。内容に問題がなく審査に通れ
ば、保険者から診療報酬が各医療機関に支払われるという流れです。
(現在では電子化が進み、紙ではなく電子媒体での提出が主流になっています)

レセプト 

レセプト点検と返戻対策

レセプト返戻というのは医療事務職員にとって大きなマイナスポイントになります。
医療事務の仕事をする上で、返戻対策に精通しているというのは大きな武器に
なります。

では、レセプト返戻というものがどうして発生するかを考えた場合、大きく分ける
と、
レセプトの患者情報が誤っている場合と、診療報酬の請求内容に対する疑義に
よって戻される場合の2種類あると思います。

まず、患者情報の誤りによるものですが、医療事務職員のミスによるものと、
そうでないものとがあります。
レセプト返戻を減らすには、我々医療事務職員のミスによるものを減らすことが
とても重要になります。

以下はレセプト返戻の理由としてあげられるミスの内容です。

・保険者番号の誤り、記号番号の誤りといったミス。
これが最も多いミスだと思います。
その中でも特に目に付くのが政府管掌ではないでしょうか。記号が漢字と
ひらがなの組み合わせになっており、これが思い込みによるミスを呼びやすい
のではないかと思います。多くは医療事務職員の単純ミスによるものです。

・保険証の確認時の不備。
本人・家族の間違いが最も多いです。
他には、27老人対象なのに一般国保で入力してしまうといったありえない状態での
請求をしてしまうこともあります。これも医療事務員の単純ミス、あるいは
保険の知識不足が原因のレセプト返戻です。

これらのミスに対する解決策としては、1回目に間違ってしまったとしても、
次の保険証確認の時には、間違いに気付いて修正できるような業務フローを
しっかり構築することです。
これには、医療事務員内でのものもありますが、患者さんのうっかりもありますの
で、
来院される患者さんに対して、どの様に保険証の提示・変更時の速やかな連絡を
周知徹底させるかも含まれてきます。

次に、請求内容に対する疑義で戻されるものです。
これは、投薬や検査の過剰な場合に説明を求めるものや、診療報酬の請求方法が
正しくないものなどが対象になります。
こちらは医師が対象になる場合と医療事務員の問題の場合がありますが、早急に
対応しないと、指導や監査が入ったりするケースもありますので、病院としての
しっかりとした対応が必要です。


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