レセプト点検と返戻対策

レセプト返戻というのは医療事務職員にとって大きなマイナスポイントになります。
医療事務の仕事をする上で、返戻対策に精通しているというのは大きな武器に
なります。

では、レセプト返戻というものがどうして発生するかを考えた場合、大きく分ける
と、
レセプトの患者情報が誤っている場合と、診療報酬の請求内容に対する疑義に
よって戻される場合の2種類あると思います。

まず、患者情報の誤りによるものですが、医療事務職員のミスによるものと、
そうでないものとがあります。
レセプト返戻を減らすには、我々医療事務職員のミスによるものを減らすことが
とても重要になります。

以下はレセプト返戻の理由としてあげられるミスの内容です。

・保険者番号の誤り、記号番号の誤りといったミス。
これが最も多いミスだと思います。
その中でも特に目に付くのが政府管掌ではないでしょうか。記号が漢字と
ひらがなの組み合わせになっており、これが思い込みによるミスを呼びやすい
のではないかと思います。多くは医療事務職員の単純ミスによるものです。

・保険証の確認時の不備。
本人・家族の間違いが最も多いです。
他には、27老人対象なのに一般国保で入力してしまうといったありえない状態での
請求をしてしまうこともあります。これも医療事務員の単純ミス、あるいは
保険の知識不足が原因のレセプト返戻です。

これらのミスに対する解決策としては、1回目に間違ってしまったとしても、
次の保険証確認の時には、間違いに気付いて修正できるような業務フローを
しっかり構築することです。
これには、医療事務員内でのものもありますが、患者さんのうっかりもありますの
で、
来院される患者さんに対して、どの様に保険証の提示・変更時の速やかな連絡を
周知徹底させるかも含まれてきます。

次に、請求内容に対する疑義で戻されるものです。
これは、投薬や検査の過剰な場合に説明を求めるものや、診療報酬の請求方法が
正しくないものなどが対象になります。
こちらは医師が対象になる場合と医療事務員の問題の場合がありますが、早急に
対応しないと、指導や監査が入ったりするケースもありますので、病院としての
しっかりとした対応が必要です。