Ryu-SCEO 〜琉球大学 医学部PBL勉強会〜

私たちはハワイ大学式PBLを医学生の有志で集まり実践しています。 ここでは週1の勉強会の内容をアップしていきます。学生中心の勉強会の為、自分達の症例の導き方へ大きな不安を抱えながらここまで来ました。そこで勉強会の内容を多くの人に見ていただき、ご指摘・ご指導いただければと思いこのブログを立ち上げました。

9/5 PBL勉強会 58歳女性 主訴:息切れ

こんばんは M6仲宗根です。

遅くなりましたが、9月5日のPBL勉強会の内容をアップします。
ではさっそく…


症例は58歳女性、息切れを主訴に救急外来受診。
Vital sign) BT:37.1℃ PR:72/min  RR:20/min  BP:140/70 mmHg

今回はこの時点での鑑別を挙げてもらいました!

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呼吸困難の鑑別疾患としては下記の疾患があります。



スライド5




















鑑別疾患がかなり膨大なので 問診でしっかり鑑別を絞っていきたいところ


次に、5年生に問診をとってもらいました。
さすがポリクリ生、丁寧に問診をしてくれました

患者さんは58歳で会計士の仕事をしており、夫と息子夫婦と暮らしている方です。

問診
























ここまでのプロブレムを挙げてもらい、身体所見を考えてもらいました。
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心疾患や甲状腺疾患、貧血などを考えているようでした。

身体所見がこちら↓
スライド11






















先ほどのプロブレムリストに浮腫を加えました。
現時点での鑑別疾患、それを調べるための検査を挙げてもらったのがこちらです↓
スライド13






















息切れ以外の症状もないし、身体所見も浮腫が軽度あるくらい…
どのグループも鑑別疾患が絞れないといった感じでした
すみません…所見に乏しい症例が私好きみたいです(笑)


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検査所見を示します。

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初期検査では異常所見はありませんでした
では、この女性に器質的疾患はないのでしょうか…??

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最後にもう一度プロブレムリストを確認します。
最終鑑別と診断のために必要な検査を考えてもらいました。


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鑑別を絞るのが難しかったようなので、最終鑑別ですがたくさん挙げてもらいました。
最終鑑別で精神疾患が挙がるのは珍しかったかなぁと思います。

確定診断のための検査を示します。
画像は見つからなかったので、正常像を載せています。すみません

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ここで、症例を振り返ってみます。



スライド19























OCHのプレゼン道場では、症例検討の後に参加者がプレゼンテーションをする形式をとっていました。
勉強会でも、上級生のために取り入れてみると面白いかも!
とにかく、プレゼンテーションは1st sentenceが大切!!


さて、最終診断です。
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最初の鑑別で挙げてくれたグループがありましたね〜。
そうです、肺塞栓なんです!! 

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先日ハートライフ病院で行われた林寛之先生の講演会の資料を参考にしました。
教科書的な所見を示す症例はなかなか無いんです!!(国試的にはS1Q3T3は大切ですよ〜)

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PE怖いですね… 
症例の女性も確かに息切れがあるのは労作時のみ。安静時無症状でした。

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みんなから、造影CTじゃないの?! と突っ込みを受けましたが…
上記の診断アルゴリズムは『考える技術』から引っ張ってきました。
救急ご法度では造影CTと記載されていました!!
UCSFでは”CTAがゴールデンスタンダートになりつつある” と書かれていました。むむ…


さて、PEの臨床的可能性はどうやって評価すればいいのか?
そこでWell's criteriaです。
先日の闘魂際の松ケン先生のカンファレンスで話題になりましたね

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衝撃的なのが ”他の診断が見当たらない”がかなりの高得点であること 
これだけで中危険群! 症例の女性も、この項目に該当するので中危険群にあたります。

ちなみに講演会でこんなゴロ合わせが紹介されていました↓


スライド25






















『考える技術』ではD-dimerを用いない評価法も紹介されていました。
症例に当てはまる部分は橙色にしてあります。
The Hopesに当てはめると、症例の女性はPEを否定できない、との評価になります。



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ここで、症例に戻りましょう。
診断アルゴリズムに則ると、D-dimerを測定するのですが…
スライド27






















少し症例について考えてみます。救急外来時のバイタルです。
Vital sign) BT:37.1℃ PR:72/min RR:20/min BP:140/70 mmHg

微熱があります。PEは発熱の原因となることがありますね!!

また、身体所見で軽度浮腫があったのを覚えているでしょうか?
今回の症例は『考える技術』から持ってきています。
特に記載はなかったのですが、片側性または左右差のある浮腫でDVTを示唆する所見だったのでは?

ここで、松ケン先生のカンファを思い出して下さい

DVTかな?と思ったら??……… そうです、メジャーです
メジャーで下腿の左右差を計測していれば!! もっと早く診断に近づけたのではと考えています




では、PEに必要な治療は?
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症例の結末を示します

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最後に、林先生からのメッセージをTake home messageとしました
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Learning issureです


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以上、今回の勉強会の報告でした。長文にお付き合い頂き、感謝します
Leaning issureについてはみんなで共有していきましょう! 

では失礼します

9/12 PBL勉強会 56歳、女性、高血糖と胸痛

M5のきどぐちです。9/12の勉強会の内容をアップします。

今回の症例は、56歳、女性、主訴:高血糖と胸痛です。


現病歴






















もともと糖尿病を患っており、近くのクリニックで定期的に処方を受けていました。
最近、血糖値のコントロールが悪くなってきたこと、その他、様々な症状を理由に受診しています。


既往歴・服薬歴png
























既往歴・服薬歴























今回の症例は、救急室でのセッティングですが、実はその3日前にも全身の具合の
悪さを主訴に日中の内科外来を受診しています。その時のバイタルと身体所見・エコー所見を示します。


バイタル(3日前)png

























外来受診(3日前)png






















3日前には全身状態も良かったため、そのまま一時帰宅となっていたのですが
今回、救急室に来たときの様子は、だいぶ辛そうです。


バイタル(入院時)png






















ここで、2年生に問診を取ってもらいました。6年生と相談しながら、必要な情報を確認していきます。
糖尿病の患者さんなので、きちんと薬を飲めているかどうか、食事の量や内容は変化したか、
口渇感の有無、体重減少などを丁寧に聞いていました。その辺りは大事ですよね。

さて、現病歴、既往歴、服薬歴、家族歴、どれをとってもこの患者さんは情報が多く、整理する必要があります。
この段階で、参加者12人を3つのグループに分けて、Problem Listを挙げてもらいました。

Problem List png






















ざっと見たところでは、どこの臓器が悪そうということもはっきりせず、捉えどころがありません。
この次に、鑑別診断を考えてもらうことになるのですが、みなさん頭を抱えていました。



鑑別診断 png























捉えどころのない全身症状ですので、臓器を絞り込むのはこの段階では難しそうです。
ちなみに、飛び入り参加してくださったT先生は、全身症状という点から内分泌疾患を第一に挙げていました。

続けて、入院時の採血データ、レントゲンをはじめとした各種検査結果を示します。


labo data 1 png























labo data 2 png






















採血で気になる点は、カリウムが低いこと、血糖値やHbA1cが高いことがあります。
また、鉄の低下とフェリチンの上昇、そしてHbの低下は一見、貧血にしては少し変です。




胸部レントゲン png























入院時のルーティンとして、胸部レントゲンを撮っているのですが、うっすらと結節影が見えます。
4年前に撮影された写真と見比べてみると、若干大きくはなってきているようです。



胸部CT png























CTでも右上肺野に明らかに結節の存在を認めます。肺癌を合併した糖尿病でしょうか?


その後の経過 png






















スライドにはありませんが、全身状態が悪化し、広域抗菌薬で一命を取り留めたような出来事もありました。


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コントロール不良の糖尿病と謎の肺の結節影。一見すると、無関係に見える事象をつなぎ合わせると・・・
全ての事象について、合理的に説明のできる病気は、一体何なのでしょうか。

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Wikipediaでスミマセン。フリーで使えるので、そのままコピーさせてもらいます。
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クッシング症候群の鑑別手順については、スライドがbusyなため省きますが、
24時間蓄尿、唾液腺のコルチゾールを測ることから始まります。

付け加えて、デキサメタゾン抑制試験で翌朝のコルチゾール濃度を測っていきます。
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参加メンバーの中には、肺結節影がホルモン産生腫瘍であり、ACTHを分泌しているであろうと
気付いていた人もいたようです。しかし、肺小細胞癌であれば4年間も平気でいられないと考えていました。

実は、「標準呼吸器病学」の異所性ACTH症候群の項目を見てみると、ACTHを分泌する肺腫瘍は、比較的悪性度の低いカルチノイドでみられるものの、小細胞癌では非常に稀だとされています。

ちなみに「Up To Date」によると、カルチノイドは定型カルチノイドと非定型カルチノイドに分けられ、定型カルチノイドの5年生存率は87-100%です(非定型カルチノイドは35-90%と幅がある)。

今回も肺生検で、定型的カルチノイドの病理診断がつけられています。ACTH免疫染色では腫瘍細胞がしっかりと染まっていました。定型的カルチノイドからACTHが産生され、それが増大したことによる一連の症状でした。
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胸痛はなぜ?フェリチンの上昇はどう説明する?Cushing症候群なら多毛になるはずなのに・・・

確かに典型的なCushing症候群の症状合う症状以外もたくさん現れています。
残念ながら、その全てにプレゼンターが答える準備は持ち合わせていません。

Learning Issueとして、各人で調べて、この場でシェアしていきましょう。

ではまた。。。









































9/13-14 闘魂祭vol.4

闘魂祭vol.4
 (随時更新中!)
 

日時913日(金)1900 2200914日(土)0900 1800

場所琉球大学医学部基礎講義棟104教室琉球大学医学部臨床講義棟101教室
 

講師(講義予定順)

松本 謙太郎 先生(国立病院機構大阪医療センター 総合診療科)

 片岡 裕貴 先生(京都大学大学院医療疫学分野)

近藤 先生(琉球大学 救急医学講座)

今野 健一郎 先生(聖路加国際病院 救急救命科 後期研修医)

 佐藤 直行 先生(沖縄県立中部病院 初期研修医)

 塩田 和誉 先生(沖縄県立中部病院 初期研修医)

 佐田 竜一 先生(亀田総合病院 腫瘍内科)

 徳田 安春 先生(筑波大学附属病院水戸協同病院 総合診療科教授)
 

主催Ryu-SCEO (学生PBL勉強会)

参加対象:医学生、医師

参加費500円(懇親会費別途要)
 

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【プログラム】

9/13(金)@基礎講義棟104教室

  19:00 20:30 けーすかんふぁらんす。(松本先生

【近日公開】

  20:30 22:00 「明日からできる…….って本当に?」(片岡先生)

【行動変容とその評価をワークショップで学ぼう!】

9/14(土)@臨床講義棟101教室

  09:10 10:40 (近藤先生)

【近日公開】

  10:50 11:35  (今野先生)

【近日公開】                                  

  11:35 12:35 sugar & salt 家庭と研究とキャリアプラン(仮)(佐藤&塩田先生)

【中部病院コンビ】

  13:30 15:15 膠原病のイロハ(仮)(佐田先生)

【魅惑のプレゼンターが帰ってきた!】

  15:30 17:50 GIM Case-based conference(徳田先生)

Dr.Gの生講義!聴くっきゃない!】

<途中参加・退出もOK

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【前夜祭】

時間9/13(金)22:30~00:00

闘魂祭、ならびに前夜祭に参加希望の方は事前に下記までご連絡下さい。
 

闘魂祭に関するお問い合わせ、お申し込みはfacebook「闘魂祭vol.4

イベントページ、または城戸口・赤嶺まで直接お願いします。

医学科5 城戸口 啓介(きどぐち けいすけ)

Mail Address: keisuke.kidoguchi@hotmail.co.jp

医学科5 赤嶺 博行(あかみね ひろゆき)

Mail Address: e094102@eve.u-ryukyu.ac.jp                                    

mini闘魂祭報告

M6の砂川惇司です。

少し遅くなりましたが、6/22に行われましたmini闘魂祭の報告です。最後までお付き合いください川 ̄_ゝ ̄)ノ

闘魂祭の報告の前に、前日金曜日に行われたYuntaku Clubのご紹介です。
Yuntaku clubは、松本謙太郎先生(以下、まつけん先生)が在籍されていた在沖米海軍病院のインターン、指導医の先生を中心に不定期で浦添総合病院等で英語での症例検討会のことです。
今回は「まつけん先生、帰って来たぞ!」スペシャルの位置づけでした。

残念ながら写真は、、、 。

次回の予告です!
7/17 (水) 19:30〜@南部医療センター
プレゼンター:在沖米海軍病院インターン 鈴木先生

  
食事会後の写真は残っていました!笑1012765_477241659018581_883906677_n 






















浦添のネパールカレー KASTHANMANDAP にお邪魔しました。あまりの美味しさに手前の男子は恍惚の表情です。

さて、改めてmini闘魂祭当日の報告に参ります。
闘魂祭
\超ケースカンファレンス
まつけん先生と僕の念願かなって海でケースカンファを開催しました!沖縄名物のキングタコライスを食しながら!もう沖縄ですね!ここは沖縄です!
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※ソフトクリームは溶ける恐れがあり、断念です。

まずは自己紹介から。
5年次のKdoGchi君です。年上です。はい。
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 まつけん先生、いいですね〜夏ですね〜!メガネの上からグラサンですねいいですね〜!
 
症例は
90歳、男性
主訴:2日間の下血と発熱

(下血と発熱の組み合わせか・・・)
下級生が半分を占めたこともあり、まずは下血から鑑別を挙げていきました。
下血の分類は?
上部消化管由来?タール便?なんじゃそりゃ?
下級生も負けずに付いてきてくれましたね。素晴らしい!
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各グループ、下級生に意見を聞きながら、「あーでもないこーでもない」と鑑別を絞り込んでいきます。
困った時は上級生に聞くのだ!
ポリクリ生も下級生の素朴な疑問に答えられないこともしばしば。
やっぱり相互に学ぶことができるのも、Team-based Learning のメリットであると感じました。
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次第にヒートアップ
まつけん先生のギアも上がり、どんどん核心に迫っていきます。
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今回の症例は、

GASTRIC LYMPHOMA
でした。
(症例の解説は割愛させてください。)


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これにて午前の部終了。真夏の沖縄でしか出来ないだろうこの青空ケースカンファ。いい笑顔してますね!
1年生なのに参加してくれた後輩のチャレンジ精神に完敗です。
暑くて体調崩しちゃった方もいたみたいで、次回は少し考えます^^; 

本当にまつけん先生のファシリテーション力には感嘆でした。気がつくと、緩やかだった場の雰囲気が一変。
スライド毎に病態を追求させたり、考えさせるだけでなくヒントを差し伸べたり、決してその場限りのファシリではないこと。個人的にもファシリテーション、非常に勉強になりました。

もうまつけん先生が琉大に来て下さるのは、何回目なのでしょうか。そろそろ二桁乗るんじゃないでしょうか。
本当に頭が上がりません。先生のお気持ちに応えるべく、毎週の勉強会頑張っていきましょう!次回来るときに、成長した姿をみせられるように!



さて、場所を大学に移しました。
なんとこの日は卒業アルバムの部活撮影の日。
まつけん先生、平島先生と一緒に卒業アルバムに!
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お世話になった先生方との写真が一生手元に残るのは、これまたない喜び!

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続いて行われたのが、若手医師セミナーで全国デビューを果たされた平島先生presents フィジカルクラブ!
「平島ってどこなのかな?平らな島?」

・・・嘘です。こんなこと平島先生言ってないです。

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春に引き続き2回目のフィジクラ。今回は頚静脈の身体診察でしたね。
「もうだめか、と諦めてしまうほど難しい。でも、努力する価値のある」頚静脈診察。
(下級生も多い中で、少し難しかったかな。でも勉強になったよね!)

よくPBL勉強会の中でも、頚静脈を診る!って声がでます。
みんな内心は、外頸静脈?内頸静脈?そう思っていたはず。
フィジクラを通して痒い部分の理解も深まり、一層学ぶ意欲が掻き立てられました。
翌週月曜日から、先生お手製の頚静脈測定special舌圧子をポケットに入れた学生がいましたね!
素敵な心こもった舌圧子、いや頚静脈測定キットありがとうございました。


続いて、暗闇の中行われたのが、在沖米海軍病院インターンの添野祥子先生による「爪」のレクチャー
添野先生が実際の診療中にふと疑問におもった、2枚の爪。
そこから、どんどん爪の世界を紹介してくれました。
バチ指、スプーン爪、、、、いやいやもっとあるある。
詳しくは図書館にある「爪」をお探し下さい!

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全身くまなく診るという意識が何よりも大事なのかもしれません。
写真は綺麗なバチ指ですねーー。
実は添野先生、前日のYuntaku club でもケースプレゼンされていて、連日のプレゼンだったのです。
快く引き受けて下さり、本当に感謝です。
次回のYuntaku も楽しみます!


さて、レクチャーはここでオシマイ。
まつけん先生が行方不明でしたが、なくなく写真撮影へ。
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いやはや、目立ちますね「
左の大湾よりも目立ちますね「
浦添総合病院から三浦先生は青空カンファから、添野先生の旦那様の叢先生も飛び入りで参加してくださいました。学生のディスカッションにも参加してくださり、とても勉強になりました。
刺激をありがとうございました!


この後は、懇親会ということで近くのお店へ。
写真はありません。笑


そして、二次会は北谷のトランジット・カフェ
(三浦先生、ごめんなさい!帰宅後の写真です。)
これまたスムージーが美味しいこと!
夜の海辺はいいっすね。リラックスしながら、たくさんお話できました。
次回も二次会が楽しみです!笑
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長い一日もこれにて終了。

今回もいつものことながら、日本各地の先生に支えられて、この琉大PBL勉強会は進んでいっているのだと感じました。日々の業務外で、このように琉大を気にかけてくださって本当に感謝しています。

この気持ちに応えるためには、やはり日々努力なり。木曜日の勉強会、もっともっと盛り上げていきましょうね!

拙い報告でしたが以上です!
と、終わる前に、夏の闘魂祭の告知です。

闘魂祭
9/14 (土) 朝から晩まで!二次会も!
とりあえず予定空けていて下さいね! 

では! 

6/6 14歳男児 腹痛と嘔吐

ひじょう〜〜〜〜に遅くなりました。申し訳ありません。
6/6のPBLの内容です !
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今回は個人的にproblem list を大事にしたいと思って何度もproblem list を振り返るようにこんな感じで進行したいと思っていました

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さて問診もしてくれて現病歴です。抜けてますが軟便ありです。

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一回目のproblem listを考えてもらいました

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続いて身体診察です
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全部はありませんでしたが、こんな感じの身体所見でした

さて二回目のproblem listです

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続いて検査です

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検査は挙げてもらうだけじゃなくて、優先順位も考えてもらうようにすれば良かったと思いました

problem listに基づいて鑑別診断を考えてもらいました
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しかしこの時点でみなさん確定診断だせず。

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うすうす気づいている方も多かったと思いますが、確定は出来ませんでした。てかこの時点では確定診断は無理じゃないか〜?とプレゼンターもそういう意図でやりました。

確定診断出せなくてもアセスメント&プランは立てなくては!
これが言いたいがためにプレゼンしたようなもので・・・

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皆さん流石です!
しっかりプラン立ててくれました!

そしてエピローグ・・・

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みなさんやっぱりな感じの虫垂炎でした。
すいません、こんなに引っ張って


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一応⬆が虫垂炎の典型的な症状ですが

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他にこんな症状もでることありますよっと

さらにあの有名な身体所見も感度、特異度見てみると絶対ではなさそう!

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症状もどれも決定打にはならなさそうです
(up to dateからですが、WBCは感度、特異度の値が逆?)

頼みの綱のエコーも

虫垂の位置が色々で難しい・・・

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虫垂炎のエコー


一応、虫垂炎を疑っている時の手術適応かどうかのscoreがありました

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色々調べましたが、虫垂炎に関してはすぐに否定できるものでは無さそうです。

患者さんにしっかり虫垂炎の疑いがあることを説明して、時間を味方につける方法も有効ではないでしょうか

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PBLで勉強していてよく僕が陥りそうなのが診断を当てて「はい正解」となること
診断はあくまで治療へのきっかけであって診断にこだわりすぎない、目の前の患者さんのproblemに目を向けることが大事だな〜と思いました!
皆さん優秀なので、僕が言わなくとも分かってましたね!


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Learning issueも調べてくれた方いましたら教えてください!

 

【告知】mini闘魂祭

M6の砂川です。
今週土曜日、再び闘魂祭が開かれます!
興味のある方は是非連絡ください!

※木曜日現在、午前中のビーチが決まっておりませんが、明日中には告知します。


☆ m i n i 闘 魂 祭 ☆

今年3月に行われた第3回闘魂祭に引き続き、先生方のご尽力によりmini 闘魂祭が企画されました!
*・゜゚・*:.。..。.:*・゜(n‘∀‘)η゚・*:.。. .。.:*・゜゚・*イェーーーーーイ

【mini闘魂祭】
▽日時:6/22(土) 11:00~19:00 途中参加・退出可
▽場所:◎◎◎ビーチ、臨床講義棟、医学部体育館前
▽主催:Ryu-SCEO
http://blog.livedoor.jp/ryukyu_student_pbl/
▽対象:学生、医師
▽参加費:300円(懇親会費別途要)
▽講師
添野 祥子 先生  在沖米海軍病院
平島 修 先生   瀬戸内徳州会病院
松本 謙太郎 先生 国立病院機構 大阪医療センター

◎プログラム(仮)
▽11:00~13:00@◎◎◎ビーチ
《青空カンファレンス!〜松本先生〜》

▽14:00~@医学部体育館前
《医学科卒業アルバム、PBL勉強会の部活(?)撮影》

▽14:20~15:50@臨床講義棟
《フィジカルクラブ!〜平島先生〜》

▽16:00~17:30@臨床講義棟
《けーすかんふぁれんす2〜添野先生〜》

▽17:40~18:10@臨床講義棟
《talk & talk〜質疑応答〜》 

▽19:00~@月の音
《懇親会》
要申込み

※詳細
《ケースカンファレンス!〜松本先生、添野先生〜》
 実際の症例をベースにし、臨床推論clinical reasoning を学びましょう。松本先生セッションは読谷村渡具知ビーチでオキナワンフードを食しながら行う初めての試みです。日除けはあるので、日焼けしません!笑
 普段の定期勉強会では、なかなか学内の先生をお呼びすることができていません。しっかりと先生からのフィードバックを得ながら、じっくりと病態生理を追ってみましょう!

 低学年の方ももちろん参加可能です!何のために基礎医学を学んでいるのか、明確に分ると思います。

《医学科卒業アルバム、PBL勉強会の部活(?)撮影》
 いつも来ている人、気まぐれに来ている人、初めて来る人。もう誰でもいいので、写真に収まってください!
 14:20のフィジカルクラブから本セミナーに参加される方も、是非こちらから来てくださいね!

《フィジカルクラブ!〜平島先生〜》
 前回の呼吸生理に注目したフィジカルクラブ、かな〜〜り盛り上がりましたね!☆胸鎖乳突筋☆あの興奮を再び!
今回は「循環器」にフォーカスを当ててみます。

▽闘魂祭vol.3 の様子↓↓
http://blog.livedoor.jp/ryukyu_student_pbl/archives/51937692.html

▽懇親会
日時:19:00
場所:月の音
費用:2500円

◎−−−m i n i 闘−−−−魂−−−−祭−−−◎
▽学生窓口:琉球大学6年次 砂川,加藤 / 5年次 城戸口
▽連絡先、お問い合わせ
砂川:e084127@eve.u-ryukyu.ac.jp
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