レセプトの提出は終えて一段落しましたが、その後は施術録(カルテ)の整備が待っていますね。

太郎の場合は、初検時や新たに傷病が追加となった時・・・整復料・固定料・施療料が発生した場合・・・には詳細に症状などを記載するのですが、「負傷の経過」の記載が苦手ですね〜。(ーー;)

「負傷の経過」は、例えば包帯固定やテーピング固定を行っていた場合、それを行わなくなった時など経過欄に記載できる何らかのタイミングがあれば書きやすいのですが、疼痛が緩和されてきたとか腫脹が改善されてきたというのは顕著であればまだしも、それがまたぶり返すなどしますから書きづらいものです。

さて、「負傷の経過」への記載は以前、10日を1回をメドに書いていたのですが、最近では1週間に1回記載するように心がけています。
前述したように、経過として記載できる何らかのタイミングがあれば、随時書くようにします。

再検料や温罨法料を算定する時も一つのタイミングと言えますね。
ですから、「負傷の経過」への記載事項として、「○月○日 再検」とか「○月○日 温罨法(マイクロ)開始」などもありますね。

レセプトを提出し終えたら、施術録の経過欄に一通り目を通し、記載漏れなどがないか確認を行います。
後になって過去の記録を書くのは不自然ですが、記載漏れなどがあった場合は追記します。
この時は、「○月○日 n.c」とします。
n.cはno change(変化なし)の略です。

また、レセプトにおいて「長期施術理由」を記載した場合は、それに記載したことを「負傷の経過」にも記載しています。
そうすれば、「負傷の経過」欄もそれなりに埋まりますね。

なお、上記の記述は一柔道整復師として太郎が書いたものです。
具体的な施術録の書き方については、所属されている団体によって指導が行われている場合もありますので、あくまでも参考としてご覧下さい。



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