「柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項(平9.4.17保険発57)(平14.9.27保医発0927003)−第6 施術録について」では、「施術録の記載・整備事項」を網羅した施術録を患者ごとに作成しておくよう通達がなされています。

この「施術録の記載・整備事項」は記載事項の部分で12、整備事項の部分で2と多岐にわたっていますので、今日と明日の2日間に分けて確認してみましょう。

(1) 受給資格の記載項目

ア 保険等の種類・・・政府管掌健康保険(社会保険)とか国民健康保険であるとか患者さんの加入する保険の種類

イ 被保険者証等・・・ゝ号・番号、被保険者氏名、住所・電話番号、せ餝兵萋税月日、ネ効期限、κ欷閏圈事業所名称および所在地、保険者番号等

ウ 公費負担・・・仝費負担者番号、公費負担の受給者番号・・・老人保健医療や身体障害者医療の対象となる人で、アに掲げた保険証とは別途に提示を受ける保険証に記載の〇堋村番号および⊆給者番号

エ 施術を受ける者・・・〇疚勝↓∪別、生年月日、ぢ格繊↓ソ蚕

オ 一部負担割合・・・0割、1割、2割、3割等

以上のことは被保険者証等から転記するほか、必要な事項は患者さんから直接聞いて記載しなければなりません。
また、月初めには適宜保険証を確認するなどして、保険証そのものをはじめ住所などに変更がないか確認しなければなりません。

(2) 負傷年月日、時間、原因等

以前のBlog「施術録−負傷原因の書き方」にも掲載しましたが、「,い帖廖岫△匹海如廖岫どうして」を明確にしておく必要があります。
負傷年月日を書き忘れる人はいないでしょうね・・・保険請求で必要となりますからね。
労災保険請求や自賠責保険請求では負傷時刻も保険請求で必要となりますが、健康保険請求では負傷時刻まで必要としないのでついつい忘れがちですね。

(3) 負傷の状況、程度、症状等

この通達では、「負傷の状況、程度、症状等」については単に「近接部位の場合は、その旨表示または図示すること」としか書かれていません。
でも、負傷の状況、程度、症状等については各傷病ごとにできるだけ詳細について書いておくに越したことはないでしょうね。

ー臍(患者さんが訴えていること)・・・(例)右肩関節部疼痛、体幹回旋傷害、歩行痛など

具体的な部位・・・(例)右上腕二頭筋長頭腱、L4〜5(第4〜5腰椎)仙棘筋、左ATFL(前距腓靭帯)など

主だった症状・・・(例)右上腕二頭筋長頭腱部圧痛(+)、仙棘筋硬化(++)、左足関節内反痛(++)など

そ菽屬覆・・・(例)低周波通電、マイクロ波照射、テーピング固定など

最低でも、以上に記述したことくらいは必要でしょうね。
さらに、「そ菽屬覆鼻廚砲蓮⇔粭法(冷湿布)または温罨法(温熱療法=温湿布やホットパック、マイクロ波照射など)も入れておくべきでしょう。

保険請求上では温罨法料や冷罨法料の請求が可能です。
これらの請求を行う限りは、それを行ったという処置を施術録の記載に加えておくべきでしょうね。

骨折や脱臼であれば整復料、不全骨折であれば固定料を請求できます。
整復や固定を行った旨を施術録に記載すべきでしょうね。

また、副子加算を請求する場合は「クラーメル副子固定」であるとか「プライトン固定」であるなど固定をした旨を記載すべきでしょう。

これらの負傷の経過については、「_号法に切り替えたタイミング」「副子固定、包帯固定、テーピング固定を除去したタイミング」「I藹の状況に記載した事項に変化が生じた場合(ROMが改善されてきたとか腫脹が減退してきたなど)」などに書きます。

(4) 負傷名・・・保険請求上の負傷名(傷病名)

(5) 初検年月日、施術終了年月日

(6) 転帰(治癒、中止、転位の別)

(7) 施術回数

(8) 同意した医師の氏名と同意日

骨折や脱臼の後療施術で同意を得た場合に記載します。
同意してくれた医師の氏名と同意年月日だけでなく、医療機関名とその電話番号もあわせて書いておくと便利です。


【後編は明日のBlogにつづく】


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