患者さんの自宅まで往療(おうりょう=往診)した場合は、往療料を保険請求(*1)することができます。

ただし、この往療料の請求には一定の条件が必要です。

「柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項」(*2)では、往療料について以下のように記されています。

第3(抜粋)
1 往療は、往療の必要がある場合に限り行うものであること。
2 往療料は、下肢の骨折又は不全骨折、股関節脱臼、腰部捻挫等による歩行困難等真に安静を必要とするやむを得ない理由により患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に算定できるものであり、単に患者の希望のみにより又は定期的若しくは計画的に患家に赴いて施術を行った場合には算定できないこと。

まず第一に、往療料の算定は、それを行うだけの必要性がなければ認められません。

どういう場合に往療を行うだけの必要性があるのでしょうか?

それは、前述した留意事項の2にあるように、傷病が原則「_嫉茲旅折」「下肢の不全骨折」「8坿慇畸Ρ院廖岫す部捻挫」のいずれかに該当することが一つの要件ですね。

 銑い傍した傷病などで「A)歩行困難を来たしたり」「B)安静を必要とすること」も条件になります。

下肢の骨折では、骨癒合が得られるまで副子固定を施します。
仮骨が形成され、それが硬化し始めるまでは特に安静が必要ですね。
副子固定を行っているとは言え、安静を保ってもらわないと骨癒合が遅れるばかりか再転位を起こす危険性もあります。
骨折部位によっては偽関節も形成しかねませんね。

また、腰部捻挫では急性腰痛症など不橈性疼痛が顕著であるものは、動こうにも動けませんね。

アキレス腱断裂や下腿三頭筋断裂などでも固定を必要としますね。
これも骨折と同様に、二次的に断裂を起こす危険性がある間は絶対安静です。
このケースは前述した 銑い里い困譴砲盂催しませんが、冒頭に記した厚生労働省からの通達(留意事項2)に記された「下肢の骨折又は不全骨折、股関節脱臼、腰部捻挫」の「等」に該当するものですね。

内科的な疾患などで自宅からの外出許可が出ていない人もこれに含まれます。
この場合は、その許可をしていない医師の氏名と診療所名を聞いた上で施術録に控えておきます。

上記のようなケースが、「A)歩行困難を来たしたり」「B)安静を必要とすること」に当てはまるでしょう。

そして3つ目の条件が、「ア)患家の求めに応じること」です。

患者さん本人や、患者さんのご家族から、「往療を行って下さい」と言う要望が必要です。

さて、 銑(「等」のものも含む)のうちいずれか一つに該当し、さらにA)またはB)にも該当し、さらにまたア)にも該当すること
この3つの条件が備われば、往療料の保険請求が可能となります。

なお、往療料の請求に際しては、療養費支給申請書(レセプト用紙)の摘要(備考)欄に、往療を必要とする根拠(理由)を記載する必要があります。

その根拠は、単に「患家から往療の要請があった」だけでは不備ですね。
前述した 銑(同)、A)・B)を含めて、往療を必要とするだけの止むを得ない理由(正当な理由)を記載する必要があります。

例)
整復位が得られたものの、未だ仮骨形成を認めず再転位傾向が強く安静を必要とするため往療した。
不橈性疼痛が著しく、介助をもっても体動に伴う疼痛が激甚(げきじん)で、歩行荷重にも支障を来たしたため往療した。
下腿三頭筋内側頭筋腱移行部での部分断裂で、副子固定を施行して完全免荷を指導しているが、起立歩行に際して筋損部にまで筋収縮をもたらし、再断裂傾向にあるため往療する。

なお、「ア)患家の求めに応じること」については原則、摘要欄に記載する必要はありません。
ただ、「独居者などで介助してくれる人がいないため」とか「受療に訪れるまでの交通手段がないため」などの理由は、往療を必要とするだけの止むを得ない理由に該当しません。


【注意】

往療料の算定をはじめ保険請求に関しては、所属する柔道整復師団体によって取り扱いが幾分異なる場合があります。
このBlogでは往療料の算定にかかる一般論をお話しましたが、実務的なことについては所属団体等にご確認下さい。

また、今日のお話は往療を行うこと自体を禁じているのではありません。
往療料を保険請求しないのであれば、前述した3つの条件は全く関与しませんので念のため書き添えておきます。
(*1)
「医療保険療養費支給申請」のこと。

(*2)
(平9.4.17保険発57)(平18.5.23保医発0523001)


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