患者さんに対して送られた受療確認書類
画像は、先日のBlog「保険者が行う療養費の適正化による弊害」で紹介した、健康保険組合から太郎の患者さんに対して郵送されてきた書類の一部です。

これにはまず、「健康保険組合では、健康保険法ならびに組合規定に従い、保険給付の適正化を図るとともに皆様の健康保険料を適切に使うために施術内容、負傷原因についての調査を行っておりますのでご協力をお願いいたします」とあります。

先日のBlogでもお話したように、健康保険組合などの保険者は、療養費の支給を決定する際には適宜(てきぎ)、患者さん等に対して柔道整復師が行った施術の内容や回数などを確認し、施術の事実確認に努めなければなりません。

書類では、これに基づくものであることを説明してあります。

そして、書類の下の方には<参考>として枠で囲まれた部分があります。
そこには、柔道整復施術において健康保険が適用される場合と適用されない場合が記載されています。


<参考>

・健康保険が適用される場合

ヽ綾性の捻挫、打撲、挫傷
骨折、不全骨折、脱臼(医師の同意のあるもの、応急手当のとき)

・健康保険が適用されない場合があります。(保険者が認めたものを除く)

〇纏や家事等日常生活による単なる疲れ(原因不明の負傷)、肩こり、腰痛等
打撲、捻挫が治った後の漫然とした施術、マッサージ代わりの利用
治癒する見込みのない長時間かつ漫然とした施術
さ泙文鯆婿故などに起因する腰部等の疼痛など
コ芦福整形外科で治療を受け、同時に柔道整復師に施術を受けている場合


健康保険組合からこの問い合わせを受け、太郎がこの患者さんに行った施術は健康保険の適用外だったのでは?と尋ねて来られました。(^^;

健康保険組合から問い合わせされている施術月の傷病名は腰部捻挫です。
初検月で、その傷病名1部位だけでの請求です。

負傷原因は自宅で両膝をついて犬小屋(ケージ)の中を雑巾で掃除していて、犬小屋内の奥の方を拭こうと手を伸ばした時、腰部を挫(くじ)いたものです。

手を伸ばした時、腰部の筋が引き伸ばされて負傷したのでしょうね。
明らかに、外傷性に起因する腰部捻挫です。

ただ、負傷と同時に不橈性疼痛を訴え、患者さんも来院時に「ぎっくり腰になったように思うのですが」と言われてきました。

それを見て太郎も「ぎっくり腰ですね」と伝え、「捻挫」という言葉は使わなかったと患者さんは言います。(^^;

この患者さんは前述した<参考>で健康保険の適用となる傷病の中にぎっくり腰がなかったので、これは健康保険の適用外だったのでは?と勘違いされたようです。(>_<)

患者さんは一般に、捻挫と言えば手関節や足関節に起こるものと認識している人が多いのです。
腰部が捻挫とは考えにくく、ぎっくり腰はぎっくり腰という病名と思いがちです。
中には突き指も捻挫とは思わず、突き指という病名と考えている人もいます。

と言うことは、今度からぎっくり腰の患者さんが「ぎっくり腰のようなんですが・・・」と言ってやって来られた際、「ぎっくり腰です!でも医学的には(保険請求上は)腰の捻挫です!」と言うべきでしょうか。(^^;

不橈性疼痛など急性症状が顕著でない腰痛では「腰の捻挫です!」と説明するのに、患者さんから「ぎっくり腰では?」という問いかけがあっただけに「腰の捻挫」という説明を行っていなかったのは太郎の不覚でした。(>_<)

そんな患者さんに限って、健康保険組合から問い合わせがあるのですから、今度からは注意が必要です。


「療養費の適正化によるチェック項目」につづく


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