先月のBlog「保険者が行う療養費の適正化による弊害」で、太郎の接骨院の患者さんに対して保険者から療養費の適正化にかかる問い合わせ書類が届いたことをお話しました。

太郎のちょっとした不注意で、患者さんには一時、誤解を招いてしまったことも「患者さんは「ぎっくり腰」を捻挫と思っていない?」でお話しました。(^^;

以上のBlogで紹介した療養費の適正化にかかる書類と同封されていた、保険者に対する回答書の部分を今日のBlogで紹介しましょう。

受診内容(負傷状況)回答書








【画像 



【画像 は、施術を受けた部位(負傷部位)を回答するものです。

この問い合わせを受けたAさんは腰部捻挫でしたから、腰部に付けられた丸枠の延長上にある「腰部」という文字に○を付けるわけですね。

部位の前面と後面の二重記載は避けてあるとのことですが、顎関節(顔面部)はありません。(ーー;)

また、手関節捻挫の患者さんなら「中手部」に○をするのでしょうね。
足部には「足首」と「中足部」がありますが、手部には「中手部」しかないのでちょっと気になります。(^^;

まぁ、およその部位に○がなされていれば、それで良いのでしょうね。

受診内容(負傷状況)回答書








【画像◆



続いて【画像◆です。

まず、「負傷した原因」から。

「1. スポーツなどによる単なる肉体疲労(筋肉痛)」、「2. 一度治癒した後に自然に痛くなった場合や原因が不明な痛み」または「4. 医師が治療すべきもの(内科的疾患・脳疾患後遺症・医師が治療すべきもの)」のいずれかに該当していないか確認するものですね。

これらはいずれも、柔道整復師が保険施術を行えません。

「3. けがをした(外傷性の骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷(肉ばなれ))」に該当する場合が、柔道整復師が保険施術を行える項目となります。

1〜4に該当しない場合は「5. その他」に記入できるようになっています。

ぎっくり腰で太郎の接骨院を来院したAさん。

確認に訪れたAさんに対して太郎は、「ぎっくり腰」は保険請求上、「腰部の捻挫」となると説明しましたが、Aさんはこの回答書の「3」と「捻挫」という部分に○印を付けると共に、「5. その他」の欄に「ぎっくり腰」と書いても良いのか?との質問。

患者さんとして太郎の接骨院を受療した際、「ぎっくり腰」という表現の他「腰部捻挫」という表現も用いていたら、迷わず「捻挫」の部分に○をしてくれたのでしょうが、説明した時期が遅かったせいか、やはり「ぎっくり腰」と「捻挫」は別物のように考えているようです。

続いて具体的な負傷原因として、いつ、どこで、何をしている時、どうなったか記入するようになっています。
また、「負傷した原因を整骨・接骨院の方に説明しましたか?」という質問がありますね。

負傷原因を確認せずに施術を始める柔道整復師はいないでしょうが、初検時にできるだけ詳しく尋ねて施術録に記載しておく必要があります。

保険者は療養費の支給に当たって患者さんに対する他、柔道整復師に対しても問い合わせする場合もあります。
その時、患者さんが回答した負傷原因と、施術録に記載された負傷原因は合致している必要がありますね。

【参考】 「施術録−負傷原因の書き方」


続いて、回答書上部に記載された窓口支払額と実際に負担した金額に相違がないか、通院日数に相違がないか、療養費支給申請書(レセプト用紙)には自筆署名したかなどに回答するようになっています。

一部負担金に関するお話はまた次の機会に委ねますので、今日のBlgoでは、保険者が行う療養費の適正化でどのような内容が問い合わせされているのか知っておきましょう。

要は、柔道整復師が保険施術を行う上で、最低限必要なルールが守られているかチェックされていると言うことですね。

冒頭にも触れたところですが、保険請求上の傷病名が手関節捻挫なのに、患者さんが回答した施術を受けた部位が中手部になっていても問題視されるはずがありません。

でも、保険請求上の傷病名が例えば右肩関節捻挫なのに、患者さんが回答した(施術を受けたと認識している)部位が右中手部では辻褄が合いませんね。


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